لوسمی سلول‌های مودار
دکتر حبیب‌اله گل‌افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
دکتر ناهید نصیری، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
متوسط سن ابتلا به لوسمی مودار ۵۰ تا ۵۵ سالگی و طیف سنی ابتلا ۲۲ تا ۸۵ سالگی است. نسبت ابتلای جنس مذکر به مؤنث چهار به یک است و طحال قابل لمس در ۹۰ درصد موارد مشاهده می‌شود که در برخی، ماسیو اسپلنومگالی است. کبد بزرگ در ۳۰ درصد افراد دچار بیماری مشاهده می‌شود. گرچه آدنوپاتی محیطی شایع نیست، اما سی‌تی‌اسکن شکم، آدنوپاتی را نشان می‌دهد و درجه‌ی آدنوپاتی شکم با طول دوره و وسعت بیماری مرتبط است.
طحال بسیار بزرگ امکان احتباس ۹۰ درصد پلاکت‌ها، ۳۰ درصد گلبول‌های قرمز و ۶۵ درصد گرانولوسیت‌ها را دارد. طحال بزرگ و نمای پان‌سیتوپنی همراه با منوسیتوپنی، از یافته‌های مهم در لوسمی سلول‌های مودار کلاسیک است. ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلب به‌علت کاهش منوسیت‌ها و نوتروفیل‌ها، برعکس‌شدن نسبت شمارش لنفوسیت‌های CD4:CD8، واکنش ضعیف ایمونولوژیک سلول‌های T به‌علت فقدان CD28 و توسعه‌ی لنفوسیت‌های CD8، واکنش ضعیف ازدیاد حساسیت تأخیری پوستی با آنتی‌ژن‌های یادآور و پاسخ ضعیف ADCC در بیماران مشاهده می‌شود. از جمله عفونت‌های فرصت‌طلب می‌توان به عفونت با مایکوباکتریوم‌های آتیپیک به‌ویژه از نوع کانزاسی، توکسوپلاسما، لژیونلا، لیستریا و نموسیستیس کارینی اشاره کرد. تزریق اینترفرون آلفا برخی اختلالات ایمنی را تصحیح می‌کند. نشانه‌های ظاهری بیماری‌های آتوایمون، از قبیل واسکولیت شبیه P.Nodosa و نودول‌های پوستی و آرتریت شایع است و ممکن است آزمایش‌های RF، ANA و کرایوگلوبولینمی مثبت باشد. با اینکه سلول‌های مودار از نظر ایمنوفنوتایپ یک مرحله قبل از بلوغ نهایی سلول‌های B به پلاسماسل‌اند، ضایعات لیتیک استخوانی غیرمعمول است و ممکن است گویای همراهی مالتیپل مایلوما با لوسمی سلول‌های مودار باشد.
به اشکال گوناگون سلول‌های مودار توجه کنید:
هسته‌ی سلول‌های مویی شبیه اسفنج با یک هستک کوچک غیرمشخص و سیتوپلاسم زائده‌دار به‌صورت مو یا چین‌های عمیق سیتوپلاسمی مشاهده می‌شود
از مهم‌ترین پروفایل بیان ژنی در لوسمی سلول‌های مودار می‌توان به بیان ژن ANXA1 اشاره کرد. پروتئین آنکسین با صددرصد اختصاصیت و حساسیت در سلول‌های مودار کلاسیک بیان می‌شود و می‌توان آن را با روش سایتوشیمی روی سلول‌های خون محیطی و مغز استخوان و برش پارافینی مغز استخوان شناسایی کرد.
در بیش از ۸۰ درصد بیماران مبتلا به لوسمی مودار کلاسیک، جهش Braf V600E دیده می‌شود. جهش نقطه‌ای در کدون ۶۰۰ از آنکوژن (GTG → GAG) Braf موجب جایگزین شدن گلوتامیک اسید به‌جای والین (Val→Glu) می‌شود. از آنکوژن جهش‌یافته‌ی Braf به‌مثابه‌ی هدف درمانی و سنجش بقایای سلول‌های لوسمی (MRD) بعد از درمان استفاده می‌گردد.
اشکال مختلف سلول‌های مودار در شکل فوق مشاهده می‌شود. در برخی از سلول‌های مودار می‌توان تیغه‌های ریبوزومی لاملار را به‌صورت دو خط موازی در سیتوپلاسم مشاهده کرد که از مشخصات تشخیصی است. در لنفوم طحالی با سلول‌های پرزدار، سلول‌هایی با زوائد مویی شکل در دو قطب سلول مشاهده می‌شود ولی در نوع کلاسیک زوائد مویی در سراسر سیتوپلاسم توزیع شده‌اند
با آنالیز Melting curve می‌توان جهش‌های نقطه‌ای را تشخیص داد. گفتنی است که در روشRT-
PCR فراورده تکثیرشده ژن با پیوند رنگ سایبرگرین به درون DNA خاصیت فلورسانس پیدا می‌کند. حال چنانچه بعد از پایان PCR، درجه حرارت را بالا ببریم، به‌طوری‌که در نقطه خاص نیمی از فراورده‌های تکثیرشده DNA از هم باز شوند، منجر به رها شدن رنگ سایبرگرین شده و خاصیت فلورسانس کاهش می‌یابد. چنانچه مختصات درجه حرارت و منهای مشتق کاهش فلورسانس روی محور مختصات رسم شود، Melting curve به‌صورت منحنی قله‌دار درمی‌آید. با مقایسه نقطه ذوب منحنی ژن تکثیرشده با ژن نرمال می‌توان به وجود جهش پی برد و نیز می‌توان حالت هموزیگوت را از هتروزیگوت جدا کرد. در تصویر فوق جهش‌های ژن Braf در لوسمی سلول‌های مودار در حالت‌های هتروزیگوت و هموزیگوت و حالت نرمال مشاهده می‌شود.
افزایش بیان Rho GTPase از اعضای خانواده‌ی RAS که در کنترل سنتز اکتین و شکل سلول نقش دارد، مشاهده می‌شود و به‌نظر می‌رسد افزایش فعالیت cdc42 و Rac1 و Rho A از خانواده‌ی GTPase، در شکل‌گیری زائده‌های مویی مؤثر باشد.
فنوتایپ ایمونولوژیک سلول‌های لوسمی مودار کلاسیک، فنوتایپ لنفوسیت‌های B (بیان CD19،CD20 و CD22) را نشان می‌دهد. احتمال می‌رود سلول‌های مودار، سلول‌های خاطره‌ی لنفوسیت‌های B بدون مارکر CD27 باشند. سلول‌های مودار ایزوتایپ مختلف ایمونوگلوبولین IgM+/-، IgG، IgD و IgA را در سطح دارند. پروفایل نشانه‌های سطحی سلول مودار کلاسیک بیان CD11C، CD25 (IL2R)، CD103،CD123(α-chain IL-3) و FMC7+(CD20 epitopes) است.
ایزوآنزیم شماره‌ی ۵ فسفاتاز اسیدی، به‌صورت عمده در سلول‌های مودار یافت می‌شود. تراکم آنزیم در ساختمان گلژی و غشای هسته است. با استفاده از آنتی‌بادی منوکلونال 9C5 می‌توان آنزیم را در برش‌های پارافینی جست‌وجو کرد (ایمنوهیستوشیمی)، به‌علاوه ازآنجایی‌که ایزوآنزیم شماره‌ی ۵ در مقابل یون تارتارات پایداری دارد {آنزیم مقاوم به تارتارات(TRAP+) } می‌توان با روش سیتوشیمی نیز این آنزیم را بررسی نمود.
لوسمی سلول‌های مودار در بیوپسی مغز استخوان برخلاف سایر لوسمی‌ها، الگوی موزاییکی یا کندویی دارند؛ بدین مفهوم که زائده‌های سلول‌های مودار مانع از متراکم و انباشته شدن آنها می‌شود در حالی که در سایر لوسمی ها تراکم و همپوشی سلول‌های لوکمیک مشاهده می‌شود
درگیری طحال با سلول‌های مودار الگویی ویژه دارد. تهاجم سلول‌های مودار محدود به پولپ قرمز و برخلاف اختلالات دیگر، پولپ سفید توسعه‌نیافته و آتروفیک است. سینوس‌های کاذب پرخون و احاطه‌شده با سلول‌های مودار، ویژگی خاص این لوسمی در برش‌های تهیه‌شده از طحال است.
واریانت‌های لوسمی سلول‌های مودار ۱۰ تا ۲۰ درصد لوسمی‌های مودار را دربر می‌گیرد. واریانت‌های مویی به‌صورت مرفولوژی پرولنفوسیتی با زائده‌های مویی، به‌صورت هیبرید مودار و پرولنفوسیتیک، هیبرید با لوسمی مزمن لنفوسیتیک، فرم بلاستیک مودار، فرم مولتی لوبولار مودار و لنفوم طحالی با لنفوسیت‌های پرزدار (SLVL/ SML) نمایان می‌شود.
از ویژگی واریانت‌های مویی می‌توان به آنچه در زیر می‌آید، اشاره کرد:
- ابتلا در کهنسالی؛ به‌طور متوسط در ۷۰ سالگی رخ می‌دهد؛
- لکوسیتوز گاهی بیشتر از /µl۵۰۰۰۰؛ درحالی‌که فرم کلاسیک در ۸۰ درصد موارد، نمای پان‌سیتوپنی دارد؛
- افزایش نسبت N/C در سلول‌های مودار؛
- فنوتایپ –TRAP–، CD25 و –CD123؛
- زنجیره‌ی سنگین ایمنوگلوبولین بدون جهش هایپرسوماتیک که معمولاً از قسمت‌های ژنی IgVH4-34 استفاده شده است؛
- فقدان جهش Braf؛
- شمارش نرمال منوسیت؛
- الگوی انتشار پراکنده با فیبروز متغیر در مغز استخوان که به‌راحتی آسپیره می‌شود؛ برخلاف نوع کلاسیک که به‌علت فیبروز آسپیراسیون خشک دارد (Dry tap)؛
- بیماری تهاجمی و پاسخ نامناسب به درمان
ویژگی‌های ایمونوفنوتیپ سلول‌های مودار کلاسیک و واریانت‌های مختلف آن
| Hairy Cell Leukemia (HCL): Immunophenotype profile and diagnostic markers | ||||
| Marker | HCL | HCL-variant | B-PLL | SMZL/SLVL |
| CD19 CD20 | ++ | ++ | ++ | + |
| CD22 | ++ | ++ | ++ | + |
| Surface Ig | + | ± | ++ | + |
| CD11c | +++ | +++ | + | ++ |
| CD25 | +++ | – | + | -/+ |
| CD103 | +++ | ++ | – | – |
| CD123 | +++ | – | – | – |
| TRAP | + | – | – | – |
| Annexin A1 | + | – | – | – |
| DBA-44 (CD72) | + | – | – | – |
| BRAF V600E | ۸۰ تا ۱۰۰ درصد | ۰ درصد | ۰ درصد | ۰ درصد |
در لنفوم طحالی با سلول‌های پرزدار(SLVL)، سلول‌هایی با زوائد مویی شکل در دو قطب سلول مشاهده می‌شود ولی در نوع کلاسیک زوائد مویی در سراسر سیتوپلاسم توزیع شده‌اند
در شکل فوق، آنالیز فلوسایتومتری سلول‌های مودار مشاهده می‌شود. سلول‌های مودار کلاسیک برای مارکرهای CD11c ,CD25 ,CD103 مثبت هستند. فلش محل تجمع سلول‌های مودار را نشان می‌دهد
ازآنجایی‌که سلول‌های مودار پیشساز سلول‌های پلاسماسل هستند، ممکن است گاهی به‌صورت پلاسماسایتوئید با زائده‌های مودار مشاهده گردند. در شکل فوق سلول مودار کلاسیک و نوع پلاسماسایتوئید زائده‌دار مشاهده می‌شود
در جدول زیر خصوصیات ویژه سلول‌های مودار کلاسیک و سلول‌های مودار واریانت و افتراق آنها از سایر لوسمی‌های خانواده لنفوپرولیفراتیو آورده شده است. توجه داشته باشید که سه‌تایی پان‌سایتوپنی، منوسیتوپنی و طحال بزرگ از ویژگی‌های مهم لوسمی سلول‌های مودار کلاسیک است.
پانل لوکمی لنفوبلاستیک حاد کودکان (ALL) بوسیله تکنیک FISH
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام