بیماری آسم و قارچ آسپرژیلوس

آسپرژيلوس

بیماری آسم و قارچ آسپرژیلوس

دکتر صادق خداویسی، الهه ساسانی

گروه انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی پزشکی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران

 

قارچ آسپرژیلوس به‌طور وسیعی در محیط پراکنده بوده و در خاک، بر روی گیاهان و مواد آلی در حال فساد یافت می‌شود. این قارچ‌ها در هوا، آب، غذا و گردوغبار وجود دارند و اسپورهای این قارچ به‌وسیله همه افراد استنشاق می‌شوند ولی در اشخاص طبیعی و سالم به‌ندرت ایجاد بیماری می‌کنند. این قارچ‌ها از آلرژن‌های استنشاقی مهم هستند که در بیماران دچار آسم آلرژیک نقش مهمی در ایجاد التهاب راه‌های هوایی دارند (۱). از لحاظ کلینیکی قارچ آسپرژیلوس با اختلالات تنفسی و افزایش حساسیت که شامل آسم تحریکی آسپرژیلوس، بیماری آلرژیک برونکوپولمونری آسپرژیلوزیس (ABPA) و سینوزیت آلرژیک آسپرژیلوسی (AAS) است، در ارتباط می‌باشد (۲)، همچنین بیشتر در اشخاص غیرآتوپیک منجر به پنومونی‌های با حساسیت بالا می‌شود. با این وجود در موارد آسمی، اسپورهای قارچی در ترشحات غلیظ راه‌های هوایی به دام افتاده و معمولاً در موارد آتوپیک رشد و توسعه می‌یابند. ارتباط بین قارچ آسپرژیلوس و آسم این موضوع را ضروری می‌کند که ما از فراوانی حساسیت‌زایی آسپرژیلوس در ایجاد موارد آسم در هر منطقه مطلع باشیم. گزارش‌های مختلف نشان داده‌اند که حساسیت‌زایی آسپرژیلوس در بیماران دچار آسم از ۳۸-۱۶ درصد در نقاط مختلف دنیا متفاوت می‌باشد (۶-۳). دریک گزارش از Delhi، ۳۰ مورد (۲۸/۵ درصد) از ۱۰۵ بیمار آسمی دارای تست پوستی مثبت به آنتی‌ژن آسپرژیلوس بودند (۶). در مطالعه مقایسه‌ای که جهت بررسی شیوع آنتی‌ژن‌های حساسیت‌زای آسپرژیلوس در میان افراد مبتلا به آسم در شهرهای Cleveland و london انجام گردید، نشان داده شد که ۲۸ درصد از بیماران شهر Cleveland و ۲۳ درصد از شهر London واکنش پوستی سریع را به آنتی‌ژن آسپرژیلوس داشتند (۵). محققان همچنین مثبت بودن تست پوستی آسپرژیلوس را اکثراً ناشی از شدت انسداد مسیر هوایی می‌دانند. تعداد زیادی از این بیماران دارای انسداد شدید همراه با تجویز بالای استروئید به‌صورت خوراکی بودند. همچنین تحقیقات نشان داده است که آسم در بیمارانی که حساس به آنتی‌ژن‌های آسپرژیلوس بوده تا کسانی که واکنش تست پوستی آنها مثبت می‌شود، شدیدتر می‌باشد (۶) و به‌طور معنی‌داری با دوره‌ی طولانی بیماری، سن اولیه درگیری بیماری، افزایش میانگین تعداد کل لکوسیت‌ها، تعداد کل ائوزینوفیل و کل IgE سرم در ارتباط می‌باشد. اکثر مقالات از قارچ‌های حساسیت‌زا به‌عنوان یک ریسک فاکتور در افزایش شدت درگیری آسم اشاره کرده‌اند (۷،۸). در بررسی کمیته سلامت تنفس اروپا در ۳۰ مرکز اثبات شد که قارچ‌های حساسیت‌زا مثل آلترناریا آلترناتا و کلادوسپوریوم هرباروم به‌صورت معنی‌داری با افزایش شدت آسم در ارتباط بوده و افزایش تماس با قارچ منجر به افزایش خطر مرگ آسمی می‌شود (۷،۹) و بیماران دچار آسم حاد باید در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شوند (۱۰).

ABPA بیماری ازدیاد حساسیت ریوی است که اغلب در افراد آتوپیک مشاهده می‌شود. در توصیف اولیه، ABPA توسط هینسون و همکاران در سال ۱۹۵۲ به‌عنوان یک بیماری دارای انتشار جهانی معرفی گردید و اگرچه این بیماری آسماتیک می‌باشد ولی تعداد کمی از بیماران دچار آسم از آن رنج می‌برند (۱۲) و فقط در ۱۱-۱ درصد بیماران دچار آسم دیده می‌شود (۶،۱۴،۱۷)، بعلاوه، علی‌رغم موروثی بودن آسم، ABPA به‌ندرت به‌صورت خانوادگی رخ می‌دهد (۱۳). در این افراد انسداد برونشی (آسم) و ائوزینوفیلی خون محیطی بدنبال تماس با اسپورهای آسپرژیلوس به وجود می‌آید. حضور آنتی‌ژن‌های قارچی در برونش پاسخ شدید هورمونی را برمی‌انگیزد که متعاقب آن واسطه‌های ایمنی آزاد شده و ائوزینوفیلی مشاهده می‌شود. ترشح بیش از حد موکوس به‌صورت توده‌ای، انسداد برونشی را موجب می‌شود. همچنین انسداد مزمن برونشی منجر به برونشکتازی می‌گردد. بیماری می‌تواند ملایم باشد ولی اغلب به فرم آسم حاد وابسته به کورتیکواستروئید درمانی درآمده و در مراحل آخر بیماری فرم فیبروزی به خود می‌گیرد. علائم بیماری به‌صورت تب، آسم، سرفه‌های خشک، بی‌حالی و کاهش وزن بروز می‌کند. انسداد برونشی (آسم)، ائوزینوفیلی خون محیطی، واکنش فوری تست پوستی (پریک تست) نسبت به آنتی‌ژن‌های آسپرژیلوس، پرسیپیتاسیون با آنتی‌ژن‌های قارچی، بالارفتن غلظت IgE سرمی، سابقه انفیلتراسیون ریوی (گذرا یا پایدار) و برونشکتازی از معیارهای تشخیصی بیماری هستند. سایر یافته‌های بالینی شامل جداسازی مکرر آسپرژیلوس از نمونه خلط، ترشحات موکوسی ائوزینوفیلی قهوه‌ای رنگ، بالارفتن IgE اختصاصی علیه آنتی‌ژن‌های آسپرژیلوس و واکنش مثبت آرتوس در پریک تست می‌باشند. درمان بیماری مبتنی بر درمان تنگی نفس و جلوگیری از فیبروز در مراحل آخر بیماری است. موارد خفیف نیاز به درمان ندارد. افزایش غلظت IgE سرمی و انفیلتراسیون سینه در تصاویر رادیولوژی شروع درمان کورتیکواستروئیدی را توجیه می‌کند. پردنیزولون داروی انتخابی است و علائم بیماری را کاهش می‌دهد. همچنین اتساع برونشی و درناژ موضعی می‌تواند از تشکیل پلاک‌های خلطی جلوگیری نماید. اهمیت درمان ضدقارچی به‌درستی روشن نشده است، استفاده از ایتراکونازول به همراه کورتیکواستروئید استنشاقی مفید بوده است.

شیوع ABPA در موارد آسمی بیمارانی که تست پوستی آسپرژیلوس آنها مثبت بوده از ۲۵ تا ۲۸ درصد متفاوت می‌باشد (۵،۶،۱۴). در یک مطالعه که بر روی ۱۰۵ بیمار دچار آسم صورت گرفت، فقط ۷/۶% بیماران کاملاً هشت معیار اصلی تشخیصی بیماری ABPA را دارا بودند (۶) گرن برگر و همکارانش با ارزیابی ۵۳ بیمار دچار آسم و ۳۲ بیمار که ABPA در آنها تشخیص داده شد، نشان دادند که ۱۹ نفر (۳/۶%) از آنها دارای التهاب در برونش‌های مرکزی و ۱۳ مورد (۲/۴%) فقط از لحاظ تست‌های سرولوژی مثبت بودند که این تفاوت‌ها به نبود معیار تشخیصی مشخصی با استفاده از یک روش استاندارد برمی‌گردد (۱۸) و هنوز تست تشخیصی جامعی که بتواند به‌صورت پایدار تظاهرات برونشکتازی مرکزی (CB) را نشان دهد وجود ندارد (۱۲). جهت تشخیص ABPA در صورت نبود سیستیک فیبروزیس باید تظاهرات CB همراه با برونش پیرامونی طبیعی مدنظر قرار گیرد، اگرچه مطالعات نشان داده‌اند که CB متوسط را می‌توان در آسم مشاهده کرد و مختص ABPA نمی‌باشد. تجمع موکوئیدی در ABPA می‌تواند در سینوس‌های پارانازال وجود داشته باشد که به آن AAS گفته می‌شود (۲۳،۲۴). این ماهیت پاتولوژیکی در بیشتر از نیمی از بیماران دچار آسم مشاهده می‌شود (۲۵). در یک مطالعه با بررسی ۹۵ مورد افراد دچار ABPA، در ۷ نفر از ۹ بیمار که اجازه به جراحی دادند، اثبات شد که دارای AAS نیز هستند و در ۱۳ بیمار باقی مانده AAS نمی‌توانست گویا باشد چون‌که بیماران از زیر بار رفتن روش‌های تهاجمی که نیازمند تشخیص بودند امتناع می‌کردند. اینکه ABPA و AAS با هم رخ بدهند نادر می‌باشد و ضروری است که ایجاد AAS در ABPA و یا ABPA در AAS مورد بررسی قرار گیرد (۲۹). اخیراً نشان داده شده است که ۱/۴  بیماران دچار تورم غشاء مخاط همیشگی، دارای واکنش پوستی مثبت به آنتی‌ژن‌های آسپرژیلوس هستند و از آنجا که تورم غشاء مخاطی بینی یا Rhinitit یک فاکتور مستعدکننده مهم برای سینوزیت است و همچنین به‌صورت فراوان همراه با آسم می‌باشد، این بیماران ممکن است در معرض خطر برای پیشرفت AAS/ABPA باشند (۳۰).

 

نتیجه‌گیری:

قارچ آسپرژیلوس نقش زیادی را در تشدید آسم دارا بوده و حساسیت‌زایی این قارچ در بیماران دچار آسم نه‌تنها منجر به افزایش شدت بیماری می‌شود، بلکه ممکن است از دلایل اصلی علائم کلینیکی مثل AAS/ABPA که همراه با آسم به وجود می‌آیند نیز باشد.

 

منابع:

  1. National Institute of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: Clinical practice guidelines. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997. NIH Publication No.: 97-4051.
  2. Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Chest Dis Allied Sci 1998;

۴۰: ۴۱-۵۴٫

  1. Longbottom JL, Pepys J. Pulmonary aspergillosis, diagnostic and immunological significance of antigens and C-reactive substance in Aspergillus fumigatus. J Pathol Bacteriol 1964; 88 : 141-51.
  2. Hendrick DJ, Davies RJ, D’Souza MF, Pepys J. An analysis of skin prick test reactions in 656 asthmatic patients. Thorax 1975; 30 : 2-8.
  3. Schwartz HJ, Citron KM, Chester EH, et al. A comparison of the prevalence of sensitization to Aspergillus antigens among asthmatics in Cleveland and London. J Allergy Clin Immunol

۱۹۷۸; ۶۲ : ۹-۱۴٫

  1. Maurya V. Sensitization to Aspergillus antigens in patients with asthma. Vallabhbhai Patel

Chest Institute, Delhi, 2002. Doctoral Dissertation, University of Delhi.

  1. Zureik M, Neukirch C, Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Sensitisation to

airborne moulds and severity of asthma: Cross sectional study from European Community

respiratory health survey. Br Med J 2002; 325 : 411-14.

  1. Kauffman HF, van der Heide S. Exposure, sensitization, and mechanisms of fungusinduced asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2003; 3 : 430-37.
  2. Targonski PV, Persky VW, Ramekrishnan V. Effect of environmental molds on risk of death from asthma during the pollen season. J Allergy Clin Immunol 1995; 95 : 955-61.
  3. Black PN, Udy AA, Brodie SM. Sensitivity to fungal allergens is a risk factor for lifethreatening asthma. Allergy 2000; 55 : 501-04.
  4. Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS. Bronchopulmonary aspergillosis: A review and report of eight new cases. Thorax 1952; 7 : 317- 33.
  5. Shah A, Panjabi C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A review of a disease with a worldwide distribution. J Asthma 2002; 39 : 273- 89.
  6. Shah A, Khan ZU, Chaturvedi S, Bazaz-MalikG, Randhawa HS. Concurrent allergic Aspergillus sinusitis and allergic bronchopulmonary aspergillosis associated with familial occurrence of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Allergy 1990; 64 : 507-12.
  7. Eaton T, Garrett J, Milne D, Frankel A, Wells AU. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in the asthma clinic: A prospective evaluation of CT in the diagnostic algorithm. Chest 2000; 118 : 66-72.
  8. Henderson AH, English MP, Vecht RJ. Pulmonary aspergillosis: A survey of its occurrence in patients with chronic lung disease and a discussion of the significance of diagnostic tests. Thorax 1968; 23 : 513-18.
  9. Greenberger PA, Patterson R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and the evaluation of the patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1988; 81 : 646-50.
  10. Donnelly SC, McLaughlin H, Bredin CP. Period prevalence of allergic bronchopulmonary mycosis in a regional hospital outpatient population in Ireland 1985-1988. Irish J Med Sci 1991; 160 : 288-90.
  11. Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A view from India. Saudi Med J

۲۰۰۲; ۲۳ : ۱۵۵۹-۶۱٫

  1. Scadding JG. The bronchi in allergic aspergillosis. Scand J Respir Dis 1967; 48 : 372- 77.
  2. Panchal N, Bhagat R, Pant C, Shah A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: The spectrum of computed tomography appearances. Respir Med 1997; 91 : 213-19.

۱۷۰ Asthma and Aspergillus Ashok Shah

  1. Panchal N, Pant CS, Bhagat R, Shah A. Central bronchiectasis in allergic bronchopulmonary aspergillosis: Comparative evaluation of computed tomography of the thorax with bronchography. Eur Respir J 1994; 7 : 1290-93.
  2. Angus RM, Davies M-L, Cowan MD, McSharry C, Thomson NC. Computed tomographic

scanning of the lung in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis and in

asthmatic patients with a positive skin test to Aspergillus fumigatus. Thorax 1994; 49: 586-89.

  1. Katzenstein A-LA, Sale SR, Greenberger PA. Allergic Aspergillus sinusitis: A newly recognised form of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 89-93.
  2. Shah A, Khan ZU, Sircar M, Chaturvedi S, Bazaz Malik G, Randhawa HS. Allergic Aspergillus sinusitis: An Indian report. Respir Med 1990; 84: 249-51.
  3. Schubert MS, Goetz DW. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I: Demographics and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 387-94.
  4. Shah A, Bhagat R, Panchal N, Jaggi OP, Khan ZU. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with middle lobe syndrome and allergic Aspergillus sinusitis. Eur Respir J 1993; 6: 917-18.
  5. Bhagat R, Shah A, Jaggi OP, Khan ZU. Concomitant allergic bronchopulmonary

aspergillosis and allergic Aspergillus sinusitis with an operated aspergilloma. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 1094-96.

  1. Shah A, Panchal N, Agarwal AK. Concomitant allergic bronchopulmonary aspergillosis and allergic Aspergillus sinusitis: A review of an uncommon association. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1896-1905.
  2. Shah A. Editorial. Allergic bronchopulmonary and sinus aspergillosis: The co-occurrence. Chest (India) 2001; 2 : 234-35.
  3. Shah A, Sircar M. Sensitization to Aspergillus antigens in perennial rhinitis. Asian Pac J Allergy

Immunol 1991; 9 : 137-39.

مایکوتوکسین‌های آسپرژیلوس پارازیتیکوس

آزمایش از بینی برای تشخیص آسم

بیماری آسم و نقش باکتری‌ها در بروز آن

FungiDB، پایگاه داده های نوین مربوط به نقشه ­ی ژنتیکی قارچ­ها

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید

برچسبها
  • الهه ساسانی
  • بیماری آسم
  • دکتر صادق خداویسی
  • قارچ آسپرژيلوس

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *