انواع مطالعه در پژوهش‌های علوم پزشکی (4)
تألیف:
دکتر احمد مردانی
مرکز تحقیقات سازمان انتقال خون، مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون
مطالعه همگروهی یا کوهورت
هدف اصلی این مطالعه، تعیین ارتباط بین مواجهه و پیامد است. مطالعه همگروهی برحسب جهت و یا سوی زمانی مطالعه، انواعی دارد که عبارتند از:
1- مطالعه همگروهی آینده‌نگر (prospective cohort study)
در این مطالعه، دو گروه همسان‌شده شامل افراد مواجهه‌یافته و افراد غیرمواجهه‌یافته (گروه مقایسه (comparison group)) با عامل خطر مشخص از نظر رخداد پیامد (بیماری) مقایسه می‌شوند (شکل 8-1). بنابراین، هر دو گروه مواجهه‌یافته و غیرمواجهه‌یافته با عامل خطر به دو دسته با پیامد (with outcome) و بدون پیامد (without outcome) تقسیم‌بندی می‌شوند (شکل 8-1).
در مطالعه کوهورت آینده‌نگر، جهت و یا سوی مطالعه از زمان حال به زمان آینده و از مواجهه و یا علت مانند عامل بیماری‌زا (متغیر مستقل) به پیامد و یا معلول مانند بیماری (متغیر وابسته) است (شکل 8-1). ملاک انتخاب گروه‌ها (دو گروه)، داشتن و یا نداشتن مواجهه می‌باشد. به عنوان مثال می‌توان به “بررسی ارتباط بین مصرف دخانیات و سرطان ریه” اشاره کرد.
بررسی اثر یک مواجهه بر چند پیامد و نمایش توالی زمانی وقوع مواجهه و پیامد از مزایای مطالعه کوهورت آینده‌نگر است. از معایب این نوع مطالعه می‌توان نیاز به وقت و هزینه زیاد به علت حجم نمونه بالا و از دست‌دادن نمونه‌ها در طول زمان به دلیل فوت، مهاجرت و یا عدم تمایل به ادامه همکاری را ذکر کرد. ازآنجایی‌که این نوع مطالعه‌ها هزینه‌بر هستند، معمولاً محقق بیش از یک پیامد را بررسی می‌کند که با یک عامل خطر خاص، مثلاً “بررسی افراد سیگاری از نظر سکته قلبی و سکته مغزی”، در ارتباط می‌باشد.
شکل 8-1: طرح کلی مطالعه همگروهی آینده‌نگر (prospective cohort study)
بزرگ‌ترین مشکل مطالعه کوهورت آینده‌نگر، ضرورت پیگیری تا زمان وقوع پیامد است که مستلزم صرف زمان طولانی و هزینه زیاد می‌باشد. به همین دلیل، توصیه می‌شود تا مطالعه همگروهی نخستین گام برای بررسی عوامل مؤثر در رخداد بیماری‌ها نباشد. ازآنجایی‌که پیگیری گروه‌های خاص شغلی مانند پزشکان، کارکنان شهرداری، نظامیان و … آسان‌تر از مطالعه جمعیت عمومی است، بسیاری از مطالعه‌های همگروهی در دنیا بر روی گروه‌های خاص شغلی انجام می‌گیرد.
به طورکلی، مراحل انجام مطالعه همگروهی عبارتند از:
1- تعریف مواجهه
در تعریف مواجهه برحسب نوع مواجهه یعنی حاد و مزمن، بایستی به دو ویژگی مواجهه شامل شدت و مدت مواجهه توجه شود. در مواجهه‌های مزمن مانند استعمال سیگار هر دو مشخصه ارزیابی مواجهه اهمیت بسیار دارد. علاوهبر دو ویژگی، ممکن است وضعیت مواجهه افراد در طول مدت مطالعه تغییر یابد. یکی از علل این تغییر، اثر خود پژوهش است. در واقع بررسی وضعیت مواجهه فرد توسط محقق می‌تواند باعث تغییر رفتار وی شود. به این پدیده، اثر هاتورن (Hawthorne effect) می‌گویند. هاتورن برای بررسی کاهش تولید کارخانه‌ای، به زمان‌سنجی فعالیت کارگران آن کارخانه پرداخت. پس از مدتی بدون هیچ مداخله‌ای، تولید کارخانه افزایش یافت. در واقع، زمان‌سنجی انجام‌شده سبب شده بود که کارگران کارهای خود را بهتر انجام دهند. به همین دلیل، به تغییر رفتار افراد بهعلت مواجهه گروه‌های پژوهش، اثر هاتورن گفته می‌شود.
2- انتخاب افراد مواجهه‌یافته و غیرمواجهه‌یافته
افراد مواجهه‌یافته را می‌توان از جمعیت عمومی (general population) و یا در مواجهه‌های خاص (specific exposures) از گروه‌های اختصاصی در معرض خطر انتخاب کرد. بنابراین، یکی از عوامل مهم در انتخاب افراد مواجهه‌یافته، فراوانی و یا شیوع مواجهه است. در مواجهه‌های شایع مانند استعمال سیگار می‌توان نمونه‌های مورد نظر را از جمعیت عمومی انتخاب کرد، اما در مواجهه‌های خاص مانند “بررسی اثر آزبستوز (Asbestosis) بر بیماری‌های ریوی” بایستی با انتخاب کارکنان شرکت‌های سازنده قطعه‌های آزبست (Asbestos) یا پنبه نسوز یا پنبه کوهی نمونه‌های مورد نظر را تأمین نمود.
انتخاب افراد مواجهه‌نیافته و یا گروه مقایسه از حساس‌ترین بخش‌های مطالعه همگروهی است. این افراد را می‌توان از جمعیت عمومی و یا از افراد مواجهه‌نیافته گروه‌های خاص انتخاب کرد. لازم به ذکر است که بر اساس منبع انتخاب گروه‌های دوگانه، مطالعه کوهورت را به انواع مبتنی بر جمعیت و مواجهه‌های خاص تقسیم‌بندی می‌کنند. هدف مطالعه همگروهی مبتنی بر جمعیت، ارزیابی رابطه علت و معلولی بین مواجهه‌های متعدد و پیامدهای مختلف و در مطالعه کوهورت مواجهه‌های خاص، ارزیابی رابطه علیتی بین مواجهه خاص و پیامد مرتبط است.
در مطالعه کوهورت همانند سایر مطالعه‌های مشاهده‌ای، امکان حضور و اثر متغیرهای مخدوش‌کننده وجود دارد. برای کنترل اثر متغیرهای مخدوش‌کننده و افزایش دقت مطالعه می‌توان از همسان‌سازی استفاده کرد. ازآنجایی‌که معمولاً در مطالعه همگروهی برای ظهور موارد کافی از پیامد به حجم نمونه بالایی نیاز است؛ در عمل، همسان‌سازی امکان‌پذیر نمی‌باشد و البته با توجه به تعداد نمونه بالا در گروه‌های مطالعه، نیازی هم به همسان‌سازی نیست. بنابراین، در مطالعه‌هایی با حجم نمونه کم، همسان‌سازی با هدف افزایش دقت مطالعه عملاً انجام می‌گیرد. لازم به ذکر است که در تمامی مطالعه‌های همگروهی (با حجم نمونه کم و یا بالا) ارزش همسان‌سازی بهمنظور کنترل اثر متغیرهای مخدوش‌کننده همانند مطالعه مورد- شاهدی است.
3- پیگیری و تعیین پیامد
تعیین پیامد در هر دو گروه مواجهه‌یافته و مواجهه‌نیافته بایستی یکسان و در حد امکان توسط افرادی که از وضعیت مواجهه افراد آگاه نیستند، انجام گیرد. در غیر این صورت، سوگرایی اطلاعات (information bias) در مطالعه زیاد خواهد بود.
4- تجزیه و تحلیل داده‌ها
5- تجریه و تحلیل و تفسیر نتایج
نکته 1: مطالعه کوهورت بسته یا ثابت (closed or fixed cohort study)، مطالعه‌ای است همگروهی با رویکرد آینده‌نگر که پس از شروع مطالعه و آغاز پیگیری‌ها، فردی نمی‌تواند به مطالعه اضافه شود، اما امکان خروج افراد از مطالعه به دلایلی از جمله مرگ امکان‌پذیر است.
نکته 2: مطالعه کوهورت باز یا پویا (open or dynamic cohort study)، مطالعه‌ای است همگروهی با رویکرد آینده‌نگر که علاوه بر امکان خروج به علل مختلف، این امکان وجود دارد که افرادی پس از شروع مطالعه و آغاز پیگیری‌ها به مطالعه اضافه شوند. در کوهورت‌های باز، معمولاً مهاجرین به محدوده جغرافیایی مورد مطالعه را به عنوان اعضای مورد مطالعه وارد مطالعه می‌نمایند.
نکته 3: کوهورت (cohort) واژه‌ای لاتین به معنای هم‌گروه است. مجموعه‌ای از افراد که حداقل دارای یک ویژگی و یا صفتی مشترک مانند مواجهه با گاز شیمیایی هستند را هم‌گروه می‌گویند. ویژگی اصلی مطالعه کوهورت، انتخاب افراد بر اساس مواجهه و در ادامه پیگیری تا وقوع و یا بروز پیامد است.
نکته 4: ازآنجایی‌که هر دو گروه مواجهه‌یافته و غیرمواجهه‌یافته با عامل خطر مشخص تا پایان مطالعه از نظر بروز و یا عدم بروز بیماری توسط محقق در یک دوره زمانی خاص پیگیری می‌شوند، به مطالعه همگروهی آینده‌نگر، مطالعه پیگیری (follow-up study) و مطالعه بروز (incidence study) نیز می‌گویند.
نکته 5: به مطالعه همگروهی آینده‌نگر، بهعلت شروع هم‌زمان مطالعه در هر دو گروه مواجهه‌یافته و غیرمواجهه‌یافته، مطالعه هم‌زمان (concurrent study) و به دلیل تقدم و تأخر زمانی در جمع‌آوری داده‌های متغیرهای مستقل (مواجهه) و وابسته (پیامد)، مطالعه طولی (longitudinal study) نیز اطلاق می‌شود.
نکته 6: اصول اساسی (سه‌گانه) مطالعه همگروهی عبارتند از:
1- تمامی اعضای مورد مطالعه (دو گروه) بایستی در بدو ورود به مطالعه عاری از بیماری مورد نظر باشند.
2- طول مدت زمان پیگیری (follow-up) باید حداقل برابر با مدت دوره کمون پیامد مورد نظر باشد.
3- سنجش مواجهه و تعیین پیامد در هر دو گروه مواجهه‌یافته و غیرمواجهه‌یافته با ابزار و روش‌های یکسان انجام گیرد.
نکته 7: مطالعه همگروهی آینده‌نگر در مقایسه با سایر مطالعه‌های مشاهده‌ای، هزینه‌برتر است.
2- مطالعه همگروهی گذشته‌نگر (retrospective cohort study)
در مطالعه همگروهی گذشته‌نگر و یا کوهورت تاریخی (historical cohort) به عنوان مثال “بررسی اثرهای بمباران اتمی هیروشیما”، مواجهه با عامل خطر و پیامد هر دو در گذشته رخ داده است و محقق با استفاده از داده‌های موجود، گروه‌های مورد مطالعه را انتخاب و در طول زمان طی‌شده ردیابی می‌نماید.
مطالعه همگروهی گذشته‌نگر همه ویژگی‌های مطالعه کوهورت را دارد و علاوه بر این، در زمان کوتاه‌تر و با هزینه کمتری قابل اجرا است. مهم‌ترین مطالعه‌های کوهورت تاریخی، مطالعه‌های مواجهه‌های شغلی و مواجهه‌های خاص رخداده در زمان گذشته هستند. توجه داشته باشید که طرح مطالعه همگروهی آینده‌نگر و گذشته‌نگر یکسان است و تنها تفاوت در زمان‌بندی تقویمی آنها می‌باشد. به عبارت دیگر، در مطالعه کوهورت آینده‌نگر، مواجهه در ابتدای مطالعه مشخص و بروز و یا عدم بروز بیماری در طول زمان پیگیری می‌شود. درحالی‌که در مطالعه کوهورت گذشته‌نگر، مواجهه و پیامد هر دو در ابتدای مطالعه و با استفاده از داده‌های موجود مانند پرونده‌های پزشکی مشخص می‌شوند.
در مطالعه همگروهی برای تعیین شدت ارتباط و همبستگی موجود بین مواجهه و پیامد از دو شاخص خطر نسبی (RR) و خطر منتسب یا قابل انتساب (AR) استفاده می‌شود. نسبت میزان بروز (incidence rate) بیماری در افراد مواجهه‌یافته به افراد مواجهه‌نیافته را خطر نسبی گویند. این شاخص برای بررسی علل بیماری‌ها مفید است. روش محاسبه خطر نسبی با ذکر یک مثال (رابطه استعمال دخانیات و سرطان ریه بهعنوان مواجهه و پیامد) با استفاده از جدول دو در دو (2×2 table) عبارت است از:
| سالم | بیمار | |
| b | a | مواجهه‌یافته |
| d | c | مواجهه‌نیافته |
– درصد میزان بروز بیماری در افراد مواجهه‌یافته= a/(a+b)
– درصد میزان بروز بیماری در افراد مواجهه‌نیافته= c/(c+d)
RR= (a/(a+b))/(c/(c+d))
RR= (75/(75+25))(50/(50+50))=1/5
در تفسیر نتایج خطر نسبی سه حالت وجود دارد که عبارتند از:
1- اگر RR برابر یک (1 =RR) باشد، خطر ابتلا به بیماری در گروه مواجهه‌یافته برابر با گروه مواجهه‌نیافته و یا عدم وجود رابطه بین مواجهه و پیامد است.
2- اگر RR بیشتر از یک (1 <RR) باشد، خطر ابتلا به بیماری در گروه مواجهه‌یافته n برابر گروه مواجهه‌نیافته است و مواجهه یک عامل خطر در بروز بیماری می‌باشد.
3- اگر RR کمتر از یک (1 >RR) باشد، مواجهه یک عامل محافظت‌کننده در برابر ابتلا به بیماری می‌باشد.
خطر منتسب که به آن اختلاف یا تفاوت خطر (risk difference) نیز اطلاق می‌شود، عبارت است از درصد نسبت اختلاف میزان بروز بیماری در افراد مواجهه‌یافته و افراد مواجهه‌نیافته a/(a+b)-(c/(c+d))) به میزان بروز بیماری در افراد مواجهه‌یافته (a/(a+b)).
AR= (a/(a+b)-(c/(c+d))/(a/(a+b))×100
این شاخص نشان می‌دهد که بیماری تا چه اندازه به مواجهه قابل انتساب است. بهعبارتدیگر، با کنترل مواجهه تا چه اندازه می‌توان بیماری را کاهش داد (نشان‌دهنده تأثیر برنامه‌های پیشگیری).
نکته 1: مطالعه مورد- شاهدی و همگروهی (هر دو نوع) به ترتیب در پیامدهای نادر و مواجهه‌های نادر ارجحیت دارد.
نکته 2: ازآنجایی‌که در مطالعه کوهورت گروه‌ها از جامعه و یا جمعیت انتخاب می‌شوند، نتایج حاصله قابل تعمیم به جامعه است.
نکته 3: در مطالعه همگروهی یا کوهورت، علت (متغیر مستقل) مقدم بر معلول (متغیر وابسته) می‌باشد. به همین دلیل، تنها راه اثبات ترتیب زمانی متغیرهای مستقل و وابسته، مطالعه کوهورت است.
مطالعه همگروهی همیشه تحلیلی نیست. به عبارت دیگر، مطالعه همگروهی یا کوهورت توصیفی نیز وجود دارد. این مطالعه فقط دارای یک گروه (مواجهه‌یافته) است. هدف مطالعه کوهورت توصیفی، تعیین فراوانی یک پیامد پس از گذشت یک دوره زمانی مشخص از مواجهه مشخص به عنوان مثال “بررسی بروز دیابت بارداری در زنان باردار” است. از این مطالعه درشرایطی که به هر دلیلی گروه مواجهه‌نیافته در دسترس محقق نباشد، استفاده می‌شود.
انواع مطالعه در پژوهش‌های علوم پزشکی (3)
انواع مطالعه در پژوهش‌های علوم پزشکی (1)
برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام