تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث ( ۴)

تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث

(قسمت ۴)

مراد رستمی: کارشناس ارشد بیوشیمی بالینی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز

معصومه جرفی: کارشناس ارشد میکروب شناسی، دانشگاه علوم پزشکی اهواز

با سلام و احترام

مطالب زیر برگرفته از ویرایش ششم (۲۰۱۸) کتاب Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics می‌باشند. در برخی موارد، به‌نظر می‌رسد که برای رسیدن به تشخیص قطعی، بررسی‌ها و انجام آزمایش‌های تأئیدی بیشتری لازم باشد. با این وصف، هدف کتاب حاضر و سایر کتاب‌های مشابه، آموزش بیشتر، ساده‌تر و مؤثرتر از طریق مطرح کردن مورد (Case) بوده و به‌منظور ساده‌تر کردن روند آموزش و جلوگیری از هجوم یکباره و سنگین مطالب به ذهن خواننده، در هر بار، ممکن است تنها بر روی یک و یا تعداد محدودی نکته تأکید شده باشد.

لطفاً پیشنهاد‌ها و انتقادهای سازنده خود را از طریق رایانامه morad_r56@yahoo.com با ما در میان بگذارید.

با تشکر

مراد رستمی – معصومه جرفی

 

مورد (Case) 13

تاریخچه بالینی:

یک خانم ۸۳ ساله به پزشک مراقبت اولیه (Primary care practitioner; PCP) خود با علائم زردی (یرقان) پیشرونده و کاهش وزن مراجعه نمود. او همچنین بی‌اشتهایی را نیز ذکر نمود. نتایج تست‌های کبدی وی بر روی نمونه سرم به‌صورت زیر بود:

محدوده رفرانس نتیجه  
< 1.2 ۱۴ Total Bilirubin (mg/dl)
< 40 ۲۵۷ Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
۲۰-۱۲۰ ۱۲۹۰ Alkaline phosphatase (ALP) (U/L)
۵۰> ۲۰۶۵ γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
۳۰-۴۵ ۲۷ Albumin (g/L)

 

تشخیص و بحث:

  • این بیمار دارای هیپربیلی‌روبینمی و شواهدی از نکروز سلول‌های کبدی بود.
  • افزایش فعالیت آنزیم‌های ALP و GGT نیز مطرح‌کننده انسداد درخت صفراوی هستند.
  • اسکن اولتراسوند شکمی نشان‌دهنده اتساع مجاری صفراوی بود.
  • کلانژیوگرافی ترانس‌هپاتیک پوستی (Percutaneous transhepatic cholangiography; PTC)، نشان‌دهنده انسداد دیستال بود که ناشی از کارسینومای درخت صفراوی بود.
  • بیوپسی کبد که بعداً صورت گرفت، تأئید‌کننده کلانژیوکارسینوما (سرطان سلول‌های مجاری صفراوی؛ Cholangiocarcinoma) بود.
  • هیپوآلبومینمی (کاهش سطح آلبومین خون) در بدخیمی‌ها نسبتاً شایع است که به دلیل تغذیه ضعیف و افزایش وضعیت کاتابولیک می‌باشد.

[توضیح: در کلانژیوگرافی ترانس‌هپاتیک پوستی (PTC)، یک سوزن ظریف از قسمت تحتانی و راست قفسه سینه و از درون پارانشیم کبد عبور داده شده و درون مجرای صفراوی قرار داده می‌شود. سپس یک ماده حاجب محلول در آب، تزریق شده و تصاویر رادیوگرافی تهیه می‌شود].

 

مورد (Case) 14

تاریخچه بالینی:

یک خانم ۲۲ ساله، پزشک مراقبت اولیه (Primary care practitioner; PCP) خود را ملاقات نمود و ناخوشی عمومی خود را به وی گزارش نمود. در معاینه، او دارای تب و درد شکم بود. آنالیز نمونه ادرار با استفاده از نوار ادرار، نشان‌دهنده پروتئینوری بود. نمونه سرم این بیمار برای بررسی بیشتر از جمله انجام تست‌های کبدی، به آزمایشگاه فرستاده شد. نتایج به‌صورت زیر بودند:

محدوده رفرانس نتیجه  
۱٫۲ ۲٫۵ Total Bilirubin (mg/dl)
۴۵> ۶۸۹ Alanine aminotransferase (ALT) (U/L)
۳۵> ۵۰۸ γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
۳۴-۵۲ ۴۲ Albumin (g/L)
۲۵-۱۰۰ ۴۷ Ammonia (U/L)

 

تشخیص و بحث:

  • این بیمار دارای تب غده‌ای (Glandular fever) (منونوکلئوز عفونی) بود که توسط عفونت با ویروس اپشتن بار (EBV) ایجاد می‌شود.
  • در این بیماری، افزایش سطح تست‌های کبدی، معمولاً در طی هفته دوم بیماری به‌وجود آمده و به‌طور تیپیک در طی هفته‌های دوم تا ششم برطرف می‌گردد (تصویر زیر).
  • عفونت‌های مزمن EBV ممکن است باعث ایجاد هپاتیت اتوایمیون و در برخی موارد، سرطان کبد شود.
  • به دلیل این‌که این بیمار با درد حاد شکم مراجعه نمود، آزمایش آمیلاز درخواست شد تا تشخیص پانکراتیت حاد کنار گذاشته شود.

تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث

تصویر: نتایج تست‌های کبدی در یک بیمار مبتلا به عفونت با ویروس اپشتن‌بار (EBV)

 

مورد (Case) 15

تاریخچه بالینی:

یک دختر ۱۱ ساله که قبل از این حالش خوب بود، ۴ روز پس از بروز علامت‌های لتارژی (افت سطح هوشیاری همراه با خواب‌آلودگی، بی‌توجهی و بی‌احساسی؛ Lethargy)، بی‌اشتهایی، استفراغ و تعریق در بیمارستان پذیرش شد. یک روز قبل از پذیرش در بیمارستان، وی یرقانی (زرد) بود. در معاینه، ۲ سانتی‌متر از لبه کبد در زیر ناحیه دنده‌ای، قابل‌لمس بود. آزمایش نمونه CBC، نشان‌دهنده کاهش هموگلوبین به میزان ۵۱g/L  (محدوده مرجع: ۱۴۰-۱۱۰ g/L) بود. ۲ روز پس از پذیرش، نتایج زیر بر روی نمونه پلاسما به دست آمد:

محدوده رفرانس نتیجه  
۱۵-۳۶ ۶۹ Urea (mg/dl)
۰٫۴-۰٫۹ ۱٫۸ Creatinine (mg/dl)
۰٫۹> ۴۴٫۷ Total Bilirubin (mg/dl)
  ۳۰٫۸ Direct Bilirubin (mg/dl)
۴۰> ۱۲۵ Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
۴۰> ۲۰۵ γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
۳۵-۴۵ ۲۷ Albumin (g/L)
۷۰-۱۴۰ ۲۰۴ Copper (µg/dl)

 

تشخیص و بحث:

  • در معاینه با دستگاه اسلیت- لامپ (Slit-lamp)، حلقه کایزر- فلشر (Kayser-Fleischer ring) قابل مشاهده بود.

[توضیح: دستگاه اسلیت- لامپ (Slit-lamp)، یک نوع میکروسکوپ دوچشمی است که چشم‌پزشک با کمک آن و از طریق بزرگنمایی، ساختمان چشم را معاینه می‌نماید. بیمار باید چانه و پیشانی خود را در قسمت مخصوص از این دستگاه قرار دهد تا چشم‌پزشک بتواند قسمت‌های مختلف چشم را بررسی نماید].

  • سطح سرولوپلاسمین (که روی نمونه پلاسمای موجود انجام شد)، ۷۷ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (محدوده مرجع: ۴۳۰-۲۰۰ mg/dl) بود که کاهش داشت.
  • غلظت پایین سرولوپلاسمین و افزایش مس پلاسما، به همراه هم، مطرح‌کننده بیماری ویلسون می‌باشند.
  • در بیماری ویلسون، غلظت مس آزاد پلاسما افزایش دارد؛ زیرا در حالت عادی، تقریباً تمامی مس موجود در پلاسما به پروتئین حامل خود یعنی سرولوپلاسمین متصل است (و بنابراین در این بیماران، به دلیل پایین بودن سطح سرولوپلاسمین، غلظت مس آزاد پلاسما افزایش دارد(.
  • حلقه کایزر- فلشر ناشی از رسوب مس در قرنیه می‌باشد.
  • بیماری ویلسون یک خطای مادرزادی نادر متابولیسم مس است که در آن، مس در کبد و سایر ارگان‌ها تجمع می‌یابد.
  • بیماری ویلسون ممکن است با نارسایی حاد یا مزمن کبد همراه باشد.
  • در افراد مسن‌تر، به‌دلیل رسوب مس در مغز، تظاهرات بیماری ممکن است به‌صورت نرولوژیک و یا روانی باشد.
  • بیماری ویلسون به‌وسیله نقص در پروتئین ATPآز متصل‌شونده به مس که به‌وسیله یک ژن بر روی کروموزوم شماره ۱۳ کد می‌شود، ایجاد می‌گردد.
  • این بیماران به‌طور تیپیک دارای کاهش غلظت سرولوپلاسمین هستند (اگرچه، ازآنجایی‌که سرولوپلاسمین، یک پروتئین فاز حاد مثبت است، در صورت وجود التهاب در این بیماران، ممکن است غلظت سرولوپلاسمین در محدوده مرجع باشد).
  • مس به‌طور عمده در کبد و سپس در سایر ارگان‌ها از قبیل مغز و کلیه تجمع می‌یابد.
  • هنگامی که نارسایی حاد (Acute decompensation) کبدی رخ می‌دهد (همان‌طور که در این مورد مشاهده می‌شود)، غلظت مس آزاد پلاسما به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای افزایش یافته و سبب ایجاد همولیز حاد می‌شود.
  • افزایش غلظت مس آزاد پلاسما باعث دفع مقادیر زیادی مس از طریق ادرار می‌شود. مقدار زیاد مس آزاد ادرار، یک وسیله غربالگری مناسب برای بیماری ویلسون می‌باشد؛ در حالی که در حالت طبیعی، اغلب مس از طریق صفرا دفع می‌گردد.
  • بیوپسی کبد معمولاً برای تشخیص قطعی بیماری ویلسون، موردنیاز می‌باشد.

 

مورد (Case) 16

تاریخچه بالینی:

یک پسربچه ۷ ساله با یک بیماری تبدار (که در آن، بیمار تب دارد اما علت آن مشخص نیست؛ Febrile illness)، به پزشک مراقبت اولیه (Primary care practitioner; PCP) خود مراجعه نمود. نمونه خون وی به‌منظور انجام بررسی‌های بیوشیمی بیشتر از جمله انجام تست‌های کبدی، جمع‌آوری گردید. نتایج زیر به دست آمد:

محدوده رفرانس نتیجه  
۰٫۹> ۰٫۶> Total Bilirubin (mg/dl)
۱۰-۵۰ ۱۸۱ Alanine aminotransferase (ALT) (U/L)
۱۰-۵۰ ۱۶۴ Aspartate aminotransferase (AST) (U/L)
۴۵> ۱۲۲ γ-Glutamyltranspeptidase (GGT) (U/L)
۱۳۰-۳۲۵ ۴۵۷ Alkaline phosphatase (ALP) (U/L)
۳۳-۴۶ ۴۶ Albumin (g/L)

 

۵ هفته بعد، با این‌که خود بیمار احساس تندرستی (Well) داشت، اما تست‌های کبدی وی، نسبتاً بدون تغییر مانده بودند. پزشک معالج این بیمار، به دلیل پایداری و وجود نتایج غیرطبیعی تست‌های کبدی این بیمار پس از ۵ هفته، بررسی‌های بیشتری از جمله بررسی‌هایی برای بیماری ویلسون، درخواست نمود. این نتایج به‌صورت زیر بودند:

نتایج حاصل از آزمایش بر روی نمونه سرم:

محدوده رفرانس نتیجه  
۷۶-۱۴۰ ۷۰ Copper (µg/dl)
۰٫۱۷-۰٫۳۱ ۰٫۱۴ Ceruloplasmin (g/L)

 

نتایج حاصل از آزمایش بر روی نمونه ادرار ۲۴ ساعته:

محدوده رفرانس نتیجه  
۰-۱۰ ۱۰۴ ۲۴-h urine copper (µg/day)

 

تشخیص و بحث:

  • کاهش سطح سرولوپلاسمین سرم، کاهش غلظت مس سرم و افزایش قابل ملاحظه دفع مس آزاد در ادرار، به‌طور قوی تأئیدکننده بیماری ویلسون هستند.
  • بررسی نمونه بیوپسی کبد نشان‌دهنده محتوای مس به میزان ۴ میکرومول در هر گرم از وزن خشک کبد (محدوده مرجع: ۳-۰٫۸ µmol/g dry weight) بود که تأئیدکننده تجمع مس در کبد می‌باشد.
  • سپس برای این بیمار، درمان با روی خوراکی Oral zinc)) تجویز شد تا جذب معدی- روده‌ای (Gastrointestinal) مس را مهار نماید.

پان‌سایتوپنی و نوروپاتی محیطی در خانمی با تست‌های عملکرد کبدی تغییریافته

تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث (۳)

اختلالات کبدی و بررسی‌های آزمایشگاهی آنها

تاریخچه بالینی، تشخیص و بحث ( ۱)

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • Febrile illness
  • تاریخچه بالینی
  • کبد
  • مراد رستمی
  • معصومه جرفی

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *