چالش‌ها و موانع اجرائی در حوزه استانداردسازی آزمایشگاه‌های پزشکی کشور از منظر آزمایشگاه‌های پزشکی محیطی |
تهیه و تنظیم : دکتر مهرداد ونکی / مدرس و مشاور سیستم‌های مدیریت کیفیت |
مقدمه:
الزامات قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت که به‌عنوان بخش مهم و زیرساختی از الزامات فنی و مدیریتی ایزو ۱۵۱۸۹ استخراج گردیده است در چند سال اخیر در بدنه آزمایشگاه‌های پزشکی الزام گردیده و به‌طور نسبی و ناقص در بسیاری از آزمایشگاه‌های پزشکی کشور متناسب با شرایط و امکانات هر مرکز اجرا گردیده است.
احساس نیاز جدی آزمایشگاه‌ها به مقوله استانداردسازی و کیفیت مهمترین اهرم برای اجرای این الزامات می‌باشد و رسیدن به این نکته مهم که آزمایشگاه‌های حال و آینده بدون در نظر داشتن مقوله کیفیت و استانداردسازی محکوم به شکست و حذف از بدنه آزمایشگاهی کشور می‌باشند و در کمال خوش‌بینی می‌توان این احساس نیاز جدی به مقوله کیفیت را بدنه اکثر آزمایشگاه‌های کشور مشاهده نمود که جای خوشحالی دارد.
طراحی و استقرار صحیح مدیریت کیفیت و استانداردسازی آزمایشگاه‌ها مستلزم توجه ویژه به محورهای ذیل می‌باشد:
- توجه آزمایشگاه‌ها و مراجع قانونی (مرجع سلامت) و انجمن‌های علمی صنفی به آموزش کاربردی مستمر در حوزه مدیریت کیفیت و استانداردسازی در آزمایشگاه‌ها که منجر به تربیت مدیران و نیروهای فنی متعهد و با صلاحیت در حوزه آزمایشگاه‌ها می‌گردد و در واقع این منابع انسانی ماهر و کارآمد مهمترین سرمایه و زیرساخت جهت طراحی و اجرای مقوله استانداردسازی می‌باشند.
- ارزیابی و ممیزی خارجی مستمر آزمایشگاه‌های کشور با کمک نهاد قانونی و سیاستگزار (آزمایشگاه مرجع سلامت) و بازوان اجرائی توانمند (انجمن‌های علمی صنفی)و بدنه ممیزی کارآمد (کارشناسان واجد صلاحیت در حوزه آزمایشگاه)
۳- زمان‌بندی معقول جهت برآورده نمودن الزامات استاندارد توسط آزمایشگاه‌ها که قطعاً در همه کشورهای موفق در طول سالیان متمادی شکل گرفته است. صبر و شکیبائی و پایبندی مسئولین به اجرای این الزامات در طول زمان تنها کلید موفقیت در نهادینه نمودن استانداردها و سیستم‌های مدیریت کیفیت در آزمایشگاه‌ها می‌باشد که متناسب با امکانات و شرایط هر مرکز آزمایشگاهی متفاوت می‌باشد.
در این مقاله سعی شده است از منظر آزمایشگاه‌های محیطی به مشکلات و موانعی که در مسیر استانداردسازی و مدیریت کیفیت وجود دارد پرداخته و قطعاً به راهکارهای اصلاحی در ارتباط با حل این مشکلات و موانع نیز در برخی موضوعات اشاره گردیده است.
دلایل عدم اجراء یا اجرای ناقص الزامات قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت توسط آزمایشگاه‌های محیطی
۱- مقاومت طبیعی آزمایشگاه‌های سنتی در مقابل هرگونه تغییر و دگرگونی ساختاری است و شکستن این مقاومت طبیعی نیاز به ارائه دلایل توجیهی مناسب و معقول به مدیران ارشد و کارکنان آن آزمایشگاه‌ها دارد، خصوصاً توجیه نمودن این مراکز در ارتباط با سودمند بودن و اثربخش بودن سیستم مدیریت کیفیت در آزمایشگاه که نهایتاً به افزایش قابل‌ملاحظه رضایت مشتریان / ایجاد نظم و ترتیب در امور آزمایشگاه / کاهش هزینه‌های نابجا و افزایش بهره‌وری و راندمان اقتصادی آزمایشگاه منتج می‌گردد. مثال‌های عملی در این حوزه: تغییر عادت کارکنان از سیستم انتقال شفاهی اطلاعات به انتقال مکتوب و مستند اطلاعات / تغییر عادت از سیستم فاقد نظارت و فاقد ایستگاه‌های کنترلی به یک سیستم منظم و دارای سیستم‌های نظارتی و ایستگاه‌های کنترلی منظم / تغییر عادت از سیستم نادرست انحصار اطلاعات جهت کارکنان به آزادسازی اطلاعات و در دسترس بودن اطلاعات کاربردی/ و..
۲- نقص در نحوه استقرار و اجرای مدیریت عدم انطباق در سیستم مدیریت کیفیت آزمایشگاه می‌باشد. تا زمانی که یک مرکز در ریشه‌یابی خطاها و عدم انطباق‌ها جزیره‌ای بیاندیشد و نگاه آن به ریشه بروز هر خطا یا رخداد محدود به همان فعالیتی باشد که خطا در آن حوزه رخ داده است، خطا تکرارشونده و غیر قابل‌کنترل بوده و نهایتاً اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه غیر اثربخش و ناکارآمد جلوه می‌نماید که در نهایت سیستم مدیریت کیفیت را غیر اثربخش جلوه می‌دهد، لذا نگاه فرآیندنگر به مجموعه فعالیت‌های موجود در آزمایشگاه یک ضرورت است و در مدیریت عدم انطباق آزمایشگاه با نگاهی جامع و فرآیندنگر بایستی به ریشه و منبع اصلی خطاهای به وقوع پیوسته پرداخت تا اقدام اصلاحی ما اثربخش باشد و منجر به افزایش واقعی سطح رضایتمندی در مشتریان آزمایشگاه بشود، به عنوان مثال در یک آزمایشگاه میانگین زمان جوابدهی اورژانس یک نمونه بیوشیمی ۹۰ دقیقه تعریف شده است ولی در عمل محصول نامنطبق وجود دارد و آن این است که میانگین جوابدهی این تست اورژانس ۵/۲ الی ۳ ساعت به طول می‌انجامد، این در حالی است که آزمایشگاه اورژانس از زمان تحویل نمونه تا تکمیل جواب در حوزه فعالیت خود عالی و کامل عمل می‌کند و بخش نمونه‌برداری نیز این بیماران را خارج از ردیف پذیرش و نمونه‌برداری نموده و در حوزه فعالیت مستقل خود درست و کامل و درحداقل زمان عمل می‌نمایند، پس اشکال در کجاست؟ با نگاه مستقل به هر بخش و هر فعالیت، تک‌تک فعالیت‌ها درست عمل می‌نمایند ولی اگر به این موضوع نگاهی فرآیندنگر داشته باشیم متوجه می‌شویم که این حلقه‌ها یا فعالیت‌ها با یکدیگر متصل و هماهنگ نمی‌باشند و نهایتاً جواب در زمان مناسب به دست بیمار نمی‌رسد و علت اصلی آن این است که فرآیند جوابدهی اورژانس بایستی یک صاحب (ناظر یا هماهنگ‌کننده) داشته باشد که این حلقه‌ها را با یکدیگر متصل و هماهنگ نماید و نهایتاً خروجی مثبت این نگاه ریشه‌ای و فرآیندنگر، کاهش محسوس زمان جوابدهی نمونه‌های اورژانس و افزایش رضایتمندی بیماران خواهد بود.
۳- عدم اعتقاد و تعهد مدیریت برخی آزمایشگاه‌ها به مقوله مدیریت کیفیت و استانداردسازی: دلیل این موضوع عمدتاً به آموزش ناکافی برخی مدیران و کارکنان در حوزه مدیریت کیفیت و استانداردسازی برمی‌گردد. عمدتاً این گروه از مدیران از میزان کارآیی و بهره‌وری بالائی که استانداردسازی و تأئید صلاحیت آزمایشگاه در طول زمان برای این مراکز حاصل می‌نماید آگاه نبوده و یا آن را باور ندارند.
۴- فقدان روحیه تیمی و کار گروهی در مقوله مدیریت کیفیت و استانداردسازی: به طور قطع و یقین در حوزه استانداردسازی و مدیریت کیفیت هر حرکت انفرادی محکوم به شکست است و یک راهبر مدیریت کیفیت زمانی قادر است که ارکان کیفیت را در سیستم آزمایشگاه استقرار دهد و جاری نماید که کلیه کارکنان آزمایشگاه را متناسب با حوزه کاری و صلاحیت‌هایشان درگیر کیفیت و استانداردسازی نماید و در نهایت فرآیندهای معیوب آزمایشگاه را شناسائی و ارتقاء بخشد. مثال (۱): یک آزمایشگاه بزرگ یک فرد خاص را به عنوان مدیر بهبود کیفیت و مستندسازی و ایمنی و بهداشت و تجهیزات تعریف نموده است و در آزمایشگاه بزرگ دیگری هر یک از این مسئولیت‌ها به عهده یک فرد واجد صلاحیت و آموزش‌دیده است و در ضمن ابزار و امکانات لازم را نیز در اختیار این افراد گذاشته است. به نظر شما کدام مرکز آزمایشگاهی در طراحی و اجرا و استقرار سیستم مدیریت کیفیت موفق‌تر عمل می‌نماید؟ در ضمن پذیرش این مسئولیت‌ها توسط افراد به معنای جدا نمودن یک نیرو از بدنه کار فنی و تخصصی آن فرد نمی‌باشد. مثال(۲): یک آزمایشگاه برای دریافت لوح کیفیت صرفاً به آموزش‌های داخل آزمایشگاهی بسنده می‌نماید. نه کارکنان خویش را در دوره‌های آموزشی خارج از آزمایشگاه شرکت می‌دهد، نه در برنامه‌های کنترل کیفی خارجی به طور منظم شرکت می‌نماید، نه مشاوره در امور تضمین کیفیت خارج از بدنه آزمایشگاه می‌گیرد و نه اجازه می‌دهد سیستم او را ممیزی خارجی نمایند. این مرکز صرفاً به آموزش‌های داخل سیستم خویش و ممیزی‌های شخص اول (داخلی) خویش بسنده می‌نماید که خیلی نیز بی‌طرفانه نمی‌باشد و بسیاری از عدم انطباق‌ها و خطاهای سیستم خود را نخواهد شناخت. این مرکز آزمایشگاهی در حوزه استانداردسازی و مدیریت کیفیت زحمت زیادی می‌کشد ولی ۵ سال طول می‌کشد تا لوح کیفیت دریافت نماید که دلیل اصلی آن حرکت انفرادی و مستقل آزمایشگاه می‌باشد، ولی مرکزآزمایشگاهی دیگری همه کارهائی که آن مرکز انجام نمی‌داد را انجام می‌دهد، خصوصاً اجازه می‌دهد افرادی خارج از سیستم خودش با ممیزی بی‌طرفانه (شخص دوم) سیستم او را به طور دقیق و موشکافانه ارزیابی نمایند و بسیاری از عدم انطباق‌هائی که از دید آن مرکز عدم انطباق محسوب نمی‌شد یا دیده نمی‌شد آشکار و اصلاح می‌گردد، لذا این مرکز آزمایشگاهی در طول یک الی دو سال لوح کیفیت خویش را دریافت می‌نماید. این مرکز به مشارکت و کار گروهی اعتقاد کامل دارد و مزد خویش را نیز دریافت می‌نماید.
۵- نظام تشویق و تنبیه ناکارآمد و ناعادلانه در مدیریت آزمایشگاه‌ها منجر به کاهش انگیزه‌های شغلی کارکنان و نهایتاً مانع بزرگی در روند استانداردسازی و مدیریت کیفیت می‌باشد (به‌اصطلاح عامیانه عدم تفکیک دوغ و دوشاب). به عنوان مثال مرکز آزمایشگاهی که مبلغ معینی کارانه را به عنوان اهرم تشویقی به همه کارکنان (اعم از صلاحیت عالی و متوسط و ضعیف) می‌دهد، به عبارتی متناسب با سطح فعالیت و توانائی‌ها و خلاقیت کارکنان این کارانه توزیع نمی‌گردد و پرداخت یکسان و دائمی این مبلغ کارانه به عنوان جزء ثابتی از حقوق کارکنان فرض شده، در این سیستم مدیریتی اهرم تشویقی کارانه اثر بخشی خود را از دست داده است. در نگاه مدیریتی نوین بایستی بیشتر در جهت تقویت اهرم‌های تشویقی باشیم تا تنبیهی ولی اگر نیروی ضعیف و ناکارآمدی را تنبیه نمی‌کنیم بایستی به یاد داشته باشیم که او را تشویق هم نکنیم مگر به ازای رشد در عملکرد کیفی آن نیرو و به یاد داشته باشیم این رشد عملکرد در کارکنان را نیز با یک معیار مشخص و قابل اندازه‌گیری بدست آوریم تا به عدالت نزدیکتر شویم. از طرفی به نیروهای خلاق خویش بهای ویژه‌ای بدهیم تا سایر کارکنان نیز توانائی‌ها و افکار مثبت بالقوه خویش را بیان نموده و بالفعل شوند.
۶- اجرای ناقص و نیمه‌کاره مقوله استانداردسازی در آزمایشگاه‌ها که نیاز به حفظ و نگاه‌داری مداوم دارد نهایتاً منجر به کیفیت‌زدگی و کاغذبازی صرف در برخی آزمایشگاه‌ها می‌گردد که تبعات منفی زیادی در پی خواهد داشت و صرفاً منجر به تولید هزینه برای آزمایشگاه می‌گردد.
۷- کمبود شدید دوره‌های آموزشی در حوزه‌های تخصصی تکنیکال آزمایشگاه تشخیص طبی و حوزه‌های مدیریتی آزمایشگاه: برنامه‌ریزی و اجرای برنامه‌های آموزشی آزمایشگاه‌ها و برقراری دوره‌های تخصصی تکنیکال و مدیریتی بایستی علاوه بر مراجع قانونی و دولتی (مرجع سلامت) به عهده انجمن‌های صنفی و مؤسسات علمی مشاوره دهنده باشد که به‌نظر می‌رسد حجم برنامه‌های آموزشی طراحی شده پاسخگوی نیاز واقعی جامعه آزمایشگاهی کشور نبوده و نیاز به تقویت بیشتر و برنامه‌ریزی بیشتری دارد. در این راستا صدور مجوز قانونی و تقویت و حمایت مؤسسه‌های علمی و آموزشی در بخش خصوصی توسط مرجع قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت ضروری می‌باشد و بایستی علاوه بر الزام آزمایشگاه‌ها بر شرکت در برنامه‌های کنترل کیفی خارجی (حداقل دو دوره در سال)، الزام قانونی برای آموزش کارکنان در خارج از آزمایشگاه تعریف و برنامه‌ریزی گردد. (حداقل دو دوره تکنیکال و کاربردی مهم برای هر پرسنل فنی در سال در مؤسسات علمی و انجمن‌های علمی مورد تائید مرجع سلامت)
۸- اختلاف سطح معنی‌دار سطح کیفی آزمایشگاه‌های کشور که دلایل ذکر شده در بند‌های فوق عامل این اختلاف سطح کیفی می‌باشد.
عوامل ریشه‌ای که به نقص در اجرای الزامات و استاندارد‌های قانونی آزمایشگاه مرجع سلامت منجر می‌گردد متناسب با سطح و نوع مراکز آزمایشگاهی متفاوت می‌باشد که در اینجا به برخی از این عوامل نگاهی می‌اندازیم:
۱- مراکز آزمایشگاهی کوچک محیطی در بخش خصوصی : الف) اقتصاد بیمار و ضعیف آزمایشگاه‌های کوچک محیطی که عمدتاً به دلیل عدم انطباق تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی در کشور با هزینه‌های متعدد و سرسام‌آور موجود در آزمایشگاه‌ها می‌باشد، لذا مدیران این مراکز به موضوع استانداردسازی و سیستم‌های مدیریت کیفیت که در مراحل آغازین نیاز به صرف هزینه و سرمایه‌گذاری بیشتر دارد بدون انگیزه و با نگرشی هزینه‌زا و بیهوده نگاه می‌نمایند.
ب) کمبود نیروهای کیفی و باصلاحیت در حوزه استانداردسازی در آزمایشگاه‌های کوچک محیطی به طور محسوس دیده می‌شود.
۲- مراکز آزمایشگاهی بزرگ و ریفرال بخش خصوصی : الف) برخی آزمایشگاه‌های بزرگ و ریفرال معتقدند که سیستم جاری و مدیریت سنتی فعلی ما درست عمل نموده است که ما به سطح یک مرکز خوشنام و بزرگ و موفق رسیده‌ایم، لذا احساس نیازی برای تغییر در روند جاری خود نمی‌بینیم لذا گاه استانداردسازی و مدیریت کیفیت را مترادف بوروکراسی و کاغذبازی دانسته و به دلیل موفقیت اقتصادی خود را کامل و استاندارد دیده و نیازی به اصلاح و بازنگری فرآیندهای کیفی و وضعیت موجود خود نمی‌بینند و قطعاً با داشتن این نوع نگاه مغرورانه این مراکز بزرگ و موفق به‌مرور کوچک و ضعیف خواهند شد./ مراکز آزمایشگاهی بزرگ عمدتاً به‌مرور زمان و با دیدگاه‌های رقابتی که بین آزمایشگاه‌های بزرگ و ریفرال وجود دارد خواسته یا ناخواسته وارد مقوله استانداردسازی و دریافت گواهینامه تأئید صلاحیت ( ایزو ۱۵۱۸۹) می‌‌گردند.
ب) حجم کار بالای آزمایشگاه‌های بزرگ و متوسط و عدم‌تناسب بین حجم کار با تعداد نیرو در تمامی حوزه‌های آزمایشگاه شرایطی را حاصل نموده است که کارکنان فنی و دفتری صرفاً در صدد صفر نمودن و تکمیل کارهای روتین خویش می‌باشند و به مستندسازی و استانداردسازی به عنوان یک مقوله مزاحم و اضافی و جدا از کار روزانه نگاه می‌نمایند. / عامل ریشه‌ای این است که مراکز بزرگ آزمایشگاهی فاقد یک نرم تعریف شده برای تزریق نیروهای انسانی جدید به حوزه فنی و دفتری خویش می‌باشند و صرفاً بر اساس شکایات مکرر کارکنان از حجم بالای کار بعضاً و به طور راندوم به جذب نیروی جدید اقدام می‌نمایند و فاقد هرگونه ضابطه قانونی برای جذب نیرو می‌باشند، یا به عبارتی به همان شکل که به لحاظ کمی و تعداد مراجعین آزمایشگاه رشد و توسعه می‌یابند، نیروی انسانی واجد صلاحیت به سیستم آزمایشگاه تزریق نمی‌نمایند، لذا کارکنان شاداب و با‌علاقه و واجد صلاحیت را به‌مرور به کارکنانی خسته و فرسوده و روبات‌های بی‌روح تبدیل نموده و این افراد به مقوله استانداردسازی و مدیریت کیفیت به چشم یک کار جانبی و غیر ضروری و نهایتاً یک دشمن نگاه می‌نمایند و اگر هم به اجبار ملزم به ثبت برخی سوابق و مستندسازی کیفی شوند چون به روح مستندسازی و علت وجودی و کاربردی مستندسازی آگاه نشده‌اند و در این زمینه آموزش کافی ندیده‌اند صرفاً برای رضایت مدیران و ناظران سیستم برگ‌های سفید را سیاه نموده و تا دلتان بخواهد مستندات و سوابق بی‌روح می‌سازند.
۳- مراکز آزمایشگاهی دولتی کوچک: الف) فقدان نیروهای واجد صلاحیت جهت طراحی و اجرای سیستم مدیریت کیفیت اعم از پزشک آزمایشگاه و مسئول فنی و سایر نیروهای فنی. به‌عنوان مثال بسیاری از مراکز آزمایشگاهی کوچک و دولتی کشور در حال حاضر فاقد مسئول فنی واجد شرایط می‌باشند. ب) برخی از این مراکز کوچک گاه از ساده‌ترین امکانات فنی زیرساختی بی‌بهره بوده، لذا مقوله استانداردسازی و مدیریت کیفیت از دید برخی از این مراکز مقوله‌ای غیرضروری و دور از واقعیت می‌باشد که بدون اقتصاد پویا و داشتن زیر‌ساخت‌های اولیه امکان‌پذیر نمی‌باشد.
۴- مراکز آزمایشگاهی دولتی بزرگ (عمدتاً مراکز بیمارستانی دولتی): در این مراکز اجرای الزامات متناسب با میزان علاقه شخصی مسئولین فنی و کارکنان آن واحد دولتی اجرائی شده است و جالب است که از لحاظ سطح امکانات در بین بیمارستان‌های بزرگ دولتی اختلاف فاحشی وجود دارد که عمدتاً به میزان توجه و رسیدگی و نگاه مدیریت ارشد آن بیمارستان دولتی به بخش آزمایشگاه و کیفیت ارتباطات مسئول فنی آزمایشگاه با مدیریت ارشد واحد برمی‌گردد. به‌عنوان مثال در یک مرکز آزمایشگاهی بزرگ دولتی یک مسئول فنی صرفاً با جسم خود حضور دارد و روحش در بخش خصوصی‌اش به اوج می‌رسد و در مرکز دولتی دیگر یک مسئول فنی آزمایشگاه با تمام وجود و بدون نگاه مادی با کلیه مشکلات و بوروکراسی موجود در سیستم‌های دولتی درگیر شده و همواره در صدد رشد و ارتقاء روزانه مرکز خویش می‌باشد و مرزی تعریف‌شده بین مرکز دولتی و خصوصی خویش ایجاد نموده و از هرکدام برای دیگری هزینه نمی‌نماید. قطعاً این‌گونه افراد علاوه بر معرفی مرکز دولتی خویش به عنوان یک سانتر آزمایشگاهی استاندارد و نمونه در بخش خصوصی خویش نیز موفق خواهند بود. البته افراد خالص و فداکاری نیز یافت می‌شوند که از خود گذشته‌اند و تمام زمان و انرژی خویش را دربخش دولتی و در راه خدمت به مردم صرف نموده‌اند.
نتیجه‌گیری: با تمرکز و برنامه‌ریزی دقیق و مستمر (اقدام اصلاحی اثربخش) بر روی مشکلات و موانع استانداردسازی می‌توان راه درستی در جهت اجرا و استقرار درست و کامل این الزامات قانونی طی نموده تا به عمق و اهمیت کیفیت و منافع ناشی از آن دستیابی پیدا نمائیم و به این ترتیب آزمایشگاه خود را به یک مرکز معتبر و واجد صلاحیت که دارای اثربخشی و کارآئی بالائی می‌باشد تبدیل نمائیم.
به یاد داشته باشیم که طراحی و اجرای ناقص حوزه استانداردسازی و مدیریت کیفیت برای مراکز آزمایشگاهی می‌تواند خطر بزرگی تحت‌عنوان کیفیت‌زدگی یا مستند‌زدگی را در بر داشته باشد که عمده دلیل آن عدم تعهد و درک درست مدیریت و کارکنان آن مرکز از تعریف کیفیت و اهداف کیفی در آن مرکز می‌باشد، لذا می‌توان نتیجه گرفت که ابتدا بایستی مدیریت ارشد روح و عمق استانداردسازی و منافع مرتبط با آن را درک نماید و با تمام وجود از طریق خود یا تیم‌های مشاوره‌دهنده کیفی روح کیفیت و استانداردسازی را در حوزه کارکنان خود جاری نموده و قطعاً یک مدیریت کیفی و متعهد همراه با یک تیم کارکنان باصلاحیت و آموزش‌دیده در حوزه کیفیت قوی‌ترین ابزار اجرائی یک آزمایشگاه برای موفقیت و استقرار استاندارد و مدیریت کیفیت در آن مرکز می‌باشد.
مراحل تأئید صلاحیت آزمایشگاه در کشور هند
برای دانلود فایل پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید