عوارض انتقال خون – ۱۸

Chagas

درباره‌ی اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت چهل و یکم)

عوارض انتقال خون – ۱۸

صفری

علی‌اصغر صفری فرد

کارشناس ارشد خون‌شناسی و بانک خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

بیماری شاگاس

تریپانوزومیازیس آمریکایی یا بیماری شاگاس که عامل آن تک‌یاخته‌ای به نام “تریپانوزوما کروزی” است فقط در آمریکا دیده می‌شود. این بیماری برای اولین بار در سال ۱۹۰۹ در برزیل توسط Carlos Chagas گزارش شد. او طی چندین مقاله ماهیت تک‌یاخته، مرفولوژی آن در جریان خون، سیکل زندگی انگل در دستگاه گوارش بی‌مهرگان، کشت در آگار خون و انتقال آن را به مهره‌داران نشان داد.

احتمال انتقال آن از طریق خون اولین بار توسط Mazza در کشور آرژانتین در سال ۱۹۳۶ مطرح شد. سایر دانشمندان و محققین بعدها در برزیل، اروگوئه و آرژانتین برداشت کلی او را دراین‌باره تأیید کردند. گزارش اولیه بیماری شاگاس منتقله از طریق تزریق خون در سال ۱۹۵۲ در برزیل انتشار یافت و در طی همین دوره ارزش پروفیلاکسی دارویی مورد مطالعه قرار گرفت. با وجود آن که این بیماری صرفاً به‌عنوان مشکل آمریکای لاتین تلقی می‌گردید، بیماری شاگاس منتقله از طریق فرآورده‌های خون در اواخر دهه ۱۹۸۰ در آمریکای شمالی شناسایی شد.

تعدادی بسیاری از بیش از ۹۰ میلیون انسان ساکن در مناطق آندمیک در معرض خطر بوده، احتمالاً ۱۸ تا ۲۴ میلیون نفر در ۱۸ کشور آمریکای لاتین آلوده هستند. تخمین زده می‌شود که ۲ تا ۳ میلیون انسان مبتلا به علائم مزمن بیماری (قلبی یا معدی- روده‌ای) و حدود ۴۵۰۰۰ مورد مرگ سالانه وجود داشته باشد. در نتیجه بیماری شاگاس یک علت عمده بازنشستگی زودرس و سال‌های ازدست‌رفته به علت ناتوانی است.

در مناطق آندمیک، انگل توسط ساس منتقل می‌شود. انگل از طریق مدفوع ساس وارد محل گزش و یا غشاهای موکوسی اطراف می‌شود. این انگل می‌تواند در گلبول‌های قرمز کیسه‌های خون تا هفته‌ها باقی بماند. تمامی فرآوردهای خون به‌جز پلاسمای لیوفیلیزه و مشتقات پلاسمایی می‌توانند باعث انتقال انگل شوند. انتقال بیماری شاگاس همچنین از طریق مادرزادی و یا تغذیه با شیر مادر، آلوده شدن اتفاقی آزمایشگاهی، پیوند عضو یا انتقال خون صورت می‌گیرد.

این انگل می‌تواند معضل اساسی برای انتقال خون در مناطق آندمیک باشد. اخیراً یک تحقیق سرواپیدمیولوژیک در لس‌آنجلس آمریکا برای اهداکننده‌ها نشان داد که ۱۳۱۱ نفر از ۳۳۲۰ اهداکننده خون (حدود ۳۹/۵%) که پرسش‌نامه را تکمیل کرده بودند برای انتقال انگل پرخطر شناخته شدند. این تحقیق نشان می‌دهد شیوع این بیماری در آمریکا در حال افزایش است و می‌تواند ناشی از افزایش مهاجرت از مناطق آندمیک به داخل کشور باشد.

انگل معمولاً در اطراف چشم تجمع کرده، موجب التهاب می‌شود و درنهایت به‌صورت عفونت بروز می‌کند. این علائم را “رومانا” می‌نامند. باید توجه داشت که در شاگاس ناشی از انتقال خون این علائم ایجاد نمی‌شود، لذا علائمی شبیه سرماخوردگی معمولی ممکن است بروز یابد. بعد از گذشت یک دوره ۱۰ ساله در اثر پاسخ دفاعی بدن بیمار نسبت به انگل، آسیب بافت‌های عصبی قلب یا مجرای گوارش میزبان ایجاد می‌شود و می‌تواند به‌صورت کاردیومیوپاتی، بزرگ شدن کولون و بزرگ شدن مری تظاهر نماید.

علائم شاگاس حاد پس از دوره کمون ۲۰ تا ۴۰ روزه ظاهر می‌گردد. تب یکی از شایع‌ترین و گاهی تنها علامت بیماری حاد است که گاهی با لنفادنوپاتی و بزرگی طحال و کبد بروز می‌کند. آریتمی قلبی، کاهش برون‌ده قلبی و تجمع مایع در پری‌کارد نیز ندرتاً دیده می‌شود. ابتلای سیستم اعصاب مرکزی می‌تواند با علائمی مثل تشنج، میوکلونوس و خستگی همراه باشد. مننژیت و مننگوآنسفالیت نیز ندرتاً در افراد دچار ضعف سیستم ایمنی دیده می‌شود. در عین حال حدود ۲۰% افرادی که به علت تزریق خون مبتلا شده‌اند ممکن است بدون علامت باشند و این دوره بدون علامت تا زمانی که بیماری به فرم مزمن تبدیل شود ادامه می‌یابد. فاز مزمن بیماری شاگاس معمولاً سال‌ها و حتی دهه‌ها بعد ممکن است بروز نماید که با کاردیومیوپاتی، بزرگ شدن معده و مری همراه است.

در مناطق آندمیک بیماری‌یابی سرولوژیکی، کاربردی‌ترین روش در پیشگیری از سرایت شاگاس است. در آمریکا بیماری‌یابی با گرفتن شرح‌حال از اهداکنندگان انجام می‌شود. اگر اهداکننده‌ای سابقه بیماری شاگاس داشته باشد برای همیشه از اهدای خون معاف می‌شود. در کل روش مؤثری برای درمان مرحله مزمن بیماری شاگاس وجود ندارد ولی در مرحله حاد، داروی Nifortimex  می‌تواند انگل را از بین ببرد.

 

شاگاس و انتقال خون

نظر به این‌که قاره آمریکا شامل بیش از ۲۰ کشور مختلف است، طیف وسیعی از اهداکنندگان آلوده در مناطق مختلف مشاهده می‌شوند که شامل تعداد کمی مانند ۰/۰۱% در ایالات متحده تا ۶۰% در بعضی شهرهای بولیوی است. در کالیفرنیا، جایی که ۴۰% اهداکنندگان لاتین‌تبار هستند تخمین فراوانی در محدوده ۰/۱ تا ۱/۱% است. تداوم بررسی، یک کاهش پیشرونده در فراوانی تریپانوزوم کروزی در میان اهداکنندگان خون آمریکای لاتین را نشان داد. سه دلیل اصلی برای این موضوع عبارتند از: بکارگیری برنامه‌های بهداشتی مؤثر، شهرنشین‌سازی جمعیت و جایگزین کردن اهداکنندگان دریافت‌کننده پول با اهداکنندگان داوطلب و نوع‌دوست.

اگرچه امروزه مراکز انتقال خون بهتری در آمریکای لاتین وجود دارند، هنوز تعدادی از آن‌ها فاقد این برنامه‌های مؤثر هستند، در نتیجه انتقال خون به‌عنوان دومین راه عمده انتقال بیماری شاگاس محسوب می‌شود.

به‌استثناء پلاسمای لیوفیلیزه و مشتقات خون که تحت روش‌های استریلیزاسیون (مانند آلبومین، گاما گلوبولین و کنسانتره‌های فاکتورهای انعقادی) قرار می‌گیرند، همه محصولات خون عفونت‌زا هستند.

تریپانوزوم کروزی در درجه حرارت ۴ درجه سانتیگراد به مدت حداقل ۱۸ روز و در حرارت اتاق تا ۲۵۰ روز زنده می‌ماند. توان زنده ماندن انگل در فراورده‌های منجمد تااندازه‌ای کمتر است (تا ۲۴ ساعت).

اگرچه چندین بیمار مبتلا به هموفیلی که فقط با کرایوپرسی‌پیتیت درمان شده‌اند آلودگی داشته‌اند، در بسیاری از جا‌ها تزریق خون به‌عنوان دومین راه عمده انتقال بیماری شاگاس شناخته شده است. از سوی دیگر آن را می‌توان به‌عنوان یک راه مهم انتقال در کشور‌های صنعتی تلقی کرد (مانند کانادا، ایالات متحده و اسپانیا).

تعداد واقعی موارد گزارش‌شده به‌طور آشکار کم برآورد شده است زیرا بیشتر از چند صد مورد تابه‌حال در منابع ذکر نشده است که به‌طور واضح نشان‌دهنده قله کوه یخ است که یکی از دلایل این موضوع کمبود دانش و آگاهی به‌خصوص در مناطق صنعتی و غیرآندمیک می‌باشد. اگرچه موارد گزارش‌شده در کشور‌های نیمکره‌ی شمالی کاملاً پایین است، مهاجرت شدید اخیر از این کشور‌ها باعث مقداری نگرانی است. در حال حاضر تخمین زده می‌شود که صدها هزار مهاجر قانونی آمریکای لاتین در ایالات متحده، اروپا، ژاپن و استرالیا ساکن باشند. از سوی دیگر انتظار می‌رود که تعداد زیادی از این مهاجران آلوده به تریپانوزوم کروزی بوده، برخی از آن‌ها ممکن است دارای درجاتی از تظاهرات قلبی باشند. بیماری شاگاس به‌کندی ولی تدریجی تغییراتی را در محدوده جغرافیای خود انجام می‌دهد و سایر کشورهایی را که تا یک دهه قبل انتظار آن نمی‌رفت در معرض خطر قرار داده است.

امکان ایجاد عفونت از طریق فرآورده‌های خون بستگی به عوامل متعددی مانند میزان خون تزریق‌شده، نوع انگل، وجود پارازیتمی در زمان اهدا و وضعیت ایمنی گیرنده دارد، به‌علاوه امکان عفونت کاملاً بستگی به انجام آزمایش‌های غربال‌گری در بانک‌های خون دارد.

یافته‌های بالینی مشاهده‌شده در گیرندگان واحدهای ‌آلوده اغلب همانند همان علائم ناشی از عفونت برای انتقال از طریق حشره است. به‌جز تورم مشخص پوست، صورت یا پلک‌ها (نشان‌دهنده محل ورود پارازیت) که در اینجا دیده نمی‌شود. دوره نهفتگی ۲۰ تا ۴۰ روز متغیراست (محدوده ۱۲۰-۸ روز). تب شایع‌ترین و در مواردی تنها تظاهر بیماری است. لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی نیز ممکن است وجود داشته باشد و با همراهی این علائم همیشه باید به بیماری شاگاس در گیرندگان تحت تزریق با خون آزمایش‌نشده از اهداکنندگان آمریکای لاتین مظنون شد.

یکی از موضوعات کلیدی در ارتباط با یافته‌های بالینی در بین اهداکنندگان خون این است که آن‌ها اکثراً بدون علامت هستند. با این وجود آن‌ها را می‌توان به گروه‌های اصلی زیر تقسیم کرد:

  • بیماری شاگاس سرولوژیکی: فقط آنتی‌بادی‌ها یافت می‌شوند، بدون وجود هرگونه علائم، ۶۰ تا ۸۰ درصد تمام اهداکنندگان آلوده را تشکیل می‌دهند.
  • دوره مزمن نهفته: اهداکننده مقادیری اختلالات احشایی را نشان می‌دهد که به‌وسیله آزمایش‌های مختلف تشخیصی (مانند نوار قلب، سی‌تی‌اسکن و رادیوگرافی) قابل اثبات است ولی هنوز بدون علامت هستند. نیاز به مراقبت از نزدیک و پیگیری دارند چون‌ در آینده علائم بالینی ایجاد می‌شود.

اهداکنندگان خون دریافت‌کننده پول دیگر در برزیل پذیرفته نمی‌شوند ولی آن‌ها هنوز حدود ۴۰% اهداکنندگان را در بعضی از مناطق آمریکای لاتین (به‌خصوص در بولیوی) تشکیل می‌دهند.

افزایش میزان اهداکنندگان آلوده در ارتباط با سن بالاتر، اهداکننده بار اول و مدت طولانی‌تر زندگی در مناطق آندمیک است. در مناطق آندمیک و غیرآندمیک، اهداکنندگانی که در مناطق مسکونی آلوده زندگی می‌کنند یا گزش توسط ساس اظهار گردد باید از اهدا خون منع شوند. به‌منظور شناسایی اهداکنندگان پرخطر در کالیفرنیا پرسش‌نامه‌های خاصی استفاده می‌شود. در ۷۰ نفر از ۳۴۹۲ داوطلب اهدای واجد شرایط که به علت پاسخشان فاقد صلاحیت تشخیص داده شده بودند، ۴۵ نمونه برای آنتی‌بادی‌های تریپانوزوم کروزی آزمایش شدند و ۲ نفر پاسخ مثبت داشتند. همین یافته‌ها در مطالعه‌های بعدی انجام‌شده در آمریکای شمالی گزارش گردید.

به علت این‌که برخی از کشورها هنوز دارای فراوانی بالایی از اهداکنندگان آلوده به تریپانوزوم کروزی هستند، اغلب یافتن تعداد کافی اهداکننده غیرآلوده برای تأمین ذخایر موردنیاز خون غیرممکن است، علاوه بر این برخی از این مناطق فقیر و فاقد مراکز خون پیشرفته هستند. همچنین برخی از کشور‌ها دارای فراوانی بسیار کم اهداکنندگان آلوده، هنوز بیماری شاگاس را به‌عنوان یک مشکل تزریق خون موردتوجه قرار نداده‌اند. همانند مالاریا مشکلات متعددی در رابطه با انتشار جغرافیایی الگوی مهاجرت، تعداد بالای اهداکنندگان بدون علامت، فقدان اطلاعات طبی برای تشخیص صحیح بیشتر موارد به‌خصوص درکشورهای پیشرفته و نیاز به اصلاحات فنی برای غربالگری آزمایشگاهی منجر به این شده است که بیماری شاگاس به‌عنوان یک مشکل عمده بهداشت عمومی در تمام کشورهای آمریکا باقی بماند. علاوه بر این حتی با حذف کامل عوامل منتقل‌کننده (ناقلین) بیماری شاگاس به‌عنوان یک بیماری زئونوز باقی خواهد ماند. میلیون‌ها نفر قبلاً آلوده شده‌اند و نیازمند توجهات طبی در سراسر طول عمر خود هستند. نهایتاً بعضی از بیماران بدون علامت، بانوانی هستند که در سنین باروری قرار دارند؛ یعنی کسانی که به گسترش بیماری از طریق مادرزادی ادامه خواهند داد. با این وجود تلاش‌های مستمر در چندین کشور نتایجی مثبت فراهم آورده است.

 

باکتری‌ها و انتقال خون

اولین مورد مرگ ناشی از آلودگی باکتریایی در انتقال خون در ایالات متحده در سال ۱۹۴۱ و در ارتباط با شرایط ذخیره‌سازی برای پلاسما، گزارش گردید. در آن زمان تعداد و نوع واکنش‌های انتقال خون در مقادیری به میزان ۲۵% یا بیشتر گزارش شده بود. در سال ۱۹۴۲ احتمال بروز واکنش به علل مختلف تا میزان بالای ۵۰ درصد تخمین زده شد. با گسترش جنگ جهانی دوم به سراسر جهان، میزان کل عوارض انتقال خون به‌واسطه باکتری‌ها بالغ بر ۸/۵ درصد گزارش گردید.

در انتقال خون برای انجام صحیح امور، استانداردهایی تدوین شده است. رعایت دقیق استانداردها از انتخاب اهداکننده تا خون‌گیری و از خون‌گیری تا حمل‌ونقل، همین‌طور رعایت اصول صحیح تهیه فرآورده‌ها، نگه‌داری و مصرف آن‌ها در کاهش خطرهای مرتبط با انتقال خون، از جمله عفونت‌های باکتریایی نقش اساسی را به‌عهده دارند.

جمع‌آوری خون باید بر اساس روش‌های استریل و سترون باشد که در این روش‌ها از سیستم بسته سترون و خون‌گیری از یک محل استفاده می‌شود. درستی و ایمنی سیستم باید مورد رسیدگی قرار گیرد تا از ورود هرگونه آلودگی به سیستم جلوگیری گردد. خون باید در کیسه‌های سترون جمع‌آوری شود. این کیسه‌های خون دارای مقدار کافی ماده ضدانعقادی می‌باشند. روی برچسب کیسه‌ها باید نوع و مقدار ماده ضدانعقاد، میزان خونی که می‌توان جمع‌آوری کرد و دمای لازم برای ذخیره‌سازی مشخص شده باشد. رهنمودهای شرکت تولیدکننده کیسه‌های خون در ارتباط با نگه‌داری، تاریخ استفاده و انقضاء کیسه‌ها باید مورد لحاظ قرار گیرند. پیش از ترخیص، کیسه‌های خون باید برای اطمینان از درستی دوباره بازنگری شوند. کیسه‌ها باید از نظر سوراخ نبودن مجدداً بررسی شوند. در صورتی که شواهدی مبنی بر نشت، آسیب‌دیدگی کیسه، هوای اضافی، شک به آلودگی میکروبی یا عوامل منع مصرف دیگر نظیر تجمع پلاکتی، کدورت غیرمعمول، همولیز یا تغییر رنگ غیرطبیعی مشاهده شود، باید از مصرف فرآورده صرف‌نظر گردد.

بخش‌های تولید فرآورده‌های خون باید بر اساس مقررات، اصول بهینه تولید (GMP)، عمل نمایند. همچنین دمای محیط آزمایشگاه فرآوری فرآورده‌های خون می‌باید در محدوده‌ای باشد که اثرات زیان‌بار روی نیمه‌عمر قابلیت زیستی فرآورده نداشته باشد.

میزان بروز عفونت‌های باکتریایی سرایت‌یافته از راه انتقال فرآورده‌های خون به‌خصوص در فرآورده‌های پلاکت بسیار بیشتر از سایر عفونت‌های منتقله از راه تزریق خون است. تخمین زده می‌شود که از هر ۲۰۰۰ واحد پلاکت، حداقل یک واحد حاوی آلودگی باکتریایی باشد، درحالی‌که احتمال انتقال ویروس‌های HIV و HCV یک در ۲،۰۰۰،۰۰۰ واحد تزریق‌شده، تخمین زده می‌شود.

اختلاف بین میزان آلودگی باکتریایی فرآورده‌های خون با میزان بروز عفونت‌های ناشی از تزریق آن‌ها، نشان‌دهنده آن است که در بسیاری از موارد یا میزان باکتری‌های واردشده کافی نبوده تا علائم بالینی ایجاد کند و یا باکتری‌ها در شرایط نگه‌داری فرآورده‌ها در یخچال از بین رفته‌اند.

غربال‌گری جهت استریل بودن فرآورده‌های خون در صلیب سرخ ژاپن نشان داد که ۰/۲% فرآورده‌ها آلوده‌اند. در یک پایش در هلند نشان داده شد که ۵% فرآورده‌های خون آلوده بوده‌اند ولیکن این میزان در فرآورده‌های تولیدشده با فیلترهای کاهش‌دهنده لکوسیت کمتر بوده است. در این مطالعه، شایع‌ترین ارگانیسم جداشده استافیلوکوک اپیدرمیدیس بود. بر اساس اطلاعات محدود بدست‌آمده در ایالات متحده آمریکا، میزان بروز آلودگی‌های باکتریایی فرآورده‌های خون، یک در ۵۰۰۰ کیسه پلاکت و یک در ۳۰،۰۰۰ واحد گلبول قرمز برآورد می‌شود.

یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر بر میزان آلودگی، طول مدت نگه‌داری و ذخیره‌سازی فرآورده است. در یک مطالعه که بر روی پلاکت‌های پولد (کیسه پلاکتی که از مخلوط کردن ۶ واحد پلاکت معمولی تهیه می‌شود) بیش از ۳۰۰۰۰ اهداکننده به‌صورت تصادفی انجام شد، میزان بروز آلودگی در واحدهایی که کمتر از چهار روز ذخیره شده بودند در مقایسه با واحدهای پنج روزه بسیار کمتر بود (۱/۸ در مقابل ۱۱/۹در ده هزار واحد). در میان فرآورده‌های آلوده نیز شدت آلودگی در فرآورده‌هایی که کمتر از چهار روز نگه‌داری شده بودند نیز کمتر بود.

به علت تفاوت‌هایی که در تعاریف استفاده شده، همچنین معنای موارد گزارش گردیده و احتمالی که وجود دارد، میزان بروز بالینی عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه خون (TTBI) بسیار متفاوت است. همچنین خطر بروز بالینی TTBI هم به نوع فرآورده خون مصرف‌شده و هم به بیماری زمینه‌ای بیمار گیرنده خون بستگی دارد. تزریق پلاکت خطر آلودگی بیشتری دارد زیرا این فرآورده در دمای اتاق نگه‌داری می‌شود. در مقایسه با تزریق گلبول قرمز، میزان موارد TTBI در تزریق پلاکت سه برابر، پلاکت پولد دوازده برابر و پلاکت فرزیس ۵ تا ۵/۵ برابر بیشتر است. در یک مطالعه در ایالات متحده دیده شد که میزان موارد عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه خون به ازای هر میلیون واحد تزریق شده به ترتیب ۰/۲، ۱۰ و ۱۰/۶ برای واحدهای گلبول قرمز، پلاکت اهداکننده منفرد و پلاکت پولد است. همچنین میزان بروز حملات سپتیک شدید به دنبال تزریق فرآورده‌های خون، یک به ازای هر ۵۰/۰۰۰ واحد پلاکتی تزریق‌شده و یک به ازای هر ۵۰۰/۰۰۰ واحد گلبول قرمز تزریق‌شده برآورد شده است.

در برخی گروه‌های جمعیتی پرخطر، مانند گیرند‌گان پیوند سلول‌های بنیادی، احتمال بروز TTBI افزایش می‌یابد. این موضوع در یک مطالعه آینده‌نگر بر روی ۱۶۱ فرد گیرنده پیوند سلول‌های بنیادی که برای آن‌ها ۳۵۸۴ بار پلاکت تزریق شده بود، دیده شد. یک مطالعه نشان داد که خطر بروز TTBI در بیمارانی که برای درمان پانسیتوپنی یا ترومبوسیتوپنی تحت تزریق گلبول قرمز قرار می‌گیرند در مقایسه با خطر ناشی از تزریق گلبول قرمز برای درمان آنمی بیشتر است.

واکنش‌های عفونی به‌وجود آمده در ارتباط با تزریق واحد‌های گلبول قرمز شدید بوده، با یک میزان مرگ‌ومیر بالا همراه می‌باشد. دمای بالای ۳۸ درجه سانتی‌گراد، لرز و کاهش فشارخون معمولاً در طی تزریق بوجود آمده و علائمی چون تهوع و استفراغ، تنگی نفس، اسهال، شوک سپتیک، الیگوری (کاهش میزان ادرار) و انعقاد منتشره داخل عروق (DIC) از دیگر عوارض می‌باشند. واکنش‌های حادی که در اثر تزریق خون آلوده با ارگانیسم‌های Gram منفی و به‌ویژه یرسینیا آنتروکولیتیکا ایجاد می‌شوند ناشی از آندوتوکسین بوجود آمده در چنین فرآورده‌هایی می‌باشد. تولید آندوتوکسین در واحدهای گلبول قرمز و تزریق آن به دریافت‌کنندگان منجر به آزاد شدن مقادیر زیادی سیتوکین مانند فاکتور نکروزدهنده تومور (TNF) می‌گردد که مدیاتور مهمی در بیماری‌زایی شوک محسوب می‌شود. در بررسی واکنش‌های گزارش‌شده به دنبال تزریق چنین واحدهای آلوده‌ای دیده شده که واحدهای گلبول قرمز بیشتر از ۲۱ روز نگه‌داری شده بودند. در چنین حالتی امکان حضور تراکم بالایی از باکتری و آندوتوکسین در واحد‌های گلبول قرمز ممکن می‌شود.

بیشتر موارد گزارش شده از عوارض عفونی ناشی از تزریق واحدهای پلاکت آلوده به عوامل باکتریایی است که به واکنش‌های شدید منجر می‌شود. در موارد گزارش‌شده از سپسیس مرتبط با تزریق واحدهای پلاکت، بیماران علائم تب و افت فشارخون را از خود نشان می‌دهند. لرز در طی تزریق یا به فاصله زمانی کوتاهی پس از تزریق شروع می‌شود. به‌طور نادر ظهور علائم به دو هفته پس از تزریق به تأخیر می‌افتد. میزان مرگ‌ومیر ناشی از تزریق پلاکت‌های آلوده با عوامل باکتریایی، تقریباً ۲۵% است. بیشترین واکنش‌ها زمانی به وقوع می‌پیوندد که بیش از ۳ روز از زمان نگه‌داری پلاکت‌ها گذشته باشد.

مطالعات گذشته‌نگر نشان می‌دهد که اکثر دریافت‌کنندگان پلاکت‌های آلوده، علائمی مانند تب و لرز را نشان نمی‌دهند. این واکنش‌ها ممکن است از نظر بالینی با واکنش‌های تزریق غیرهمولیتیک از نوع تب‌دار قابل افتراق نباشند، از این رو ممکن است میزان واقعی شیوع آلودگی‌های باکتریایی پلاکت‌ها درست تخمین زده نشود.

گزارش‌هایی نیز وجود دارد که نشان می‌دهد بیمارانی که کرایو یا پلاسمای ذوب‌شده در یک بن‌ماری آلوده را دریافت کرده بودند، چند روز بعد دچار زخم‌های عفونی، اندوکاردیت و سپتی‌سمی با چندین ارگانیسم غیرمعمول شده‌اند.

در مورد سلول‌های بنیادی خون محیطی قابل ذکر است که گرچه مطالعات انجام‌شده نشان داد که در حدود ۴/۵% این سلول‌های جمع‌آوری‌شده، از نظر کشت باکتریایی مثبت بودند، بااین حال هیچ عارضه مضری از ترزیق آن‌ها گزارش نشد، زیرا دریافت‌کنندگان آن‌ها اغلب درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب و پیشگیری‌کننده‌ای را در حین تزریق دریافت کرده بودند.

پی‌آمد بالینی آلودگی باکتریایی اجزای خون در یک محدوده از حداقل واکنش یا بدون واکنش تا یک شوک سپتیک می‌باشد. عوامل مؤثر در شدت تظاهرات بالینی عبارتند از:

  • آندوتوکسین‌های حاصله از باکتری‌های Gram منفی
  • عوامل تسریع‌کننده رشد باکتری‌ها
  • مقدار باکتری واردشده
  • زمان ذخیره‌سازی، بیشتر از ۲۱ روز برای گلبول‌های قرمز و بیشتر از ۳ روز برای پلاکت‌ها
  • حجم فرآورده
  • ویژگی‌های میزبان (مصرف آنتی‌بیوتیک، شدت ضعف سیستم ایمنی، سن و وضعیت سلامت)

میکروارگانیسم‌های واردشده به درون بدن از طریق انتقال خون، معمولاً به‌سرعت پس از برهم‌کنش با اجزای پلاسما مانند کمپلمان پلاسما و آنتی‌بادی‌‌‌‌‌‌‌ها به‌خصوص توسط سلول‌های سیستم رتیکولواندوتلیال به‌ویژه ماکروفاژهای درون بافت کبد و طحال، همچنین توسط سلول‌های نوتروفیل در حال گردش از میان برداشته می‌شوند. بااین‌حال هنگامی که باکتری درون فرآورده‌های خون (که فاقد مکانیسم دفاعی اصلی این ماکروفاژ‌های بافتی است) در حال تکثیر و چند برابر شدن می‌باشند، نه‌تنها تعداد افزون‌تری ارگانیسم تزریق می‌گردد، بلکه احتمال تولید محصولات جنبی متابولیکی نظیر آندوتوکسین هم وجود دارد که این عوامل خود منجر به تشدید بیماری و حتی مرگ ناشی از دریافت اجزای خون آلوده می‌شود.

 

منابع آلودگی‌های باکتریایی در طب انتقال خون

علل احتمالی مسبب آلودگی خون و اجزاء آن مختلف هستند. این عوامل دربرگیرنده اهداکننده خون، مراحل جمع‌آوری و بسته‌بندی و آماده‌سازی فرآورده‌های خون می‌باشند.

با وجود عوامل مختلف مرتبط با آلودگی خون، امروزه این باور وجود دارد که علت اصلی آلودگی باکتریایی خون و اجزای خون به اهداکننده برمی‌گردد؛ چه از راه پوست به هنگام خون‌گیری، چه در اثر یک باکتریمی نهفته گذرا و چه از طریق یک عفونت مزمن تحت حاد فاقد علامت در لحظه اهدای خون. هر از چندگاه سیفلیس منتقل‌شده از راه تزریق خون تازه (که از اهداکنندگانی که به‌تازگی رابطه جنسی داشته‌اند، تهیه گردیده) نیز گزارش شده است.

اخیراً یک گزارش مستند از کانادا، بر دخالت دست‌کاری‌های دندانپزشکی بر آلودگی باکتریایی خون صحه نهاد، به‌خصوص که دربرگیرنده میکروارگانیسم‌هایی همچون استرپتوکوکوس می‌تیس و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس) بود که در حفره دهانی به‌طور شایع حضور دارند. محققان دیگر تعداد دیگری از منابع را برای باکتریمی‌های گذرا شرح داده‌اند، از جمله انجام سیگموئیدوسکوپی، دستکاری‌های دستگاه ادراری و تناسلی، عفونت‌های دستگاه ادراری، قاعدگی و آمیزش جنسی (به‌خصوص در خانم‌های دچار باکتریوری یا بیماری‌های التهابی لگن). آن‌ها نتیجه گرفتند که جراحت و صدمه جزئی به غشاهای مخاطی احتمال دارد که منجر به باکتریمی ‌شود.

یک منبع دیگر آلودگی، حوادث یا آلودگی‌های غیرعمدی هستند که در حین خون‌گیری یا فرآوری خون رخ می‌دهد. گزارش شده است که لبه معیوب دستگاه درزگیرنده حرارتی یا سیلر ممکن است مسبب آلودگی سودومونایی (سودوموناس فلورسنس) در کیسه‌های خون و فرآورده‌های آن بوده باشد.

مطالب مندرج در تحقیقات پیشین منابع آلودگی باکتریایی بیشتری را معرفی کرده‌اند؛ این موارد عبارتند از: فضای اتاق خون‌گیری، مکیده شدن هوای اتاق به درون بطری‌های خون‌گیری از طریق سوزن، ورود آلودگی به علت محکم نبودن درب بطری‌های خون‌گیری، استفاده تصادفی از سرنگ‌های آلوده، استفاده از مایع غیراستریل جهت نگه‌داری درپوش‌های پلاستیکی بطری‌های شیشه‌ای، آلوده بودن محلول‌های مختلف و گازپدهایی که آغشته به الکل یا سایر محلول‌های شیمیایی شده باشند، سوزن‌های مورد استفاده جهت ایجاد بی‌حسی موضعی در محل سوزن زدن، برگشت جریان از لوله‌ها یا سرنگ‌های آزمایش غیراستریل، درهم‌ریختن بطری‌ها و خالی کردن آن‌ها در یک سیستم باز، استریلیزه کردن غلط بطری‌ها، آلودگی در حین جداسازی فرآورده‌ها و بالا بودن دمای یخچال.

 

باکتریمی در اهداکننده (سابقه)

انحصاری بودن منبع تهیه خون به‌صورت اهدای داوطلبانه یک انسان به دیگری، نگرانی‌های خاصی را ایجاد می‌کند که برای هیچ نوع داروی تجویزی دیگری وجود ندارد. یک اهداکننده خون نه‌تنها باید در لحظه اهدای خون سالم باشد، بلکه باید در ضمن مصاحبه با پزشک به‌دقت سابقه پزشکی خود را بیاد آورده و بازگو نماید. مدت‌ها قبل در سال ۱۹۳۵ نگرانی‌هایی در مورد قابل اعتماد بودن اطلاعات اهداکننده خون ابراز شد. برای مؤثر و کارآمد بودن تشخیص یرسینیا، یک اهداکننده خون ممکن است نیاز به این داشته باشد که دفعات اسهال خود را در روزهای اخیر بیاد آورده و گزارش کند، معضلی که خیلی از ما ممکن است از آن غافل شویم.

سایر باکتری‌های قابل انتشار از طریق انتقال خون نظیر ترپونما پالیدوم، گونه‌های بروسلا، بورلیا بورگدورفری و ریکتزیا ریکتزی خطرات درازمدت‌تری را نسبت به باکتری‌هایی که اثراتشان عموماً بلافاصله در حین تزریق آشکار و مشخص می‌شود، بدنبال دارند. دور ماندن از عوارض احتمالی این میکروب‌ها، تقریباً فقط بستگی به میزان صحت اطلاعات ارائه‌شده از سوی اهداکنندگان خون دارد، با این همه در صورت عدم اطلاع یک اهداکننده خون از عواملی که ممکن است منجر به آلودگی باکتریایی خون وی شود، هیچ روش استاندارد مصاحبه‌ای وجود ندارد که این خطر را مرتفع سازد.

اهداکننده خون امروزه با سؤالاتی در رابطه با رفتار شخصی‌اش مواجه است که یک دهه قبل فکر آن نیز به ذهنش خطور نمی‌کرد. تفحص روی مشکلات اخیر مربوط به سلامت و بهداشت که منجر به معافیت موقت برای اهدای خون شود، ممکن است موجب یک واقعیت‌گریزی قابل توجه در یک اهداکننده‌ی عادی گردد. با توجه به این‌که تبعات و عواقب معافیت یک فرد در زمانی که او با هم سن و سالان خود برای اهدای خون مراجعه کرده، ممکن است وی را جزو مظنونین به ارتکاب رفتارهای مرتبط با بیماری ایدز قرار دهد، لذا این احتمال وجود دارد که تنها تعداد اندکی از اهداکنندگان خون انصراف خود را به‌واسطه ناراحتی‌های خفیف گوارشی اعلام نمایند. این وضعیت مسلماً موقعی که دوستان شخص دنبال این را می‌گیرند که کدام یک اهدای موفقی داشته‌اند، تشدید می‌شود.

به‌طور معمول بیشتر افرادی که دچار باکتریمی هستند، فاقد علائم بالینی می‌باشند. چنین افرادی نمی‌بایست به‌عنوان اهداکننده خون پذیرفته شوند. در بسیاری از کشورها از جمله کانادا و ایالات متحده آمریکا درجه حرارت بدن فرد اهداکننده در هنگام مراجعه باید کمتر از ۳۷/۵ درجه سانتی گراد باشد تا بتواند خون اهدا کند.

اهداکنندگانی که در مرحله بدون علامت و یا در مرحله نقاهت یک عفونت دستگاه تنفس فوقانی و یا گاستروانتریت قرار گرفته‌اند، می‌توانند در بروز آلودگی باکتریایی مؤثر باشند. همچنین علائم گوارشی در اهداکنندگان اتولوگ از نظر یرسینیا انتروکولیتیکا نیز باید در نظر گرفته شود. گزارش یک مورد سپتی‌سمی ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس در یک فرد کانادایی که پلاکت دریافت کرده بود و احتمال می‌رفت منشأ آن سپتی‌سمی اهداکننده پلاکت بوده باشد، قابل توجه است. یک مرد ۷۶ ساله مبتلا به میلودیسپلازی به‌خاطر بروز تب سه روز بعد از تزریق ۵ واحد پلاکت در بیمارستان بستری شده بود. واحدهای پلاکتی مذکور از اهداکنندگان تصادفی تهیه و از قبل ذخیره شده بودند، همچنین تمامی واحدهای پلاکتی جهت کاهش لوکوسیت فیلتر شده بودند. فرد مذکور از قبل تحت درمان خاصی قرار نگرفته بود و هیچ‌گونه علائمی را در طی تزریق پلاکت و بعد از آن نداشت؛ اما سه روز بعد از تزریق واحدهای پلاکتی پولد، دچار شوک سپتیک شد و فوت کرد. کشت‌های خون به‌عمل‌آمده از نظر استافیلوکوکوس اورئوس مثبت شدند.

در بررسی واحدهای پلاکتی که به‌صورت پولد تهیه شده بود مشخص گردید که یکی از واحدها که ۴روز قبل از تزریق خون تهیه گردیده، متعلق به اهداکننده ۳۶ ساله‌ای بوده که سه روز بعد از اهدای خون با احساس ناخوشی علائم سرگیجه و منگی، حالت تهوع و اسهال در اورژانس تحت مراقبت قرار گرفته، درنهایت یک روز بعد دچار شوک سپتیک شده بود. کشت خون به‌عمل‌آمده از او از نظر استافیلوکوکوس اورئوس مثبت شده بود. بررسی‌های بالینی نشان داد که فرد مذکور دچار ناراحتی قلبی شده و اکوکاردیوگرافی، اختلال دریچه میترال را نشان داد پس از یک دوره درمان و مراقبت ویژه، یکی از بستگان او به پزشک معالج وی اطلاع داد که بیمار اخیراً خون اهدا نموده است.

این مطلب به واحدهای پخش خون مراکز انتقال خون کانادا اطلاع داده شد و در نهایت این مراکز کوشش خود را برای کنار گذاشتن فرآورده پلاکتی تهیه‌شده از بیمار مذکور اعمال نمودند. استافیلوکوکوس اورئوس‌های جداشده از فرد اهداکننده و دریافت‌کننده مورد آزمایش حساسیت آنتی‌بیوتیک و تعیین نقشه ژنتیکی قرار گرفتند. نتایج بدست‌آمده نشان داد که میکروب‌های موردنظر از یک منبع بوده‌اند.

اهداکنندگان مبتلا به ترپونما پالیدوم (عامل سیفلیس) می‌توانند بدون علامت بوده و آزمایش سرولوژی غیراختصاصی برای اثبات وجود سفلیس در طی زمان حضور اسپیروکت در خونشان منفی باشد. اسپیروکت‌های عامل سیفلیس بعد از چند روز ذخیره‌سازی در ۴ درجه سانتی‌گراد غیرفعال می‌شوند، اما در موارد نادری انتقال این عامل از طریق خون ذخیر‌ه‌شده برای کمتر از ۲۴ ساعت، گزارش شده است. گاهی مواردی از آلودگی‌های باکتریایی به علت باکتریمی خفیف در اهداکنندگان گزارش گردیده است. وجود چنین باکتریمی‌هایی بیشتر در ارتباط با عفونت مزمن یا بروز یک باکتریمی بدنبال ترمیم دندان بوده است.

 

نقص یا آسیب‌دیدگی کیسه‌ها و ظروف نگه‌داری

صدمات و عیوب بوجود آمده در هنگام تولید کیسه‌ها، ممکن است سبب ایجاد سوراخ‌های کوچک در آن‌ها شود. در ژوئن ۱۹۹۱ در کشورهای دانمارک و سوئد شش مورد سپتی‌سمی بدنبال تزریق خون گزارش شد که عامل آن سراشیا مرسسنس بود. ۵ مورد از این سپتی‌سمی‌ها ناشی از تزریق کیسه‌های خون و یک مورد ناشی از تزریق کیسه پلاکتی بود. به غیر از این ۵ مورد، موارد دیگری از سپتی‌سمی نیز شناسایی شدند. تمامی این حوادث مربوط به کیسه‌های تولیدی در کارخانه‌ای واقع در بلژیک بود. یکسان بودن گونه سراشیا مرسسنس جداشده از هر گیرنده، با باکتری‌های کشت‌شده از ۰/۳% تا ۱/۵% واحدهای خونی جمع‌آوری‌شده در طی این دوره زمانی و باکتری‌های بدست آمده از غبار کارخانه قابل توجه بود.

فرض بر این است که سراشیا مرسسنس سطح خارجی کیسه‌های خون را آلوده کرده بود. کیسه‌های خون همچنین داخل یک پاکت پلاستیکی تمیز اما غیراستریل قرار داشتند. سراشیا مرسسنس به‌خوبی در ۴ درجه سانتی‌گراد و ۲۲ درجه سانتی‌گراد حتی تحت شرایطی که مواد غذایی کمی در دسترس باشد، رشد می‌کند. این میکروب قادر است قسمتی از کیسه خون را به‌عنوان منبع کربن مورد استفاده قرار داده، به داخل آن نفوذ کند. علاوه بر آلودگی خارجی کیسه‌های خون، باکتری‌ها احتمالاً در زمان اهدای خون از طریق مکش به داخل سرنگ، یا از طریق آلودگی دست‌های فرد خون‌گیر و متعاقب آن پوست، می‌توانند باعث آلودگی کیسه‌های خون گردند.

برخی خطرات خاص که در حین تهیه اجزای خونی سبب آلودگی میکروبی آن‌ها می‌گردد شامل آسیب‌دیدگی‌ها و سوراخ‌های ریز بوجود‌آمده بر روی کیسه می‌باشند که به طرق مختلف از جمله در هنگام درزگیری کردن لوله‌ها و یا از طریق تماس کیسه با لبه‌های تیز موجود بر روی تجهیزاتی مانند روتاتورها یا اکستراکتورها و یا حتی سبدهای سانتریفیوژ، بوجود می‌آیند. وجود سوراخ و درز در جدار کیسه‌ها می‌تواند معبری برای ورود باکتری‌ها به داخل کیسه‌ها باشد. دو مورد از آلودگی باکتریایی در سوئد مربوط به سوراخ شدن محل درزگیری شده در لوله‌های کیسه‌های خون بود که باعث ورود باکتری به داخل کیسه‌ها گردیده بود.

در سال ۱۹۹۵ انجمن ملی خون در انگلیس به خاطر درزگیری‌های معیوب در برخی از کیسه‌های خون ۷۰۰۰ کیسه خون خود را معدوم کرد. در ۱۹۹۶ در ایالات متحده چندین مورد سپتی‌سمی ناشی از انتروباکتر کلواکه گزارش گردید که با ویال‌های آلبومین صدمه‌دیده در طی حمل‌ونقل در ارتباط بود. این امر باعث شد که ۱۰ قسمت از آلبومین و یک قسمت از فاکتور VIII انعقادی به‌وسیله کارخانه تولیدکننده دور ریخته شود.

بررسی میزان نسبت خون کراس‌مچ شده به تزریق در زنان باردار

عوارض انتقال خون – ۱۴

اصول بهینه تولید ویژه مراکز انتقال خون (۶)

 آلودگی باکتریال فرآورده‌های خون (۱۳)

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • باكتريمي
  • بیماری شاگاس
  • علی‌اصغر صفری فرد

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *