عوارض انتقال خون-15

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت سی و هشتم)

عوارض انتقال خون-15

علی‌اصغر صفری فرد

كارشناس ارشد خون‌شناسی و بانك خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

هپاتیت B (HBV)

ویروس هپاتیت B هنوز به‌عنوان یک مسئله مهم سلامتی همگانی باقی مانده است. بروز عفونت هپاتیت B حاد حدود 200/000 تا 300/000 مورد عفونت جدید در سال تخمین زده می‌شود. به‌علاوه حدود 1 تا 1/25میلیون نفر با عفونت هپاتیت B مزمن در ایالات متحده وجود دارند و این ناقلین برای دیگران بالقوه عفونت‌زا می‌باشند. ناقلین مزمن هپاتیت B همچنین در خطر عواقب درازمدت آن قرار دارند، زیرا حدود 5 تا 8 درصد آن‌ها به هپاتیت مزمن فعال دچار می‌شوند که ممکن است به‌نوبه خود به سمت سیروز، نارسایی کبد و یا سرطان اولیه سلول‌های کبدی (کارسینومای هپاتوسلولار اولیه) پیشروی نمایند. حدود 250 نفر هرساله از عفونت هپاتیت برق‌آسا، حدود 4000 تا 5000 نفر به دلیل بیماری کبد مزمن ناشی از هپاتیت B و حدود 1500 نفر از سرطان کبد مرتبط با این ویروس می‌میرند.

میزان شیوع هپاتیت B در نقاط مختلف جهان از 0/1 درصد تا 0/2درصد در کشورهایی با شیوع کم، تا 3 درصد در برخی کشورهای حوزه مدیترانه و تا 15 درصد در آفریقا و منطقه غرب اقیانوسیه متفاوت است. این آمار حتی در برخی جوامع دورافتاده از این هم بالاتر است. برآورد می‌گردد که حداقل 250 میلیون ناقل مزمن در کل جهان وجود داشته و حدود نیمی از جمعیت جهان به هپاتیت B آلوده شده‌اند.

 

عوامل خطر

عوامل خطر برای HBV شامل موارد زیر است:

1. افرادی که در معرض تماس با خون هستند.
2. معتادین تزریقی
3. مردان همجنس‌باز
4. شرکای جنسی افراد آلوده به HBV
5. کارکنان مراکز مراقبت بهداشتی
6. بیماران دیالیزی
7. افراد دریافت‌کننده‌ خون
8. تماس خانگی با افراد آلوده به HBV

باید توجه داشت فاکتور خطر برای حدود 40 درصد افراد دارای HBV، معلوم نشده است.

HBV به‌طور عمودی نیز منتقل می‌گردد. حدود 40 تا 90 درصد نوزادان متولدشده از مادران آلوده به HBV، آلوده می‌شوند. حتی اگر نوزادان طی دوره قبل از تولد آلوده نشوند در معرض خطر بالای عفونت HBV از طریق انتقال افقی مادر قرار دارند.

اکثر افرادی که HBV را به‌طور مادرزادی یا طی 5 سال اول زندگی کسب می‌کنند، ناقل مزمن می‌شوند. این جمعیت مخزن مهمی از عفونت HBV در کشورهای توسعه نیافته می‌باشند.

خطر انتقال HBV از طریق تزریق خون در ایالات متحده طی مطالعه اپیدمیولوژی رتروویروسی در اهداکننده‌ها به‌صورت 1:63000 بوده است (با فاصله اطمینان 95% برابر با 1:147000 تا 1:31000). مطالعاتی که بر روی اهداکنندگان صورت گرفته نشان می‌دهد که HBV مسئول بیش از 50% موارد تبدیل سرمی در اهداکنندگان مستمر است و منعکس‌کننده این حقیقت است که پرسشنامه اهداکنندگان برای عوامل خطر، در معاف نمودن اهداکنندگان مبتلا به HBV موفق نبوده است.

عفونت با ویروس هپاتیت B یکی از دو مسیر زیر را طی می‌نماید:

• عفونت حاد و متعاقباً رفع ویروس و ایجاد ایمنی
• عفونت مزمن با پایداری تکثیر ویروس برای دوره‌ای جدید حتی در طول عمر فرد

عفونت هپاتیت B به بیماری‌های شدید می‌انجامد: بیماری کبدی (سیروز)، سلول‌های سرطانی کبد و در نهایت از کار افتادن کبد. عفونت‌های بدون علائم ظاهری بسیار شایع است اما در اکثر افراد این عفونت رفع شده و بدون هیچ علائم ظاهری یا با علائم ظاهری ضعیف ایمنی ایجاد می‌گردد.

مطالعات گسترده‌ای ارتباط آماری بین HBsAg و کارسینوم هپاتوسلولار را آشکار ساخته است که این‌ها ارتباط اتیولوژیک را منعکس کردند که مبنی بر آن هنگامی که به‌طور آینده‌نگر ناقل HBsAg با گروه شاهد پیگیری شد، آشکار گردید که خطر نسبی گسترش کارسینوم هپاتوسلولار در حدود 1 نفر در 224 نفر است و ویروس هپاتیت B را به‌عنوان ویروس مولد سرطان در جهان معرفی نمود.

 

پاتوفیزیولوژی

ویروس هپاتیت B یک ویروس DNA دو رشته‌ای از خانواده هپادناویریده است. ویروس کامل ذره Dane نیز نامیده می‌شود که 42 نانومتر قطر دارد و حاوی پوشش خارجی است که آنتی‌ژن سطحی (HBsAg) را حمل می‌کند. یک نوکلئوکپسید که حاوی ژنوم است، آنتی‌ژن مرکزی (HB_C) را حمل می‌کند. جزء Dane جزء عفونی موجود در عفونت HBV است. Dane نام دانشمندی است که اولین بار این ویروس را در بدن افراد عفونی شناسایی کرد.

ویروس به سلول‌های کبد انسان تمایل دارد و در آنجا تکثیر می‌یابد و در جریان خون به‌صورت ویریون کامل در گردش است. ذرات تحت ویروسی (suabviral) (HBsAg)  نیز ممکن است در خون وجود داشته باشد. دوره کمون آن، به‌طور معمول 6-1 ماه است، اما DNA و HBsAg ویروس هپاتیت B، 2 تا 6 هفته پس از عفونت و قبل از شواهد آسیب به سلول‌های کبدی و آغاز علائم، در جریان خون ظاهر می‌شوند.

عفونت هپاتیت B ویروسی حاد ممکن است به یکی از سه حالت منجر شود:

• کمتر از یک درصد بیماران به سمت هپاتیت فولمینانت پیشروی می‌کنند. اگر عفونت HBV توأم با ویروس هپاتیت D روی دهد احتمال هپاتیت فولمینانت بیشتر خواهد بود.
• اکثر عفونت‌های HBV حاد به‌طور کامل برطرف می‌شوند. هپاتوسیت‌های آلوده به HBV از HBsAg و DNA هپاتیت B پاک می‌گردند. افرادی که با این روش از عفونت HBV پاک می‌شوند، ایمنی مادام‌العمر نسبت به HBV بدست می‌آورند.
• 3 تا 5 درصد افراد مبتلا به عفونت‌های HBV حاد بهبود نمی‌یابند و دچار عفونت مزمن می‌شوند و HBsAg به‌طور پایدار در خون آن‌ها وجود دارد. این افراد ممکن است به سمت هپاتیت مزمن فعال همراه با بالا رفتن نسبی ترانس‌آمینازها، فیبروز کبد و احتمالاً سیروز پیشرفت کنند. افراد با عفونت HBV مزمن در معرض عفونت مضاعف با ویروس هپاتیت D قرار دارند. پاسخ ایمنی میزبان عامل تعیین‌کننده‌ی اصلی سیر عفونت HBV است. آسیب سلول‌های کبدی همراه با ایکتر و مرحله دارای علائم عفونت، همچنین فیبروز پیشرونده ناشی از هپاتیت مزمن به دلیل ایمنی ایجادشده توسط سلول میزبان علیه اپی‌توپ‌های مشتق از HBV بر روی سلول‌های کبدی آلوده، به وجود می‌آید. به‌طور عمده تمام افراد آلوده، آنتی‌بادی علیه HB_C ایجاد می‌کنند، اما آنتی‌بادی علیه HBsAg که باعث مصونیت نسبت به بیماری می‌شود در افراد ناقل مرض که HBsAg مثبت باقی می‌ماند، وجود ندارد.

 

انتقال ویروسی هپاتیت B

انتقال HBV اساساً از طریق غیرخوراکی و به‌صورت تماس مستقیم یا مایعات بدن می‌باشد، بنابراین متداول‌ترین راه برای سرایت عفونت عبارتند از:

• تماس با خون آلوده یا قرار گرفتن زخم‌ها در معرض خون آلوده یا تماس با سرسوزن‌ها، سرنگ یا چاقوهای آلوده، در تداخلات جراحی، استفاده از مواد مخدر تزریقی، خالکوبی، سوراخ کردن بدن، طب سوزنی یا نیشتر زدن برای مراسم مذهبی
• تماس جنسی
• انتقال در زمان نوزادی، معمولاً در حین تولد و نه دوران بارداری از طریق ترشحات گردن رحم یا تماس نزدیک پس از زایمان
• تزریق خون یا فرآورده‌های خون آلوده

 

تظاهر بالینی عفونت

به دنبال عفونت دوره کمونی وجود دارد که به‌طور متوسط بین 30 تا 180 روز به طول می‌انجامد. در طول این مدت هیچ علائمی دیده نمی‌شود ولی ویروس ممکن است در جریان خون قابل شناسایی باشد. ممکن است علائمی همچون تب، بثورات جلدی و یرقان در طی مرحله حاد عفونت آشکار شوند اما در این وضعیت وخامت و دوره عفونت خیلی متفاوت است و در موارد خفیف اغلب یرقان ایجاد نمی‌شود، لیکن موارد وخیم‌تر عفونت می‌تواند بیماری جدی را در پی داشته باشد.

عفونت‌های حاد خودمحدود‌شونده هستند و معمولاً بیش از چهار ماه طول نمی‌کشند. به‌محض پیدایش عفونت، ایمنی توسعه می‌یابد و این ایمنی معمولاً حمایت در تمام طول عمر را تأمین می‌کند.

تقریباً 10 تا 20 درصد از افرادی که از نظر بالینی در آن‌ها عفونت HBV تشخیص داده شده است، عفونت حاد بالینی آن‌ها حل نشده و وارد یک دوره عفونت مزمن می‌گردند.

در کشورهای درحال‌توسعه با یک رخداد و انسیدانس بالای عفونت HBV، 90 درصد از نوزادانی که در دوران پری‌ناتال آلوده شده‌اند و 20 تا 50 درصد نوجوانان عفونی، به سمت عفونت مزمن می‌روند. عفونت مزمن ممکن است ماه‌ها تا سال‌ها به طول انجامد و سپس:

• با پیشرفت ایمنی فرد، به‌طور خودبه‌خود از بین می‌رود.
• مجدداً با یک حمله جدید فعال‌ شده، منجر به هپاتیت می‌گردد.

در بعضی افراد عفونت مزمن ممکن است برای تمام عمر ادامه یابد. در این تداوم در اشخاص دارای عفونت مزمن، عواقب جدی عفونت اغلب به‌طور آهسته در طی چندسال به وجود می‌آید. در بعضی افراد هیچ اثری از بیماری دیده نمی‌شود. در بسیاری از موارد، بیماری مزمن کبدی تدریجاً پیشرفت کرده، ممکن است منجر به سیروز و سرطان اولیه و سپس مرگ شوند. خطر مرگ ناشی از سیروز یا سرطان کبدی در مردان ناقل HBV در حدود 40 درصد بوده و گزارش سالانه حداقل 250000 مورد سرطان کبد، آن را در زمره یکی از شایع‌ترین سرطان‌های دنیا قرار می‌دهد.

حدود یک‌سوم بیماران مبتلا به HBV حاد علائم کلاسیک هپاتیت ویروسی حاد را نشان می‌دهند که شامل یرقان، ادرار تیره، خستگی، کاهش اشتها و درد شکم می‌باشد. اگر یرقان وجود نداشته باشد علائم کمتر اختصاصی است و شامل خستگی، بی‌قراری، تهوع و استفراغ است.

حدود یک‌سوم موارد عفونت HBV فاقد علائم است. راش پوستی و آرتریت ممکن است ایجاد شود. به‌علاوه گلومرولونفریت، پلی‌آرتریت نودوزا و واسکولیت ممکن است روی دهد. هپاتومگالی و حساسیت غیرطبیعی شکم معمولاً وجود دارد. بزرگ شدن طحال نیز در 20 درصد بیماران دیده می‌شود.

 

ارزیابی آزمایشگاهی

ترانس‌آمینازها خصوصاً ALT و بیلی‌روبین مستقیم (ممکن است بیش از 15 میلی‌گرم درصد باشد) دو تا شش ماه پس از تماس با HBV افزایش می‌یابد و ممکن است به مدت چهار تا شش هفته پایدار بماند. این معیارها به‌طور معمول به حالت طبیعی برمی‌گردند به‌جز در بیمارانی که ناقل مزمن می‌شوند.

زمانی که آنتی‌ژن‌ها و آنتی‌بادی‌ها و اسید نوکلئیک HBV در خون بیمار قابل تشخیص می‌شوند، علائم و نشانه‌های بالینی بروز پیدا می‌کند.

HBsAg و آنتی‌ژن envelop هپاتیت (HBeAg) B همراه با DNA ویروس هپاتیت B حدود دو تا شش هفته پس از تماس ظاهر می‌شوند و به دنبال آن بالا رفتن ترانس‌آمینازها، یرقان و علائم بالینی در عرض دو تا شش ماه پس از تماس ظاهر می‌شود. پاسخ anti-HBc IgM و پس از آن IgG anti-HBc اولین و پایدارترین پاسخ آنتی‌بادی است که در طول مرحله علامت‌دار بیماری قابل تشخیص است. پاسخ آنتی‌بادی به HBsAg پنج تا شش ماه پس از تماس افزایش می‌یابد و باعث حذف عفونت می‌گردد. بررسی افراد بیمار جهت HBV شامل آزمایش HBsAg سرمی، آنتی‌بادی علیه HBsAg و IgM anti-HBc می‌باشد.

با IgM anti-HBc می‌توان بیماری را در دوره پنجره (window period) قبل از تولید آنتی‌بادی علیه HBsAg در سرم تعیین نمود. آزمایش HBsAg در غربالگری ذخایر خون‌های اهدایی در آمریکا به‌منظور تعیین ناقلین HBV مزمن یعنی کسانی که به‌طور مداوم HBsAg مثبت می‌باشند، بکار می‌رود. اهداکننده‌های خون در آمریکا همچنین جهت anti-HBc غربال می‌شوند. البته برخی طرفدار متوقف کردن آزمایش anti-HBc در ذخایر خون هستند. به‌هرحال آزمایش antiHBc حداقل در سه حالت زیر، موارد عفونت جدید هپاتیت B را تعیین می‌کند:

1. اهداکننده‌های فاقد علائم که خون خود را در دوره پنجره قبل از ظهور HBsAg اهدا می‌کنند.
2. ناقلین مزمن با عیار پایین HBsAg که ممکن است با روش‌های آزمایشگاهی رایج قابل شناسایی نباشند.
3. موارد موتانت‌های نادر HBV یا اپی‌توپ‌های HBsAg تغییریافته

این سه موقعیت ویژه، دلایل قانع‌کننده‌ای را فراهم می‌آورد تا آزمایش anti-HBc بر روی ذخایر خون ادامه یابد.

 

ارزیابی بالینی

حدود یک‌سوم بیماران مبتلا به HBV حاد، علائم کلاسیک هپاتیت ویروسی حاد را نشان می‌دهند که شامل یرقان، ادرار تیره، خستگی، کاهش اشتها و درد شکم می‌باشد. اگر یرقان وجود نداشته باشد علائم کمتر اختصاصی است و شامل خستگی، بی‌قراری، تهوع و استفراغ می‌باشد. حدود یک‌سوم موارد عفونت HBV فاقد علائم است. راش پوستی و آرتریت ممکن است ایجاد شود. به‌علاوه گلومرولونفریت، پلی‌آرتریت نودوزا و واسکولیت ممکن است روی دهد. هپاتومگالی و حساسیت غیرطبیعی شکم معمولاً وجود دارد. بزرگ شدن طحال نیز در 20 درصد بیماران وجود دارد.

 

سیر بالینی و عواقب بیماری

علائم بالینی عفونت HBV، بالا بودن بیلی‌روبین و ALT طی چهار تا شش ماه پس از عفونت در 90 تا 95% موارد عفونت‌های HBV حاد از بین می‌رود. بیماری علامت‌دار با بی‌قراری، تهوع و بی‌اشتهایی ممکن است به مدت دو ماه یا بیشتر پایدار بماند و دوره‌ی نقاهت طولانی دارد. عفونت HBV فولمینانت با اختلال انعقادی تهدیدکننده زندگی، آنسفالوپاتی، ادم مغزی و نارسایی حاد کبد، یک درصد عفونت‌های HBV را شامل می‌گردد. بیماران با عفونت HBV فولمینانت ممکن است پیوند کبد لازم داشته باشند؛ اما به‌هرحال معمولاً کبد پیوند زده‌شده نیز به عفونت HBV دچار می‌شود. سه تا پنج درصد عفونت‌های HBV مزمن می‌شوند. بیماران مبتلا به عفونت مزمن ممکن است دچار آسیب کبدی شوند. آن‌ها همچنین به‌طور فزاینده‌ای در خطر ابتلا به سیروز (50 درصد در عرض 5 سال) و مرگ در اثر عوارض آن هستند (با خطر نسبی 7 تا 29 برابر افراد نرمال) عوارض جدی سیروز شامل آنسفالوپاتی کبدی، آسیت، افزایش فشار و خون‌ریزی از وریدهای واریسی می‌باشد.

این بیماران به‌طور فزاینده‌ای در معرض خطر هپاتوسلولار کارسینوما با خطر نسبی 100 تا 300 برابر افراد طبیعی می‌باشند. حدود 5 درصد ناقلین مزمن در سال به‌طور خودبه‌خود با تشکیل anti-HBsAg و توقف آسیب مزمن کبد وارد دوره نقاهت می‌شوند.

 

درمان و پیشگیری

مراقبت از بیماران دچار هپاتیت حاد، حمایتی است. مصرف مایعات، مسکن، تب‌بر و داروی ضدتهوع لازم است. احتیاط همگانی هنگام درمان بیماران بستری آلوده به HBV لازم است. اینترفرون آلفا باعث بهبودی هپاتیت مزمن در 30 تا 40 درصد ناقلین HBV مزمن می‌شود. بعضی از افرادی که به درمان با اینترفرون پاسخ می‌دهند HBsAg از گردش خون آن‌ها حذف می‌شود.

درمان با اینترفرون 3 بار در هفته و به مدت 16 هفته ادامه می‌یابد. اینترفرون هم اثرات ضدویروسی و هم اثرات تعدیل ایمنی دارد و باعث تحریک ایمنی سلول میزبان و حذف سلول‌های آلوده به HBV می‌شود. ارزش تجویز کورتیکواستروئیدها همراه با اینترفرون آلفا زیاد مشخص نمی‌باشد. عوامل ضدویروسی از قبیل مشابه‌های نوکلئوزیدی برای HBV مزمن تجویز می‌شود ولی آن را ریشه‌کن نمی‌کند و موتانت‌های HBV مقاوم می‌توانند در طول درمان ضدویروسی ایجاد شوند.

واکسن‌های نوترکیب بسیار مؤثر و سالم برای HBV در دسترس می‌باشد که باعث القای پاســـــــــخ anti-HBsAg می‌شود و 90 تا 95 درصد گیرنده‌های واکسن از بیماری HBV مصونیت می‌یابند. واکسن هپاتیت B معمولاً به‌صورت سه تزریق داخلی عضلانی به فاصله یک و شش ماه پس از دوز اولیه داده می‌شود.

ابتدا واکسیناسیون برای پروفیلاکسی قبل از تماس با HBV تنها برای گروه‌های در خطر توصیه می‌شد از قبیل افرادی که در مراکز بهداشتی کار می‌کنند، معتادین تزریقی، تماس جنسی و خانگی با ناقلین HBV و ساکنین زندان‌ها و افرادی که به مدت طولانی خون دریافت می‌کنند.

در سال 1991 کمیته مشورتی اعمال ایمن‌سازی (NIH) توصیه‌ای جهت واکسیناسیون HBV همگانی بچه‌ها و نوزادان تازه متولدشده را منتشر کرد. آکادمی آمریکایی طب کودکان (AAP) سه دوز واکسن نوترکیب HBV را برای نوزادان توصیه می‌کند:

1. در زمان تولد
2. یک تا سه‌ماهگی
3. شش‌ماهگی یا بعد از آن اما حداقل دو ماه پس از دومین دوز

آکادمی آمریکایی طب کودکان (AAP) همچنین یک دوره استاندارد از سه دوز واکسن را برای کودکان ایمونیزه نشده توصیه می‌کند.

واکسیناسیون علیه HBV تداخلی با اهدای خون افراد ندارد، زیرا خون اهداشده برای anti-HBcAg غربال می‌شود و واکسن HBV به‌طور مشخص باعث پیدایش anti-HBcAg نمی‌گردد.

هپاتیت B که حوالی زمان تولد کسب می‌شود موضوع مهم سلامت است، زیرا هم شانس عفونت قبل از تولد و هم شانس ناقل مزمن شدن در میان نوزادان متولدشده از مادران آلوده به HBV بالا است. اگر نوزادان متولد از مادران آلوده به HBV، واکسن HBV و ایمونوگلوبولین (HBIg) HBV را طی دوازده ساعت پس از تولد دریافت کنند بیش از 90 درصد از عفونت نوزاد پیشگیری می‌شود. غربالگری قبل از تولد و حوالی زایمان مادران حامله برای HBsAg مهم‌ترین بخش از این برنامه پیشگیری است. توصیه برای پروفیلاکسی HBV پس از تماس برای افراد در معرض خطر قرار گرفته (به غیر از زمان تولد) بسته به تماس، فرق دارد. به‌طورکلی فردی که تماس جنسی با فرد مبتلا به هپاتیت حاد B داشته یا فردی که در معرض خون فرد مبتلا به HBV حاد قرار داشته، باید ایمونوگلوبولین HBV ((HBIg و واکسن HBV دریافت کند، درحالی‌که افرادی که تماس خانگی یا جنسی با ناقل مزمن داشته‌اند، باید واکسن HBV دریافت دارند.

 

هپاتیت B و تزریق خون

اطلاعات حاصله از برخی مطالعات آینده‌نگر طی دهه 1970 میلادی نشان از آن دارد که عفونت HBV منتقله از راه تزریق خون، بعد از دوره‌ی متوسط انکوباسیون 11 تا 12 هفته‌ای رخ می‌دهد. به‌طور کلی عوارض بالینی انواع مختلف هپاتیت ویروسی از یکدیگر قابل تفکیک نیست، اگرچه عوارض در میان افراد دارای HCV کمتر است تا در میان افراد مبتلا به عفونت‌های HBV. اختلال در عملکرد بیوشیمیایی همراه نیز در بیماری HBV شدیدتر است تا در بیماری HCV منتقله از راه تزریق خون. این اختلال به علت افزایش میزان ALT در بیماران HBV به نسبت HCV و تعداد بیشتر موارد یرقان بروز می‌کند. برآورد روند بیماری بعد از تزریق خون دشوار است، علت آن پراکندگی مواردی است که به‌طور آینده‌نگر مطالعه شده است. دیدگاه اولیه آن بود که بر اساس تجزیه و تحلیل موارد عفونت HBV با علل مختلف، 5 تا 10 درصد بزرگسالان با هپاتیت حاد به عفونت مزمن مبتلا شدند. مطالعات جدیدتر حکایت از آن دارد که تبدیل به عفونت مزمن با شیوع بسیار کمتری همراه است، به طوری که کمتر از 1 درصد از 350/000 نفری که در سال 1942 میلادی از طریق تزریق واکسن تب زرد آلوده شدند (بیماری با یرقان یا بدون یرقان) به‌عنوان ناقلین در 40 سال بعد از آن قابل شناسایی بودند.

مشاهدات محدود نشان از آن دارد که میزان بالای شاخص‌های HBV (شامل HBsAg، HBeAg، HBVDNA) طی دوره‌ی اولیه هپاتیت B حاد می‌تواند باعث پیش‌بینی پیشرفت بیماری به عفونت HBV مزمن ‌شود. ارزش پیشگویانه تکثیر ویروسی طی هپاتیت حاد در مطالعات دیگر تأئید نشده، اما پایداری تکثیر HBV به میزان زیاد پس از ماه سوم بیماری حاد به نظر می‌رسد از مزمن بودن عفونت خبر می‌دهد.

 

خصوصیات جمعیت‌شناختی و بوم‌شناسی اهداکنندگان

خصوصیات جمعیت‌شناختی اهداکنندگان HBV مثبت در برخی مطالعات بعد از شناسایی HBsAg به‌عنوان شاخص عفونت HBV مدنظر قرار گرفت. این مطالعات نشان داد که HBsAg در مردان بیشتر از بانوان و در افراد سیاه‌پوست و آمریکایی‌های دارای ریشه‌ی آسیایی بیشتر از سفیدپوستان و در اهداکنندگان پولی بیشتر از اهداکنندگان داوطلب، شایع است. علاوه بر این میزان شیوع HBsAg قابل شناسایی در میان برخی گروه‌های پرخطر از جمله معتادان تزریقی و مردان هم‌جنس‌باز شایع‌تر است. علاوه بر این اهداکنندگان پولی بیشتر از اهداکنندگان داوطلب احتمال دارد که HBsAg مثبت و HBeAg مثبت باشند. مطالعات آینده‌نگر نشان داده است که دریافت خون از اهداکنندگان پولی با 2 تا 6 برابر افزایش در میزان شیوع هپاتیت B و هپاتیت C همراه بوده است. در سال 1978 برچسب‌گذاری خون اهداکنندگان (پولی در مقابل داوطلب) الزامی شد که هدف آن کاهش تکیه بر اهداکنندگان خون غیرداوطلب بود. فرآورده‌های اهدایی داوطلبانه از پیش‌نیازهای اصلی در ایجاد سلامت در منابع خون است. باید توجه داشت که سؤال‌های مطرح شده در غربال‌گری اهداکنندگان جهت استفاده در شناسایی افراد بالقوه پرخطر از نظر عفونت‌های خون نمی‌تواند کلیه چنین اهداکنندگانی را شناسایی کند و پیگیری اصلاحات بیشتر در روند غربالگری اهداکنندگان همچنان ضروری است.

در رابطه با اهداکنندگان HBsAg مثبت، چندین آنالیز گذشته‌نگر نشان داده که در این افراد احتمال مرگ ناشی از بیماری کبدی (سیروز) بیشتر از حد نرمال است.

 

دریافت‌کنندگان خون

طی دهه 1970، مطالعات نظارتی آینده‌نگر وسیع جمع‌آوری اطلاعات، درزمینهٔ میزان شیوع هپاتیت و ارزیابی کارآیی پروفیلاکسی ایمونوگلوبین صورت پذیرفت این مطالعات با بروز آزمایش‌های سرولوژیک HBV و HAV هم‌زمان شد. اطلاعات به‌دست‌آمده در این مطالعات نشانگر تأثیر آزمایش‌های غربالگری بر حساسیت بیشتر کیت‌ها بود؛ برای مثال در مطالعه‌ای که در بانک خون مؤسسه ملی بهداشت در آمریکا انجام شد، میزان شیوع هپاتیت ناشی از تزریق خون را در هنگام استفاده از آزمایش ژل دیفوزیون، 4/8 درصد نشان داد. زمانی که غربال‌گری کانتر الکتروفورزیس ارائه گردید این میزان به 3/7 درصد کاهش یافت و بعد از این‌که استفاده از رادیو ایمونو اسی (RIA) رواج یافت به 0/6درصد کاهش یافت.

طی دهه 80 تا 90 میلادی هیچ مطالعه نظارتی آینده‌نگر دیگری در آمریکا انجام نشد، بنابراین اطلاعات دقیقی درزمینهٔ ی میزان فعلی شیوع هپاتیت B منتقله از راه تزریق خون وجود ندارد. مطالعات آینده‌نگر بسیاری در این دوره‌ی زمانی در کشورهای دیگر از جمله در خاور دور، خاورمیانه، اروپا، کانادا و استرالیا گزارش شده است. این مطالعات آشکار ساخت که هپاتیت ناشی از تزریق خون جهانی است و میزان شیوع آن از 3 درصد تا 19 درصد بوده است که تعدادی از آن‌ها ناشی از هپاتیت B می‌باشد.

 

مشتقات پلاسما

در میان مشتقات پلاسمای تولیدشده، سه فرآورده آلبومین، جزء پروتئینی پلاسما و ایمونوگلوبولین از نظر انتقال HBV کم‌خطر است. دو فرآورده اول با حرارت‌دهی تا 60 درجه سانتی‌گراد طی 10 ساعت بی‌خطر می‌شود و بی‌خطر بودن فرآورده سوم تا بخشی نشأت گرفته از تأثیر خنثی‌کننده Anti-HBs است. در گزارش‌های اولیه، ایمونوگلوبولین تولیدشده با روش پالایش اتانل سرد (Cohn) باعث انتقال HBV نمی‌شود، حتی اگر مواد عفونی به کار گرفته شده باشد. علت آن است که روند پالایش Cohn باعث می‌گردد که شاخص‌های HBV از بای‌پس جزء II (محصول ایمونوگلوبولین) با مهاجرت به بخش‌های دیگر (به‌ویژه بخش III) بگذرد.

این موضوع می‌تواند علت موارد گزارش شده ‌اندکی از انتقال هپاتیت B، علی‌رغم تزریق میلیون‌ها دوز از این فرآورده طی 40 سال گذشته (غیر مستند) از طریق ایمونوگلوبین باشد.

در نقطه‌ی مقابل این سه فرآورده، تعدادی از مشتقات پلاسمای پردازش‌نشده قبلاً از نظر انتقال هپاتیت، پرخطر قلمداد می‌شدند؛ فاکتورهای VIII (فاکتورهای ضد هموفیلی A) و IX (فاکتورهای ضد هموفیلی B) و آنتی‌ترومبین III، فیبرونکتین، آلفا– یک-‌آنتی‌ترپسین، غیرفعال کننده C-1 و فاکتور XIII انعقادی.

HBsAg در مشتقات زیادی منتشر می‌شود که منابع آن از فرآورده‌های پلاسمایی است. اگرچه فاکتورهای VIII و IX از پولدهای پلاسمایی (مجتمع واحدهای پلاسمایی) حاصل می‌آیند که شامل 1000 واحد خون اهدایی یا بیشتر هستند و ازنظر HBsAg مبتلا آزمایش و غربالگری شده است، ولی عفونت HBV در میان افراد هموفیلی، به‌طور غیرمتعارف زیاد بود.

جهت پرداختن به این موضوع در برنامه‌های پالایش پلاسما چندین مرحله پردازش جهت کاهش عفونت‌زایی کنسانتره‌های پروتئین مشتق از پلاسما ارائه شد. این برنامه‌ها شامل حرارت‌دهی با بخار، پردازش شیمیایی و استفاده از حلال- پاک‌کننده در پلاسمای منبع است. فرآورده‌های پلاسمایی مشتق از پلاسمای پولد شده تحت پردازش فوق‌العاده، از نظر انتقال HBV بی‌خطر بوده است. ایجاد و عرضه پروتئین‌های نوترکیب در مورد بسیاری از کنستانتره‌ها مانند فاکتور VIII و فاکتور IXانعقادی، درنهایت خطر باقیمانده انتقال بیماری‌های عفونی را حذف کرده است.

 

گونه‌های جهش‌یافته HBsAg

گونه‌هایی از HBV مشخص شده‌اند که حاصل جهش در ژنوم ویروس HBV بوده است. به‌طور کلان می‌توان این گونه‌ها را به دو گروه تقسیم کرد؛ گونه‌هایی که بر هسته ژنوم تأثیر می‌گذارند و گونه‌هایی که بر آنتی‌ژن سطحی مؤثرند.

جهش‌های صورت گرفته در هسته ژنوم باعث ایجاد HBsAg نرمال می‌شود که در حال حاضر در طب انتقال خون نگرانی عمده‌ای محسوب نمی‌شود. اگرچه جهش‌ها در منطقه HBsAg در آزمایش خون حائز اهمیت است، چراکه بروز HBsAg می‌تواند تغییر یابد، به‌طوری‌که برخی آزمایش‌ها در شناسایی برخی انتقال جهش‌یافته HBsAg ناکام می‌گردند.

دشوار است که بتوان گستره مشکل را ارزیابی کرد و اگرچه جهش‌ها قابل شناسایی‌اند و گزارش‌هایی هم مبنی بر واکنش‌زایی متغیر در آزمایش‌ها وجود دارد، اما فراوانی آن‌ها هم بسیار ناچیز است. بخشی از جهش‌های شناسایی‌شده، حاصل جستجوهای اختصاصی در مورد این جهش‌ها بوده، نه ناشی از انتقال آن‌ها از طریق خون‌های اهدایی که HBsAg منفی بوده‌اند.

 

اهمیت در کار انتقال خون

در گذشته، انتقال از طریق تزریق خون و فرآورده‌های خون یک راه مهم انتقال عفونت HBV بشمار می‌رفت. هم‌اکنون غربالگری خون‌های اهدایی ازنظر وجود HBsAg در بسیاری از کشورها مرسوم بوده که همین امر به کاهش قابل‌ملاحظه‌ی هپاتیت بعد از انتقال خون کمک کرده است.

به‌وضوح نشان داده شده است که وخامت عفونت، به تعدادی از عوامل ارتباط دارد؛ یکی از آن‌ها مقدار دوز آلوده‌کننده (مقدار ویروس واردشده به بدن) است که از این نظر انتقال خون یک راه مؤثر سرایت HBV محسوب می‌شود زیرا به این طریق مقدار زیادی از مواد آلوده‌کننده ممکن است به‌طور مستقیم به داخل جریان خون فرد وارد گردد.

 

عوارض انتقال خون – 14

موارد Seroconstelation تشخيص بيماري هپاتيت B

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید