لنفوم

 

 

لنفوم

دکتر محسن منشدی

آزمایشگاه تشخیص طبی دکتر منشدی

www.manshadilab.com

 لنفوم چیست؟

لنفوم ، سرطان لنفوسیت‌هاست. لنفوسیت‌ها نوع خاصی از گلبول‌های سفید خون (WBC) هستند که از یک یا چند غده لنفاوی منشاء می‌گیرند. این سلول‌ها به کمک جریان خون و سیستم لنفاوی، در سراسر بدن در گردشند. سیستم لنفاوی از غدد و عروق لنفاوی تشکیل شده است که با دریافت مایعات از بافت‌ها، آن را به عنوان لنف در سرتاسر بدن حمل می‌کند و به جریان خون بر می‌گرداند. غدد لنفاوی به صورت مجزا و در یک زنجیره، در امتداد عروق لنفاوی در نواحی مختلف بدن مانند گردن، زیربغل، شکم و کشاله ران قرار گرفته‌اند. غدد لنفاوی، اندام‌های  بافت  لنفوئیدی  کوچکی  هستند  که با عبور مایع لنفاوی از آنها، باعث فیلتره شدن آن می‌شوند  و میکروارگانیسم‌ها  و سلولهای غیرطبیعی را تخریب می‌کنند. این بافت شامل ماکروفاژها، مجموعه‌ای از لنفوسیتهای  B،  لنفوسیت‌های T و سلولهای کشنده طبیعی است.

لنفوسیت‌های  B، کنترل کننده‌های سیستم ایمنی محسوب می‌شوند. آن‌ها با آغاز پاسخ ایمنی،  بزرگی  یا  کوچکی آن را  کنترل می‌کنند و در صورت عدم نیاز، پاسخ ایمنی را به اتمام  می‌رسانند.  همچنین  می‌توانند  انواع مختلف مهاجمین بیگانه را خنثی کنند. تولید آنتی‌بادی، توسط لنفوسیت‌های  B  انجام می‌شود. هنگامی که شخصی برعلیه بیماریهایی مانند سرخک، اوریون، یا هپاتیت‌ها واکسینه می‌شود، لنفوسیت‌های  B  فعال می‌شوند. همچنین سلولهای کشنده طبیعی نوعی دیگر از لنفوسیتها هستند که حدود 10تا 15 درصد کل لنفوسیتها را در خون تشکیل می‌دهند. سلول‌های  کشنده  طبیعی  به  سلولهای غیر طبیعی،  مانند سلولهای سرطانی یا سلولهای آلوده به ویروس حمله می‌کنند و آنها را از بین می‌برند.

در بیماری لنفوم، هرکدام ازاین سلولها و یا مجموعه‌ای از آنها می‌توانند درگیر شوند. لینفوم، با ظهور سلولهای غیرطبیعی در یک یا چند غده لنفاوی یا بافت لنفاوی آغاز می‌شود. این سلول‌ها به صورت کنترل نشده تکثیر پیدا می‌کنند تا آنجا که تعداد آنها از تعداد سلولهای طبیعی در این غدد بیشتر می‌شود. این امر منجر به بزرگ شدن غده لنفاوی و مهاجرت سلولهای غیر طبیعی به سوی یک یا چند غده لنفاوی دیگر می‌شود. این سلولها همچنین ممکن است در سایر اندام‌های سیستم لنفاوی از جمله طحال، مغزاستخوان، لوزه‌ها، غدد لنفاوی زیرگلو (آدنوئید) و تیموس منتشر شوند و یا از طریق آنها به سایر اعضای سیستم لنفاوی دست‌اندازی کنند.

علائم و نشانه‌ها

مبتلایان به این بیماری ممکن است دارای نشانه‌هایی از قبیل: تورم بدون درد غدد لنفاوی در نواحی زیربغل، گردن یا کشاله ران و یا بزرگی طحال باشند. افزایش تعداد لنفوسیتها در خون نیز ممکن است مشاهده شود. البته امکان بروز سایر علائم و نشانه‌ها هم وجود دارد از جمله:

  • خستگی
  • تب
  • تعریق شبانه
  • کاهش وزن بی‌دلیل
  • بی‌اشتهایی
  • خارش
  • دردگردن یا درد پهلو

اگر غده لنفاوی مبتلا در قفسه سینه باشد، ممکن است سیستم تنفسی بیمار را دچار اختلال نماید، اگر این وضعیت  در شکم  وجود داشته باشد، می‌تواند منجر به بروز ناراحتی در شکم شود. مواقعی که علائم و نشانه‌های بیماری ضعیف هستند،  تشخیص  لنفوم مشکل می‌شود. در بعضی از بیماران ممکن است علائم  قابل  توجهی  وجود  نداشته  باشد  در حالی که در تعدادی دیگر تب ملایم مشاهده می‌شود. معمولا غدد  لنفاوی  متورم  هستند. اما ممکن  است توسط خود شخص و یا پزشک قابل مشاهده یا قابل لمس نباشند.

انواع لنفوم

دو  نوع اصلی لینفوم وجود دارد:

–   هوچکین (HL، بیماری هوچکین) که با حضور سلولهای متمایز بزرگی به نام  “رید – اشتنبرگ”  قابل شناسایی‌اند.

–    غیرهوچکین (NHL)، که گروه بزرگی از سایر لنفومها هستند.

  • لنفوم هوچکین

هوچکین، شایع‌ترین لنفوم  در بین دو گروه سنی است:

–   فاصله سنی 20 تا 40 سال

–   بالای 55 سال

طبق  گزارش  انجمن  سرطان آمریکا ( ACS )، سالیانه حدود 8500 مبتلا به  هوچکین در ایالات متحده شناسایی می‌شوند و در حدود 1300 نفر نیز به دلیل این بیماری جان خود را از دست می‌دهند.

فرضیه‌های  متفاوتی  در مورد علل  ایجاد کننده   هوچکین وجود دارد. برخی تصور می‌کنند که یک عامل عفونی مانند ویروس ممکن است در ایجاد بیماری دخیل باشد. تفکر دیگر این است که جهش در یک سلول عامل مولد بیماری است.  در مدت زمانی که این موضوع یک بستر فعال تحقیقاتی بوده، علل  ایجاد  کننده  بیماری هنوز شناخته نشده است. همچنین درک درستی از این که چرا مردان نسبت به این بیماری مستعدتر هستند وجود ندارد.

لنفوم

هوچکین را می‌توان بر پایه ساختار غدد لنفاوی غیرطبیعی و نوع سلولهایی که وجود دارند طبقه‌بندی  کرد. غدد  لنفاوی ممکن است دارای تعداد غالبی از لنفوسیتهای کوچک، مشاهده اثر زخم (فیبروز)،  مخلوطی  از سلولهای مختلف، یا کاهش ذخایر لنفوسیتی باشد.

در   هوچکین، تعداد سلولهای  توموری (سلولهای رید – اشتنبرگ) در اقلیتند،  در حالیکه اکثرا خوش‌خیم، غالبا مخلوط و جمعیت سلولی واکنشی را شامل می‌شوند.

  • لنفوم غیر هوچکین

لینفوم غیرهوچکین سرطان شایع در ایالات متحده است. شیوع این سرطان در مردان کمی بیشتر از زنان است و در نژاد قفقازی بسیار شایع است. شیوع  لنفوم غیرهوچکین  متناسب  با افزایش  سن  بالا می‌رود و در مبتلایان به ایدز و کسانی که سیستم ایمنی آنها مهار شده، بیشتر است.

طبق گزارش انجمن سرطان آمریکا ( ACS )، لنفوم غیرهوچکین، حدود 4 درصد سرطانها را شامل  می‌شود.  در  حدود  65000 نفر سالیانه با لنفوم غیر هوچکین شناسایی می‌شوند و در حدود 20000 نفر به دلیل این بیماری جان خود را از دست می‌دهند. میزان شیوع  لینفوم غیر هوچکین از دهه  1970  تاکنون  دو برابر شده است. دلیل این رخداد هنوز معلوم نیست ولی بیشترین افزایش در خانمها بوده است.

حدود 30 نوع  مختلف لنفوم غیر هوچکین وجود دارد. پس از سالها بررسی، به موازات رشد دانش در این  زمینه، سیستم‌های طبقه‌بندی مختلفی برای توصیف انواع مختلف لنفوم غیر هوچکین مورد استفاده قرار گرفته است.  روشهای جدید ارزیابی سلولهای درگیر در لنفوم غیر هوچکین منجر به ایجاد تغییر در سیستم‌های طبقه‌بندی شده است.

مرکز اروپایی – آمریکایی بازبینی لنفوم (REAL) به عملکردی که سلول باید داشته باشد، توجه دارد. برای  مثال، لنفوسیتهای B مسئول تولید آنتی‌بادیها هستند، در حالی که لنفوسیتهای  T مسئول واکنشهای سلول با سلول هستند. در جدیدترین روش سازمان جهانی بهداشت (طبقه بندی (WHO،  پس از بررسی ژنتیکی سلولها، این دو سری خصوصیات، با هم ترکیب شده است.

لنفوم

در دهه 1990، طبقه‌بندی REAL  توسط گروه بین‌المللی مطالعات لنفوم پیشنهاد شد و مورد پذیرش بسیاری از پزشکان قرار گرفت. از آن زمان تاکنون، طبقه بندی WHO بر روی REAL گسترش پیدا کرد و مطابق اکثر استانداردهای رایج مورد قبول واقع شده است.

برخی از انواع لنفوم غیر هوچکین

طبقه‌بندی لنفومهای غیرهوچکین به دلیل وجود انواع مختلف آن و همچنین به دلیل سیستم‌های طبقه‌بندی  گوناگونی که در طی  سالیان  عرضه  و اصلاح  شده‌اند، می‌تواند گیج کننده باشد.  در ایالات متحده، لنفومهای غیر هوچکینی از نوع سلول B شایع‌تر از لنفومهای سلول T و سلول NK است. درحدود 85 درصد لنفومهای غیر هوچکین  واجد  لنفوسیتهای B بالغ همراه با حدود 15 در صد لنفوسیتهای T موثر است.

برخی از انواع شایع‌تر لنفوم‌های سلول B عبارتند از:

  • لنفوم منتشر با سلول B بزرگ (DLBCL): این نوع، دربرگیرنده حدود 33 درصد تمام لنفومهای غیرهوچکینی در ایالات متحده می‌باشد که یک نوع لنفوم “سریع رشد یابنده” است و می‌تواند هر شخصی را در هر سنی مبتلا کند. اما بیشتر در افراد مسن رخ می‌دهد.
  • لنفومهای فولیکولار:  این نوع حدود 14 درصد از کل لنفومها را در ایالات متحده شامل می‌شود.  در مجموع، این  لنفوم  رشد  بسیار آهسته‌ای دارد، اما برخی از لنفومهای فولیکولار، رفتاری شبیه DLBCL دارند.
  • لوسمی لنفوسیتیک مزمن سلول B / لنفوم لنفوسیتیک کوچک (CLL / SLL): این یک بیماری “آهسته پیشرونده” است که در آن سلولهای لنفوم غالبا از نظر اندازه کوچک هستند. CLL / SLL بیماریهای شبیه به هم هستند. گرچه CLL، بیشتر مغز استخوان و خون را درگیر می‌کند، و حال آنکه  SLL  بیشتر در غدد لنفاوی وجود دارد. این دو با هم،  تقریبا 24 درصد تمام لنفومها را تشکیل می‌دهند.
  • لوسمی یا  لنفوم  لنفوبلاستیک با پیش‌ساز سلول T:   در این بیماری چنانچه سلولهای درگیر، در خون وجود داشته باشند، به آن لوسمی و یا اگر درصد مشخصی از آن ها در مغز استخوان باشند، لنفوم اطلاق می‌شود. در حدود یک درصد کل لنفومها از این نوع هستند.
  • لنفومهای سلول  Tبالغ یا محیطی: انواع مختلف زیادی از لنفومهای سلول T بالغ وجود دارد که روی هم رفته 4 تا 5 درصد از کل لنفومها را شامل می‌شوند.
  • میکوزیس فونگوئیدز (سندرم سزاری): این بیماری نوعی لنفوم غیر عادی و با شیوع کم است. بدلیل اینکه  بیشتر لنفومها از بافت لنفاوی یا از اندامهای داخلی منشاء می‌گیرند، اما منشاء این نوع  لنفوم، پوست است. نوعی از گروه سرطانهای پوست است که کمتر از یک درصد سرطانهای پوستی غیر ملانومی را تشکیل می‌دهد.

جدول زیر، دو طبقه‌بندی بسیار شایع مورد استفاده به علاوه طبقه‌بندی قدیمی‌تر را به تصویر کشانده است. به دلیل تفاوتهایی که در توصیف لنفومها وجود دارد، مقایسه مورد به مورد سیستم‌ها آورده نشده است و یک بیماری می‌تواند به نام‌های متفاوتی خوانده شود.

طبقه‌بندی مقایسه‌ای برخی از لنفوم‌های غیر هوچکینی

طبقه‌بندی مقایسه‌ای برخی از لنفوم‌های غیر هوچکینی

طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت

مرکز اروپایی – آمریکایی  بازبینی لنفوم

انستیتو ملی سرطان      

          (فرمولاسیون عملی)

(طبقه‌بندی قدیمی)

لنفوم سلول B بالغ دودمان سلول B/

 لنفوم غیر هوچکین

 

سلول B    CLL / SLL) )

لنفوم سلول B ناحیه اطراف طحالی

لنفوم سلول B  اطراف خارج گره‌ای (لنفوم مالت)

لنفوم ناحیه اطراف گره‌ای

لنفوم فولیکولار

لنفوم لنفوپلاسماسیتیک

لنفوم سلول مغز

لنفوم منتشرسلول B بزرگ، جور دیگری قلمداد نشده

لنفوم منتشرسلول B بزرگ زیر گروه‌های مختلف

لنفوم بورکیت

لوسمی لنفوسیتیک مزمن سلول B

لنفوم لنفوبلاستیک

لنفوم سلول B گره‌ای وخارج گره‌ای حاشیه‌ای

 

لنفوم فولیکولار مرکزی، درجات I،  II    و III

 

لنفوم سلول مغز

لنفوم با درجه ضعیف

لنفوم لنفوسیتیک کوچک

(پلاسماسیتوئید)

 

لنفوم فولیکولار (سلول شکاف‌دار کوچک، سلول بزرگ، سلول مختلط)

لنفوم با درجه شدید

لنفوم منتشر(سلول شکاف‌دار کوچک، سلول بزرگ، سلول مختلط)

لنفوم ایمونوبلاستیک منتشر

لنفوم بورکیت

لنفوم لنفوبلاستیک

 

نئوپلاسم‌های سلول T و NK    

نئوپلاسم های سلول T و NK

 

لنفوم سلول T محیطی، جور دیگری قلمداد نشده

 

لنفوم / لوسمی سلول T  بالغ

لنفوم سلول NK /T خارج گره‌ای، نوع بینی

لنفوم سلول T همراه با انتروپاتی

لنفوم سلول T زیرجلدی شبه panniculitis

میکوزیس فونگوئیدس

لنفوم لنفوسیتیک کوچک

میکوزیس فونگوئیدز

لنفوم منتشر (سلول شکاف‌دار کوچک، سلول بزرگ، سلول مختلط)

لنفوم ایمونوبلاستیک سلول بزرگ

 

اختلالات لمفوپرولیفراتیو اولیه جلدی سلول T دارای مارکر CD30

لنفوم آناپلاستیک سلول بزرگ

( ALK+  یا ALK- )

لنفوم آنژیوایمونوبلاستیک سلول T

 

سارکوم هیستیوسیتیک

هیستوسیتوزیس سلول لانگرهانس

سارکوم سلول لانگرهانس

تومور/ سارکوم سلول دندریتیک درهم رفته

تومور/ سارکوم فولیکولار سلول دندریتیک

سارکوم سلول دندریتیک، جور دیگری قلمداد نشده

 

 

از آنجا که بیش از یک غده لنفاوی می‌تواند درگیر شود، بررسی این مطلب که کدام غده مبتلا شده و در کجای بدن قرار گرفته، حائز اهمیت است. این فرایند،  “مرحله بندی”  نامیده می‌شود. جدول زیر مثالی از سیستم طبقه‌بندی است که چگونگی انتشار بیماری را تشریح می‌کند.
مرحله‌بندی

مراحل بیماری

مرحله توصیف
I وقتی که در یک ناحیه منفرد لنفوئیدی (مانند طحال)، و یا در یک جفت ناحیه (مانند بیضه‌ها)، و یا در یک گروه از نواحی مرتبط (مانند لوزه‌ها و آدنوئیدها) درگیری وجود داشته باشد، مرحله  I  نامیده می‌شود.
II هنگامی که دو یا چند ناحیه لنفاوی که درگیر هستند، دریک طرف دیافراگم (عضله زیر قفسه دنده‌ها که تنفس را کنترل می‌کند) قرار دارند،  مرحله  II  دیده می‌شود. مثالی از این مورد  می‌تواند شامل لوزه‌ها و غده لنفاوی زیر بغل باشد.
III چنانچه نواحی لنفاوی در دو طرف دیافراگم درگیر باشند، مانند غده‌ای در گردن و دیگری در شکم، مرحله III دیده می‌شود.
IV وقتی که کل بدن، به ویژه مناطق مهمی مثل مغز استخوان درگیر باشد، مرحله IV  دیده می‌شود.

سیستم مرحله‌بندی دیگری وجود دارد که از محل ابتلا و فاکتورهای پیش‌آگهی دهنده‌ای مانند: “سن، نشانه‌ها و تست‌های آزمایشگاهی مشخص” برای بررسی پیشرفت سیستم سه قسمتی استفاده می‌کند.

مرحله I  شامل درگیری یک یا دو ناحیه، بدون وجود نشانه‌های با پیش‌آگهی ضعیف است.

مرحله II  شامل بیش از دو ناحیه در گیر همراه با برخی نشانه‌های با پیش‌آگهی ضعیف است.

مرحله III  شامل بیماری گسترده همراه با نشانه‌های مشخص با پیش‌آگهی ضعیف است.

مرحله‌بندی  به  پزشک  امکان  انتخاب درمان قابل دسترس را می‌دهد. برای مثال، اگر بیماری در مرحله I    فقط در یک غده درگیری داشته باشد، برداشتن آن غده از طریق جراحی می‌تواند با  نتیجه  بهبودی  همراه  باشد. برعکس، اگر شخصی در مرحله IV   بیماری باشد، در آن صورت برداشتن غده از طریق جراحی عموما امکان پذیر نیست.

مهمترین  تستهای  رایج  مورد  استفاده  برای  مرحله‌بندی  که  در آزمایشگاه‌های  بالینی  انجام می‌شوند  شامل “CBC، مطالعات عملکرد کلیه و کبد، و بیوپسی مغز استخوان” می‌باشند. آزمون‌های غیر آزمایشگاهی شامل: CAT” اسکن‌ها، ارزیابی‌های MRI و عکس برداری با اشعه X” است.

آزمایش

هدف از انجام آزمایش، تشخیص و مرحله‌بندی لنفوم، افتراق آن از سایر بیماریها و تعیین و پایش عوارض همراه با آن است. تعداد کمی تستهای خونی وجود دارند که به طور واضح می‌توان با آنها لنفوم را تشخیص داد.

تستهای آزمایشگاهی

“تست تشخیصی استاندارد طلایی” برای هر دو بیماری لنفوم هوچکین و لنفوم غیر هوچکین، “بررسی غدد  لنفاوی  یا بافتهای لنفاوی مبتلا، توسط پاتولوژیست”، می‌باشد. معمولا نمونه از غده یا بافت لنفاوی درگیر با استفاده از روش بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن نازک انجام می‌شود و زیر میکروسکوپ بررسی می‌گردد.

سایر تستهای آزمایشگاهی که ممکن است مورد استفاده قرار گیرند عبارتند از :

  • شمارش کامل خون (CBC): ممکن است برای افتراق بین بیماری لنفوم غیر هوچکین از سایر بیماریها (مانند لوسمی) و یا بررسی وجود آنمی، درخواست شود. آزمایش CBC می‌تواند مشخص کننده کاهش تعداد پلاکتها و یا گلبولهای سفید خون باشد که خود بیانگر وجود لنفوم در مغز استخوان است.
  • بیوپسی و آزمایش مغز استخوان: برای ارزیابی سلولهای موجود در مغز استخوان انجام  می‌شود.  حضور سلولهای  لنفوئیدی غیر طبیعی و یا تجمع لنفوئیدی، ممکن است نشانه‌ای از وجود لنفوم باشد.

لنفوم

  • گستره خون: برای ارزیابی کیفیت گلبولهای قرمز و سفید خون و پلاکتها همچنین  بررسی سلولهای غیر طبیعی (لنفوسیتها) در صورت وجود آنها،  بکار می‌رود.
  • ایمونوفنوتایپینگ: انجام آزمایش  برای  بررسی  حضور و یا  عدم  حضور نشانگرهای خاصی بر روی غشاء سلول و یا داخل سلول، می‌توانند مشخص کننده سلولهای درگیر باشند. در این روش به طور رایج، مارکرهایی  به  نام “خوشه‌های  افتراقی”  (CD مارکرها)  که  به  صورت عددی  فهرست‌بندی می‌شوند، مورد استفاده قرار می‌گیرند. با تهیه فهرستی از CDهای موجود بر روی سلولها، طبقه‌بندی سلولها امکان‌پذیر می‌شود. این تست به روشهای گوناگونی مثل “فلوسایتومتری” و “ایمونوهیستوشیمی” قابل انجام است.
  • سیتوژنتیک: این تست برای ارزیابی کروموزومها در هسته سلولهای سرطانی جهت تشخیص جابجایی احتمالی قطعه ای از کروموزوم (ترانسلوکیشن) انجام می‌شود. از این تست به ندرت برای لنفومها استفاده می‌شود.
  • آزمایش ژنتیک مولکولی: ارزیابی DNA سلول سرطانی، جهت مشاهده تغییرات ژنتیکی است، به ویژه تشخیص این موضوع که آیا همه سلول‌ها متعلق به یک کلون واحد می‌باشند یا خیر؟
  • چنانچه احتمال “انتشار لنفوم به سایر نواحی بدن” باشد (متاستاز)، ممکن است آزمایش مایع مغزی نخاعی یا سایر مایعات بدن انجام شود.
  • بتا –2 میکروگلوبولین: این تست ممکن  است برای کمک به تعیین پیش‌آگهی بیماری مورد استفاده قرار گیرد.

آزمونهای غیر آزمایشگاهی

آزمونهایی که مقدمتا برای تعیین مرحله و پایش لنفوم به کار می‌روند، عبارتند از :

  • معاینه بدنی
  • CT اسکن
  • PET اسکن
  • عکس‌برداری با اشعه ایکس
  • جراحی مقدماتی ( گاهی از اوقات ضرورت می‌یابد )
  • MRI

درمان

هر لنفومی منحصر به فرد است. برخی از آنها تهاجمی‌تر از بقیه می‌باشند. پزشک سرطان را بر اساس ظاهر تهاجمی آن درجه‌بندی می‌کند. این اطلاعات همراه با نوع و محل(های)  لنفوم، به عنوان راهنمای درمان مورد استفاده قرار می‌گیرند. هدف نهایی درمان، بهبودی شخص بیمار است. وقتی که درمان امکان‌پذیر نباشد،  در آن صورت اهدافی از قبیل:  “قراردادن  لنفوم در فاز بهبودی تا حد امکان”، “کند کردن روند بیماری”، “تخفیف نشانه‌ها” و “کاهش عوارض ناشی از بیماری” دنبال خواهند شد.

درمان   اغلب  شامل  ترکیبی از شیمی‌درمانی  با پرتودرمانی و یا  بدون آن است. برای برخی موارد،  شیمی‌درمانی  با دوز بالا و متعاقب آن پیوند سلول بنیادی ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. پیش‌آگهی بیماری  بستگی  دارد  به مرحله و درجه بیماری و وضعیت سلامت عمومی شخص بیمار. همه کسانی که مبتلا به لنفوم می‌شوند، حتی در اشخاصی که لنفوم آنها درمان شده یا به فاز بهبودی وارد شده‌اند، باید بصورت مادام‌العمر، تحت معاینه و پایش قرار گیرند. در بیشتر موارد عود بیماری وجود ندارد، اما در بعضی افراد، ممکن است سالها بعد از وقوع اولیه،  بیماری دوباره بروز کند.

منبع:

 WWW.LABTESTSONLINE.ORG

13/05/2014

https://medlabnews.ir/wp-admin/post.php?post=7094&action=edit

https://medlabnews.ir/wp-admin/post.php?post=665&action=edit

https://medlabnews.ir/%d9%84%d9%86%d9%81%d9%88%d9%85-%d8%a8%d9%88%d8%b1%da%a9%db%8c%d8%aa/

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

پاسخی قرار دهید

ایمیل شما هنوز ثبت نشده است.