تفسير دامنه‌های مرجع در خون‌شناسی (2)
دكتر حبیب‌الله گل‌افشان عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشكي شيراز
نگين شكرگزار كارشناس ارشد هماتولوژی و بانک خون دانشگاه علوم پزشكي شيراز
حجم متوسط سلولی MCV (Mean Cell Volume)
حجم متوسط سلولی (MCV) از پارامترهای مهم هماتولوژی و یک اسکرین مهم برای افتراق کم‌خونی‌های میکروسیتیک است. جدول زیر، مقادیر MCV را از بدو تولد تا بزرگسالی نشان می‌دهد.
در جدول فوق دامنه طبیعی پارامترهای هماتولوژی از بدو تولد تا بزرگسالی مشاهده می‌شود
شایان توجه است که گلبول‌های قرمز در بدو تولد ماکروسیت بوده و کمترین MCV (-2SD) 98 و در برخی مراجع 94 می‌باشد. مقادیر کمتر بیانگر سندروم‌های تالاسمی آلفا بوده و اندازه‌گیری هموگلوبین بارت در تشخیص تعداد حذف‌های آلفا در این برهه زمانی بسیار سودمند است. توجه داشته باشید که کمترین مقدار نرمال (2SD-) حجم متوسط سلولی در نوزاد نرمال حدود یک سالگی رخ می‌دهد که به عدد حدود 70 می‌رسد و زیر 70 قرار نمی‌گیرد. قرار گرفتن MCV در ماه‌های اول زندگی به زیر 70 بیانگر وراثت سندروم‌های تالاسمی مینور آلفا یا بتا است. مقدار MCV حتی تا 15 سالگی ممکن است حدود 78 باشد و از 15 سالگی به بالا کمترین مقدار آن (2SD-) حدود 80 فمتولیتر می‌شود.
شایان توجه است که اندازه‌گیری MCV تحت اثر فاکتورهای مختلف قرار می‌گیرد؛ نگهداری خون در حرارت اتاق موجب تورم و افزایش 2 تا 6 فمتولیتری با آنالیزورهای مختلف پس از 24 ساعت از نگهداری می‌شود. درحالی‌که نگهداری نمونه خون در یخچال 4 درجه تا 24 ساعت پارامترهای هماتولوژی را پایدار نگه می‌دارد. کاهش MCHC بدون مشاهده هایپوکرومیا دال بر مانده شدن خون در حرارت اتاق است.
تهیه نمونه خون از افراد دیابتی یا تهیه نمونه از رگ‌های مجاور تزریق وریدی محلول‌های قندی موجب تورم حاد گلبول‌های قرمز در آنالیزور شده و MCV را افزایش می‌دهد. سایر پدیده‌های هایپراسمولاریتی مانند افزایش سدیم و افزایش ضدانعقاد نیز با افزایش MCV همراه است. آگلوتیناسیون سرد علت مهم افزایش MCV به علت عبور همزمان توده‌های به‌هم چسبیده گلبول قرمز از روزنه آنالیزور است. افزایش باورنکردنی در پارامتر MCHC بیانگر خطای نمونه از قبیل همولیز، کرایوگلوبولینمی، گلبول‌های لیزنشده، آگلوتیناسیون سرد و نمونه لیپمیک است. در تورم حاد، کاهش MCHC به علت رقیق شدن هموگلوبین در گلبول مشاهده می‌شود. مخلوط کردن مکرر خون موجب افزایش اکسیژناسیون گلبول‌های قرمز و کاهش کاذب MCV می‌گردد.
شمارش پلاکت‌ها، فراکسیون پلاکت‌های نارس و حجم متوسط پلاکتی
به نظر می‌رسد که در میان پارامترهای هماتولوژی، شمارش پلاکت از بدو تولد تا بزرگسالی از نوسانات کمتری برخوردار باشد.
جدول فوق شمارش پلاکت و حجم متوسط پلاکتی را در محدوده 95% طبیعی را نشان می‌دهد
شمارش پلاکت‌ها به‌طور عمومی بین 450000- 150000 در میلیمتر مکعب است. گرچه تفاوت در نگاه اول گسترده است ولی آنچه برای سیستم انعقاد مهم است، جرم پلاکتی است که حاصل‌ضرب MPV×Plat count است، ازاین‌رو پلاکت 150000 با MPV=10، برابر پلاکت 250000 با MPV=6 است. مقدار نرمال حجم متوسط پلاکتی 7 تا 11 فمتولیتر است. افزایش پلاکت بیش از 450000 ممکن است واکنشی یا ET در گروه اختلالات مایلوپرولیفراتیو باشد که با انجام تست‌های جهش Jak2 و CARL (کالرتیکولین) قابل جداسازی است. در بیماری که شمارش پلاکت زیر 100000 همراه با پلاکت‌های درشت دارد، بایستی مواردی از قبیل ترومبوسیتوپنی ایمونولوژیک (ITP)، لوپوس، پرکاری تیروئید، انعقاد داخل عروقی منتشره و هپاتیت C را در نظر گرفت و چنانچه با پلاکت زیر 100000 و مرفولوژی پلاکت‌های درشت، زمان سیلان بسیار طولانی شود، بایستی اختلالات MYH9 (سندروم‌های مای‌هگلین) و سندروم برنارد را در نظر داشت.
پلاکت‌های نقطه‌ای و ریز با MPV زیر 5 در سندروم ویسکوت آلدریچ مشاهده می‌شود. گفتنی است که گلبول‌های شکسته و میکروسیتوز شدید به‌عنوان پلاکت شمرده شده ولی پلاکت‌های ژیانت به‌صورت گلبول سفید و لنفوسیت شمرده می‌شود. بهترین زمان اندازه‌گیری MPV، یک تا سه ساعت پس از خون‌گیری است.
پلاکت‌های نارس شبیه به رتیکولوسیت‌های دارای RNA بوده که به آنها Reticulated Platelet گفته می‌شود و شمارش آنها می‌تواند ترومبوسیتوپنی تخریبی را از کم‌کاری مغز استخوان تشخیص دهد و برای این منظور از رنگ‌های فلورسانس که قابلیت پیوند به RNA را دارند استفاده می‌شود. مشاهده پلاکت‌های رشته‌دار (IPF) همانند رتیکولوسیت‌های نارس نشانه خوبی برای گرفتن بافت سلول مادر در بیمار می‌باشد. توجه داشته باشید که کوچک‌ترین ذره لخته یا فیبرین در نمونه خون ممکن است به‌صورت چشمگیری شمارش پلاکت را کاهش دهد؛ ازاین‌رو هنگام برخورد با ترومبوسیتوپنی، نخست خون را برای ذرات لخته بررسی کنید.
گلبول‌های شکسته يا میکروسیتوز شدید مانند میکرواسفروسیت در سوختگی، ذرات متلاشی‌شده سلول‌های سرطانی، بیماری هموگلوبین اچ، پیروپویکیلوسیتوز ارثی، الیپتوسیتوز همولیتیک، هایپرتری‌گلیسیرید، استفاده از خون مصنوعی پرفلوروکربن، آلودگی خون به قارچ، گلبول‌های آلوده به مالاریا و ذرات غیرپلاکتی مانند اجسام هاینز در آستانه شمارش پلاکت قرار می‌گیرند.
از مهم‌ترین علل کاهش کاذب پلاکت‌ها می‌توان به حضور ذرات ریز لخته در خون، فعال شدن پلاکت‌ها در طی بای‌پس قلب، تجمع و پدیده اقماری ناشی از ضدانعقاد EDTA و پلاکت‌های درشت که در آستانه شمارش لنفوسیت قرار می‌گیرند اشاره کرد. اخطارهایPU، Ag و Plt برای اپراتور آنالیزور زنگ خطری در شمارش کاذب پلاکت است. شمارش پلاکت‌ها با حجم متوسط پلاکتی (MPV) نسبت عکس دارد و درواقع آنچه برای انعقاد خون مهم است جرم پلاکتی در بدن است که حاصل‌ضرب MPV×Plat count است. افرادی که شمارش پلاکت زیر 150000 با MPV بالاتر از نرمال دارند، شبیه افرادی هستند که شمارش پلاکت نرمال با MPV نرمال دارند و خطر خونریزی آنها را تهدید نمی‌کند، ولی چنانچه شمارش پلاکت کمتر از 100000 همراه با پلاکت‌های درشت در خون محیطی مشاهده شود، بررسی از نظر ترومبوسیتوپنی ایمونولوژیک، عفونت با ویروس هپاتیتC، آلودگی با HIV و پرکاری تیروئید لازم است.
پدیده تجمعی و اقماری پلاکت از مهم‌ترین علل کاهش کاذب شمارش پلاکتی هستند. توده‌های به‌هم چسبیده پلاکتی ناشی از آنتی‌بادی وابسته به EDTA علیه گلیکوپروتئین‌های پلاکتی شکل گرفته‌اند که در محیط آزمایشگاه فعال شده‌اند. این توده‌های پلاکتی نه‌تنها پلاکت شمارش نمی‌گردند بلکه به‌عنوان گلبول‌های سفید شمرده شده و شمارش را به‌طور کاذب افزایش می‌دهند.
برای شمارش صحیح پلاکت با مشاهده تجمعات پلاکتی می‌توان 20 میلی‌گرم کانامایسین (Kanamycin) به EDTA یا خون EDTAدار اضافه، یا با افزودن EDTA اضافه توده‌های پلاکتی را از هم باز کرد و یا از MgSO4 به‌عنوان ضدانعقاد استفاده نمود (blood cell 2015 page 196) و یا از نمونه خون در سیترات سدیم یا اگزالات آمونیوم استفاده کرد.
همیشه وقتی با شمارش پایین پلاکت روبرو می‌شوید، با یک نوار نارنجی (orange stick) نمونه را برای ذرات ریز لخته یا رسوب فیبرین چک کنید و هیستوگرام پلاکتی را بررسی کنید. تجمع پلاکتی، پدیده اقماری و حضور پلاکت‌های ژیانت با کاهش کاذب پلاکت همراه هستند و گزارش تجمع پلاکتی هنگام شمارش پایین برای پزشک گیج‌کننده است، چون تجمع پلاکتی واژه‌ای نامفهوم در آزمایش CBC است و کافیست که با مشاهده تجمعات پلاکتی، واژه شمارش پلاکت نرمال است (normal platelet count) را به‌کار برد. توجه داشته باشید که گاهی تجمعات پلاکتی ناشی از درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال مانند درمان با ضدانعقاد Abciximab می‌باشد که علیه گلیکوپروتئین پلاکت است. چنانچه گستره محیطی پلاکت‌های ژیانت را نشان می‌دهد، آنالیزور آنها را به‌عنوان لنفوسیت یا سلول‌های دیگر شمارش می‌کند، در این حالت می‌توان تخمین پلاکت را از روی گستره محیطی انجام داد.
شمارش دقیق پلاکتی در حضور گلبول‌های قرمز شکسته را می‌توان به‌طور دقیق با آنالیزورهایی که از رنگ‌های فلورسنت RNA استفاده می‌کنند انجام داد. اسید نوکلئیک پلاکت‌ها و رتیکولوسیت‌ها با رنگ آرومین (auramine) رنگ‌آمیزی شده و سپس این دو جمعیت سلولی از هم جدا می‌شود (gating). میکروسیتوز و گلبول‌های شکسته فاقد RNA بوده و رنگ آرومین را به خود نمی‌گیرند.
نكته بسيار مهم
ذرات سیتوپلاسم متلاشی شده از سلول‌های سرطانی در لوسمی‌های حاد به‌عنوان پلاکت شمرده شده و این بیماران را در خطر جدی خونریزی قرار می‌دهد. بلاست با سیتوپلاسم جوانه‌زده که جوانه‌ها در خون رها می‌شوند، علت مهم شمارش کاذب پلاکت است که این پدیده در لوسمی منوبلاستیک، لوسمی مویی و لوسمی مگاکاریوبلاستیک شایع است و تنها با تماشای گستره محیطی می‌توان این مهم را تشخیص داد و شمارش را از روی گستره تخمین زد. پلاکت‌ها دارای گرانول‌های آژروفیل بنفش و قرمز بوده و از تکه‌ها و جوانه‌های سیتوپلاسمی قابل افتراق می‌باشند. آلودگی خون با کاندیدا می‌تواند شمارش پلاکت را به‌طور کاذب افزایش دهد. جالب این‌که در شکل زير، در بیماری که وابستگی به تزریق پلاکت داشته ناگهان افزایش شمارش پلاکت مشاهده شده که ناشی از عفونت با قارچ کاندیدا بوده است.
توجه داشته باشید که رها شدن جوانه‌های سیتوپلاسمی سلول‌های سرطانی از قبیل مونوبلاست، مگاکاریوبلاست و دیگر بلاست‌های جوانه‌دار به‌عنوان پلاکت شمرده شده و چنانچه با گستره محیطی کنترل نشود بیمار را در معرض خطر جدی خونریزی قرار می‌دهد. در تصاویر فوق پلاکت بیمار کمتر از 10000 بوده در حالیکه آنالیزور 100000 گزارش کرده است. کاندیدا و یا اسپور قارچ‌ها نیز امکان دارد به‌صورت پلاکت شمارش شوند.
وقتی‌که پلاکت‌ها روی گستره محیطی پخش یکنواخت داشته باشند، می‌توان شمارش تخمینی پلاکت را از روی نسبت پلاکت به گلبول‌های قرمز حساب کرد؛ برای مثال اگر شمارش RBC پنج میلیون و بیمار به ازای هر 100 عدد گلبول قرمز، دو عدد پلاکت داشته باشد، شمارش پلاکت با یک تناسب ساده 40000 در میلیمتر مکعب می‌گردد.
اسیدفولیک گلبول‌های قرمز یا اسیدفولیک سرم
از اندازه‌گیری اسیدفولیک برای علت‌یابی مرفولوژی ماکروسیتوز استفاده می‌شود. حضور گلبول‌های ماکرو‌والوسیت و نوتروفیل‌های هایپرسگمانته گویای ابتلا به کم‌خونی مگالوبلاستیک است. این مرفولوژی هم در کمبود اسیدفولیک و هم ویتامین B12 مشاهده می‌شود، ازاین‌رو آزمایش اندازه‌گیری اسیدفولیک با اندازه‌گیری ویتامین B12 همراه می‌گردد.
چنانچه کمبود ویتامین B12 موجب اختلالات نورولوژیک گردد، با درمان قابل برگشت نمی‌باشد و ازاین‌رو اندازه‌گیری پارامترهایی که بتواند تشخیص زودهنگام دهد ارزشمند است. اسیدفولیک و ویتامین B12 با همکاری یکدیگر در تولید DNA برای رشد و تکثیر سلول نقش دارند. در کم‌خونی مگالوبلاستیک MCV و MCH افزایش داشته اما پارامتر MCHC به علت افزایش همگام MCV و MCH نرمال است.
مقدار اسیدفولیک گلبول‌های قرمز برای تشخیص، باارزش‌تر از میزان اسیدفولیک سرم است و کمتر تحت اثر غذای روزانه قرار دارد. کمبود اسیدفولیک به علت تغذیه ناکافی، حاملگی، همولیز و درمان با متوتروکسات است. چنانچه بیماری با مرفولوژی مگالوبلاستیک به درمان اسیدفولیک و ویتامین B12 پاسخ ندهد، به آن مرفولوژی مگالوبلاستوئید گویند که ممکن است بیانگر کم‌خونی‌های رفراکتوری باشد.
با اندازه‌گیری هموسیستئین و متیل مالونیک اسید می‌توان کمبود ویتامین B12 را از اسیدفولیک جدا کرد. افزایش همزمان هموسیستئین و متیل مالونیک اسید (MMA) در کمبود ویتامین B12 رخ داده درحالی‌که در کمبود اسیدفولیک، متیل مالونیک اسید نرمال بوده ولی هموسیستئین افزایش دارد. جدول زیر، سطوح نرمال پارامترهای مربوط به کم‌خونی مگالوبلاستیک را نشان می‌دهد.
جدول فوق سطح طبیعی فولیک اسید گلبول قرمز در بچه‌ها و مقدار آن در خانم‌های حامله براي كم كردن خطر نقص لوله عصبی را نشان می‌دهد
سطح ویتامین B12 در محدوده 95 درصد طبیعی
یافته‌های خون محیطی با پارامترهای هماتولوژی در مراحل مختلف طبیعی، کاهش ذخایر و کمبود شدید ویتامین B12 و فولیک اسید
محدوده‌ی 95 درصد طبیعی سطح متیل مالونیک اسید
محدوده‌ی 95 درصد طبیعی سطح هموسیستئین
الگوریتم تشخیصی افتراق کمبود ویتامین B12 از اسیدفولیک
در اندازه‌گیری اسیدفولیک، تابش شدید نور به لوله آزمایش، همولیز و سرم لیپمیک موجب خطا می‌شود. کمبود ویتامین B12 غالباً ناشی از کمبود فاکتور داخلی (IF) به علت گاستریت اتوایمیون است که در کم‌خونی پرنیسيوس (pernicious anemia) رخ می‌دهد. علاوه بر این، جراحی روده کوچک و سندروم‌های سوء‌جذب مانند بیماری کرون (Crohn) موجب کاهش ویتامین می‌گردد. گیرنده ویتامین B12 در قسمت انتهایی ایلئوم، کوبام نام دارد. فقدان کوبام در کلیه با پروتئین‌اوری نیز همراه می‌باشد که به آن سندروم ایمرسلاند (Immersland) گفته می‌شود. منابع خطای نمونه در اندازه‌گیری شبیه اندازه‌گیری اسیدفولیک است. مصرف زیاد پروتئین در روزهای اخیر ممکن است سطح هموسیستئین را بالا ببرد. افزایش هموسیستئین ریسک حوادث قلبی را نیز بالا می‌برد. از روش‌های کروماتوگرافی مایع، اسپکتروفتومتری جرمی (Tandem mass) و روش‌های آنزیمی برای اندازه‌گیری استفاده می‌شود. از روش‌های ایمونواسی برای سنجش ویتامین B12 و اسیدفولیک استفاده می‌شود.
تفسیر پارامترهای هماتولوژی در یک نگاه
کنترل کیفی در آزمایشگاه خون‌شناسی
مروری بر ویتامین‌ها و اختلالات ناشی از کمبود و یا افزایش آنها
کاهش تداخل مواد اندوژن در آزمایشگاه هماتولوژی و بیوشیمی بالینی
تفسير دامنه‌های مرجع در خون‌شناسی 1
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام