تشخیص آزمایشگاهی نئوپلاسم‌های بافت خون‌ساز 2017

قسمت دوم

دكتر حبیب‌الله گل‌افشان عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي شيراز

نگين شكرگزار كارشناس ارشد هماتولوژی و بانک خون دانشگاه علوم پزشكي شيراز

ارزش فنوتایپ سلول سرطانی در لوسمی‌ها

با استفاده از روش‌های فلوسیتومتری و یا ایمونوهیستوشیمی می‌توان فنوتایپ سلول سرطانی را تعیین کرد و دارای نقش مهمی در تشخیص است. در آنالیزور فلوسیتومتر با تابش نور به سلول‌ها و سنجش پراکنش نور (light scattering) در زاویه صفر درجه (forward) و در زاویه 90 درجه (side scatter) ارتباطی بین اندازه سلول و گرانولاریتی و درجه پیچیدگی سلول برقرار می‌گردد. آنالیزور نیز قادر به شناسایی حتی تا 10 آنتی‌ژن سطحی با استفاده از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال در یک ویال می‌باشد و با نفوذپذیر کردن سلول‌ها می‌توان آنتی‌ژن‌های هسته‌ای و سیتوپلاسمی را شناسایی کرد. چنانچه سلول‌های غیرطبیعی در گردش خون کافی باشند، می‌توان نمونه تشخیصی را از خون محیطی و در غیر این صورت از مغز استخوان تهیه کرد.

بیان مارکرهای سطحی برای تشخیص رده‌های سلولی

با سنجش پراکنش نور از نظر شدت رنگ‌آمیزی برای مارکر CD45 و پراکنش در زاویه 90 درجه می‌توان گروه‌های مختلف سلولی را از هم جدا ساخت. با توجه به سایتوگرام، سلول‌های بلاست در شخص نرمال و بیمار مبتلا به لوسمی حاد مایلوبلاستیک به‌صورت قرمز رنگ مشاهده می‌گردند

از مهم‌ترین کاربردهای ایمونوفنوتایپ عبارتند از:

1- تأیید تشخیص لوسمی حاد لنفوبلاستیک و زیرگروه‌های آن و یافتن یک مارکر ناهنجار در رابطه با لوسمی که بتوان با استفاده از شناسایی آن باقی‌مانده سلول‌های سرطانی (MRD) را پس از درمان پیگیری کرد.

تصویر فوق آنالیز فلوسایتومتری لوسمی حاد مایلوبلاستیک با بلوغ (AML-M2) را نشان می‌دهد. سلول‌های بلاست همراه با پیش‌سازهای مایلوئیدی در پراکنش‌نگار مشاهده می‌گردند

2- تأیید تشخیص AML-M0 و AML-M7 (لوسمی‌های حاد میلوبلاستیک و مگاکاریوبلاستیک) که با مرفولوژی قابل تشخیص نمی‌باشند و نیز AML-M3 میکروگرانولار با بیان منفی CD34 و HLA-Dr

آنالیز فلوسایتومتری لوسمی حاد مگاکاریوبلاستیک برای مارکرهای CD61 و CD45 مشاهده می‌گردد

3- شناسایی لوسمی‌های حاد با مارکرهای چند رده‌ای (mixed lineage)

4- تأیید تشخیص لوسمی مزمن لنفوسیتیک (CLL) و شمارش کمی سلول‌های سرطانی با مارکرهای CD38 و ZAP70 که با آن می‌توان لوسمی لنفوسیتیک تهاجمی غیرموتانت را از نوع موتانت افتراق داد.

فاکتورهای پیش‌آگهی در لوسمی مزمن لنفوسیتیک در دو گروه موتانت و غیرموتانت مشاهده می‌گردند. توجه داشته باشید که نوع موتانت دارای پیش‌آگهی مطلوب می‌باشد

5- شناسایی لنفوسیت‌های بدخیم رده B که محدود به زنجیره سبک ایمونوگلوبولین هستند.

6- تأیید تشخیص لنفوم غیرهاجکین از لوسمی‌هایی مانند CLL که ممکن است از نظر مرفولوژی با هم اشتباه شوند. لوسمی CLL با مارکر CD5 و CD23 و لنفوم فولیکولار با بیان CD10 و سلول‌های لنفوم مانتل با بیان CD5 و سیکلین D1 هسته‌ای از یکدیگر قابل افتراق می‌باشند.

7- تأیید تشخیص لوسمی سلول‌های مودار با بیان تمام یا اکثر مارکرهای CD11c، CD25، CD103 و CD123.

آنالیز فلوسایتومتری لوسمی مودار برای مارکرهای CD103 و CD19 مشاهده می‌گردند

8- شناسایی پلاسماسل برای تأیید تشخیص مالتیپل مایلوما یا گاماپاتی مونوکلونال با اهمیت بالینی ناشناخته (MGUS) با مارکرهای CD38 و CD138 و اثبات مونوکلونال بودن با محدودیت نوع زنجیره سبک و بیان ناهنجار CD56 همراه با فقدان بیان CD19 و CD45

9- تأیید تک ‌رده‌ای بودن لنفوسیت‌های رده T از قبیل پره‌لنفوسیت (CD7 و Tdt)، لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار (^– CD4 و ⁺CD8) و سلول‌های لوسمی T در بزرگسالان (CD25) که هسته آن‌ها شبیه به گلبرگ (floret cell) است.

لوسمی لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار

10-.تأیید تشخیص لوسمی بلاستیک پلاسماسیتوئید دندریتیک سل با مارکرهای CD56 و CD4 و احتمالاً CD7 و CD123 و منفی بودن مارکرهای رده‌های اختصاصی دیگر.

لوسمی بلاستیک پلاسماسایتوئید دندریتیک سل با سیتوپلاسم کشیده شبیه پلاسماسل و هسته‌ای با کروماتین نیمه ظریف که برای تشخیص قطعی آن آنالیز ایمونوفنوتایپ الزامی است

11- شناسایی آن دسته از آنتی‌ژن‌های سطحی بر روی سلول‌های سرطانی که هدف درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال قرار می‌گیرند؛ مانند CD20، CD33 و CD52.

12- تشخیص قطعی هموگلوبین‌اوری حمله‌ای شبانه روی جمعیتی از نوتروفیل‌ها و یا مونوسیت‌ها که فاقد بیان CD55 یا CD59 هستند.

13- شمارش سلول‌های بلاست در خون محیطی و در نمونه مغز استخوان برای کلاسه‌بندی و تشخیص سندرم‌های مایلو‌دیس‌پلاستیک

14- شناسایی و تشخیص سلول‌های سرطانی متاستاز یافته به مایعات بدن از قبیل مایع مغزی نخاعی و مایع پلورال.

سلول‌های لنفوم مانتل شبیه به پرولنفوسیت‌های نابالغ در مایع مغزی نخاعی

آنالیز سیتوژنتیک

آنالیز سیتوژنتیک شامل مطالعه کروموزوم‌ها از نظر الگوی باندها (banding) با رنگ‌آمیزی گیمسا توسط میکروسکوپ نوری یا رنگ‌آمیزی Quinacrine برای مشاهده باندهای فلورسانس زیر تابش نور ماوراء بنفش است. کروموزوم یا ژن مورد مطالعه را می‌توان در مرحله اینترفاز یا متافاز با پیوند پروب به توالی مخصوص DNA مورد آنالیز قرار داد. آنالیز سیتوژنتیک کلاسیک نیاز به سلول در مرحله متافاز دارد و برای آن دسته از لوسمی‌ها از قبیل لوسمی مزمن لنفوسیتیک و لنفوم غیرهوجکین با درجه پایین که سرعت میتوز پایین است، آنالیز FISH یا آنالیز مولکولی ترجیح داده می‌شود. امروزه با روش‌های نوین کشت سلول شامل DSP30 می‌توان حتی تا 90 درصد موارد CLL به مرحله متافاز دست یافت.

آنالیز سایتوژنتیک با رنگ‌آمیزی گیمسا برای مشاهده باندهای کروموزومی و رنگ‌آمیزی 24 رنگ مشاهده می‌گردد. در شکل فوق یک لوسمی بدخیم با سلول‌های پلی‌پلوئیدی شدید همراه با تعداد زیاد کروموزوم مشاهده می‌گردد

آنالیز سیتوژنتیک شواهد تک‌ دودمانه یا کلونالیتی را در مواردی که روش‌های دیگر مشکوک باشد، ارائه می‌دهد. آنالیز بدخیمی‌ها با اختلال ژنتیکی تکرارشونده و نیز پیش‌آگهی از مزایای آنالیزسیتوژنتیک است. آنالیز سیتوژنتیک یا آنالیز مولکولی به‌ویژه در مواردی که درمان اختصاصی برای آن اختلال وجود داشته باشد، از قبیل موارد زیر، سفارش می‌شود:

1- مواردی که حساس به داروهای بازدارنده تیروزین کیناز است از قبیل لوسمی مزمن میلوسیتیک (CML) و بازآرایی در ژن‌های رشد پلاکتی و فاکتور رشد فیبروبلاست (PDGFRA، PDGFRB، PCM1-Jak2).

2- لوسمی پرومایلوسیتیک که حساس به آترا (ATRA) و یا آرسنیک تری‌اکسید (AS₂O₃) است.

3- سندرم مایلودیس‌پلاستیک با زیرگروه ^–5q حساس به لنالیدوماید (Lenalidomide)

4- سندرم مایلودیس‌پلاستیک با مونوزومی 7 حساس به آزاسایتیدین (Azacitidine)

5- لنفوم بورکیت با جابه‌جایی‌های t(8;14)، t(2;8) و t(8;22) حساس به شیمی‌درمانی سنگین با همراه کردن آنتی‌بادی‌های مونوکلونال.

سندرم –5q

آنالیز سیتوژنتیک برای هر زمان که نیاز به تشخیص یا پیش‌آگهی یا راهنمایی برای درمان باشد، کاربرد دارد؛ برای مثال:

1- تمام موارد AML برای دست‌یابی به طبقه‌بندی درست WHO، پیش‌آگهی و درمان انتخابی.

2- تمام موارد ALL برای دست‌یابی به طبقه‌بندی درست WHO، تشخیص مواردی که از نظر BCR/ABL مثبت است.

3- تمام موارد لوسمی با فنوتایپ مخلوط (mixed phenotype) به‌ویژه مواردی که از نظر BCR/ABL مثبت هستند.

4-.تمام موارد مشکوک به CML برای تأیید ادغام BCR/ABL (کروموزوم فیلادلفیا). روش‌های FISH و آنالیزهای مولکولی از روش‌های انتخابی هستند.

5- تمام موارد MDS برای دست‌یابی به طبقه‌بندی WHO، به‌ویژه تشخیص ^–5q و دست‌یابی به ترازبندی بین‌المللی (IPSS) برای پیش‌آگهی.

6- تمام موارد لوسمی‌های مزمن ائوزینوفیلیک برای تأیید جابه‌جایی فاکتورهای رشد پلاکتی PDGFRA/B و فاکتور رشد فیبروبلاست که به بازدارنده‌های تیروزین کیناز مانند ایماتینیب حساس هستند.

-7 تمام موارد مشکوک لوسمی و لنفوم سلول‌های N.K (Natural Killer) برای تأیید کلونالیتی و پیش‌آگهی، استفاده از روش‌های سیتوژنتیک و FISH مکمل یکدیگرند.