سنجش نسبت کلسیم به کراتینین ادرار در پره‌اکلامپسی
دکتر زهرا لشکری
دکترای علوم آزمایشگاهی ، دکترای تخصصی ژنتیک مولکولی
چکیده:
اختلال فشارخون بالا بارداری را پیچیده و عارضه‌مند می‌کند. اتیولوژی دقیق اختلالات فشارخون بالا در دوران بارداری هنوز ناشناخته مانده و مدیریت آن نیز بحث‌برانگیز است.
هدف: تعيين نقش نسبت كلسیم به كراتينين ادرار (CCR) به‌عنوان مارکر در تشخيص زودرس پره‌اكلامپسي.
مواد و روش‌ها: در اين مطالعه با شرکت 100 بيمار مبتلا به پره‌اكلامپسي (گروه مورد مطالعه) و 100 بيمار باردار با فشارخون طبيعي (گروه كنترل) در سن حاملگي ۲۰ تا ۳۶ هفته، نسبت کلسیم به کراتینین ادرار به‌صورت تصادفي تعيين شد. مقدار cut off برای CCR، 0/04 در نظر گرفته شد. بررسی مقایسه‌ای با استفاده از آزمون کای اسکوئر انجام شد.
نتایج: در گروه مورد مطالعه، 89% موارد، CCR ادراری برابر یا کمتر از 0/04 داشتند. در گروه کنترل، تنها در 6% موارد CCR معادل یا کمتر از 0/04 بود. از نظر آماری، CCR به‌عنوان فاكتور پرخطر برای تشخیص زودرس پره‌اكلامپسی معنی‌دار بود (0/001> P و 0/169 = ‘r’)
نتیجه‌گیری: دفع کلسیم ادراری CCR در بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی نسبت به زنان باردار با فشارخون نرمال کمتر است.
مقدمه
پره‌اکلامپسی، علی‌رغم تحقیقات و تحولات زیادی که در کنترل آن انجام شده است، هنوز هم یکی از دلایل اصلی مرگ‌ومیر مادران در هند و در جهان است. حدود 7-5% از بارداری‌ها تحت تأثیر پره‌اکلامپسی و اختلالات فشارخون بالا قرار دارند. پره‌اکلامپسی یک «اختلال چند سیستمی» است. پاتولوژی زمینه‌ای پره‌اکلامپسی، کاهش پرفیوژن اندام‌ها ناشی از وازواسپاسم است. این بیماری معمولاً با پروتئینوری یا ادم یا هر دو همراه است. علی‌رغم تحقیقات گسترده، مکانیسمی که از طریق آن، بارداری موجب شروع یا تحریک افزایش فشارخون می‌شود، ناشناخته مانده است. این بیماری از جمله مهم‌ترین مشکلات حل‌نشده در زمینه زنان و زایمان است. پره‌اکلامپسی، اختلال گسترده در عملکرد اندوتلیال عروق و وازواسپاسم است که پس از هفته ۲۰ بارداری رخ می‌دهد و تا ۶-۴ هفته پس از زایمان به طول می‌انجامد.
فشارخون بالا هنگامی تشخیص داده می‌شود که در دو اندازه‌گیری متوالی به فاصله 6-4 ساعت، فشارخون سیستولیک بیشتر از mmHg 140 و فشارخون دیاستولیک بیشتر از mmHg90 باشد یا اینکه فشارخون سیستولیک mmHg30 و فشارخون دیاستولیک mmHg 15 افزایش پیدا کنند. پروتئینوری به‌صورت دفع پروتئین به میزان mg300 یا بیشتر در نمونه ادرار 24 ساعته یا نوار ادراری + ۱ در نمونه تصادفی ادرار تعریف می‌شود. در مواردی که پره‌اکلامپسی ادامه یافته و تشدید شود می‌تواند به اکلامپسی منجر شود که در صورت عدم درمان باعث تشنج و سندرم HELLP می‌شود. این بیماری همچنین می‌تواند منجر به خونریزی و عفونت شود که مرگ‌ومیر قابل‌ملاحظه مادران را در پی دارد. پیش‌بینی‌کننده‌های مختلفی ماننــــد تست رول اور (roll-over)، تست میانگین فشارخون شریانی در سه ماهه دوم، تست اسید اوریک سرم، تست حساسیت آنژیوتانسینوژن، تست ایزومتریک و غیره، پیشنهاد شده است، اما هیچ‌یک از آنها به دلیل بالا بودن موارد مثبت کاذب یا پیچیده بودن تفسیر نتایج آنها، ایده‌آل نیستند. مشخص شده است که کاهش دفع ادراری کلسیم ممکن است ابزاری مفید برای تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی باشد. این بیماری علی‌رغم پیشرفت‌های زیاد در زمینه بیماری‌های زنان، در کشور ما (هند) بسیار شایع است؛ در نتیجه، مطالعه حاضر بیشتر بر روی پیشگیری از بیماری متمرکز است تا معالجه آن؛ بنابراین، این مطالعه به منظور تعیین رابطه بین پره‌اکلامپسی، هیپوکلسی‌اوری و نسبت کلسیم به کراتینین برای پیش‌بینی زودرس پره‌اکلامپسی در نمونه ادرار تصادفی انجام شد.
هدف
ارزیابی نسبت کلسیم به کراتینین برای تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی به منظور جلوگیری از عوارض مربوط به مادر و جنین در جامعه.
مواد و روش‌ها
این مطالعه مورد شاهدی (case control) در سال‌های ۲۰۱۱-۲۰۱۰ در گروه بیوشیمی، کالج پزشکی و بیمارستان patna، بیهار، هند انجام شد.
این مطالعه بر روی 200 خانم با سن حاملگی 36-20 هفته که به‌صورت سرپایی به کلینیک پیش از تولد مراجعه کرده بودند یا در بخش یا در اتاق زایمان در بخش زنان و زایمان حضور یافته بودند، در دانشکده پزشکی و بیمارستان پاتنا انجام شد. برای بررسی معنی‌دار بودن و مقایسه آماری، بیماران به دو گروه تقسیم شدند:
گروه اول: (گروه مطالعه)- گروه مطالعه از 100 بیمار پره‌اکلامپسی تشکیل شده بود. این بیماران علائم زیر را داشتند:
(1) فشارخون mmHg140/9۰ یا بیشتر
(2) پروتئینوری؛ آزمایش شده با +Dipstick≥1 در نمونه تصادفی ادرار
گروه دوم: (گروه کنترل)- گروه کنترل شامل 100 بیمار باردار با فشارخون طبیعی با سن حاملگی 20 تا 36 هفته بود که به‌صورت روتین به کلینیک پیش از تولد، بخش یا اتاق زایمان در بخش زنان و زایمان مراجعه می‌کردند. این افراد هیچ ریسک‌فاکتوری برای بروز پره‌اکلامپسی مانند سابقه افزایش فشارخون ناشی از بارداری در بارداری قبلی، سابقه بارداری دوقلو در بارداری فعلی یا گذشته یا در خانواده نداشتند. افراد با هرگونه سابقه فشارخون بالا، دیابت، بیماری مزمن کلیوی، اختلالات ایمونولوژیکی یا عروقی از مطالعه کنار گذاشته شدند.
آنالیز نمونه ادرار
نمونه تصادفی ادرار با آنالایزر نیمه‌خودکار (روش رنگ‌سنجی)، برای تخمین کلسیم ادراری، کراتینین ادراری و نسبت این دو، آنالیز شد.
تســــــــــــت آزمایشگاهی ادرار برای تخمین کلسیم: کلسیم ادراری از طریق رنگ‌سنــــــجی با روش OCPC (O-Cresolphthalein Complex one)، آنالیز شد.
کلسیم + OCPC ← کمپلکس آبی- بنفش
محاسبه:
کلسیم ادرار (mg/dl) =
دفع ادراری کلسیم طبیعی= mg/day 100-300
تست آزمایشگاهی ادرار برای تخمین کراتینین:
کراتینین ادراری با استفاده از روش Jaffe (پیکرات قلیایی) در nm ۵۴۰ تخمین زده شد.
محاسبه:
کراتینین ادراری برحسب g/L =
در این رابطه OD نشان‌دهنده چگالی نوری است.
نتایج برای تبدیل به mg/dl، ۱۰ برابر شدند.
کراتینین ادراری نرمال= gr/day 1-2
مواد استفاده‌شده: کیت‌های تجاری موجود تولیدشده توسط Span Diagnostic Company of India برای سنجش هر دو پارامتر مورد استفاده قرار گرفت.
همه داده‌های جمع‌آوری‌شده، بازبینی شده و برای نسبت کلسیم به کراتینین (CCR) در هر دو گروه کنترل و مورد مطالعه آنالیز شدند.
بنابراین، این نسبت به‌صورت روبرو به دست می‌آيد: 
مقدار cut off برای CCR، ≤ 0/04 در نظر گرفته شده است.
آنالیز آماری
نتایج به‌دست‌آمده برای SD،t-test، SEM و p value مورد آنالیز قرار گرفت. مقدار 0/001> p معنی‌دار در نظر گرفته شد. مطالعه مقایسه‌ای با استفاده از آزمون کای اسکوئر انجام شد.
نتایج
مطالعه انجام‌شده از نوع مورد شاهدی بود كه بر روي 200 زن باردار، شامل 100 بيمار مبتلا به پره‌اكلامپسي به‌عنوان گروه مورد مطالعه و 100 زن باردار با فشارخون نرمال در گروه كنترل انجام شد. در گروه مورد مطالعه 52% بيماران اولین بارداری خود را تجربه می‌کردند (جدول/ شکل 1). بيشتر بيماران (75%) به گروه سني
16-25 سال تعلق داشتند [جدول/ شكل 2]. میزان دفع ادراری کلسیم در گروه مبتلا به پره‌اکلامپسی در گروه سنی ۲۵-۱۶ سال و 36-۲۶ سال، به ترتيب mg/dl 4/8 ± 1/52 و mg/dl 5/26 ± 1/91 بود. این مقادیر با دفع ادراری کلسیم در بیمارانی با هـــــــــمان بازه سنی در گروه کنترل (mg/dl 12/33 ± 3/58 و mg/dl 12/34 ± 2/79) مقایسه شد. مشخص شد که این مقادیر در گروه مبتلا به پره‌اکلامپسی، با 0/001 > p، کمتر است [جدول/ شکل 3].
به‌طور مشابه، میزان دفع ادراری كراتینین در زنان باردار مبتلا به پره‌اكلامپسی، در گروه سنی ۲۵-۱۶ سال و 36- 26 سال به ترتيب mg/dl 125/69 ± 14/56 و mg/dl 127/69 ± 14/62 بود. این مقادیر نسبت به گروه کنترل، پایین‌تر بودند (mg/dl 134/83 ± 12/52 و mg/dl 133/80 ± 12). این مقدار نیز با 0/001 > p، معنی‌دار بود [جدول/ شکل4]. در گروه مبتلا به پره‌اکلامپسی، میانگین کلسیم ادرار mg/dl 4/91 بود که پایین‌تر از میانگین گروه کنترل (mg/dl 12/43) بود [جدول/ شکل 5].
ميانگين كراتينين ادرار در گروه مبتلا به پره‌اكلامپسی و گروه فشارخون نرمال به ترتیب mg/dl 120/53 و mg/dl 130/64 بود [جدول/ شكل 6].
ضریب همبستگی ‘r’ در هر دو گروه کنترل و مورد مطالعه برابر 0/169 بود [جدول/ شکل 7]. از ميان گروه مورد مطالعه، 89٪ بيماران 0/004 ≤ CCR داشتند [جدول/ شکل -8]. مقدار کای اسکوئر (X2) برابر 138/13 بود كه نشان می‌دهد این نسبت کاملاً معنی‌دار است (0/001 > p).
بحث
مطالعه حاضر نشان داد كه 89٪ از زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی، 0/004 ≥ CCR داشتند. هنگامی که از نظر آماری محاسبه شد، مشخص شد که CCR به‌تنهایی می‌تواند به‌عنوان یک عامل پرخطر برای پره‌اکلامپسی در نظر گرفته شود. مقدار cut off (0/04 ≥ CCR) با مطالعات مختلف مشابه بود. مشاهده شده است كه دفع ادراری كلسیم و كراتینین در دوران بارداری افزایش می‌یابد، اما هنگامی كه بارداری با عوامل پرخطر مانند فشارخون بالا همراه باشد، دفع آنها در نتیجه پره‌اكلامپسی كاهش می‌یابد؛ از این رو، رابطه قطعی بین نسبت کلسیم به کراتینین پایین و پیشرفت پره‌اکلامپسی وجود دارد.
نتایج این مطالعه با نتایج مطالعات زیر همخوانی داشت:
Gaurang و همکاران [1]، Mittal Shilpa و همکاران [10]، Kazemi AFN و همکاران [11]، Taufield و همکاران [12]، Tufan Bilgin و همکاران [۱۳]، Segovia BL و همکاران [۱۴]، Ingec M و همکاران [۱۵]، Halhali A و همکاران [۱۶]،Dasgupta Mandira و همکاران [۱۷]Sirohiwal Daya و همکاران [18]، Donovan و همکاران [۱۹]،Sheela CN و همکاران [۷].
آنها تخمین زده‌اند که میزان دفع کلسیم در پره‌اکلامپسی به‌طور قابل‌توجهی پایین‌تر از زنان باردار طبیعی است. نتیجه به‌دست‌آمده در پژوهش حاضر کمابیش مشابه یافته‌های فوق‌الذکر است. در دوران بارداری طبیعی، بدن از نظر فیزیولوژیکی، با افزایش جذب روده‌ای و یا با کاهش دفع کلیوی، میزان تقاضای افزایش‌یافته بدن برای کلسیم را جبران می‌کند، اما تغییر در عملکرد کلیه ممکن است منجر به افزایش بازجذب کلسیم توسط لوله‌های دیستال کلیه شود؛ بنابراین، این مکانیسم‌ها منجر به هایپوکلسی‌اوری در زنانی می‌شود که قرار است به پره‌اکلامپسی مبتلا شوند.
در حالی که برخی پژوهش‌ها کاهش کراتینین ادرار در پره‌اکلامپسی را ذکر کرده‌اند، Mittal Shilpa و همکاران، Kazemi AFN و همکاران و Moni SY و همکاران، افزایش کراتینین ادرار را در بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی مشاهده کرده‌اند.
سرم زنان باردار با فشارخون نرمال و زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی، تغییرات متفاوتی در متابولیسم سلولی کلسیم را نشان می‌دهد. افزایش در متابولیسم کلسیم داخل سلولی در سلول‌های عضلات صاف عروقی(VSMC) نرمال مشاهده می‌شود. سرم زنان باردار نرمال، کانال‌های کلسیمی وابسته به ولتاژ (VDCC) را تقویت می‌کنند؛ در حالی که سرم زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی، باعث کندی این کانال‌ها می‌شوند.
Atallah و همكاران، اساس فیزیولوژیكی شکل‌گیری پره‌اكلامپسی در بیماران با مصرف كلسیم پایین را پیشنهاد كردند. بنا به پیشنهاد آنها، مصرف کم کلسیم، تولید PTH را تحریک می‌کند که باعث افزایش سطح کلسیم داخل سلولی می‌شود. این مسئله، باعث انقباض VSMC شده که منجر به فشارخون بالا می‌شود، بنابراین، مکمل کلسیم به‌نوبه خود باعث کاهش سطح کلسیم داخل سلولی و ریلکس شدن عروق می‌گردد. در برخي موارد گزارش شده است كه پره‌اكلامپسي باعث وازواسپاسم شديدي مي‌شود كه ممكن است منجر به تغييرات دروني كليه شود و افت شديد در GFR را در پی داشته باشد. این مسئله ممکن است مسئول هیپوکلسی‌اوری در پره‌اکلامپسی باشد.
از آزمون کای اسکوئر، براي یافتن ارتباط معني‌دار استفاده شد (183/13). این یافته با یافته‌های Sheela CN و همکاران مطابقت دارد.
Patrick J Saudan و همكاران نشان دادند كه اختلالات اوليه و يا ثانويه مدیریت كلسيم در كليه در پره‌اكلامپسي منجر به كاهش دفع آن در ادرار می‌شود. اگرچه آنها دریافتند که در پره‌اکلامپسی میزان دفع کلسیم ادراری کاهش می‌یابد، اما فقدان حساسیت کافی در این تست مانع استفاده از آن به‌عنوان ابزاری برای تشخیص زودرس می‌شود. Izumi و همکاران، ارزش CCR در پیش‌بینی پره‌اکلامپسی را محدود می‌دانند. اگرچه مطالعه حاضر ارزش پیش‌بینی CCR را محاسبه کرده است، اما نتوانست حساسیت و اختصاصیت آن را محاسبه کند.
تخمین نسبت کلسیم به کراتینین در یک نمونه تصادفی از ادرار، یک آزمایش ساده است؛ علاوه بر این، آزمایش را می‌توان به‌راحتی انجام داد، از این رو می‌توان از همکاری بیمار اطمینان حاصل کرد. ارزش پیش‌بینی‌کنندگی آن مناسب است و از این رو هزینه را توجیه می‌کند؛ بنابراین می‌توان این تست را به‌عنوان یک ابزار غربالگری برای پره‌اکلامپسی بعد از 20 هفته حاملگی در زنان باردار، هنگام مراجعه‌های روتین پیش از تولد، توصیه کرد. پره‌اکلامپسی و فشارخون بارداری از علل مهم مرگ‌ومیر جنین و مادر هستند.
نتیجه‌گیری
آزمایش‌های بسیاری برای پیش‌بینی پره‌اکلامپسی در حال شکل‌گیری هستند؛ بنابراین، مطالعه حاضر با هدف شناسایی بیماران در معرض خطر و انتخاب معیارهایی برای پیشگیری اولیه انجام شده است. در افراد مورد مطالعه، 89٪ موارد دارای CCR ادراری کمتر یا مساوی 0/04 بودند. ضریب همبستگی (r)، مقدار کای اسکوئر، ارتباط معنی‌داری را نشان داد. در تجزيه و تحليل آماري، مشخص شد CCR به‌تنهایی به‌عنوان عامل پرخطر براي تشخيص زودرس پره‌اكلامپسي در نظر گرفته مي‌شود و از نظر آماری کاملاً معنادار است (0/001 > p).
هنگامی که فاکتورهای پرخطر و نسبت کلسیم کراتینین ادرار (CCR) با هم ترکیب شوند، احتمال ابتلا به پره‌اکلامپسی تا ۷۰% وجود دارد؛ بنابراین، این آزمایش یک مبنای رضایت‌بخش برای تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی محسوب می‌شود. مطالعه حاضر نشان می‌دهد که در زنان مبتلا به پره‌اكلامپسی، دفع ادراری کلسیم و CCR نسبت به زنان باردار نرمال کمتر است؛ از این رو، یک CCR ادراری تصادفی ممکن است به‌تنهایی ابزاری مؤثر برای تشخیص زودرس پره‌اکلامپسی باشد و ممکن است جمعیت پرخطر را برای قرار گرفتن در برنامه‌های پیشگیری اولیه شناسایی کند؛ بنابراین، استفاده درمانی زودهنگام از کلسیم ممکن است عوارض و مرگ‌ومیر را در بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی به میزان قابل‌توجهی کاهش دهد.
برگردان از:
Evaluation of Urinary Calcium Creatinine Ratio in Pre-Eclampsia
National Journal of Laboratory Medicine. 2016 Apr, Vol 5(2): 1-5
نکته‌های کلیدی آزمایشگاهی در اندازه‌گیری کراتینین، اوره، الکترولیت‌ها و گازهای خون
سيستاتين C، جايگزيني براي كراتينين
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام