بیماری آسم و قارچ آسپرژيلوس

بیماری آسم و قارچ آسپرژيلوس

دکتر صادق خداویسی، الهه ساسانی

گروه انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی پزشکی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران

 

قارچ آسپرژيلوس به‌طور وسیعی در محیط پراکنده بوده و در خاک، بر روی گیاهان و مواد آلی در حال فساد یافت می‌شود. این قارچ‌ها در هوا، آب، غذا و گردوغبار وجود دارند و اسپورهاي اين قارچ به‌وسیله همه افراد استنشاق می‌شوند ولي در اشخاص طبيعي و سالم به‌ندرت ايجاد بيماري می‌کنند. این قارچ‌ها از آلرژن‌هاي استنشاقي مهم هستند كه در بيماران دچار آسم آلرژيك نقش مهمي در ايجاد التهاب راه‌های هوايي دارند (1). از لحاظ كلينيكي قارچ آسپرژيلوس با اختلالات تنفسي و افزايش حساسيت كه شامل آسم تحريكي آسپرژيلوس، بيماري آلرژيك برونكوپولمونري آسپرژيلوزيس (ABPA) و سينوزيت آلرژيك آسپرژيلوسي (AAS) است، در ارتباط می‌باشد (2)، همچنين بيشتر در اشخاص غيرآتوپيك منجر به پنوموني‌هاي با حساسيت بالا می‌شود. با اين وجود در موارد آسمي، اسپورهاي قارچي در ترشحات غليظ راه‌های هوايي به دام افتاده و معمولاً در موارد آتوپيك رشد و توسعه می‌یابند. ارتباط بين قارچ آسپرژيلوس و آسم اين موضوع را ضروري می‌کند كه ما از فراواني حساسیت‌زایی آسپرژيلوس در ايجاد موارد آسم در هر منطقه مطلع باشيم. گزارش‌های مختلف نشان داده‌اند كه حساسیت‌زایی آسپرژيلوس در بيماران دچار آسم از 38-16 درصد در نقاط مختلف دنيا متفاوت می‌باشد (6-3). دريك گزارش از Delhi، 30 مورد (28/5 درصد) از 105 بيمار آسمي داراي تست پوستي مثبت به آنتی‌ژن آسپرژيلوس بودند (6). در مطالعه مقایسه‌ای كه جهت بررسي شيوع آنتی‌ژن‌های حساسیت‌زای آسپرژيلوس در ميان افراد مبتلا به آسم در شهرهاي Cleveland و london انجام گرديد، نشان داده شد كه 28 درصد از بيماران شهر Cleveland و 23 درصد از شهر London واكنش پوستي سريع را به آنتی‌ژن آسپرژيلوس داشتند (5). محققان همچنين مثبت بودن تست پوستي آسپرژيلوس را اکثراً ناشي از شدت انسداد مسير هوايي می‌دانند. تعداد زيادي از اين بيماران داراي انسداد شديد همراه با تجويز بالاي استروئيد به‌صورت خوراكي بودند. همچنين تحقيقات نشان داده است كه آسم در بيماراني كه حساس به آنتی‌ژن‌های آسپرژيلوس بوده تا كساني كه واكنش تست پوستي آنها مثبت می‌شود، شديدتر می‌باشد (6) و به‌طور معنی‌داری با دوره‌ی طولاني بيماري، سن اوليه درگيري بيماري، افزايش ميانگين تعداد كل لكوسيت‌ها، تعداد كل ائوزينوفيل و كل IgE سرم در ارتباط می‌باشد. اكثر مقالات از قارچ‌های حساسیت‌زا به‌عنوان يك ريسك فاكتور در افزايش شدت درگيري آسم اشاره کرده‌اند (7،8). در بررسي كميته سلامت تنفس اروپا در 30 مركز اثبات شد كه قارچ‌های حساسیت‌زا مثل آلترناريا آلترناتا و كلادوسپوريوم هرباروم به‌صورت معنی‌داری با افزايش شدت آسم در ارتباط بوده و افزایش تماس با قارچ منجر به افزايش خطر مرگ آسمي می‌شود (7،9) و بيماران دچار آسم حاد بايد در بخش مراقبت‌های ويژه بستري شوند (10).

ABPA بیماری ازدیاد حساسیت ریوی است که اغلب در افراد آتوپیک مشاهده می‌شود. در توصيف اوليه، ABPA توسط هينسون و همكاران در سال 1952 به‌عنوان يك بيماري داراي انتشار جهاني معرفي گرديد و اگرچه اين بيماري آسماتيك می‌باشد ولي تعداد کمی از بيماران دچار آسم از آن رنج می‌برند (12) و فقط در 11-1 درصد بيماران دچار آسم ديده می‌شود (6،14،17)، بعلاوه، علی‌رغم موروثي بودن آسم، ABPA به‌ندرت به‌صورت خانوادگي رخ می‌دهد (13). در این افراد انسداد برونشی (آسم) و ائوزینوفیلی خون محیطی بدنبال تماس با اسپورهای آسپرژیلوس به وجود می‌آید. حضور آنتی‌ژن‌های قارچی در برونش پاسخ شدید هورمونی را برمی‌انگیزد که متعاقب آن واسطه‌های ایمنی آزاد شده و ائوزینوفیلی مشاهده می‌شود. ترشح بیش از حد موکوس به‌صورت توده‌ای، انسداد برونشی را موجب می‌شود. همچنین انسداد مزمن برونشی منجر به برونشکتازی می‌گردد. بیماری می‌تواند ملایم باشد ولی اغلب به فرم آسم حاد وابسته به کورتیکواستروئید درمانی درآمده و در مراحل آخر بیماری فرم فیبروزی به خود می‌گیرد. علائم بیماری به‌صورت تب، آسم، سرفه‌های خشک، بی‌حالی و کاهش وزن بروز می‌کند. انسداد برونشی (آسم)، ائوزینوفیلی خون محیطی، واکنش فوری تست پوستی (پریک تست) نسبت به آنتی‌ژن‌های آسپرژیلوس، پرسیپیتاسیون با آنتی‌ژن‌های قارچی، بالارفتن غلظت IgE سرمی، سابقه انفیلتراسیون ریوی (گذرا یا پایدار) و برونشکتازی از معیارهای تشخیصی بیماری هستند. سایر یافته‌های بالینی شامل جداسازی مکرر آسپرژیلوس از نمونه خلط، ترشحات موکوسی ائوزینوفیلی قهوه‌ای رنگ، بالارفتن IgE اختصاصی علیه آنتی‌ژن‌های آسپرژیلوس و واکنش مثبت آرتوس در پریک تست می‌باشند. درمان بیماری مبتنی بر درمان تنگی نفس و جلوگیری از فیبروز در مراحل آخر بیماری است. موارد خفیف نیاز به درمان ندارد. افزایش غلظت IgE سرمی و انفیلتراسیون سینه در تصاویر رادیولوژی شروع درمان کورتیکواستروئیدی را توجیه می‌کند. پردنیزولون داروی انتخابی است و علائم بیماری را کاهش می‌دهد. همچنین اتساع برونشی و درناژ موضعی می‌تواند از تشکیل پلاک‌های خلطی جلوگیری نماید. اهمیت درمان ضدقارچی به‌درستی روشن نشده است، استفاده از ایتراکونازول به همراه کورتیکواستروئید استنشاقی مفید بوده است.

شيوع ABPA در موارد آسمي بیمارانی که تست پوستي آسپرژيلوس آنها مثبت بوده از 25 تا 28 درصد متفاوت می‌باشد (5،6،14). در يك مطالعه كه بر روي 105 بيمار دچار آسم صورت گرفت، فقط 7/6% بيماران كاملاً هشت معيار اصلي تشخيصي بيماري ABPA را دارا بودند (6) گرن برگر و همكارانش با ارزيابي 53 بيمار دچار آسم و 32 بيمار كه ABPA در آنها تشخيص داده شد، نشان دادند كه 19 نفر (3/6%) از آنها داراي التهاب در برونش‌های مركزي و 13 مورد (2/4%) فقط از لحاظ تست‌های سرولوژي مثبت بودند كه اين تفاوت‌ها به نبود معيار تشخيصي مشخصي با استفاده از يك روش استاندارد برمی‌گردد (18) و هنوز تست تشخيصي جامعي كه بتواند به‌صورت پايدار تظاهرات برونشکتازي مركزي (CB) را نشان دهد وجود ندارد (12). جهت تشخيص ABPA در صورت نبود سيستيك فيبروزيس بايد تظاهرات CB همراه با برونش پيراموني طبيعي مدنظر قرار گيرد، اگرچه مطالعات نشان داده‌اند كه CB متوسط را می‌توان در آسم مشاهده كرد و مختص ABPA نمی‌باشد. تجمع موكوئيدي در ABPA می‌تواند در سینوس‌های پارانازال وجود داشته باشد كه به آن AAS گفته می‌شود (23،24). اين ماهيت پاتولوژيكي در بيشتر از نيمي از بيماران دچار آسم مشاهده می‌شود (25). در يك مطالعه با بررسي 95 مورد افراد دچار ABPA، در 7 نفر از 9 بيمار كه اجازه به جراحي دادند، اثبات شد كه داراي AAS نيز هستند و در 13 بيمار باقي مانده AAS نمی‌توانست گويا باشد چون‌که بيماران از زير بار رفتن روش‌های تهاجمي كه نيازمند تشخيص بودند امتناع می‌کردند. اينكه ABPA و AAS با هم رخ بدهند نادر می‌باشد و ضروري است كه ايجاد AAS در ABPA و يا ABPA در AAS مورد بررسي قرار گيرد (29). اخيراً نشان داده شده است كه 1/4  بيماران دچار تورم غشاء مخاط هميشگي، داراي واكنش پوستي مثبت به آنتی‌ژن‌های آسپرژيلوس هستند و از آنجا که تورم غشاء مخاطي بيني يا Rhinitit يك فاكتور مستعدكننده مهم براي سينوزيت است و همچنين به‌صورت فراوان همراه با آسم می‌باشد، اين بيماران ممكن است در معرض خطر براي پيشرفت AAS/ABPA باشند (30).

 

نتیجه‌گیری:

قارچ آسپرژيلوس نقش زيادي را در تشدید آسم دارا بوده و حساسیت‌زایی اين قارچ در بيماران دچار آسم نه‌تنها منجر به افزايش شدت بيماري می‌شود، بلكه ممكن است از دلايل اصلی علائم كلينيكي مثل AAS/ABPA كه همراه با آسم به وجود می‌آیند نیز باشد.

 

منابع:

  1. National Institute of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: Clinical practice guidelines. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. NIH Publication No.: 97-4051.
  2. Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Chest Dis Allied Sci 1998;

40: 41-54.

  1. Longbottom JL, Pepys J. Pulmonary aspergillosis, diagnostic and immunological significance of antigens and C-reactive substance in Aspergillus fumigatus. J Pathol Bacteriol 1964; 88 : 141-51.
  2. Hendrick DJ, Davies RJ, D’Souza MF, Pepys J. An analysis of skin prick test reactions in 656 asthmatic patients. Thorax 1975; 30 : 2-8.
  3. Schwartz HJ, Citron KM, Chester EH, et al. A comparison of the prevalence of sensitization to Aspergillus antigens among asthmatics in Cleveland and London. J Allergy Clin Immunol

1978; 62 : 9-14.

  1. Maurya V. Sensitization to Aspergillus antigens in patients with asthma. Vallabhbhai Patel

Chest Institute, Delhi, 2002. Doctoral Dissertation, University of Delhi.

  1. Zureik M, Neukirch C, Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Sensitisation to

airborne moulds and severity of asthma: Cross sectional study from European Community

respiratory health survey. Br Med J 2002; 325 : 411-14.

  1. Kauffman HF, van der Heide S. Exposure, sensitization, and mechanisms of fungusinduced asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2003; 3 : 430-37.
  2. Targonski PV, Persky VW, Ramekrishnan V. Effect of environmental molds on risk of death from asthma during the pollen season. J Allergy Clin Immunol 1995; 95 : 955-61.
  3. Black PN, Udy AA, Brodie SM. Sensitivity to fungal allergens is a risk factor for lifethreatening asthma. Allergy 2000; 55 : 501-04.
  4. Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS. Bronchopulmonary aspergillosis: A review and report of eight new cases. Thorax 1952; 7 : 317- 33.
  5. Shah A, Panjabi C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A review of a disease with a worldwide distribution. J Asthma 2002; 39 : 273- 89.
  6. Shah A, Khan ZU, Chaturvedi S, Bazaz-MalikG, Randhawa HS. Concurrent allergic Aspergillus sinusitis and allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with familial occurrence of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Allergy 1990; 64 : 507-12.
  7. Eaton T, Garrett J, Milne D, Frankel A, Wells AU. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in the asthma clinic: A prospective evaluation of CT in the diagnostic algorithm. Chest 2000; 118 : 66-72.
  8. Henderson AH, English MP, Vecht RJ. Pulmonary aspergillosis: A survey of its occurrence in patients with chronic lung disease and a discussion of the significance of diagnostic tests. Thorax 1968; 23 : 513-18.
  9. Greenberger PA, Patterson R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and the evaluation of the patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1988; 81 : 646-50.
  10. Donnelly SC, McLaughlin H, Bredin CP. Period prevalence of allergic bronchopulmonary mycosis in a regional hospital outpatient population in Ireland 1985-1988. Irish J Med Sci 1991; 160 : 288-90.
  11. Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A view from India. Saudi Med J

2002; 23 : 1559-61.

  1. Scadding JG. The bronchi in allergic aspergillosis. Scand J Respir Dis 1967; 48 : 372- 77.
  2. Panchal N, Bhagat R, Pant C, Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: The spectrum of computed tomography appearances. Respir Med 1997; 91 : 213-19.

170 Asthma and Aspergillus Ashok Shah

  1. Panchal N, Pant CS, Bhagat R, Shah A. Central bronchiectasis in allergic bronchopulmonary aspergillosis: Comparative evaluation of computed tomography of the thorax with bronchography. Eur Respir J 1994; 7 : 1290-93.
  2. Angus RM, Davies M-L, Cowan MD, McSharry C, Thomson NC. Computed tomographic

scanning of the lung in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis and in

asthmatic patients with a positive skin test to Aspergillus fumigatus. Thorax 1994; 49: 586-89.

  1. Katzenstein A-LA, Sale SR, Greenberger PA. Allergic Aspergillus sinusitis: A newly recognised form of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 89-93.
  2. Shah A, Khan ZU, Sircar M, Chaturvedi S, Bazaz Malik G, Randhawa HS. Allergic Aspergillus sinusitis: An Indian report. Respir Med 1990; 84: 249-51.
  3. Schubert MS, Goetz DW. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I: Demographics and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 387-94.
  4. Shah A, Bhagat R, Panchal N, Jaggi OP, Khan ZU. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with middle lobe syndrome and allergic Aspergillus sinusitis. Eur Respir J 1993; 6: 917-18.
  5. Bhagat R, Shah A, Jaggi OP, Khan ZU. Concomitant allergic bronchopulmonary

aspergillosis and allergic Aspergillus sinusitis with an operated aspergilloma. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 1094-96.

  1. Shah A, Panchal N, Agarwal AK. Concomitant allergic bronchopulmonary aspergillosis and allergic Aspergillus sinusitis: A review of an uncommon association. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1896-1905.
  2. Shah A. Editorial. Allergic bronchopulmonary and sinus aspergillosis: The co-occurrence. Chest (India) 2001; 2 : 234-35.
  3. Shah A, Sircar M. Sensitization to Aspergillus antigens in perennial rhinitis. Asian Pac J Allergy

Immunol 1991; 9 : 137-39.

مایکوتوکسین‌های آسپرژیلوس پارازیتیکوس

آزمایش از بینی برای تشخیص آسم

FungiDB، پايگاه داده هاي نوين مربوط به نقشه ­ي ژنتيكي قارچ­ها

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

پاسخی قرار دهید

ایمیل شما هنوز ثبت نشده است.