واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت بیست و پنجم)

عوارض انتقال خون-2

علي اصغر صفري فرد

كارشناس ارشد خون شناسي و بانك خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

 www.shokofanews.blogsky.com

تشخیص واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

ارزیابی‌های بالینی و آزمایشگاهی

اولین و شایع‌ترین علامت بالینی همولیز حاد، بروز تب است (به مفهوم افزایش درجه حرارت بیش از یک درجه سانتی‌گراد). تب امکان دارد با لرز همراه باشد. سایر علائم و نشانه‌های بالقوه در پی واکنش همولیتیک حاد انتقال خون شامل این موارد هستند:

• علائم قلبی: درد قفسه سینه، هیپوتانسیون، هیپرتانسیون، تاکی‌کاردی
• علائم کلیوی: هموگلوبینوری، اولیگوری، آنوری
• علائم خونی: کم‌خونی (آنمی)، نشت خون از تمام منافذ، خونریزی غیرقابل کنترل، انعقاد منتشره داخل عروقی (DIC)
• علائم عمومی: تب و لرز، برافروختگی، تهوع و استفراغ، تنگی نفس، درد در محل تزریق، کهیر، درد کمر، درد در ناحیه پهلو و شکم.

بیمار ممکن است سوزش و خارش طولانی در مسیر ورید و کمردرد را گزارش نماید. در بیماران بی‌هوش نشت خونی به‌صورت عمومی از کاتترهای جراحی یا داخل عروقی، هموگلوبینوری و کاهش بدون دلیل فشارخون ممکن است نشانه‌های بروز واکنش همولیتیک حاد انتقال خون باشند.

در بیماری که علائم و نشانه‌های بالینی حاکی از همولیز دیده می‌شود، تزریق خون باید فوراً متوقف شود. اولین کار در برخورد با این فرد کنترل علائم حیاتی، توجه به موارد شکایت بیمار و تعیین میزان برودن‌ده ادراری وی است. رگ مناسب باید با سرم نرمال سالین در حال تزریق باز باشد. برچسب کیسه خون و مشخصات فرد بیمار مجدداً بررسی و تائید گردد. نمونه خون بیمار جمع‌آوری و جهت ارزیابی به‌سرعت به آزمایشگاه فرستاده شود.

تائید گروه‌های خونی   ABO و Rh، تکرار آزمایش آنتی‌بادی و بررسی آن و در صورت لزوم انجام کراس‌مچ و بررسی ظاهری آن از نظر همولیز و ایکتر صورت گیرد. نمونه اولین ادراری که بیمار بعد از تزریق خون دفع می‌کند از نظر هموگلوبینوری بررسی شود. کیسه خون باید برای کشت میکروبی به آزمایشگاه فرستاده شود. در صورت نیاز تست‌های انعقادی PT، PTT و FDP انجام شود. کنترل مجدد مدارک ثبت شده در آزمایشگاه انجام پذیرد تا اشتباه  های دفتری مشخص شود.

اگر هر یک از این تست‌ها غیرطبیعی باشد و بیمار نشانه‌های بالینی یا نشانه‌های مشکوک از نظر همولیز حاد داشته باشد، قدم‌های بعدی شامل تکرار آزمایش ABO و Rh بیمار و کیسه خون بطور جداگانه و تکرار تست آنتی‌بادی و کراس‌مچ است. یافته‌های آزمایشگاهی در واکنش همولیتیک حاد انتقال خون شامل این موارد هستند:

• هموگلوبین
• هیپربیلیروبینمی
• افزایش LDH
• هموگلوبینوری
• کاهش هاپتوگلوبین

تست آنتی‌گلوبولین مستقیم (DAT- کومبس مستقیم) ممکن است برای IgG یا C3 یا هر دو مثبت باشد. اگر تمام گلبول‌های قرمز تزریق شده لیز شده باشند، تست آنتی‌گلوبولین مستقیم ممکن است منفی شود. تست غربالگری آنتی‌بادی بسته به مقدار خصوصیات آنتی‌بادی در سرم ممکن است مثبت یا منفی باشد. بررسی ABO و Rh ممکن است یک زمینه مخلوط را نشان دهد که نشان‌دهنده حضور دو گروه از گلبول‌های قرمز است.

چنانچه میزان هموگلوبین آزاد پلاسمای خون بیمار بعد از تزریق در محدوده 20 یا 50 میلی‌گرم درصد که معادل با 10 میلی‌لیتر خون لیز شده در یک فرد بالغ است باشد، می‌توان با چشم غیرمسلح آن را مشخص کرد. لازم به ذکر است که هموگلوبین آزاد در سرم را می‌توان در لیز گلبول‌های قرمز با مکانیسم‌های غیر ایمونولوژیک از جمله سندرم شکنندگی گلبول‌های قرمز، هموگلوبینوپاتی‌ها، سوختگی‌های شدید، پلی‌آگلوتیناسیون و یا تزریق محلول‌های هموگلوبین حمل‌کننده اکسیژن نیز مشاهده کرد.

یکی از مشکلاتی که سبب شناسایی کاذب هموگلوبین آزاد می‌شود نمونه‌گیری غلط از طریق کاتتر بیمار است. جواب منفی کاذب در بررسی هموگلوبین آزاد زمانی به دست می‌آید که نمونه‌گیری از بیمار در فاصله زمانی بیشتر تهیه شود. در یک نمونه ایکتریک تعیین میزان کم هموگلوبین آزاد مشکل است.

آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم (DAT) ممکن است درمواردی چون مصرف دارو و بیماری اتوایمون و یا وجود آنتی‌بادی مثبت گردد. چنانچه آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم در نمونه بعد از تزریق خون مثبت شود، در آن صورت لازم است آزمایش مذکور را با نمونه قبل از تزریق خون هم انجام داد. درصورتی‌که نتیجه آزمایش DAT در نمونه قبل از تزریق خون مثبت باشد آزمایش خون جهت شناسایی گلبول‌های پوشیده از آلوآنتی‌بادی اعتباری ندارد، یعنی نه می‌توان آن را قبول کرد و نه می‌توان آن را رد کرد.

در این شرایط آزمایش‌های بیشتری باید انجام شود و چنانچه گلبول‌های قرمز تزریق آنتی‌ژن مثبت، از سرم پاک شود در آن صورت آزمایش DAT می‌تواند منفی شود. اگر تعداد کمی از گلبول‌های قرمز حساس شده وجود داشته باشد ممکن است روش معمول که برای سنجش آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم بکار می‌رود نتواند آن راشناسایی کند.

مطالعات اخیر حساسیت نسبی آزمایش DAT را با استفاده از روش آنتی‌گلوبولین مونوکلونال و فلوسیتومتری و آنتی‌بادی‌های elute شده توسط کلروفرم- تری‌کلرواتیلن نشان داده است. باید در آزمایش DAT ده درصد گلبول‌های پوشیده از آنتی‌بادی را شناسایی نمود. در مواقعی که آنتی‌بادی‌های پوشاننده گلبول‌های قرمز به طریق elution حاصل شده باشد، آزمایش DAT می‌تواند یک درصد از گلبول‌های پوشیده شده از آنتی‌بادی را شناسایی کند. فلوسیتومتری روشی ثابت و حساس است که می‌تواند گلبول‌های حساس‌شده به میزان یک درصد را شناسایی کند.

آزمایش آنتی‌گلوبولین برای اهداف غربالگری مفید است، با این ‌حال اگر هرکدام از موارد فوق مثبت شود و یا اگر شک بالینی خیلی زیاد باشد در آن صورت باید آزمایش‌های اضافی دیگری را انجام داد.

در ادامه باید همه کیسه‌های خونی را که به بیمار تزریق شده است جمع‌آوری و نگهداری کرد. همچنین باید واحدهای خونی که در 24 ساعت گذشته مورد استفاده قرار گرفته است نیز شناسایی شود.

گروه‌بندی ABO و Rh را باید بر روی نمونه‌های قبل و بعد از تزریق خون تکرار کرد. جهت جستجوی زمینه آگلوتیناسیون زمینه مخلوط mixed field agglutination باید دقت کافی مبذول گردد.

غربال‌گری آنتی‌بادی بر روی هر دو نمونه قبل و بعد از تزریق خون و همچنین هر نوع آزمایش اختصاصی آنتی‌ژنی بر روی واحدهای اهداکننده باید انجام شود. کراس‌مچ باید در دمای 37 درجه سانتی‌گراد و با آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم باشد. اگر تعداد زیادی خون در 24 ساعت گذشته تزریق شده است در این صورت، پزشک انتقال خون باید نمونه‌های خونی را که بیشتر احتمال عارضه می‌رود انتخاب نماید و آزمایش‌ها را بر روی آن‌ها تکرار کند.

تشخیص واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون

ارزیابی‌های بالینی و آزمایشگاهی

معمول‌ترین علامت مشخصه در نوع تاخیری واکنش همولیتیک انتقال خون، تب، آنمی و ایکتر در نتیجه همولیز خارج عروقی است. این نشانه‌ها ممکن است 3 تا 10 روز پس از انتقال خون دیده شوند. گاهی اوقات واکنش همولیتیک تاخیری انتقال خون به‌صورت عدم افزایش هماتوکریت بیمار در پاسخ به گلبول‌های تزریق شده ظاهر می‌گردد. به‌ندرت در بیماران، علائم همولیز داخل عروقی مثل هموگلوبینوری و هموگلوبینمی گذرا دیده می‌شود. برخلاف واکنش همولیتیک حاد انتقال خون، نارسایی کلیه معمول نیست. علائم و نشانه‌های واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون توسط آزمایش‌های سرولوژیک در بانک خون برای ارزیابی‌های بیشتر باید پیگیری شود.

آزمایش‌هایی که در بانک خون برای ارزیابی واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون انجام می‌شود عبارتند از:

• غربالگری آنتی‌بادی (تست آنتی‌گلوبولین غیرمستقیم-LAT یا تست کومبس غیرمستقیم) برای شناسایی آلوآنتی‌بادی‌های جدید.
• تست آنتی‌گلوبولین مستقیم (DAT یا تست کومبس مستقیم) برای شناسایی IgG یا کمپلمان روی گلبول‌های قرمز بیمار.
• LAT روی eluate حاوی آلوآنتی‌بادی‌ها که گلبول‌های قرمز بیمار را پوشانده‌اند، برای تعیین ویژگی آن‌ها.
• تعیین فنوتیپ آنتی‌ژن‌های گلبول‌های قرمز بیمار و گلبول‌های قرمز کنسانتره (PRBc) تازه تزریق شده برای مقایسه ویژگی آلوآنتی‌بادی‌ها در سرم و eluate.

ممکن است تست آنتی‌گلوبولین مستقیم مثبت اولین علامت تشخیصی باشد. ممکن است آنتی‌بادی‌ها روی گلبول‌های قرمز اهداکننده ظاهر شود، حتی زمانی که آنتی‌بادی سرم قابل شناسایی نباشد (تست غربالگری آنتی‌بادی منفی است). در صورت بروز تست آنتی‌گلوبولین مستقیم مثبت جدید به دنبال آخرین تزریق خون، باید تلاش برای تعیین ویژگی آنتی‌بادی پوشاننده گلبول‌های قرمز صورت گیرد. امکان دارد ساعت‌ها یا روزها وقت لازم باشد تا تیتر آنتی‌بادی در سرم به‌اندازه کافی بالا رود و به حد قابل تشخیص برسد.

وقتی آلوآنتی‌بادی جدید در سرم بیمار مورد بررسی قرار گرفت، در صورت وجود آنتی‌بادی مربوطه روی RBC دهنده، تست کراس‌مچ ناسازگاری را نشان می‌دهد، بنابراین واحدهای خون (PRB_C) که برای آنتی‌ژن مربوطه منفی است باید جهت ترانسفوزیون‌های بعدی انتخاب شود.

همولیز غیرایمونولوژیک می‌تواند علائم بالینی مشابه واکنش همولیتیک انتقال خون ایجاد کند. لیز گلبول‌های قرمز می‌تواند به علت گرم شدن در درجه حرارت بالا و یخ زدن ایجاد شود. همچنین لیز گلبول‌های قرمز می‌تواند ناشی از عدم تخلیه کامل گلیسرول‌ها (محصول گلبول‌های قرمز منجمد شده در گلیسرول) و یا فشار بیش از حد برای عبور گلبول‌ها از فیلترها یا از سرسوزن‌های خیلی باریک باشد. گزارش شده است که مصرف خون تاریخ گذشته سبب هموگلوبینوری و تغییرات گذرا در همودینامیک ریه و کلیه شده است. تزریق خون با محلول‌های هیپوتونیک و یا بعضی داروها سبب همولیز خون می‌شود و کاربرد داخل وریدی دی‌متیل‌سولفاکساید نیز علائمی شبیه واکنش همولیتیک انتقال خون ایجاد می‌کند.

بیماران مبتلا به کم‌خونی همولیتیک مادرزادی مانند نقص G6PD (بیماری فاویسم) ممکن است بعد از تزریق خون، علائم همولیز ایجاد کنند. برعکس تزریق خون بیماران مبتلا به نقص کم‌خونی G6PD می‌تواند در افراد دریافت کننده، سبب بروز هموگلوبینوری و هیپربیلیروبینمی گردد.

عوامل متعددی که سبب همولیز یا کوتاه شدن عمر گلبول‌های قرمز می‌شود باید از واکنش همولیتیک انتقال خون افتراق داده شوند و شامل این موارد هستند.

• همولیز القایی توسط آلوآنتی‌بادی‌ها
• واکنش تأخیری سرولوژیک ناشی از تزریق خون
• کم‌خونی همولیتیک اتوایمیون
• بیماری هموگلیتینین سرد
• همولیز غیرایمونولوژیک (مایعات ناسازگار، ذخیره کردن نامناسب، نقص در گرم کردن خون، سوزن‌های کوچک با هماتوکریت بالا، پمپ‌های تزریقی، آلودگی باکتریایی)
• کم‌خونی همولیتیک (کمبود G6PD، کم‌خونی مادرزادی اسفروسیتیک)
• هموگلوبینوپاتی‌ها (بیماری سلول داسی شکل، سندرم واکنش ناشی از وجود سلول‌های داسی شکل در تزریق)
• همولیز ناشی از مصرف دارو
• کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک
• خونریزی
• نقص در عملکرد دریچه مصنوعی قلب
• هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH)
• عفونت‌ها (کلستریدیوم پرفرنژنس، مالاریا، بابزیوزیس)

عوارض انتقال خون-1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448158/

https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/acute-hemolytic-transfusion-reaction

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید