چالش‌ها و موانع اجرائی در حوزه استانداردسازی آزمایشگاه‌های پزشکی کشور از منظر آزمایشگاه‌های پزشکی محیطی

چالش‌ها و موانع اجرائی در حوزه استانداردسازی آزمایشگاه‌های پزشکی کشور از منظر آزمایشگاه‌های پزشکی محیطی

 

تهيه و تنظيم : دكتر مهرداد ونكي / مدرس و مشاور سيستم‌هاي مديريت كيفيت

 

 مقدمه: 

الزامات قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت كه به‌عنوان بخش مهم و زیرساختی از الزامات فنی و مدیریتی ایزو 15189 استخراج گرديده است در چند سال اخیر در بدنه آزمایشگاه‌های پزشکی الزام گرديده و به‌طور نسبي و ناقص در بسیاری از آزمایشگاه‌های پزشکی کشور متناسب با شرایط و امکانات هر مرکز اجرا گردیده است.

احساس نياز جدي آزمايشگاه‌ها به مقوله استانداردسازي و كيفيت مهمترين اهرم براي اجراي اين الزامات مي‌باشد و رسيدن به اين نكته مهم كه آزمايشگاه‌هاي حال و آينده بدون در نظر داشتن مقوله كيفيت و استانداردسازي محكوم به شكست و حذف از بدنه آزمايشگاهي كشور مي‌باشند و در كمال خوش‌بيني مي‌توان اين احساس نياز جدي به مقوله كيفيت را بدنه اكثر آزمايشگاه‌هاي كشور مشاهده نمود كه جاي خوشحالي دارد.

طراحی و استقرار صحیح مدیریت کیفیت و استانداردسازی آزمایشگاه‌ها مستلزم توجه ویژه به محورهای ذیل می‌باشد:

  • توجه آزمایشگاه‌ها و مراجع قانونی (مرجع سلامت) و انجمن‌های علمی صنفی به آموزش کاربردی مستمر در حوزه مدیریت کیفیت و استانداردسازی در آزمایشگاه‌ها که منجر به تربيت مدیران و نیروهای فنی متعهد و با صلاحیت در حوزه آزمایشگاه‌ها می‌گردد و در واقع این منابع انسانی ماهر و کارآمد مهم‌ترین سرمایه و زیرساخت جهت طراحی و اجرای مقوله استانداردسازی می‌باشند.
  • ارزیابی و ممیزی خارجی مستمر آزمایشگاه‌های کشور با کمک نهاد قانونی و سیاستگزار (آزمایشگاه مرجع سلامت) و بازوان اجرائی توانمند (انجمن‌های علمی صنفی)و بدنه ممیزی کارآمد (کارشناسان واجد صلاحیت در حوزه آزمایشگاه)

 

3- زمان‌بندی معقول جهت برآورده نمودن الزامات استاندارد توسط آزمایشگاه‌ها که قطعاً در همه کشورهای موفق در طول سالیان متمادی شکل گرفته است. صبر و شکیبائی و پایبندی مسئولین به اجرای این الزامات در طول زمان تنها کلید موفقیت در نهادینه نمودن استانداردها و سیستم‌های مدیریت کیفیت در آزمایشگاه‌ها می‌باشد که متناسب با امکانات و شرایط هر مرکز آزمایشگاهی متفاوت می‌باشد.

در این مقاله سعی شده است از منظر آزمایشگاه‌های محیطی به مشکلات و موانعی که در مسیر استانداردسازی و مدیریت کیفیت وجود دارد پرداخته و قطعاً به راهکارهای اصلاحی در ارتباط با حل این مشکلات و موانع نیز در برخی موضوعات اشاره گردیده است.

دلایل عدم اجراء يا اجراي ناقص الزامات قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت توسط آزمایشگاه‌های محیطی

1- مقاومت طبيعي آزمايشگاه‌هاي سنتي در مقابل هرگونه تغيير و دگرگوني ساختاري است و شكستن اين مقاومت طبيعي نياز به ارائه دلايل توجيهي مناسب و معقول به مديران ارشد و كاركنان آن آزمايشگاه‌ها دارد، خصوصاً توجيه نمودن اين مراكز در ارتباط با سودمند بودن و اثربخش بودن سيستم مديريت كيفيت در آزمايشگاه كه نهايتاً به افزايش قابل‌ملاحظه رضايت مشتريان / ايجاد نظم و ترتيب در امور آزمايشگاه / كاهش هزينه‌هاي نابجا و افزايش بهره‌وري و راندمان اقتصادي آزمايشگاه منتج مي‌گردد. مثال‌هاي عملي در اين حوزه: تغيير عادت كاركنان از سيستم انتقال شفاهي اطلاعات به انتقال مكتوب و مستند اطلاعات / تغيير عادت از سيستم فاقد نظارت و فاقد ايستگاه‌هاي كنترلي به يك سيستم منظم و داراي سيستم‌هاي نظارتي و ايستگاه‌هاي كنترلي منظم / تغيير عادت از سيستم نادرست انحصار اطلاعات جهت كاركنان به آزادسازي اطلاعات و در دسترس بودن اطلاعات كاربردي/ و..

2- نقص در نحوه استقرار و اجراي مديريت عدم انطباق در سيستم مديريت كيفيت آزمايشگاه مي‌باشد. تا زماني كه يك مركز در ريشه‌يابي خطاها و عدم انطباق‌ها جزيره‌اي بيانديشد و نگاه آن به ريشه بروز هر خطا يا رخداد محدود به همان فعاليتي باشد كه خطا در آن حوزه رخ داده است، خطا تكرارشونده و غير قابل‌كنترل بوده و نهايتاً اقدامات اصلاحي و پيشگيرانه غير اثربخش و ناكارآمد جلوه مي‌نمايد كه در نهايت سيستم مديريت كيفيت را غير اثربخش جلوه مي‌دهد، لذا نگاه فرآيندنگر به مجموعه فعاليت‌هاي موجود در آزمايشگاه يك ضرورت است و در مديريت عدم انطباق آزمايشگاه با نگاهي جامع و فرآيندنگر بايستي به ريشه و منبع اصلي خطاهاي به وقوع پيوسته پرداخت تا اقدام اصلاحي ما اثربخش باشد و منجر به افزايش واقعي سطح رضايتمندي در مشتريان آزمايشگاه بشود، به عنوان مثال در يك آزمايشگاه ميانگين زمان جوابدهي اورژانس يك نمونه بيوشيمي 90 دقيقه تعريف شده است ولي در عمل محصول نامنطبق وجود دارد و آن اين است كه ميانگين جوابدهي اين تست اورژانس 5/2 الي 3 ساعت به طول مي‌انجامد، اين در حالي است كه آزمايشگاه اورژانس از زمان تحويل نمونه تا تكميل جواب در حوزه فعاليت خود عالي و كامل عمل مي‌كند و بخش نمونه‌برداري نيز اين بيماران را خارج از رديف پذيرش و نمونه‌برداري نموده و در حوزه فعاليت مستقل خود درست و كامل و درحداقل زمان عمل مي‌نمايند، پس اشكال در كجاست؟ با نگاه مستقل به هر بخش و هر فعاليت، تك‌تك فعاليت‌ها درست عمل مي‌نمايند ولي اگر به اين موضوع نگاهي فرآيندنگر داشته باشيم متوجه مي‌شويم كه اين حلقه‌ها يا فعاليت‌ها با يكديگر متصل و هماهنگ نمي‌باشند و نهايتاً جواب در زمان مناسب به دست بيمار نمي‌رسد و علت اصلي آن اين است كه فرآيند جوابدهي اورژانس بايستي يك صاحب (ناظر يا هماهنگ‌كننده) داشته باشد كه اين حلقه‌ها را با يكديگر متصل و هماهنگ نمايد و نهايتاً خروجي مثبت اين نگاه ريشه‌اي و فرآيندنگر، كاهش محسوس زمان جوابدهي نمونه‌هاي اورژانس و افزايش رضايتمندي بيماران خواهد بود.

3- عدم اعتقاد و تعهد مدیریت برخی آزمایشگاه‌ها به مقوله مديريت كيفيت و استانداردسازي: دليل اين موضوع عمدتاً به آموزش ناکافی برخی مدیران و کارکنان در حوزه مديريت كيفيت و استانداردسازی برمي‌گردد. عمدتاً این گروه از مدیران از میزان کارآيی و بهره‌وری بالائی که استانداردسازی و تأئید صلاحیت آزمایشگاه در طول زمان برای این مراکز حاصل می‌نماید آگاه نبوده و یا آن را باور ندارند.

4- فقدان روحيه تيمي و كار گروهي در مقوله مديريت كيفيت و استانداردسازي: به طور قطع و يقين در حوزه استانداردسازي و مديريت كيفيت هر حركت انفرادي محكوم به شكست است و يك راهبر مديريت كيفيت زماني قادر است كه اركان كيفيت را در سيستم آزمايشگاه استقرار دهد و جاري نمايد كه كليه كاركنان آزمايشگاه را متناسب با حوزه كاري و صلاحيت‌هايشان درگير كيفيت و استانداردسازي نمايد و در نهايت فرآيندهاي معيوب آزمايشگاه را شناسائي و ارتقاء بخشد. مثال (1): يك آزمايشگاه بزرگ يك فرد خاص را به عنوان مدير بهبود كيفيت و مستندسازي و ايمني و بهداشت و تجهيزات تعريف نموده است و در آزمايشگاه بزرگ ديگري هر يك از اين مسئوليت‌ها به عهده يك فرد واجد صلاحيت و آموزش‌ديده است و در ضمن ابزار و امكانات لازم را نيز در اختيار اين افراد گذاشته است. به نظر شما كدام مركز آزمايشگاهي در طراحي و اجرا و استقرار سيستم مديريت كيفيت موفق‌تر عمل مي‌نمايد؟ در ضمن پذيرش اين مسئوليت‌ها توسط افراد به معناي جدا نمودن يك نيرو از بدنه كار فني و تخصصي آن فرد نمي‌باشد. مثال(2): يك آزمايشگاه براي دريافت لوح كيفيت صرفاً به آموزش‌هاي داخل آزمايشگاهي بسنده مي‌نمايد. نه كاركنان خويش را در دوره‌هاي آموزشي خارج از آزمايشگاه شركت مي‌دهد، نه در برنامه‌هاي كنترل كيفي خارجي به طور منظم شركت مي‌نمايد، نه مشاوره در امور تضمين كيفيت خارج از بدنه آزمايشگاه مي‌گيرد و نه اجازه مي‌دهد سيستم او را مميزي خارجي نمايند. اين مركز صرفاً به آموزش‌هاي داخل سيستم خويش و مميزي‌هاي شخص اول (داخلي) خويش بسنده مي‌نمايد كه خيلي نيز بي‌طرفانه نمي‌باشد و بسياري از عدم انطباق‌ها و خطاهاي سيستم خود را نخواهد شناخت. اين مركز آزمايشگاهي در حوزه استانداردسازي و مديريت كيفيت زحمت زيادي مي‌كشد ولي 5 سال طول مي‌كشد تا لوح كيفيت دريافت نمايد كه دليل اصلي آن حركت انفرادي و مستقل آزمايشگاه مي‌باشد، ولي مركزآزمايشگاهي ديگري همه كارهائي كه آن مركز انجام نمي‌داد را انجام مي‌دهد، خصوصاً اجازه مي‌دهد افرادي خارج از سيستم خودش با مميزي بي‌طرفانه (شخص دوم) سيستم او را به طور دقيق و موشكافانه ارزيابي نمايند و بسياري از عدم انطباق‌هائي كه از ديد آن مركز عدم انطباق محسوب نمي‌شد يا ديده نمي‌شد آشكار و اصلاح مي‌گردد، لذا اين مركز آزمايشگاهي در طول يك الي دو سال لوح كيفيت خويش را دريافت مي‌نمايد. اين مركز به مشاركت و كار گروهي اعتقاد كامل دارد و مزد خويش را نيز دريافت مي‌نمايد.

5- نظام تشويق و تنبيه ناكارآمد و ناعادلانه در مديريت آزمايشگاه‌ها منجر به كاهش انگيزه‌هاي شغلي كاركنان و نهايتاً مانع بزرگي در روند استانداردسازي و مديريت كيفيت مي‌باشد (‌به‌اصطلاح عاميانه عدم تفكيك دوغ و دوشاب). به عنوان مثال مركز آزمايشگاهي كه مبلغ معيني كارانه را به عنوان اهرم تشويقي به همه كاركنان (اعم از صلاحيت عالي و متوسط و ضعيف) مي‌دهد، به عبارتي متناسب با سطح فعاليت و توانائي‌ها و خلاقيت كاركنان اين كارانه توزيع نمي‌گردد و پرداخت يكسان و دائمي اين مبلغ كارانه به عنوان جزء ثابتي از حقوق كاركنان فرض شده، در اين سيستم مديريتي اهرم تشويقي كارانه اثر بخشي خود را از دست داده است. در نگاه مديريتي نوين بايستي بيشتر در جهت تقويت اهرم‌هاي تشويقي باشيم تا تنبيهي ولي اگر نيروي ضعيف و ناكارآمدي را تنبيه نمي‌كنيم بايستي به ياد داشته باشيم كه او را تشويق هم نكنيم مگر به ازاي رشد در عملكرد كيفي آن نيرو و به ياد داشته باشيم اين رشد عملكرد در كاركنان را نيز با يك معيار مشخص و قابل اندازه‌گيري بدست آوريم تا به عدالت نزديكتر شويم. از طرفي به نيروهاي خلاق خويش بهاي ويژه‌اي بدهيم تا ساير كاركنان نيز توانائي‌ها و افكار مثبت بالقوه خويش را بيان نموده و بالفعل شوند.

6- اجرای ناقص و نیمه‌کاره مقوله استانداردسازی در آزمایشگاه‌ها که نیاز به حفظ و نگاه‌داری مداوم دارد نهایتاً منجر به کیفیت‌زدگی و کاغذبازی صرف در برخی آزمایشگاه‌ها می‌گردد که تبعات منفی زیادی در پی خواهد داشت و صرفاً منجر به تولید هزینه برای آزمایشگاه می‌گردد.

7- كمبود شديد دوره‌هاي آموزشي در حوزه‌هاي تخصصي تكنيكال آزمايشگاه تشخيص طبي و حوزه‌هاي مديريتي آزمايشگاه: برنامه‌ريزي و اجراي برنامه‌هاي آموزشي آزمايشگاه‌ها و برقراري دوره‌هاي تخصصي تكنيكال و مديريتي بايستي علاوه بر مراجع قانوني و دولتي (مرجع سلامت) به عهده انجمن‌هاي صنفي و مؤسسات علمي مشاوره دهنده باشد كه به‌نظر مي‌رسد حجم برنامه‌هاي آموزشي طراحي شده پاسخگوي نياز واقعي جامعه آزمايشگاهي كشور نبوده و نياز به تقويت بيشتر و برنامه‌ريزي بيشتري دارد. در اين راستا صدور مجوز قانوني و تقويت و حمايت مؤسسه‌هاي علمي و آموزشي در بخش خصوصي توسط مرجع قانوني آزمايشگاه مرجع سلامت ضروري مي‌باشد و بايستي علاوه بر الزام آزمايشگاه‌ها بر شركت در برنامه‌هاي كنترل كيفي خارجي (حداقل دو دوره در سال)، الزام قانوني براي آموزش كاركنان در خارج از آزمايشگاه تعريف و برنامه‌ريزي گردد. (حداقل دو دوره تكنيكال و كاربردي مهم براي هر پرسنل فني در سال در مؤسسات علمي و انجمن‌هاي علمي مورد تائيد مرجع سلامت)

8- اختلاف سطح معنی‌دار سطح کیفی آزمایشگاه‌های کشور كه دلايل ذكر شده در بند‌هاي فوق عامل اين اختلاف سطح كيفي مي‌باشد.

عوامل ريشه‌اي كه به نقص در اجرای الزامات و استاندارد‌های قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت منجر مي‌گردد متناسب با سطح و نوع مراکز آزمایشگاهی متفاوت می‌باشد كه در اينجا به برخي از اين عوامل نگاهي مي‌اندازيم:

1- مراکز آزمایشگاهی کوچک محیطی در بخش خصوصی : الف) اقتصاد بیمار و ضعیف آزمایشگاه‌های کوچک محیطی که عمدتاً به دلیل عدم انطباق تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی در کشور با هزینه‌های متعدد و سرسام‌آور موجود در آزمایشگاه‌ها می‌باشد، لذا مدیران این مراکز به موضوع استاندارد‌سازی و سیستم‌های مدیریت کیفیت که در مراحل آغازین نیاز به صرف هزینه و سرمایه‌گذاری بیشتر دارد بدون انگیزه و با نگرشی هزینه‌زا و بیهوده نگاه می‌نمایند.

ب) كمبود نيروهاي كيفي و باصلاحيت در حوزه استانداردسازي در آزمايشگاه‌هاي كوچك محيطي به طور محسوس ديده مي‌شود.

2- مراکز آزمایشگاهی بزرگ و ریفرال بخش خصوصی : الف) برخی آزمایشگاه‌های بزرگ و ریفرال معتقدند که سيستم جاري و مديريت سنتي فعلي ما درست عمل نموده است كه ما به سطح يك مركز خوشنام و بزرگ و موفق رسيده‌ايم، لذا احساس نيازي براي تغيير در روند جاري خود نمي‌بينيم لذا گاه استاندارد‌سازی و مديريت كيفيت را مترادف بوروکراسی و کاغذبازی دانسته و به دلیل موفقیت اقتصادی خود را کامل و استاندارد دیده و نیازی به اصلاح و بازنگری فرآیند‌های کیفی و وضعیت موجود خود نمی‌بینند و قطعاً با داشتن اين نوع نگاه مغرورانه اين مراكز بزرگ و موفق به‌مرور كوچك و ضعيف خواهند شد./ مراکز آزمایشگاهی بزرگ عمدتاً به‌مرور زمان و با دیدگاه‌های رقابتی که بین آزمایشگاه‌های بزرگ و ریفرال وجود دارد خواسته یا ناخواسته وارد مقوله استانداردسازی و دریافت گواهینامه تأئید صلاحیت ( ایزو 15189) می‌‌گردند.

ب) حجم كار بالاي آزمايشگاه‌هاي بزرگ و متوسط و عدم‌تناسب بين حجم كار با تعداد نيرو در تمامي حوزه‌هاي آزمايشگاه شرايطي را حاصل نموده است كه كاركنان فني و دفتري صرفاً در صدد صفر نمودن و تكميل كارهاي روتين خويش مي‌باشند و به مستندسازي و استانداردسازي به عنوان يك مقوله مزاحم و اضافي و جدا از كار روزانه نگاه مي‌نمايند. / عامل ريشه‌اي اين است كه مراكز بزرگ آزمايشگاهي فاقد يك نرم تعريف شده براي تزريق نيرو‌هاي انساني جديد به حوزه فني و دفتري خويش مي‌باشند و صرفاً بر اساس شكايات مكرر كاركنان از حجم بالاي كار بعضاً و به طور راندوم به جذب نيروي جديد اقدام مي‌نمايند و فاقد هرگونه ضابطه قانوني براي جذب نيرو مي‌باشند، يا به عبارتي به همان شكل كه به لحاظ كمي و تعداد مراجعين آزمايشگاه رشد و توسعه مي‌يابند، نيروي انساني واجد صلاحيت به سيستم آزمايشگاه تزريق نمي‌نمايند، لذا كاركنان شاداب و با‌علاقه و واجد صلاحيت را به‌مرور به كاركناني خسته و فرسوده و روبات‌هاي بي‌روح تبديل نموده و اين افراد به مقوله استانداردسازي و مديريت كيفيت به چشم يك كار جانبي و غير ضروري و نهايتاً يك دشمن نگاه مي‌نمايند و اگر هم به اجبار ملزم به ثبت برخي سوابق و مستندسازي كيفي شوند چون به روح مستندسازي و علت وجودي و كاربردي مستندسازي آگاه نشده‌اند و در اين زمينه آموزش كافي نديده‌اند صرفاً براي رضايت مديران و ناظران سيستم برگ‌هاي سفيد را سياه نموده و تا دلتان بخواهد مستندات و سوابق بي‌روح مي‌سازند.

3- مراکز آزمایشگاهی دولتی کوچک: الف) فقدان نيروهاي واجد صلاحيت جهت طراحي و اجراي سيستم مديريت كيفيت اعم از پزشک آزمایشگاه و مسئول فنی و ساير نيروهاي فني. به‌عنوان مثال بسياري از مراكز آزمايشگاهي كوچك و دولتي كشور در حال حاضر فاقد مسئول فني واجد شرايط مي‌باشند. ب) برخي از اين مراكز كوچك گاه از ساده‌ترین امکانات فنی زیرساختی بی‌بهره بوده، لذا مقوله استانداردسازی و مديريت كيفيت از ديد برخي از اين مراكز مقوله‌ای غیرضروری و دور از واقعيت مي‌باشد که بدون اقتصاد پويا و داشتن زیر‌ساخت‌هاي اوليه امکان‌پذیر نمی‌باشد.

4- مراکز آزمایشگاهی دولتی بزرگ (عمدتاً مراکز بیمارستانی دولتی): در اين مراكز اجرای الزامات متناسب با میزان علاقه شخصی مسئولین فني و کارکنان آن واحد دولتی اجرائی شده است و جالب است كه از لحاظ سطح امكانات در بين بيمارستان‌هاي بزرگ دولتي اختلاف فاحشي وجود دارد كه عمدتاً به ميزان توجه و رسيدگي و نگاه مديريت ارشد آن بيمارستان دولتي به بخش آزمايشگاه و كيفيت ارتباطات مسئول فني آزمايشگاه با مديريت ارشد واحد برمي‌گردد. به‌عنوان مثال در يك مركز آزمايشگاهي بزرگ دولتي يك مسئول فني صرفاً با جسم خود حضور دارد و روحش در بخش خصوصي‌اش به اوج مي‌رسد و در مركز دولتي ديگر يك مسئول فني آزمايشگاه با تمام وجود و بدون نگاه مادي با كليه مشكلات و بوروكراسي موجود در سيستم‌هاي دولتي درگير شده و همواره در صدد رشد و ارتقاء روزانه مركز خويش مي‌باشد و مرزي تعريف‌شده بين مركز دولتي و خصوصي خويش ايجاد نموده و از هركدام براي ديگري هزينه نمي‌نمايد. قطعاً اين‌گونه افراد علاوه بر معرفي مركز دولتي خويش به عنوان يك سانتر آزمايشگاهي استاندارد و نمونه در بخش خصوصي خويش نيز موفق خواهند بود. البته افراد خالص و فداكاري نيز يافت مي‌شوند كه از خود گذشته‌اند و تمام زمان و انرژي خويش را دربخش دولتي و در راه خدمت به مردم صرف نموده‌اند.

نتيجه‌گیری: با تمرکز و برنامه‌ريزي دقیق و مستمر (اقدام اصلاحي اثربخش) بر روی مشکلات و موانع استاندارد‌سازی می‌توان راه درستی در جهت اجرا و استقرار درست و كامل اين الزامات قانوني طی نموده  تا به عمق و اهميت كيفيت و منافع ناشي از آن دستيابي پيدا نمائيم و به این ترتیب آزمايشگاه خود را به یک مركز معتبر و واجد صلاحيت كه داراي اثربخشي و كارآئي بالائي مي‌باشد تبديل نمائيم.

به یاد داشته باشیم که طراحی و اجراي ناقص حوزه استانداردسازی و مدیریت کیفیت برای مراکز آزمایشگاهی می‌تواند خطر بزرگی تحت‌عنوان کیفیت‌زدگی یا مستند‌زدگی را در بر داشته باشد که عمده دلیل آن عدم تعهد و درک درست مدیریت و کارکنان آن مرکز از تعریف کیفیت و اهداف کیفی در آن مرکز می‌باشد، لذا می‌توان نتیجه گرفت که ابتدا بایستی مدیریت ارشد روح و عمق استانداردسازی و منافع مرتبط با آن را درک نماید و با تمام وجود از طریق خود یا تیم‌های مشاوره‌دهنده کیفی روح کیفیت و استانداردسازی را در حوزه کارکنان خود جاری نموده و قطعاً یک مدیریت کیفی و متعهد همراه با یک تیم کارکنان باصلاحیت و آموزش‌دیده در حوزه کیفیت قوی‌ترین ابزار اجرائی یک آزمایشگاه برای موفقیت و استقرار استاندارد و مدیریت کیفیت در آن مرکز می‌باشد.

مراحل تأئيد صلاحيت آزمايشگاه در كشور هند

https://medlabnews.ir/%d9%85%d8%b1%d9%88%d8%b1%d9%8a-%d8%a8%d8%b1-%d8%aa%d8%a7%d8%b1%d9%8a%d8%ae%da%86%d9%87-%d8%a2%d8%b2%d9%85%d8%a7%d9%8a%d8%b4%da%af%d8%a7%d9%87-%d8%b1%d9%81%d8%b1%d8%a7%d9%86%d8%b3-%d8%af%d8%b1-%d8%b3/

برای دانلود فایل پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

 

 

پاسخی قرار دهید

ایمیل شما هنوز ثبت نشده است.