هوموسیستینوری
حافظ عزیزپور- کارشناس علوم آزمایشگاهی مرکز آموزشی و درمانی علوی اردبیل
سجاد حضی‌زاده- کارشناس علوم آزمایشگاهی شبکه بهداشت و درمان شهرستان گرمی
ثریا انوری- کارشناس آزمایشگاه شبکه بهداشت و درمان شهرستان مشگین شهر
اسماعیل نوری‌زاده- کاردان علوم آزمایشگاهی شبکه بهداشت و درمان شهرستان مشگین شهر
هوموسیستینوری یک اختلال متابولیک ارثی نادر است که با افزایش غلظت یک اسیدآمینه گوگرددار بنام هوموسیستئین در خون و ادرار مشخص می‌شود. هوموسیستینوری کلاسیک به علت کمبود آنزیم سیستاتیونین بتا سنتاز (CBS) می‌باشد. افراد مبتلا در هنگام تولد ظاهراً عادی هستند، اما دچار عوارض جدی و شدید در دوران کودکی می‌شوند. تشخیص بموقع و درمان کافی بیماری در مراحل اولیه می‌تواند در پیشگیری این بیماری و یا کاهش شدت عوارض ایجادشده نقش مؤثری داشته باشد.
به غیر از کمبود سیستاتیونین بتا سنتاز، 6 نوع متمایز دیگر از هوموسیستینوری وجود دارد:
- 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase کمبود در
- کمبود کوبالامین در سنتز کوآنزیم که متشکل از 5 زیرگروه شامل (cblC ,-D ,-E ,-F ,-G) می‌باشد.
همه اشکال دیگر هوموسیستینوری از غیرطبیعی بودن آنزیم دخیل در تبدیل هموسیستئین به متیونین ناشی می‌شوند. واکنش تبدیل هموسیستئین به متیونین توسط آنزیمی به نام homocysteine:methyltetrahydrofolate methyltransferase (متیونین سنتاز) و 2 کوفاکتور آن به نام‌های methyltetrahydrofolate و methylcobalamin
(methyl-vitamin B12) کاتالیز می‌شود. تمام اشکال هوموسیستینوری شدید بوده ولی به‌ندرت گزارش می‌شوند، بنابراین دسترسی محدودی به اطلاعات موردنیاز در مورد تشخیص و درمان بیماری وجود دارد.
هوموسیستینوری کلاسیک
پاتوفیزیولوژی
هوموسیستینوری کلاسیک از کاهش فعالیت آنزیم CBS در تبدیل متیونین به سیستئین ناشی می‌شود. این آنزیم در جایگاه ژنی 21q22 قرار گرفته است. هموسیستئین و متیونین در بافت‌ها تجمع یافته و در اتصال عرضی الیاف کلاژنی تداخل ایجاد می‌کنند.
اپیدمیولوژی
جهش در G307 S شایع‌ترین علت هوموسیستینوری در بیماران نژاد سلتیک (یکی از نژادهای هند و اروپایی) است. آزمون Guthrie نشان داده است که موارد بروز جهانی این جهش 1 در 344000 مورد است اما در نژاد ایرلندی این رقم بسیار بالاتر بوده و به 1 مورد در 65000 مورد می‌رسد. تمام موارد به‌صورت اتوزومال مغلوب ارثی می‌باشند. 50 درصد از موارد بیماری به پیریدوکسین (ویتامین B6) پاسخ داده و علائم خفیف‌تری ایجاد می‌کنند.
یافته‌های بالینی
- بالا رفتن مقدار هوموسیستئین خون که منجر به هوموسیستینوری و سطح بالای متیونین پلاسما خواهد شد.
- 80 درصد از بیماران هموزیگوت دارای ناهنجاری‌های چشمی بوده و معمولاً نیمی از این بیماران در یادگیری ناتوان خواهند بود.
- ناهنجاری‌ها معمولاً در حدود سن 3 تا 4 سالگی اتفاق می‌افتد.
حاملین هتروزیگوت که در جمعیت معمولی تعداد آنها 1 نفر در 70 نفر می‌باشد دارای سطح بالای هموسیستئین در پلاسمای خون بوده ولی در آنها هوموسیستینوری مشاهده نمی‌شود. خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی زودرس در این افراد افزایش یافته است.
تظاهرات بالینی
- ویژگی‌های اسکلتی: هیکل مارفانویید با قامت نرمال تا بلند (گاهی اختلال رشد در دوران نوزادی)، موهای شکننده، کاهش رنگدانه پوستی، سقف دهان دارای قوس زیاد، دندان‌های نامرتب، انگشتان شبیه عنکبوت، تحرک محدود مفصلی، سینه قیفی شکل یا کبوتری، انحنای ستون فقرات.
- چشم‌ها: تغییر مکان عدسی چشم معمولاً به طرف پایین و وسط می‌باشد (ectopia lentis)، نزدیک‌بینی و آب سیاه.
- دستگاه عصبی مرکزی: ناتوانی کلی در یادگیری (ضریب هوشی بطور متوسط 30 تا 80 درصد می‌باشد)، تشنج، اختلالات عروقی- مغزی، اختلالات روانی
تشخیص افتراقی
تشخیص هوموسیستینوری از سندرم مارفان (Marfan’s syndrome) مهم‌ترین تشخیص افتراقی می‌باشد.
| Homocystinuria | Marfan’s syndrome |
| اتوزومال مغلوب | اتوزومال غالب |
| قلب کمتر تحت تأثیر قرار می‌گیرد. | بی‌کفایتی آئورت |
| تغییر مکان عدسی چشم به طرف پایین | تغییر مکان عدسی چشم به طرف بالا |
| ناتوانی کلی در یادگیری | ذهنیت عادی |
| ترومبوز عودکننده | اسکولیوز |
| پوکی استخوان | کف پای صاف |
| – | فتق |
در شرایط زیر نیز میزان سیستئین ادراری بالا می‌رود:
- سالخوردگی
- پس از یائسگی
- نارسایی کلیه
- کم‌کاری تیروئید
- لوسمی
- بیماری پوستی پسوریازیس
- مصرف داروها مثل متوتراکسات و ایزونیازید
بررسی و تشخیص آزمایشگاهی
- آزمایش cyanide-nitroprusside یک راه آسان برای تشخیص افزایش دفع ترکیبات حاوی سولفیدریل در ادرار است.
- سطح اسیدهای آمینه ادراری هوموسیستئین و متیونین بالا می‌رود.
- سطح پلاسمایی متیونین و هوموسیستئین آزاد (متیونین در کمبود آنزیم CBS افزایش پیدا می‌کند ولی در سایر علل هوموسیستینوری مقدار آن طبیعی یا پایین می‌باشد).
- آزمون‌های چشم پزشکی برای تشخیص نزدیک‌بینی و تغییر مکان عدسی
- تشخیص بر اساس اندازه‌گیری فعالیت آنزیم CBS در بافت‌ها، به‌عنوان مثال بیوپسی کبد، بیوپسی پوست
- تصویربرداری: اشعه ایکس، اسکن‌های استخوانی با استفاده از انرژی دوگانه سنجش جذب اشعه ایکس (DEXA) برای تشخیص پوکی استخوان
عوارض ناشی از بیماری هوموسیستینوری
- ترمبوآمبولی
- بیماری‌های عروق کرونری مانند آنفارکتوس میوکارد
- پرولاپس دریچه میترال
- پوکی استخوان در دوسوم بیماران تا 15 سالگی
- ارتشاح چربی کبد
- پانکراتیت
کنترل بیماری
- درمان مؤثر نیاز به تشخیص زودهنگام بیماری و شروع درمان دارد.
- پیریدوکسین داروی انتخابی در درمان بیماری است. بیماران ممکن است به دو گروه حساس به پیریدوکسین و غیرحساس به پیریدوکسین تقسیم شوند:
- حساس به پیریدوکسین: پیریدوکسین، فولیک اسید و ویتامین B12 به‌صورت ترکیبی به‌منظور کاهش سطح هوموسیستئین مورد استفاده قرار می‌گیرند.
- غیرحساس به پیریدوکسین: رژیم غذایی با متیونین پایین در تشخیص اولیه همراه با مصرف مکمل betaine ممکن است به کاهش سطح هوموسیستئین کمک نماید.
- محدود ساختن مصرف متیونین در پیشگیری از ناتوانی در یادگیری مؤثر بوده و باعث کاهش در تغییر مکان عدسی چشم و بروز تشنج می‌شود.
- اجتناب از کمبود فولات
- مدنظر قرار دادن پیشگیری اولیه بیماری‌های قلبی عروقی با استفاده از آسپیرین و استاتین
- مراجعه به متخصصین مثل چشم پزشک و روانپزشک جهت معاینات لازم
پیش‌آگهی
تشخیص زودهنگام و مراقبت‌های پزشکی و رژیم غذایی پیشگیری‌کننده ضروری است و می‌تواند تعدادی از عوارض ناشی از بیماری را متوقف کرده و یا حتی برگشت‌پذیر سازد.
این مقاله ترجمه مقاله زیر می‌باشد:
Gurvinder Rull, Henderson Roger: Homocystinuria. Available from Google.com(View this article online at: patient.info/doctor):2016.
منابع:
- Walter JH, Jahnke N, Remmington T; Newborn screening for homocystinuria. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug
10;(8):CD008840. doi: 10.1002/14651858.CD008840.pub2.
- Schiff M, Blom HJ; Treatment of inherited homocystinurias. Neuropediatrics. 2012 Dec;43(6):295-304. doi: 10.1055/s-
0032-1329883. Epub 2012 Nov 2.
- Homocystinuria; Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)
- Finkelstein JD; Inborn errors of sulfur-containing amino acid metabolism. J Nutr. 2006 Jun;136(6 Suppl):1750S-1754S.
- Gomber S, Dewan P, Dua T; Homocystinuria: a rare cause of megaloblastic anemia. Indian Pediatr. 2004 Sep;41(9):941-3.
- Summers KM, West JA, Peterson MM, et al; Challenges in the diagnosis of Marfan syndrome. Med J Aust. 2006 Jun
19;184(12):627-31.
- Picker JD, Levy HL; Homocystinuria Caused by Cystathionine Beta-Synthase Deficiency
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام