وضعیت پاتولوژی در کشور تانزانیا
دکتر حمید زارع
مقدمه
اشتغال به حرفه پاتولوژی در کشورهای فقیر چالش‌هایی را پیش روی دارد که برای پاتولوژیست‌های کشورهای توسعه یافته آشنا نیست؛ بعنوان مثال تعداد پاتولوژیست‌ها در کشورهای فقیر حتی در مقایسه با سایر نیروهای شاغل پزشکی بسیار اندک است. گرچه رشته پاتولوژی باید نقش اصلی و اساسی در مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی ایفا نماید، در مناطق مذکور این نقش توسط بیماران، همکاران و سایر اشخاص ذینفع همچون مدیران و سیاستمردان مغفول واقع می‌شود. مردم پاتولوژیست‌ها را بعنوان ”پزشک مرده‌ها“ می‌شناسند و درآمد آنها نیز پایین است، لذا تشویق پزشکان به ادامه تحصیل در رشته پاتولوژی مشکل خواهد بود. کمبود منابع انسانی و مالی در این رشته منجر به شکاف عمیق در ارائه مراقبت‌های بهداشتی به بیماران شده و نهایتاً اثرات منفی آن در سطح فردی و اجتماعی ظهور می‌کند. به لحاظ کمبود اطلاعات پاتولوژی درمان بیمار به خوبی انجام نمی‌شود. جراحی‌ها معمولاً بدون تشخیص پاتولوژی (قبل و بعد از عمل) انجام می‌گردد و تنها به اطلاعات قابل دسترسی اکتفا می‌شود. در کشورهای پیشرفته پاتولوژیست‌ها نقش کلیدی در آموزش دانشجویان پزشکی، پرسنل پیراپزشکی و همکاران پزشک ایفا می‌کنند. بسیاری از مشکلات فراروی تشخیص پاتولوژی جهانی است اما این مشکلات در کشورهای فقیر بروز حادتری دارند.
کشور تانزانیا در منطقه sub-saharan واقع شده است، مساحتی بالغ بر km2945000 و جمعیتی در حدود ۳۹۴۵۹۰۰۰ نفر دارد. عدد مربوط به جمعیت بر اساس تخمین سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۸ می‌باشد. این کشور در سال ۱۹۶۴ از اتحاد بین تانگانیکای سابق و جزیره زنگبار به وجود آمد. تانگانیکا در سال ۱۹۶۱ از استعمار بریتانیا مستقل شده بود و زنگبار هم استقلال خود را از سلطان نشین عمان در سال ۱۹۶۴ کسب کرد. در ابتدا نظام سیاسی مبتنی بر سیستم تک حزبی و ایدئولوژی سوسیالیستی بود. در سال‌های اخیر سیستم چند حزبی برقرار شده و کشور به تدریج به سمت اصلاحات اقتصادی پیش می‌رود. کشور تانزانیا از شروع استقلال تلاش کرده است تا یک سیستم مراقبت‌های بهداشتی را ایجاد نموده و توسعه دهد. در ابتدا تمامی خدمات بهداشتی بطور رایگان عرضه می‌شد. با تغییر سیاستی که از سال ۱۹۹۵ پیش آمد مردم می‌بایست بخشی از هزینه درمان را خود بپردازند. البته افراد زیر ۵ سال، زنان باردار، افراد مسن و مبتلایان به بیماری‌های مزمن نظیر دیابت، سل و ایدز از پرداخت هر گونه وجهی معافند. تانزانیا ۲۲ region دارد که در ۵ zone و ۱۲۱ ناحیه سازمان یافته‌اند. نسبت پزشک به جمعیت یک به ۱۲۳۰۰۰ است که این نسبت نه تنها در بین کشورهای همسایه بلکه در سطح جهان هم پایین‌ترین است.
خدمات بهداشتی طبقه بندی شده هستند که به ترتیب شامل خانه بهداشت محلی، مراکز بهداشت، بیمارستان منطقه‌ای، بیمارستان ناحیه‌ای و نهایتاً بیمارستان ارجاع می‌باشد. خدمات تخصصی عموماً فقط در بیمارستان‌های ارجاع ارائه می‌گردد. در بیمارستان‌های ارجاع بیشترین تعداد متخصصین از جمله پاتولوژیست‌ها حضور دارند.
آموزش دانشجویان پزشکی و پزشکان هم در همین بیمارستان‌ها انجام می‌شود. خدمات پزشکی قانونی نیز اصولاً در بیمارستان‌های ارجاع انجام می‌شود، اما به لحاظ وسعت سرزمین و سختی آمد و شد، ارسال نمونه‌های پزشکی قانونی به این مراکز معمولاً بندرت انجام می‌شود و بعضاً در همان مناطق وقوع توسط افراد غیر واجد صلاحیت بررسی می‌گردد.
بیماری‌های شایع در تانزانیا و منطقه دریاچه ویکتوریا
اگرچه بیماری‌های واگیردار شامل بیماری‌های مشترک انسان و حیوان اصلی‌ترین عامل مرگ و میر در تانزانیا هستند،(۱،۲) اما بیماری‌های مزمن همچون دیابت، بیماری‌های قلبی و سرطان نیز حائز اهمیت بوده و در حال افزایش هستند.(۳) سوء تغذیه نیز عامل مهمی در مرگ و میر کودکان و نوزادان بشمار می‌آید. ویروس HIV در حال گسترش است، گرچه شدت شیوع آن در حد سایرکشورهای آفریقایی نمی‌باشد.(۴)
مانند سایر کشورهای افریقایی سرطان دهانه رحم اصلی‌ترین بدخیمی زنان در تانزانیا بشمار می‌آید(۵) و در زنانی که HIV مثبت می‌باشند شیوع بالایی دارد.(۶) سرطان کودکان چالش بزرگی محسوب می‌شود و قریب ۱۱/۵درصد سرطان‌ها را تشکیل می‌دهد. شیوع لنفوم کودکان به ویژه لنفوم بورکیت بالا است. سرطان سینه شیوع کمتری در مقایسه با کشورهای غربی دارد گرچه وقوع آن در حال افزایش است و تعداد نسبی سرطان سینه در مردان بالاست.(۷،۸،۹) مشاهدات در کشورهای مختلف افریقایی نشان می‌دهد که نوع سرطان سینه در زن‌ها مهاجم‌تر بوده و در سنین پایین‌تری بروز می‌نماید،(۱۰) همچنین رسپتورهای هورمون در سرطان سینه افریقایی با کشورهای غربی متفاوت است.(۱۱-۱۴) تومور غدد بزاقی در تانزانیا شیوع بیشتری از کشورهای غربی دارد.(۱۵) کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه هم در این کشور زیاد دیده می‌شود که احتمالاً مربوط به مواجهه بیشتر با اشعه خورشید است گرچه ابتلا به HIV نیز شیوع آن را تشدید می‌کند.(۱۶) ابتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی مثانه در ارتباط با عفونت شیستوزوما هماتوبیوم در نواحی شمال از جمله Mwanza مشاهده می‌شود.(۱۷) منطقه دریاچه ویکتوریا نیز شبیه سایر مناطق تانزانیا از لحاظ ابتلا به بیماری می‌باشد. اسهال، هپاتیت و بیماری‌های مشترک انسان و دام کاملاً متداول است. اطلاعات خاصی در زمینه شیوع سرطان در نواحی دریاچه و نواحی غربی تانزانیا در دسترس نیست.
خدمات پاتولوژی در تانزانیا
تانزانیا ۴ بیمارستان ارجاع دارد که به ۲۲ منطقه سرویس می‌دهند. بیمارستان Muhimbili که در دارالسلام واقع شده منطقه غرب، مرکز پزشکی مسیحیان کلیمانجارو واقع در کلیمانجارو منطقه شمال، مرکز پزشکی Bugando واقع در شهر موانزا منطقه شرق و ناحیه دریاچه و بیمارستان مبیا منطقه شمال را پوشش می‌دهند. این مراکز عالی‌ترین مراکز درمانی در تانزانیا محسوب می‌شود که خدمات پاتولوژی نیز در آنها ارائه می‌شود. دانشگاه دارالسلام مرکز بزرگ‌ترین دانشکده پزشکی کشور است و مرکز پزشکی مسیحیان کلیمانجارو و نیز مرکز پزشکی بوگاندو نیز دانشکده‌هایی برای خود دارند. انستیتو سرطان Ocean Road واقع در دارالسلام تنها مرکز رادیوتراپی در تانزانیا محسوب می‌شود که به تمام کشور ارائه خدمت می‌کند. در ۴ بیمارستان اصلی خدمات آزمایشگاهی شامل هیستوپاتولوژی، هماتولوژی، شیمی بالینی و پزشکی قانونی ارائه می‌شود.
در کشور تانزانیا تنها ۱۵ پاتولوژیست وجود دارد، به عبارت دیگر به ازای هر ۲/۵ میلیون نفر جمعیت یک پاتولوژیست فعالیت می‌کند که همین تعداد اندک هم بطور نامتناسب در کشور توزیع شده‌اند. دو نفر از این پاتولوژیست‌ها متخصص پزشکی قانونی و دو نفر هماتولوژیست در بیمارستان Muhimbili هستند. بیمارستان Mbeya و مرکز پزشکی کلیمانجارو هر کدام یک پاتولوژیست دارند و در مرکز طبی بوگاندو دو پاتولوژیست فعالیت می‌کنند. هفت پاتولوژیست باقیمانده در بیمارستان ملی موهیمبیلی واقع در دارلسلام مشغول به کار هستند. با این مقدمات مشخص است که پاتولوژیست‌ها نمی‌توانند به تمام مردم خدمت کافی ارائه نمایند. در بسیاری موارد تشخیص بیماری بدون استفاده از پاتولوژی انجام می‌شود، لذا آمار بیماری‌های این کشور به ویژه سرطان چندان قابل اعتماد نخواهد بود.
پاتولوژی در Mwanza
مرکز پزشکی بوگاندو و دانشگاه بوگاندو به جمعیت منطقه دریاچه ویکتوریا که شامل موانزا، مارا، کاگرا، شین‌یان‌گا و کیگوما می‌باشد ارائه خدمت می‌کنند. مرکز پزشکی بوگاندو یک بیمارستان ۸۰۰ تختخوابی است که به جمعیتی بالغ بر ۱۰ میلیون نفر باید سرویس بدهد. دو پاتولوژیست در این مرکز به کارهای هیستوپاتولوژی، سیتولوژی، پزشکی قانونی و تدریس مشغول می‌باشند. قبل از سال ۲۰۰۰ تمام نمونه‌های هیستوپاتولوژی این منطقه به بیمارستان موهیمبیلی در دارالسلام ارسال می‌شد. در سال ۲۰۰۰ بخش پاتولوژی این بیمارستان به کمک ایتالیایی‌ها تأسیس شد. در ابتدا بخش پاتولوژی تنها به کمک پاتولوژیست‌های میهمان از ایتالیا اداره می‌شد. نمونه‌های هیستوپاتولوژی از همه مناطق جمع‌آوری و نگهداری می‌شد تا زمانی که پاتولوژیست‌های ایتالیایی بیایند و فرصت برای آنها را داشته باشد، لذا زمان انجام آزمایش اغلب بسیار طولانی می‌شد ولی نمونه‌های اورژانس به دارالسلام ارسال می‌گردید.
وقتی که در سال ۲۰۰۳ مرکز بهداشت دانشگاه بوگاندو تأسیس شد نیاز به پاتولوژیست جهت تدریس و نیز اداره بخش پاتولوژی فوریت یافت، لذا دو پزشک جهت طی دوره سه ساله پاتولوژی به دانشگاه ماکره‌ره در کامپلا پایتخت اوگاندا اعزام شدند. پس از بازگشت این دو تن در سال ۲۰۰۶، تغییرات سریع و مهمی رخ داد و تعداد نمونه‌های پاتولوژی افزایش چشمگیری یافت. خوشبختانه پاتولوژیست‌های ایتالیایی نیز همچنان به همکاری خود با این مرکز ادامه دادند. زمان انجام آزمایش کوتاه شد اما برخی نارسایی‌ها مانند رنگ‌آمیزی‌های خاص یا نیاز به مشاوره گاهی اعلام نتایج را هفته‌ها یا ماه‌ها به تأخیر می‌اندازد، اما معمولاً نمونه‌های روتین ۵ روزه و آزمایشات سیتولوژی ۳ روزه جواب می‌گیرند.
مرکز بهداشت دانشگاه بوگاندو سالانه حدود ۳۰۰۰ نمونه جراحی و ۸۰۰ نمونه سیتولوژی دریافت می‌کند که ۷۵% نمونه‌های سیتولوژی مربوط به FNA می‌باشند. بقیه نمونه‌های سیتولوژی عمدتاً مربوط به اسمیرهای سرویکوواژینال هستند. تقریباً ۳۰۰ مورد اتوپسی در طی سال انجام می‌شود که بیشتر آنها مربوط به پزشکی قانونی است. این دپارتمان دو نفر هیستوتکنولوژیست و یک نفر تکنسین دارد. بیشتر کارهای آزمایشگاه به صورت دستی انجام می‌شود، البته یک دستگاه تیشوپروسسور اتوماتیک هم وجود دارد. امکانات تکنیکی محدود بوده و بیشتر تفسیرها بر مبنای رنگ‌آمیزی هماتوکسیلن- ائوزین انجام می‌شود. رنگ‌های اختصاصی موجود شامل PAS، ذیل نلسون، گیمسا و بندرت رنگ‌آمیزی نقره می‌باشد. تعداد بسیار محدودی آنتی‌بادی جهت بررسی ایمونوشیمی وجود دارد و هیچگونه امکان تشخیص مولکولی موجود نیست.
دانشگاه بوگاندو علاوه بر دانشجویان پزشکی دارای ۲۰ نفر رزیدنت هم می‌باشد که همه آنها در مقاطعی از تحصیل نیازمند آموزش پاتولوژی هستند. انستیتو پیراپزشکی هم ۴۷۹ دانشجو دارد که آنها نیز محتاج آموزش پاتولوژی هستند. تمامی این آموزش‌ها به اضافه کارهای تشخیصی به عهده دو پاتولوژیست می‌باشد. علاوه بر این پاتولوژیست‌ها مسئولیت‌های اداری نیز دارند و بعنوان اعضای هیئت علمی باید در زمینه تحقیقات و تألیف نیز فعالیت داشته باشند. این بار کاری سنگین در مواردی منجر به تأخیر در تشخیص و ارائه نتیجه موارد حساس می‌گردد.
نتیجه گیری
بدیهی است نیاز به تعداد بیشتری پاتولوژیست جهت ارائه خدمات در تانزانیا وجود دارد. علاوه بر این تحقیقات بیشتری جهت یافتن پاسخ سؤالات مربوط به پاتولوژی بیماری‌های مختلف در بیماران افریقایی لازم است و سرمایه گذاری‌های بیشتری در زمینه تجهیزات و امکانات باید انجام پذیرد. در کوتاه مدت باید به پاتولوژیست‌های داوطلب مهمان جهت تسریع امور متکی بود. تکنیک‌های تله پاتولوژی راهکار خوبی جهت مشاوره است که باید مورد استفاده واقع شوند. در بلند مدت باید به تربیت پاتولوژیست‌هایی اندیشید که علاوه بر تمرکز بر مسائل بومی با تکنولوژی و دانش مدرن نیز آشنا باشند تا بتوانند خدمات مناسبی ارائه دهند.
این مقاله ترجمی است از : Peter F Rambau (2011) Pathology Practice in a Resource-Poor Setting: Mwanza, Tanzania. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: February 2011, Vol. 135, No. 2, pp. 191-193
| References |
| ۱٫ | Mhalu FS. Burden of diseases in poor resource countries: meeting the challenges of combating HIV/AIDS, tuberculosis and malaria. Tanzan Health Res Bull. 2005;7(3):179–۱۸۴٫ [Medline] |
| ۲٫ | Neuvians D, Mtango FD, Kielmann AA. The burden of disease among preschool children from rural Tanzania. Trop Med Parasitol. 1988;39(1):9–۱۳٫ [Medline] |
| ۳٫ | Aspray TJ, Unwin N. Diabetes in sub-Saharan Africa. Adv Exp Med Biol. 2001;498:21–۲۶٫ [Medline] |
| ۴٫ | Wambura M, Urassa M, Isingo R. et al. HIV prevalence and incidence in rural Tanzania: results from 10 years of follow-up in an open-cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46(5):616–۶۲۳٫ [Medline] |
| ۵٫ | Okobia MN, Aligbe JU. Pattern of malignant diseases at the University of Benin Teaching Hospital. Trop Doct. 2005;35(2):91–۹۲٫ [Medline] |
| ۶٫ | Kahesa C, Mwaiselage J, Wabinga HR, Ngoma T, Kalyango JN, Karamagi CA. Association between invasive cancer of the cervix and HIV-1 infection in Tanzania: the need for dual screening. BMC Public Health. 2008;8:262. [Medline] |
| ۷٫ | Amir H, Hirji KF. Carcinoma of the male breast in Tanzania. J Natl Med Assoc. 1992;84(4):337–۳۴۰٫ [Medline] |
| ۸٫ | Dogo D, Gali BM, Ali N, Nggada HA. Male breast cancer in north eastern Nigeria. Niger J Clin Pract. 2006;9(2):139–۱۴۱٫ [Medline] |
| ۹٫ | Kidmas AT, Ugwu BT, Manasseh AN, Iya D, Opaluwa AS. Male breast malignancy in Jos University Teaching Hospital. West Afr J Med. 2005;24(1):36–۴۰٫ [Medline] |
| ۱۰٫ | Amir H, Azizi MR, Makwaya CK, Jessani S. TNM classification and breast cancer in an African population: a descriptive study. Cent Afr J Med. 1997;43(12):357–۳۵۹٫ [Medline] |
| ۱۱٫ | Nyagol J, Nyong’o A, Byakika B. et al. Routine assessment of hormonal receptor and 207 her-2/neu status underscores the need for more therapeutic targets in Kenyan women with breast cancer. Anal Quant Cytol Histol. 2006;28(2):97–۱۰۳٫ [Medline] |
| ۱۲٫ | Nggada HA, Yawe KD, Abdulazeez J, Khalil MA. Breast cancer burden in Maiduguri, North eastern Nigeria. Breast J. 2008;14(3):284–۲۸۶٫ [Medline] |
| ۱۳٫ | Gukas ID, Jennings BA, Mandong BM. et al. Clinicopathological features and molecular markers of breast cancer in Jos, 213 Nigeria. West Afr J Med. 2005;24(3):209–۲۱۳٫ [Medline] |
| ۱۴٫ | Awadelkarim KD, Arizzi C, Elamin EO. et al. Pathological, clinical and prognostic characteristics of breast cancer in Central Sudan versus Northern Italy: implications for breast cancer in Africa. Histopathology. 2008;52(4):445–۴۵۶٫ [Medline] |
| ۱۵٫ | Masanja MI, Kalyanyama BM, Simon EN. Salivary gland tumours in Tanzania. East Afr Med J. 2003;80(8):429–۴۳۴٫ [Medline] |
| ۱۶٫ | Poole TR. Conjunctival squamous cell carcinoma in Tanzania. Br J Ophthalmol. 1999;83(2):177–۱۷۹٫٫ [Medline] |
| ۱۷٫ | Kitinya JN, Lauren PA, Eshleman LJ, Paljarvi L, Tanaka K. The incidence of squamous and transitional cell carcinomas of the urinary bladder in northern Tanzania in areas of high and low levels of endemic Schistosoma haematobium infection. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1986;80(6):935–۹۳۹٫ [Medline] |