عوارض انتقال خون – ۱۷

عفونت CMV

درباره‌ی اهدای خون بیشتر بدانیم

(قسمت چهلم)

عوارض انتقال خون – ۱۷

علی‌اصغر صفری فرد

کارشناس ارشد خون‌شناسی و بانک خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

 

 

سیتومگالوویروس (CMV) و انتقال خون (ادامه)

در مطالعات اولیه انجام‌شده روی نوزادان نارسی که آزمایش سرمی منفی از نظر CMV داشتند و تحت تزریق خون قرار گرفته بودند، میزان کاملاً بالایی از عفونت، با محدوده‌ای از ۲۴ درصد تا ۳۱/۸ درصد نشان داده شد. تحقیقات انجام‌شده بعدی نتوانستند مقادیر بالای گزارش‌شده در آزمایش‌های اولیه را تأیید کنند، به‌طوری که میزان عفونت در محدوده‌ی صفر تا ۸/۷ درصد متغیر بود. توجیه واضحی برای این تفاوت‌ها نمی‌توان ارائه کرد، هرچند که این مطالعات در مناطق جغرافیایی متفاوتی انجام شده بود. تفاوت‌های مشاهده‌شده در مقادیر به‌طور مستقیم ارتباط با فراوانی آنتی‌بادی ضد CMV در اهداکننده، مقدار یا عمر خون تزریق‌شده یا وزن زمان تولد نوزاد نداشت.

زنان باردار سرونگاتیو مبتلا به عفونت اولیه CMV قابلیت بالایی در انتقال عفونت به جنین دارند که اغلب همراه با عواقب شدیدی است.

خطر عفونت‌های CMV مرتبط با تزریق خون در بیماران سرونگاتیو تحت پیوند آلوژنیک مغز استخوان که دریافت‌کننده مغز استخوان از اهداکنندگان CMV سرونگاتیو و فرآورده‌های معمول خون بوده‌اند، در سه مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است. میزان عفونت در محدوده ۵ درصد تا ۳۱/۸ درصد بود که تشابهی با میزان ۲۱/۴ درصد مشاهده‌شده در بیماران سرونگاتیو تحت پیوند اتولوگ مغز استخوان که دریافت‌کننده فرآورده‌های معمول خون پس از پیوند بوده‌اند، نداشت. سطوح خطر بسیار متفاوت در گیرندگان CMV سرونگاتیو تحت پیوند اعضا که دریافت‌کننده عضو از اهداکنندگان CMV سرونگاتیو بوده‌اند، گزارش شده است (پیوند کلیه صفر تا ۲۰ درصد، پیوند قلب صفر تا ۲۶ درصد، پیوند قلب و یا ریه ۴/۵ تا ۳۳ درصد و پیوند کبد۷/۱ تا ۱۰۰ درصد). وجود تعداد غیرعادی متغیرهای تأثیرگذار بر احتمال خطر مرتبط با تزریق خون توجیهی برای نتایج ناهمگن مشاهده‌شده در این زمینه است. متغیرها شامل شیوع عفونت‌های CMV در جمعیت اهداکنندگان، نوع آزمایش آنتی‌بادی CMV استفاده‌شده، عمر خون تزریق‌شده و روش‌های آماده‌سازی فرآورده‌های خون است.

عفونت‌های CMV مرتبط با تزریق خون در بیماران آنکولوژی سرونگاتیو در طی چندین مطالعه مورد بررسی قرار گرفته است و شیوع آن در محدوده صفر تا ۲۲ درصد است. به‌هرحال بیماری علامت‌دار CMV در غیر از موارد پیوند مغز استخوان نادر است. انجمن بانک‌های خون آمریکا (AABB) استفاده از محصولات خون CMV سرونگاتیو یا محصولاتی که تحت فرآیند کاهش لکوسیت قرار گرفته‌اند را برای بیماران CMV سرونگاتیو که تحت شیمی‌درمانی هستند و انتظار می‌رود که در آن‌ها نوتروپنی شدید ایجاد شود، پیشنهاد می‌کند. منطقی است که از اکتساب عفونت در افرادی که به احتمال زیاد دریافت‌کننده پیوند مغر استخوان هستند، همچنین از عواقب جدی مرگ‌ومیر پس از پیوند جلوگیری شود.

خطر عفونت‌های CMV مرتبط با تزریق خون در بیماران آلوده به HIV که از نظر CMV سرونگاتیو هستند ناشناخته است. با در نظر گرفتن پیامدهای بالینی شدید، CMV می‌تواند بیماران آلوده به HIV را تحت تأثیر قرار دهد و احتمال اینکه پیشرفت AIDS را تسریع کند، وجود دارد. استفاده کردن از محصولات خون CMV سرونگاتیو یا بدون لکوسیت برای بیماران آلوده به HIV که CMV سرونگاتیو هستند، توصیه شده است.

 

پیشگیری از عفونت CMV ناشی از انتقال خون توسط غربال‌گری آنتی‌بادی در اهداکننده

در مطالعه‌ای که روی نوزادان تحت تعویض خون در آلمان انجام شد برای اولین بار احتمال اینکه اهداکنندگان CMV سروپوزیتیو ممکن است باعث انتقال عفونت شوند و اینکه اهداکنندگان سرونگاتیو ممکن است کمتر باعث انتقال شوند، مطرح گردید. هشت مورد از ۱۵ نوزاد سرونگاتیو (۵۳ درصد) که دریافت‌کننده خون اهداکننده CMV سروپوزیتیو بودند، آلوده شدند، درحالی‌که هیچکدام از ۲۰ نوزاد سرونگاتیو دریافت‌کننده خون سرونگاتیو آلوده نشدند. این اولین یافته‌های منتشرشده‌ای بود که حاکی از مطرح‌شدن کاهش خطر انتقال CMV به‌واسطه استفاده از خون اهداکننده CMV سرونگاتیو بود.

در یک مطالعه‌آینده‌نگر دیده شده که محصولات خون CMV سرونگاتیو، خطر کمتری در انتقال CMV نسبت به محصولات بدست آمده از اهداکنندگان سروپوزیتیو دارند. نکات ابراز شده در این مطالعه بنیادی، کارایی محصولات خون CMV سرونگاتیو در پیشگیری از عفونت‌های CMV نوزادی را آشکار کرد. در مطالعه دیگری هیچ‌یک از ۹۰ نوزاد سرونگاتیو که به آن‌ها محصولات خون CMV سرونگاتیو داده شده بود، آلوده نشدند، برعکس ده مورد از ۷۴ نوزاد سرونگاتیو که به آن‌ها محصولات خون غربال‌گری نشده (که بعضی از آن‌ها سروپوزیتیو بودند) داده شده بود، آلوده شدند و پنج مورد دچار عفونت شدید یا کشنده گردیدند. تمام عفونت‌های شدید یا کشنده در نوزادانی که وزن کمتر از ۱۵۰۰ گرم داشتند ایجاد شد. اهمیت و ارزشمندی مجموعه مطالعات انجام شده، منجر به بکــارگیــری غربـــال‌گری اهــــداکننده برای آنتی‌بادی‌های CMV (anti – CMV) جهت فراهم کردن ذخایر محصولات خون CMV سرونگاتیو به‌منظور کاهش دادن خطر انتقال CMV به نوزادان CMV سرونگاتیو با وزن تولد کم گردید. این نکته در نیمه دهه ۱۹۸۰، یک استاندارد انجمن بانک‌های خون آمریکا (AABB) شد.

انگیزه تهیه محصولات خون CMV سرونگاتیو برای دریافت‌کنندگان پیوند مغز استخوان CMV سرونگاتیو از اهداکنندگان CMV  سرونگاتیو به‌واسطه مطالعات انجام گرفته، ایجاد شد. مطالعات مختلف نشان داد که گروهی از اهداکنندگان که خون غربال‌گری ‌شده دریافت کرده بودند، میزان کاهش عمده‌ای در عفونت اولیه CMV در مقایسه با گیرندگانی که محصولات خون غربال‌گری نشده دریافت کرده بودند، داشتند.

پیشگیری از عفونت CMV ناشی از انتقال خون در بیماران CMV سرونگاتیو تحت پیوند عضو توپر که عضو CMV سرونگاتیو دریافت می‌کنند با استفاده از محصولات خون CMV-safe  توصیه شده است. با توجه به محدود بودن نیاز به تزریق خون در بیماران تحت پیوند کلیه، تهیه محصولات خون CMV سرونگاتیو برای این بیماران امکان‌پذیر است، بااین‌حال با توجه به مصرف بالای خون در پیوند قلب،  ریه و کبد ممکن است فراهم کردن خون غربال‌گری شده از نظر CMV مقدور نباشد. خوشبختانه در این شرایط، محصولات فیلتر شده را می‌توان فراهم کرد.

 

اپیدمیولوژی CMV در اهداکنندگان خون

گستردگی تنوع در فراوانی anti-CMV در اهداکنندگان خون در نقاط مختلف دنیا در مطالعه سال ۱۹۷۳ مورد توجه قرار گرفت. در آن مطالعه گزارش شد که دامنه فراوانی از ۴۰ درصد در اروپای غربی تا ۱۰۰ درصد در کشورهای جهان سوم متغیر است.

در ایالات متحده، فراوانی آنتی‌بادی CMV بر اساس سن و جنس متفاوت است؛ اهداکنندگان جوان‌تر میزان کمتری از آنتی‌بادی نسبت به اهداکنندگان مسن‌تر دارند. در هر یک از گروه‌های سنی، اهداکنندگان مؤنث میزان بالاتری را نسبت به اهداکنندگان مذکر نشان می‌دهند. اهداکنندگان گروه سنی ۱۷ تا ۲۵ سال دارای فراوانی ۳۰ درصد بودند درحالی‌که اهداکنندگان بالای ۶۵ سال سن ۸۰ درصد مثبت بودند. ثبات افزایش فراوانی وابسته به سن را در این محدوده می‌توان دید. به استثناء گروه بالای ۶۵ سال، زنان میزان فراوانی بیشتری نسبت به مردان دارند.

سفیدپوستان کمترین فراوانی را در این مطالعه نشان دادند، درحالی‌که اهداکنندگان نژادهای افریقایی- امریکایی و آسیایی فراوانی بیشتری داشتند؛ بنابراین متغیرهای قابل‌توجهی مانند جغرافیا، سن، جنس و قومیت مواردی هستند که سهولت یا دشواری تهیه ذخایر کافی محصولات خون سرو نگاتیو را توسط مرکز انتقال خون برای بیماران با خطر بالا تعیین خواهند کرد.

 

کاهش دادن لکوسیت

اولین پیشنهاد کاهش دادن لکوسیت به‌منظور کاهش خطر عفونت CMV مرتبط با انتقال خون مربوط به سال ۱۹۷۷ است. واحدهای با تعداد لکوسیت کم تهیه شده از خون کامل به هشت بیمار تحت عمل جراحی قلب داده شد. یکی از آن‌ها آلوده شدند، در مقایسه در گروه کنترل که خون کامل بدون دست‌کاری تجویز شده بوده از ۶ نفر، ۴ نفر آنها آلوده شدند.

کاهش خطر انتقال CMV از طریق گلبول‌های قرمز منجمد گلیسرول‌زدایی شده (دگلیسیرینه) در دو مطالعه نشان داده شد. یکی در بوستون در بیماران کلیوی تحت دیالیز بود. هیچ‌یک از ۲۱ گیرنده سرونگاتیو پس از دریافت خون منجمد آلوده نشدند. در مقایسه سه گیرنده سرونگاتیو که خون معمولی دریافت کرده بودند آلوده شدند. در مطالعه دیگری ۱۰۶ نوزاد سرونگاتیو در هوستون تحت درمان با گلبول‌های قرمز منجمد گلیسرول‌زدایی شده قرار گرفتند. هیچ‌یک از آنان شواهدی دال بر عفونت CMV پس از انتقال خون نشان ندادند.

مؤثر بودن کاهش لکوسیت به‌وسیله فیلتراسیون برای اولین بار توسط یک مطالعه استرالیایی نشان داده شد.

۹ نفر از ۴۲ نوزاد دریافت‌کننده خون سروپوزیتیو فیلترنشده آلوده شدند، در مقایسه از ۳۰ نوزادی که خون فیلترشده دریافت کرده بودند، هیچ‌یک آلوده نشدند. در یک بررسی دیگر، هیچ‌یک از ۴۸ نوزاد نارسی که در سه مرکز مراقبت ویژه در یکی از ایالت‌های آمریکا تحت درمان با خون فیلترشده قرار گرفته بودند به CMV آلوده نشدند.

شش مطالعه دیگر با بکارگیری روش‌های فیلتراسیون و یا سانتریفیوژ کردن به‌منظور کاهش لکوسیت‌های خون و فرآورده‌های پلاکتی تجویزشده به بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خون یا بیماران تحت پیوند مغز استخوان، مؤثر بودن کاهش لکوسیت را جهت پیشگیری از عفونت CMV مرتبط با انتقال خون مجدداً به اثبات رساندند.

ارزش قابل‌توجه شواهد جمع‌آوری شده از این تحقیقات، حمایت‌کننده این استدلال بود که فرآورده‌های خون با کاهش لکوسیت، خطر انتقال CMV را بسیار کاهش می‌دهند. در سال ۱۹۹۷ کمیته مربوط به پیشگیری از انتقال CMV انجمن بانک‌های خون امریکا (AABB) نتیجه‌گیری کرد که حدی از کاهش لکوسیت که در حال حاضر برای جلوگیری از آلوایمونیزاسیون مولکول‌های HLA پذیرفته شده است، انتقال CMV را به‌اندازه‌ای که حداقل برابر با آنچه در فرآورده‌های CMV سرونگاتیو دیده می‌شود، کاهش می‌دهد.

کنترل کیفی محصولاتی که تحت فرایند کاهش لکوسیت قرار گرفته‌اند یک نکته اساسی است. واضح است که نتایج یکسان‌تر زمانی به دست می‌آید که فرآورده‌های خون در آزمایشگاه مرکز انتقال خون فیلتر شوند تا اینکه این عمل در بالین بیمار صورت گیرد. از این گذشته نتایج حاصل از فیلترهای کنار بالین با آنچه توسط سازندگان عنوان می‌شود، تفاوت دارد.

 

آیا کاهش لکوسیت و غربال‌گری آنتی‌بادی به یک اندازه مؤثر هستند؟

برای یافتن پاسخ این سؤال به یک مطالعه‌ی کنترل‌شده آینده‌نگر اشاره می‌شود. برای دسته‌ای از بیماران که به‌طور تصادفی انتخاب شده بودند فیلترهای کنار بالین استفاده شد، درحالی‌که در گروه دیگر فرآورده‌های خون CMV سرونگاتیو مصرف شده بود. گیرندگان، بیمارانی بودند که تحت پیوند مغز استخوان قرار داشتند و CMV سرونگاتیو بودند و مغز استخوان را از اهداکنندگان CMV سرونگاتیو دریافت کرده بودند. در تجزیه وتحلیل بر مبنای ایجاد عفونت ۲۱ روز پس از پیوند، تفاوت قابل ملاحظه‌ای بین احتمال ایجاد عفونت‌های CMV یا ایجاد بیماری در بیماران دریافت‌کننده خون CMV سرونگاتیو در مقایسه با بیماران دریافت‌کننده فرآورده‌های خون با کاهش لکوسیت مشاهده نشد.

 

پاروویروس  B19

پاروویروس B19 یک نوع ویروس DNAدار بدون پوشش تک‌رشته‌ای و شامل ۵۵۰۰ نوکلئوتید است. این ویروس یک پروتئین غیرساختاری اصلی، دو پروتئین کپسید ( VP2 و VP1) و برخی پتپیدهای کوچک با عملکرد نامعلوم را کد کرده و در ساختار ایکوساهدرال تحت پوشش قرار می‌گیرد. در عفونت فعال، پروتئین‌های کپسید اصلی (VP2) و فرعی (VP1) سنتز می‌شوند. اکثر پروتئین کپسید از VP2 تشکیل شده که در ایجاد واکنش ایمنی نقش اساسی دارد. VP1 و VP2 با هم به تجمع خودجوش اجزای ویروس می‌انجامند ولی VP1 به‌تنهایی نمی‌تواند کپسید تشکیل دهد. وجود پروتئین‌های غیرساختاری برای سلول‌هایی که در آن‌ها پروتئین کپسید ویروس تولید نمی‌شود، سیتوتوکسیک است.

گیرنده سلولی پاروویروس  B19 یک نوع globoside است که به آنتی‌ژن گروه خون P معروف است. افراد فاقد گروه خون P نسبت به پاروویروس B19 آسیب‌پذیر نمی‌باشند. globoside در بسیاری از انواع سلولی یافت می‌شود و شاید سبب‌ساز تغییرات پاتولوژیک در بیماری جنین و تظاهرات بالینی عفونت پاروویروس B19 در کودکان و بزرگسالان باشد. این سلول‌ها شامل پیش‌سازهای اریتروئید و مگاکاریوسیت‌ها در مغز استخوان، میوکاردیوم جنینی جفت، کبد، کلیه و سلول‌های تیروئید می‌باشند.

تروپیسم پاروویروس B19 برای پیش‌سازهای اریتروئید به سبب بیان زیاد  globosideروی آن‌ها است، همچنین پیش‌سازهای اریتروئید از نظر میتوز فعال هستند. پاروویروس B19 از سلول‌هایی که از نظر میتوز فعال هستند بیشتر تکثیر می‌یابد. از مشخصه‌های پاتولوژیک پیش‌سازهای اریتروئید آلوده به پاروویروس B19 عبارت است از پرونورموبلاست‌های بزرگ با واکوئل‌های سیتوپلاسمیک، کروماتین نارس و انکلوزیون‌های داخل هسته‌ای که نشان‌گر کسپیدهای پاروویروس واقعی هستند. غلظت کم globoside در بافت‌های غیرخون‌ساز و فقدان میتوز فعال آن بافت‌ها به عفونت با پاروویروس B19 کمتر می‌انجامد.

ایجاد آنتی‌بادی خنثی‌کننده علیه VP1 در بدن در ایجاد ایمنی کافی نقش مهمی دارد. افراد آسیب‌پذیر در برابر عفونت پاروویروس عودکننده یا مزمن از anti -VPI برخوردار نیستند که این برآمده از نتایج آزمایش‌ها با پیش‌سازهای اریتروئیدی است. واکنش ایمنی سلولی در برابر ویروس به‌طور کامل مطالعه نشده و مشخص نیست که آیا پاروویروس B19 به‌طور نهفته در منابع سلولی وجود دارد یا خیر.

 

روش‌های تشخیص

تشخیص عفونت پاروویروس B19 با آزمایش‌های سرولوژیک Nucleic Acid Test) NAT )، هیستوپاتولوژی، هیبریداسیون موضعی یا کشت اریتروئید امکان‌پذیر است. آزمایش‌های سرولوژیک کلاسیک که شامل آزمایش‌های آنتی‌بادی IgM و IgG است که بیشتر با الیزا و آزمایش‌های تثبیت آنتی‌بادی انجام می‌گردد. استفاده از فرمت تثبیت آنتی‌بادی به همراه آنتی‌ژن ویروس کامل موجب افزایش حساسیت و هم اختصاصیت آزمایش‌های IgM می‌شود، درحالی‌که آزمایش‌های IgM غیرمستقیم دارای حساسیت بیشتری استNAT . جهت آزمایش DNA ویروسی به‌طور معمول فراهم می‌باشد و در مواقع بالینی ارجحیت دارند. NAT به‌خصوص در مراقبت از بیمارانی که هنوز دارای واکنش‌های IgM یا IgG نیستند یا در بیماران دچار سرکوب ایمنی دارای واکنش‌های IgG یا IgM ضعیف یا بدون آن، مفید می‌باشد. شناسایی گونه‌های پاروویروس B19 با استفاده از PCR  امکان‌پذیر نیست؛ بنابراین آزمایش‌های هیبریداسیون مستقیم ضروری است تا بتوان به‌طور کامل گونه‌ها را شناسایی کرده و تقسیم‌بندی‌های پاتولوژیک را تفسیر نمود.

 

اپیدمیولوژی

عفونت پاروویروس B19 به‌ویژه در اواخر زمستان، بهار و تابستان شایع است. اپیدمی‌ها در فواصل ۳ تا ۴ ساله مجدداً تکرار می‌شوند. پاروویروس B19 از طریق ترشحات نازوفارنژیال طی فاز ویرمیک انتشار می‌یابد. آلودگی مسیر تنفسی موجب شیوع این عفونت در مدارس، مهدکودک‌ها و دیگر محیط‌های بسته می‌شود.

عفونت در دو فاز رخ می‌دهد؛ دوره ویرمیک اولیه به سرکوب مغز استخوان می‌انجامد. در افراد عادی، طول عمر گلبول قرمز کم و در افراد دارای نقص ایمنی شدید، آنمی آپلاستیک شدید رخ می‌دهد. فاز دوم زمانی رخ می‌دهد که بروز آنتی‌بادی اختصاصی موجب محو شدن ویرمی می‌شود. در فاز دوم، تشکیل کمپلکس‌های ایمنی در پوست، مفاصل یا اعضاء می‌تواند موجب عوارض خاص مانند راش، تظاهر روماتیسمی، هپاتیت و نفروپاتی شود. تظاهرات بالینی شامل اریتم عفونی، پلی آرتروپاتی، بحران آپلاستیک موقت، نقص مزمن مغز استخوان و در مواقع نادر میوکاردیوپاتی، واسکولیت و بیماری نورولوژیک است.

در میان زنان حامله عفونت می‌تواند به مرگ جنین، هیدروپس فتالیس شدید، میوکاردیوپاتی و دیگر نواقص مادرزادی بیانجامد. تزریق خون داخل رحمی در نجات جنین‌های آلوده و رساندن آن‌ها به مرحله‌ی تولد با موفقیت همراه بوده است. بیماران دارای نقص ایمنی سلولی و هومورال ممکن است دارای عفونت پاروویروس B19 مزمن در نبود عوارض سیستماتیک باشند.

گروه‌هایی از بیماران در معرض خطر ابتلا به عفونت پاروویروس B19 اپیدمیک یا بیمارستانی هستند شامل افراد مبتلا به آنمی‌های همولتیک مادرزادی یا اکتسابی که دارای گردش بالاتری از پیش‌سازهای اریتروئید می‌باشند، همچنین مبتلایان به نقص ایمنی اکتسابی یا ضعف ایمنی مادرزادی. افراد دیگری هم در این گروه وجود دارند که به علت سن از نظر سرولوژیک نابالغ می‌باشند (جنین، نوزاد، کودکان). ایمونوگلوبین داخل وریدی با تیترهای مختلف VP1 و VP2 در درمان آن مؤثر است، به‌ویژه افرادی که دارای ضعف ایمنی و نقص ایمنی ناشی از HIV هستند. ایمونوگلوبین داخل وریدی موجب خنثی‌سازی ویروس شده، به پاک‌سازی ویروس و بازیافت اریتروئید منجر می‌گردد.

 

پاروویروس B19 و تزریق خون

اهداکنندگان خون و پلاسما از نظر پاروویروس B19 در برخی مطالعات که با استفاده از روش‌های مختلف PCR انجام گرفته، تست شده‌اند. نوسان در تیتر ویروس در اهداکنندگان از ۱۰۳ تا ۱۰۱۰ کپی ژنوم در حد میلی‌لیتر گسترده است. تعداد کپی‌ها زمانی که ویروس در جامعه اپیدمیک است، افزایش می‌یابد. مشخص نیست به چه تعداد کپی‌های ژنوم در هر میلی‌لیتر جهت انتقال ویروس در فرآورده‌های خون نیاز است. طبق اطلاعات بدست آمده از مراکز پالایش کننده پلاسما در مورد پلاسمای ویروس زدایی شده با متد حلال و شوینده، حداقل ۱۰۳ کپی ژنوم در هر میلی‌لیتر جهت انتقال ویروس نیاز است.

فرآورده‌های مشتق از پلاسما به‌ویژه فرآورده‌های انعقادی مشتق از پلاسما قابلیت انتقال پاروویروس B19 را دارد. افراد دارای هموفیلی که در مطالعات شرکت کرده‌اند، دارای شیوع سرولوژیک بالاتری از نظر عفونت پاروویروس B19 می‌باشند. قابلیت انتقال ویروس در فرآورده‌های انعقادی در میان بیماران دریافت‌کننده کنسانتره‌های حرارت‌دیده، پاستوریزه و تخلیص‌شده به طریق منوکلونال و ویروس زدایی شده با متد حلال و شوینده دیده شده است.

عوارض بالینی فرعی از جمله خستگی، هیپوپلازی موقت اریتروئیدی و خارش در میان تعداد کمی از بیماران دیده شده است. فقط یک مورد پان‌سیتوپنی شدید گزارش شده که او هم مبتلا به هموفیلی و اسپوندیلیت آنکیلوزان بوده است. در یک مطالعه جمعی در زمینه افراد مبتلا به هموفیلی و مبتلا به عفونت HIV، هیچ مورد فعال شدن مجدد ناشی از عفونت پاروویروس B19 یا ویرمی پایدار یافت نشد. این یافته‌ها این مفهوم را تأکید کرد که آنتی‌بادی پاروویروس B19 در این گروه دارای ایمنی است. آزمایش NAT پاروویروس B19 در پولدهای پلاسمایی توسط تأمین‌کنندگان پلاسما انجام می‌شود تا خطر انتقال پاروویروس B19 در فرآورده‌های پولد‌شده به حداقل برسد.

عفونت پاروویروس  B19در نتیجه تزریق فرآورده‌های سلولی خون مانند گلبول‌های قرمز و پلاکت، چندین بار گزارش شده است. در چند مورد اهداکننده به پاروویروس B19 آلوده بودند که این امر با شناسایی
IgM B19 DNA و واکنش مثبت در خون اهداکنندگان به اثبات رسید. از آنجایی که ویروس B19 بدون پوشش است به روش‌های ویروس‌زدایی رایج بسیار مقاوم می‌باشد، فرآورده‌های مشتق از پلاسما که از پولد چندین هزار کیسه پلاسما تهیه می‌شوند ممکن است به این ویروس آلوده باشند. انتقال ویروس B19  در میان دریافت‌کنندگان پلاسمای تحت روند حلال– پاک‌کننده گزارش شده است و مؤسسات، انجام NAT را بر روی پولدهای پلاسما ترغیب کرده‌اند تا از وجود کمتر از ۱۰۴ کپی ژنوم در هر میلی‌لیتر اطمینان حاصل کنند. انجام آزمایش‌های متداول پاروویروس B19 به‌خصوص در فرآورده‌های سلولی توصیه نشده است، مگر این‌که تأثیرات نامطلوب بالینی بیشتری بروز کند و ثبت شود.

 

سایر عفونت‌های قابل انتقال از طریق خون

افزایش مهاجرت‌ها و مسافرت‌ها به مناطق دارای آلودگی انگلی، میزان سرایت عفونت‌های انگلی از طریق انتقال خون را افزایش داده است. تشکیل پرونده و ثبت شرح‌حال و گرفتن تاریخچه اهداکننده، همچنین معاینه دقیق بالینی اهداکننده، بهترین کمک در پیشگیری از سرایت این بیماری‌ها است. مهم‌ترین انگل‌های تک‌یاخته‌ای که از طریق تزریق خون قابل انتقال است عامل مالاریا، بابزیا، بیماری شاگاس یا تریپانوزومیازیس و توکسوپلاسما می‌باشند.

 

مالاریا

عفونت مالاریای انسانی توسط چهار گونه پلاسمودیوم منتقل می‌شود:

  • پلاسمودیوم مالاریه (M)
  • پلاسمودیوم اوال (O)
  • پلاسمودیوم ویواکس (V)
  • پلاسمودیوم فالسیپاروم (F)

در حالی که مالاریا تقریباً در تمام کشورهای اروپایی، ایالات متحده، استرالیا و ژاپن ریشه‌کن شده است، هنوز در ۱۰۲ کشور وجود دارد، یعنی در جایی که سالانه آلودگی بیش از ۱۲۰ میلیون انسان یا یک میلیون مرگ و حدود ۳۰۰ میلیون ناقل انگل وجود دارد.

در مناطق اندمیک مانند آفریقا، مناطقی از آسیا، جنوب آمریکا و خاورمیانه انگل مالاریا به‌صورت” اسپوروزوئیت” متحرک وارد گردش خون انسان می‌شود و قبل از ورود به چرخه رشد داخل گلبول قرمز که شامل “مروزوئیت” و” شیزونت” می‌شود، احتیاج به مراحل رشد و نمو در هپاتوسیت‌ها دارد.

 

چرخه زندگی

اگرچه شباهت اساسی در چرخه زندگی ارگانیسم‌ها و علائم به وجود آمده وجود دارد، تفاوت‌های اساسی نیز دیده می‌شود.

اسپوروزوآها به راه‌های گوناگون انتقال می‌یابند، اما همگی برای یک یا بیشتر گونه‌های حیوانی انگل هستند. یک یافته نامعمول این است که آن‌ها به دو میزبان حیوانی متفاوت نیاز دارند که چرخه‌ی تولیدمثل خود را کامل کنند: انسان و حشرات.

عفونت زمانی شروع می‌شود که شکل “اسپوروزوئیت” انگل از طریق نیش پشه ناقل به داخل جریان خون فرد، تزریق می‌گردد. اسپوروزوئیت‌ها به کبد هجوم برده و بسته به گونه‌شان در آنجا قبل از رها شدن به داخل جریان خون، وارد چرخه تولیدمثل غیرجنسی می‌گردند. پس از ورود به سلول کبدی، اسپوروزوئیت به‌صورت یک “تروفوزوئیت” گرد تغییرشکل می‌دهد، سپس این تروفوزوئیت بزرگ شده و هسته‌ی آن به هزاران نوکلئار بادی (nuclear body) تقسیم می‌گردد تا به این ترتیب یک شیزونت را تشکیل دهد.

نوکلئاربادی‌ها توسط سیتوپلاسم و یک غشاء احاطه گشته و تحت عنوان “مروزوئیت” آزاد می‌شوند. این مروزوئیت‌ها قادرند گلبول‌های قرمز یا سلول‌های کبدی را آلوده کنند. این چرخه تولیدمثل غیرجنسی در سلول‌های کبدی به‌عنوان چرخه قبل از گلبول قرمز معروف است.

چرخه گلبول قرمز هنگامی شروع می‌شود که یک مروزوئیت، گلبول قرمزی را آلوده می‌کند. این چرخه خیلی شبیه به چرخه داخل سلول کبدی است. مروزوئیت به یک تروفوزوئیت نارس تغییرشکل داده و به‌صورت حلقه‌ای (ring from) خاص در گلبول قرمز ظاهر می‌شود. این حلقه سپس بزرگ و متراکم شده و هسته آن جهت تشکیل شیزونت، به تعدادی نوکلئاربادی تقسیم می‌گردد که تعداد واقعی آن بستگی به گونه مالاریا دارد. بعد از این مرحله، این‌ها پوشش‌دار شده و تحت عنوان مروزوئیت‌ها از گلبول‌های قرمز آزاد می‌شوند.

بعد از چند بار تکرار چرخه‌های تولیدمثل غیرجنسی در گلبول‌های قرمز، بعضی از مروزوئیت‌ها، گامتوسیت‌های نر و ماده را تشکیل می‌دهند. آن‌ها فقط ۱۲-۶ ساعت در جریان خون زنده باقی می‌مانند و سپس از بین می‌روند. اگر گامتوسیت‌ها در آن موقع توسط پشه بلعیده نشوند چرخه زندگی پلاسمودیوم متوقف می‌شود. انتقال به پشه تنها به‌صورت گامتوسیت‌های نر و ماده میسر می‌باشد.

هنگامی که گامتوسیت‌ها توسط پشه خورده می‌شوند، به گامت‌های نر و ماده تبدیل شده و با اتصال به معده پشه، تشکیل یک “زیگوت” را می‌دهند. این زیگوت (سلول تخم) سپس تغییر شکل داده و به یک ” اووکینت” تبدیل می‌شود. اووکینت نیز معده را ترک نموده و با ورود به دیواره خارجی معده یک “اووسیت” را تشکیل می‌دهد. داخل اووسیت، اسپوروزوئیت‌هایی تشکیل می‌شوند که در نهایت آزاد گردیده و در سرتاسر بدن پشه منتشر می‌شود. آن‌هایی که به غده بزاقی می‌رسند در حین نیش زدن می‌توانند به میزبان انسانی بعدی انتقال پیدا کنند. کل چرخه در بدن پشه عموماً ۱۰ تا ۱۲ روز به طول می‌انجامد.

 

انتقال

انگل‌ها در وهله اول از طریق نیش پشه ماده آنوفل عفونی انتقال می‌یابند. بیش از ۲۰۰ نوع آنوفل وجود دارد که از میان آن‌ها حدود ۶۰ گونه، ناقل انگل مالاریا می‌باشند.

 

دوره بالینی عفونت

تصویر بالینی عفونت در هرگونه متفاوت است اما معمولاً ماهیت دوره‌ای دارد. عوارض عادی آن سرماخوردگی مرتب در فواصل منظم و تب فراوان می‌باشد. دوره‌های عودکننده این عفونت به کم‌خونی شدید می‌انجامد. دوره کمون برای پلاسمودیوم فالسیپاروم ۱۲ روز، برای پلاسمودیوم‌های اوال و ویواکس ۱۵ روز و برای پلاسمودیوم مالاریه ۳۰ روز می‌باشد.

عفونت ایجادشده توسط پلاسمودیوم فالسیپاروم به نظر جدی‌ترین عواقب بالینی را در انسان‌ها در پی دارد و اگر مغز را دربر گیرد در بسیاری از موارد کشنده خواهد بود. فقط پلاسمودیوم مالاریه برای دوره‌ای جدید در انسان‌ها (تا ۳۰ سال) پایدار می‌ماند. به غیر از پلاسمودیوم مالاریه، سه گونه دیگر مالاریا نهایتاً توسط سیستم ایمنی بعد از یک تا ۳ سال تخریب شده و از بین می‌روند. فرد اگر مجدداً آلوده نشود آنگاه از مالاریا پاک خواهد شد.

آلودگی به نوع پلاسمودیوم فالسیپاروم می‌تواند باعث آلودگی پنجاه درصد گلبول‌های قرمز شود و در نتیجه آن باعث کم‌خونی واضح به دلیل تخریب گلبول‌های قرمز درون عروق و همینطور در طحال گردد. علاوه بر این‌ها اریتروپوئزیس ناقص به وخامت بیشتر کم‌خونی کمک می‌کند. پلاسمودیوم فالسیپاروم حتی باعث انسداد عروق خونی کوچک می‌شود. گلبول‌های قرمز آلوده به انگل فالسیپاروم پروتئین‌هایی در سطح خود بروز می‌دهند که این پروتئین‌ها به لایه آندوتلیال عروق متصل شده، باعث تجمع گلبول‌های قرمز آلوده در جدار رگ‌ها می‌شوند. انسداد عروق و اختلال در پاسخ ایمنی موضعی باعث ایجاد علائم عفونت با انگل فالسیپاروم می‌شود.

 

آزمون آزمایشگاهی

آزمون آزمایشگاهی جهت شناسایی انگل مالاریا در جریان خون یا آنتی‌بادی اختصاصی تولیدشده در واکنش به عفونت قابل انجام است. انگل‌ها به‌سرعت طی ۴۸ ساعت بعد از عفونت در افراد بیمار آلوده در گردش خون قابل شناسایی‌اند. میزان آنتی‌بادی ۳ تا ۴ هفته بعد از عفونت شروع به افزایش کرده و تمام افراد آلوده طی ۵ تا ۶ ماه بعد از عفونت دارای آنتی‌بادی اختصاصی خواهند بود. ایجاد آنتی‌بادی‌های اختصاصی می‌تواند تا حدی حفاظت بوجود آورده و باعث تضعیف روند بیماری در افراد چندین بار آلوده گردد.

شناسایی مستقیم انگل در خون با نگاه کردن بر لام خون با استفاده از آزمون آزمایشگاهی اختصاصی پارازیتمی یا حتی شناسایی اسید نوکلئیک امکان‌پذیر است. در اکثر موارد، این تست‌ها به اندازه کافی جهت شناسایی اهداکنندگان آلوده حساس نیستند، به‌جز در کشورهای پرشیوع که اهداکنندگان آلوده انگل‌های بسیاری در خون خود دارند.

این روش‌های آزمایشگاهی همچنین جهت غربال‌گری عمده واحد خون‌های اهدایی در اکثر کشورها عملی نمی‌باشند، با این حال اهداکنندگان دارای پارازیتمی بالا معمولاً دارای آثار و علائم ظاهری هستند و باید از طریق روش‌های گزینش اهداکنندگان شناسایی شوند.

بنابراین غربال‌گری آنتی‌بادی اختصاصی جهت شناسایی اهداکنندگان در حال حاضر یا اخیراً آلوده قابل استفاده است و در این دسته از اهداکنندگان بیشتر احتمال انتقال عفونت از طریق اهدای خون وجود دارد.

اکثر کشورهای کم‌شیوع با گزینش اهداکنندگان، با مالاریا مقابله می‌کنند و اهداکنندگانی را که در مناطق مالاریاخیز بوده‌اند شناسایی و برای مدت مناسبی معاف می‌نمایند. اگرچه این رویه کارآمد است اما تعداد اهداکنندگان معاف شده افزایش یافته و انتشار مالاریا به مناطق جدید با تغییر آب و هوا صورت می‌پذیرد و یا مالاریا به مناطق قبلی خود دوباره برمی‌گردد که علت آن عدم موفقیت در برنامه‌های ریشه‌کنی مالاریا می‌باشد.

استفاده از آزمایش آنتی‌بادی علاوه بر روش معافیت اهداکنندگان، در حال حاضر در کشورهای کم شیوع هم کم‌کم مورد قبول قرار می‌گیرد تا بتوان از انتشار مالاریا بدون تأثیر منفی بر میزان ذخایر خون جلوگیری به عمل آورد.

 

اهمیت در انتقال خون

به‌وضوح ثابت شده است که انتقال خون، مسبب موارد زیادی از مالاریا (به‌ویژه پلاسمودیوم فالسیپاروم) می‌باشد. گستردگی مشکل سرایت مالاریا از طریق انتقال خون به آندمیک بودن مالاریا در نواحی و شمار اشخاص عفونی‌شده که احتمال دارد اهداکننده باشند وابسته است.

در کشورهایی که مالاریا در آن آندمیک است، به احتمال زیاد اکثریت افراد در طی دوران خردسالی مبتلا می‌شوند و در آنجا اغلب اهداکنندگان و بیماران قبلاً عفونی شده‌اند، بنابراین سرایت مالاریا از طریق انتقال خون در مقایسه با کشورهای غیرآندمیک بسیار متفاوت است. در آنجا اغلب بیماران عفونی نشده‌اند و اگر کسی عفونی شده است ممکن است بیماری‌اش بسیار جدی و حتی کشنده باشد. انتقال مالاریا از طریق خون و اعضاء با ترکیب روش معافیت اهداکنندگان و آزمایش اختصاصی کاهش می‌یابد.

 

پیشگیری

مالاریا مشکل عمده‌ای در سراسر جهان است. روش‌های پیشگیرانه جهت جلوگیری از انتقال عفونت مالاریا در مسافران کشورهای کم‌شیوع اعمال می‌شود. این روش‌ها به‌طور کلی مؤثر است اما همیشه با موفقیت همراه نیست که این مورد معمولاً به علت عدم رعایت نکات بهداشتی توصیه‌شده توسط افراد یا وجود گونه‌های پلاسمودیوم مقاوم می‌باشد. معمولاً درمان مالاریا در افراد مقیم مناطق کم‌شیوع اگر زود تشخیص داده شود با موفقیت همراه خواهد بود.

عوارض انتقال خون- ۱۶

اندیکاسیون تزریق خون و فرآورده‌های خونی در بیماران مبتلا به سرطان

تاریخچه مالاریا (malaria)

مروری کوتاه بر روش‌های تشخیص آزمایشگاهی عفونت مالاریا

نگاهی اجمالی بر روش‌های تشخیص آزمایشگاهی مالاریا

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • پاروویروس  B19
  • سیتومگالوویروس
  • علی‌اصغر صفری فرد
  • غربال‌گری

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *