مروری تازه بر باسیل‌های گرم مثبت
(کورینه‌باکتریوم و آرکانوباکتریوم‌ها)
دكتر رضا ميرنژاد (استاد دانشگاه)
کورینه‌باکتریوم‌ها، باکتری‌هایی با قطر 1-0/5میکرومتر و طول چند میکرومتر می‌باشند. به دلیل این‌که این باکتری‌ها در یک انتها دارای برجستگی نامنظمی هستند، واژه گرزمانند یا چماق[1] برای این ارگانیسم‌ها استفاده می‌شود. به‌طورکلی کورینه‌باکتریوم‌ها باسیل‌های گرزی‌شکل مستقیم یا کمی خمیده هستند که به‌طور یکنواخت رنگ نمی‌شوند و بدون اسپور، بدون حرکت، کاتالاز مثبت و اکسیداز منفی می‌باشند. بیش از 46 گونه از کورینه‌باکتریوم‌ها شناسایی شده‌اند که اکثر آنها بندرت در انسان‌ها بیماری‌زا هستند. در بین کورینه‌باکتریوم‌ها، کورینه‌باکتریوم دیفتریه[2] ایجاد بیماری دیفتری می‌نماید. هم‌چنین کورینه‌باکتریوم اولسرانس[3] و کورینه‌باکتریوم سودوتوبرکلوزیس[4] نیز در انسان بیماری‌زا هستند. سایر کورینه‌باکتریوم که به آنها دیفتروئید[5] می‌گویند، به‌صورت کومانسال بر روی پوست، دهان و حلق افراد زندگی می‌کنند. از این دسته باکتری‌ها که از نظر بالینی هم اهمیت دارند می‌توان به کورینه‌باکتریوم آمیکولاتوم[6]، کورینه‌باکتریوم مینوتیسیموم[7]، کورینه‌باکتریوم جی‌کیوم[8]، کورینه‌باکتریوم سودودیفتریتیکوم[9]، کورینه‌باکتریوم گزروزیس[10]، آرکانوباکتریوم اوره‌الیتیکوم و پروپیونی‌باکتریوم اکنس اشاره كرد.
بعضي از محققين تخمين می‌زنند كه سالیانه در دنیا 1 ميليون انسان كه بيشترشان بچه‌اند به دلیل ابتلا به ديفتري مي‌ميرند. انسان مخزن منحصربه‌فرد كورينهباكتريوم ديفتريه است. در موارد نادر این باکتری از دستگاه تنفس اسب و ماكيان بيمار جدا شده است، اما اين موارد نقش مهمي در اپيدميولوژي ديفتري ندارند. در انسان كورينهباكتريوم ديفتريه ممكن است بر روي پوست يا دستگاه تنفس فوقاني (دهان و حلق) حمل شود. ميزان حاملين تنفسي در محل‌هاي مختلف از 2 تا 40 درصد متفاوت است. در ایالات متحده آمريكا حاملين تنفسي كم هستند. در نواحي گرمسيری و نيمه‌گرمسيری بسياري از مردم كورينهباكتريوم ديفتريه را بر روي پوست خود حمل مي‌كنند. بنابراين كورينهباكتريوم ديفتريه هم با تنفس قطرات تنفسي و هم در اثر تماس با پوست آلوده، قابل انتشار است. كورينهباكتريوم ديفتريه بسيار مقاوم بوده و نشان داده شده است كه در قطعات خشک‌شده غشاء كاذب بيماران مبتلا به ديفتري مي‌توانند بيش از 3 ماه زنده بمانند و منبع عفونت براي ديگران باشند.
مهم‌ترین فاکتور بیماری‌زای كورينهباكتريوم ديفتريه تولید سم است. سم دیفتری توسط غشای مخاطی جذب می‌شود و تخریب اپی‌تلیوم و پاسخ التهابی سطحی را در پی دارد. اپی‌تلیوم نکروتیک توسط گلبول‌های قرمز و سفید و فیبرین ترشح‌شده احاطه می‌شود و یک غشای کاذب خاکستری رنگ پدید میآورد که اغلب روی لوزه‌ها، حلق و حنجره ایجاد می‌شود (شکل 1). هر تلاشی جهت برداشتن این غشای کاذب سبب پارگی مویرگ‌ها می‌شود و در نتیجه خونریزی رخ می‌دهد. غدد لنفاوی گردن بزرگ می‌شوند و ممکن است ادم شدید در تمام گردن ایجاد شود. باسیل‌های دیفتری در داخل غشاء فعالانه به تولید سم ادامه می‌دهند. این سم جذب خون می‌گردد و به آسیب توکسیک در مناطق دوردست به‌ویژه دژنراسیون پارانشیمی، ارتشاح چربی، نکروز در عضلة قلبی، کبد، کلیه و آدرنال می‌انجامد و گاهی با خونریزی واضح همراه است. سم موجب آسیب عصبی نیز می‌شود که نتیجة آن، فلج کام نرم، عضلات چشم یا اندام‌ها است.
اگرچه تولید توکسین و بیماری‌زایی اغلب یکسان در نظر گرفته می‌شود، ولی غشای کاذب ممکن است حتی در افراد آلوده با سویه‌های غیربیماریزا نیز ایجاد شود.
شکل (1): غشاء کاذب در گلوی بیمار مبتلا به دیفتری
دیفتری زخم یا پوست عمدتاً در مناطق حاره رخ می‌دهد. ممکن است غشایی روی زخم عفونی ایجاد شود و مانع ترمیم گردد. اگرچه، جذب سم معمولاً جزئی بوده، اثرات سیستمیک قابل چشم‌پوشی است. مقدار کمی از سم که طی عفونت پوستی جذب می‌شود به تولید آنتی‌بادی‌های ضدسم می‌انجامد. کورینه‌باکتریوم دیفتریه فعالانه به بافت‌های عمقی حمله نمی‌کند و عملاً هیچ‌وقت وارد خون نمی‌شود.
وقتی التهاب دیفتری در مجرای تنفسی آغاز شود، معمولاً تب و گلودرد ایجاد می‌شود. تنگی نفس به علت انسداد ناشی از غشا به‌زودی پدید می‌آید. درصورتی‌که این انسداد توسط تراکئوستومی یا انتوباسیون برطرف نشود، می‌تواند خفگی در پی داشته باشد. بی‌نظمی ضربان قلب بیانگر آسیب قلبی است. اختلالات بینایی، تکلم، بلع و حرکت بازوها یا پاها ممکن است ایجاد شود. همه این تظاهرات خودبه‌خود برطرف می‌شوند. به‌طورکلی نوع گراویس، بیماری شدیدتری نسبت به نوع میتیس ایجاد می‌کند، ولی بیماری مشابهی توسط همه انواع باکتری می‌تواند پدید آید.
تشخیص آزمایشگاهی:
نمونه‌های ارسالی به آزمایشگاه جهت شناسایی کورینه‌باکتریوم‌ها، ترشحات گلو، بینی (به‌خصوص در نوزادان)، مجاری گوش خارجی و ملتحمه چشم است. نمونه‌برداري از گلو و بینی یا توسط سواب (بهتر است از سواب سرکتانی یا پلی‌استر باشد) صورت می‌گیرد يا بايستی تكه كوچكي از غشاء كاذب برداشت شود و در محیط انتقالی نیمه‌جامد Amies به آزمایشگاه ارسال گردد. چون کورینه‌باکتریوم دیفتریه وارد خون نمی‌شود، لذا خون، نمونه ارسالی به آزمایشگاه نمی‌تواند باشد. چنانچه ضایعات پوستی مشکوک به وجود کورینه‌باکتریوم دیفتریه باشند، نمونه مناسب در این حالت آسپیره ضایعه است.
نکته: سوآب از بینی، حلق یا دیگر ضایعات مشکوک قبل از تجویز داروی ضدمیکروبی باید گرفته شود.
1- آزمایش مستقیم
الف- رنگ‌آمیزی گرم: باسیل‌های گرم مثبت با اندازه‌های متغیر که اندازه آنها بین 1/5 تا 8 میکرومتر است و بصورت اشکالی شبیه حروف الفبای چینی یا لاتین X.M.Y.W که به‌طور نامنظم رنگ گرفته‌اند، مشاهده می‌شوند (شکل 2). پلی‌مورفیسم در اسمیر مستقیم از حلق چندان مشهود نیست، اما در کلنی‌های رشدکرده در محیط لوفلر به‌وضوح مشاهده می‌گردد.
نکته: اگر در رنگ‌آمیزی گرم الکل زیاد مصرف شود، باسیل‌ها گرم منفی می‌گردند، بدین جهت کورینه‌باکتریوم‌ها را گرم متغیر هم می‌نامند
شکل (2): اشکال گرزی و آرایش نردبانی (palisade) و حروف‌چینی در رنگ‌آمیزی گرم
کورینه باکتریوم دیفتریه
ب- رنگ‌آمیزی بلودومتلین: بعد از رنگ‌آمیزی اسمیر با محلول کهنه بلودومتیلن، دانه‌هایی به رنگ بنفش مایل به قرمز در انتهای باسیل مشاهده می‌شود که به آنها دانه‌های متاکروماتیک یا دانه‌های قطبی می‌گویند.
ج- رنگ‌آمیزی آلبرت یا نیسر: در رنگ‌آمیزی آلبرت، باسیل دیفتری با سیتوپلاسم سبز که گرانول‌های قطبی رنگ ارغوانی تیره دارد، مشاهده می‌گردد (شکل 3) و در رنگ‌آمیزی نیسر دانه‌های متاکروماتیک به رنگ آبی و باسیل به رنگ قهوه‌ای دیده می‌شود. لازم به ذکر است که دیدن این گرانول‌ها تشخیص دیفتری را محرز می‌کند، اما ندیدن آنها موجب رد تشخیص دیفتری نمی‌گردد.
شکل (3): رنگ‌آمیزی آلبرت کورینه‌باکتریوم دیفتریه
نکته: در کودکان باسیل دیفتری در آزمایش مستقیم به مقدار نسبتاً زیاد دیده می‌شود، ولی منفی بودن آزمایش، تشخیص دیفتری را رد نمی‌کند. هر آزمایشگاه بایستی از دادن جواب منفی آزمایش مستقیم به پزشک خودداری نماید.
2- کشت
موارد مشکوک به دیفتری را باید طبق نمای زیر کشت داده و تعیین هویت نمود:
شکل (4): فلوچارت شناسایی کورینه‌باکتریوم دیفتریه
کورینه‌باکتریوم دیفتریه در بیشتر محیط‌های کشت روتین و معمول به‌خوبی رشد می‌کند، ولی برای رشد بهتر، آن را روی محیط‌هایی مانند محیط سرم منعقده لوفلر، بلادآگار، سیستئین- تلوریت آگار (CT) و غیره کشت می‌دهند. افزودن تلوریت پتاسیم به میزان 0/4-0/3 درصد باعث مهار بیشتر باکتری‌های دیگر شده و محیط کشت انتخابی برای باسیل دیفتری و سایر کورینه‌باکتریوم‌ها را فراهم می‌سازد. البته ممکن است این ترکیب رشد خود کورینه‌باکتریوم‌ها را به تأخیر اندازد و بعد از 48-24 ساعت اندازه کلنی خیلی ریز و سیاه رنگ تشکیل گردد. لازم به ذکر است که اگر یک آزمایشگاه فاقد محیط‌های تینسدال و CT بود و یک درخواست مبنی بر تشخیص کورینه‌باکتریوم دیفتریه داشته باشد، می‌تواند از محیط کلمبیا کلستین- نالیدیکسیک اسید (CAN) آگار استفاده کند، اگرچه شناسایی سویه‌های کورینه‌باکتریوم دیفتریه بر روی این محیط مشکل است.
مشخصات کلنی:
محیط حاوی تلوریت پتاسیم: استافیلوکوک‌ها و استرپتوکوک‌ها عمدتاً روی آن رشد نمی‌کنند و باسیل دیفتری ایجاد کلنی‌های خاکستری مایل به سیاه می‌نماید. کلنی‌های تیپ‌های چهارگانه میکروب دیفتری روی این محیط به‌خوبی از یکدیگر قابل تمیز می‌باشند. در آزمایش میکروسکوپی، باسیل‌ها عمدتاً کوتاه‌تر و چماقی شکل بوده و در هنگام رنگ‌آمیزی یکنواخت رنگ می‌گیرند و کمتر دارای فرم دوقطبی می‌باشند. برای مشاهده فرم دوقطبی می‌باید کلنی مشکوک را به محیط لوفلر منتقل و پس از رشد، از آن اسمیر تهیه نمود. روی این محیط کورینهباکتریومهای دیفتریه، اولسرانس و سودوتوبرکلوزیس ایجاد کلنی‌های سیاه با حاشیه قهوه‌ای می‌کنند که برای جداسازی کورینه باکتریوم دیفتریه از این گونه‌ها از تست اوره استفاده می‌شود (شکل 5). کورینه‌باکتریوم دیفتریه برخلاف دو گونه دیگر اوره‌آز منفی است.
شکل (5): فلوچارت جداسازی کورینه‌باکتریوم دیفتریه از کورینهباکتریومهای اولسرانس و سودوتوبرکلوزیس
محیط لوفلر: فرم تیپیک کورینه‌باکتریوم دیفتری تنها در این محیط مشاهده می‌شود. بعد از انکوباسیون
10-18 ساعت در 37 درجه سلسیوس، ابتدا کلنی‌ها کوچک، مدور، سفید مایل به خاکستری با محیط منظم تشکیل می‌گردد و سپس بزرگ می‌شود و وسط کلنی ضخیم و اطراف آن دندانه‌دار می‌گردد. این کلنی‌ها به‌راحتی در آب قابل امولسیفیه شدن هستند. دانه‌های متاکروماتیک در گسترش که از این محیط تهیه شده به‌خوبی نمایان است. لازم به ذکر است که کلنی‌های تیپ‌های چهارگانه باسیل دیفتری {گراویس (gravis)، میتیس (Mites)، انترمدیوس (intermedius) و بلفانتی (belfanti)} را نمی‌توان روی این محیط از یکدیگر تشخیص داد.
محیط بلادآگار: کورینه‌باکتریوم دیفتری کلنی‌های کوچک با ظاهر مات ایجاد می‌کند. بیشتر سوش‌های میتیس و بعضی سوش‌های گراویس همولیز بتای ضعیف دارند.
تیپ‌های مختلف باسیل دیفتری:
گراویس: کلنی‌های آن روی تلوریت پتاسیم بعد از 24 ساعت به اندازه 2 تا 3 میلی‌متر است. ظاهر گل مینا دارد و محدب است و مرکز آن سیاه خاکستری بوده و روی بلادآگار بعضی سوش‌های آن همولیز بتا می‌دهد. این تیپ برخلاف سه تیپ دیگر قدرت تخمیر نشاسته را دارد. در محیط آبگوشت به‌صورت گرانولار رشد می‌کند و منظره کشت شفاف است.
انترمدیوس: کلنی‌های آن از گراویس کوچک‌تر (کمتر از mm1)، تخت (Flat)، کرم رنگ، مرکز سیاه و شبیه تخم قورباغه است. روی بلادآگار همولیز نمی‌دهد و در محیط آبگوشت دانه‌ریز در ته لوله و منظره کشت، کدر است.
میتیس: کلنی‌های بزرگ (2-1 میلی‌متر) خاکستری مایل به سیاه ایجاد می‌کند و بیشتر سوش‌های آن همولیز بتای ضعیف می‌دهد و در محیط آبگوشت ایجاد کدورت یکنواخت می‌نماید.
توجه: تقسیم‌بندی مذکور بر اساس شدت بیماری ایجادشده در طی یک اپیدمی است.
درصورتی‌که باسیل دیفتری در محیط لوفلر رشد کرده و با متیلن بلو رنگ شود، هر تیپ آن مشخصات میکروسکوپی ویژه‌ای به شرح ذیل دارد:
گراویس: باسیل‌های کوتاه و هم‌شکل که یکنواخت رنگ نمی‌شوند و دارای دانه‌های متاکروماتیک کم هستند.
انترمدیوس: باسیل‌های بلند، مستقیم و شدیداً پلی‌مورف که یکنواخت رنگ نمی‌شوند و دارای دانه‌های متاکروماتیک کمتر از میتیس است.
میتیس: باسیل‌های بلند، خمیده و پلی‌مورف که یکنواخت رنگ شده و دارای دانه‌های متاکروماتیک می‌باشند.
3- خصوصیات بیوشیمیایی باسیل دیفتری
کاتالاز مثبت، نیترات معمولاً مثبت، اکسیداز و اوره‌آز منفی، متیل‌رد مثبت است. قدرت هیدرولیز هیپورات، اسکولین و ژلاتین را ندارد. این باکتری‌ها از گلوکز، مالتوز، رامنوز، آرابینوز و دکستران بدون گاز ایجاد اسید می‌نمایند (شکل 6).
شکل (6): نتایج تست API کورینه‌باکتریوم دیفتریه
4- توکسین‌زائی
باکتری‌های جداشده بایستی از نظر توکسین‌زائی بررسی شوند. بعضی از این آزمایش‌ها معمولاً فقط در آزمایشگاه‌های رفرانس انجام می‌شوند. این آزمایش‌ها می‌توانند به یکی از 5 صورت زیر انجام گیرند:
(1) یک کشت از محیط لوفلر در آب حل شده، 4 میلی‌لیتر به‌صورت زیرجلدی به دو خوکچه هندی تزریق می‌شود که یکی از آنها 2 ساعت قبل، 2000-1000 واحد آنتی‌توکسین دیفتری به‌صورت داخل پریتوئین دریافت کرده است. حیوانی که آنتی‌توکسین نگرفته طی 3-2 روز باید بمیرد، درصورتی‌که حیوان دیگر زنده می‌ماند.
(2) نواری از یک کاغذ فیلتر که با آنتی‌توکسین آغشته شده است، روی محیط آگار حاوی 20 درصد سرم اسبی قرار داده می‌شود. باکتری‌هایی که باید برای سم‌زایی آزمایش شوند به‌صورت خطی در فاصله 9-7 میلی‌متری نوار کاغذی با زاویة قائمه نسبت به کاغذ فیلتر کشت داده می‌شوند. پس از 48 ساعت از تلقیح، آنتی‌توکسینی که از نوار کاغذ آزاد می‌شود، سمی را که از کشت‌های سم‌زا رها می‌شود، ته‌نشین می‌کند و خطوطی سفید رنگ را که بین نوار کاغذی و باکتری‌های رشدیافته، پدید میآورد. این روش بنام روش اصلاح‌شده الک (Elek) که به‌وسیله مرکز رفرانس سازمان بهداشت جهانی (WHO) (واحد دیفتری) پیشنهاد شده است، نامیده می‌شود (شکل 7).
شکل (7): واکنش مثبت و منفی در تست الک (Elek)
(3) سم‌زایی کورینه باکتریوم دیفتریه را می‌توان با اتصال باکتری‌ها به آگار پوشیده از یک لایه کشت سلولی نشان داد. سمی که تولید می‌شود به داخل سلول‌های زیرین نفوذ پیدا می‌کند و آنها را می‌کشد.
(4) از روش PCR نیز می‌توان برای ردیابی ژن تولیدکننده توکسین (Tox) استفاده کرد. از این روش حتی بر روی نمونه‌های مستقیم بیماران، قبل از گزارش نتایج کشت می‌توان استفاده نمود. وجود کشت مثبت می‌تواند تأییدی بر آزمایش PCR باشد. کشت منفی بدنبال مصرف آنتی‌بیوتیک همراه با تست PCR مثبت می‌تواند نشانگر بیماری دیفتری باشد.
(5) امروزه از روش الیزا (ELISA) و لاتکس آگلوتیناسیون غیرفعال معکوس برای ردیابی توکسین در نمونه‌های بالینی استفاده می‌شود.
5- روش‌های تایپینگ:
روش‌های مولکولی و غیرمولکولی برای تایپینگ کورینه باکتریوم دیفتریه توکسیژنیک و غیرتوکسیژنیک در اپیدمی‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش‌ها شامل فاژ تایپینگ، باکتریوسین تایپینگ، ریبوتایپینگ، پالس فیلد ژل الکتروفورز (PFGE) و RAPD می‌باشند.
کلیدهای تشخیص اولیه: مشاهده باسیل‌های تیپیک در رنگ‌آمیزی گرم و آلبرت و ملاحظه کلنی‌های تیپیک در محیط‌های کشت لوفلر، تلوریت و بلادآگار، تهیه لام مجدد از کلنی و مشاهده باسیل تیپیک
تشخیص نهایی: انجام تست توکسیژنیسیته (الک تست) و تست‌های مصرف قندها، بررسی خصوصیات شیمیایی مانند احیاء نیترات، اوره‌آز، هیدرولیز ژلاتین و غیره (جدول 2). تشخیص نهائی تنها در یک آزمایشگاه رفرانس امکان‌پذیر است.
تشخيص افتراقي: تشخيص ديفتري خفيف به‌خصوص زمانی که غشاء كاذب موجود نباشد بسيار مشكل است. ديفتري خفيف را بايد از عفونت استرپتوكوك گروه A، فارنژيت ويروسي، منونوكلئوز عفوني و آنژين ونسان افتراق داد.
نکته: شناسایی گونه‌های کورینه باکتریوم اغلب نیازمند ترکیبی از سیستم‌های تجاری، آنالیز اسیدهای چرب سلولی و یا توالی‌یابی است. امروزه روش MALD-TOF روشی مفید جهت شناسایی گونه‌های کورینه‌باکتریوم است و جهت بررسی ارتباط گونه‌های کورینه‌باکتریوم در آینده مهم است.
مقاومت و ایمنی
از آنجایی که بیماری دیفتری در نتیجة سم تولیدشده توسط ارگانیسم است تا تهاجم آن، مقاومت به آن عمدتاً به تولید آنتی‌توکسین خنثی‌کننده در گردش خون و بافت وابسته است. این موضوع معمولاً درست است که دیفتری فقط در افرادی ایجاد می‌شود که هیچ آنتی‌توکسینی ندارند (یا کمتر از 1 درصد واحد LF در میلی‌لیتر). بهترین روش‌های ارزیابی ایمنی فرد، انجام تست شیک، بررسی مدارک ایمن‌سازی با توکسوئید دیفتری و ایمن‌سازی اولیه یا یادآور در صورت لزوم، است.
درمان و پیشگیری
درمان دیفتری عمدتاً بر پایة مهار سریع باکتری‌های مولد سم توسط داروهای ضدمیکروبی و تجویز سریع یک آنتی‌توکسین اختصاصی علیه سم تولیدشده توسط ارگانیسم در محل ورود و تکثیر آن استوار است. آنتی‌توکسین باید در روزی که تشخیص بالینی دیفتری مطرح می‌شود، تجویز گردد و به تکرار آن نیازی نیست. تزریق داخل عضلانی در موارد خفیف ممکن است، انجام گیرد.
آنتی‌بیوتیک‌ها (پنی‌سیلین و اریترومایسین) از رشد باسیل‌های دیفتری ممانعت به عمل می‌آورند. اگرچه این داروها روی روند بیماری تقریباً اثری ندارند، ولی تولید سم را متوقف می‌کنند. این داروها به حذف استرپتوکوک‌های همراه و کورینه‌باکتریوم دیفتریه از مجاری تنفسی ناقلین یا بیماران کمک می‌کنند. تاکنون مقاومت به این آنتی‌بیوتيک‌ها در این باکتری گزارش نشده است. در جدول 1 نقطه انفصال (Breakpoint) بکار رفته برای تعیین حساسیت ضدمیکروبی گونه‌های کورینه باکتریوم و دیگر باکتری‌های کورینهفرم نشان داده شده است. لازم به ذکر است برای پیشگیری از ابتلا به بیماری دیفتری تزریق واکسن DTP (دیفتری- کزاز- سیاه‌سرفه) در کودکان بسیار بااهمیت است.
جدول (1): نقطه انفصال (Breakpoint) بکار رفته برای تعیین حساسیت ضدمیکروبی گونه‌های کورینه باکتریوم و دیگر باکتری‌های کورینهفرم
ساير كورينه‌باكتريوم‌هاي بیماری‌زا
كورينهباكتريوم جي‌كيوم، باسیل گرم مثبت، بی‌حرکت و بدون اسپور، نیترات، اوره‌آز و فسفولیپاز منفی و کاتالاز و پیرازین‌امیداز مثبت است (جدول 2). این باکتری اغلب بروی سطح پلیت‌های بلادآگار ایجاد درخشش فلزی می‌کند. كورينهباكتريوم جي‌كيوم باكتري تازه شناخته‌شده‌ای است كه قسمتي از فلور طبيعي پوست، خصوصاً در زير بغل، كشاله ران و نواحي مقعد است. اين باكتري تهديدي براي بيماران مبتلا به لوسمي و نوتروپني بستري در بيمارستان است، خصوصاً در مواقعي كه بيمار مقدار زيادي آنتي‌بيوتيك وسيع‌الطيف دريافت كرده باشد. هم‌چنین به‌طور آشکار مرتبط با عفونت‌های اجسام خارجی مانند ایمپلنت‌ها می‌باشند. بيشترين عفونت‌هاي حاصل از اين باكتري‌ها شامل پنوموني، باكتريمي، زخم‌هاي پوستي در محل‌هاي ورود كاتتر و اندوكارديت دريچه‌هاي مصنوعي مي‌باشند. اغلب به آنتی‌بیوتیک‌های گروه بتالاکتام مقاوم بوده ولی وانكومايسين داروي انتخابي بوده و از سيپروفلوكسازین نيز مي‌توان برای درمان استفاده كرد.
كورينهباكتريوم مينوتيسیموم، به‌صورت فلور طبيعي در بين انگشتان پا و کشاله ران يافت مي‌شود، اما عامل عفونت پوستي بنام اريتراسما (Erthrasms) نيز هست. اريتراسما معمولاً در نواحي مغبني به‌صورت لكه‌هاي قرمز يا قرمز- قهوه‌اي ديده مي‌شود كه تمايل به پوسته‌پوسته شدن دارد. اريتراسما گاهي بين انگشتان پا، زير بغل و زير چين سينه ايجاد مي‌شود. ضایعات معمولاً ملتهب نيستند و خارش كمي دارند. قارچ‌ها نيز سبب ايجاد ضایعاتی در همان نواحي مي‌شوند، اما ضایعات حاصل از آنها تمايل به برآمده شدن و التهاب دارند كه با مطالعات تراشه‌هاي پوستي جهت حضور ارگانيسم، از اريتراسما قابل افتراق مي‌باشند. يك روش مناسب براي مشاهده ارگانيسم، استفاده از چسب اسكاچ بر روي ضایعات است كه با قرار دادن آن بر روي اسلايد و رنگ‌آميزي آن با متيلن‌بلو، گرم يا گيمسا، قابل بررسي است. تراشه‌ها را نيز مي‌توان با هيدروكسيد پتاسيم شفاف كرد و با بزرگ‌نمايي عدسي روغني مطالعه كرد. ضایعات اريتراسما حاوي مخلوطي از كوكسي و باسيل‌هاي رشته‌اي تا 7 ميكرومتر مي‌باشد. چون كورينهباكتريوم مينوتيسیموم ايجاد رنگ پورفيريني مي‌نمايد، ضایعات اريتراسما در زير نور فلورسانس در حاشيه‌ها ايجاد رنگ قرمز مي‌كند. اريتراسما با اريترومايسين درمان مي‌گردد. ویژگی‌های بیوشیمیایی آن در جدول 2 آمده است.
کورینه‌باکتریوم اوره‌آلیتیکوم گونه کند رشدی است که دارای مقاومت چندگانه به آنتی‌بیوتیک‌ها است. این باکتری برخلاف کورینه‌باکتریوم دیفتریه، اوره‌آز مثبت است و در ارتباط با عفونت‌های حاد و مزمن دستگاه ادراری است که با قلیائی شدن pH ادرار و تشکیل کریستال مشخص می‌شود، هم‌چنین سبب باکتریمی، اندوکاردیت و عفونت‌های زخم است (جدول 2).
آركانوباكتريوم هموليتيكوم يك ديفتروئيد است كه قبلاً كورينهباكتريوم هموليتيكوم ناميده مي‌شد. بر روي پوست و در نازوفارنكس افراد سالم يافت مي‌شود كه به‌عنوان عامل فارنژيت و عفونت‌های زخم و بافت نرم نيز گزارش شده است. فارنژيت حاصل از آركانوباكتريوم هموليتيكوم شبيه به فارنژيت حاصل از استرپتوكوك گروه A (گلودرد استرپتوکوکي) است، اما از نظر سن، معمولاً بيماران عفوني با آركانوباكتريوم هموليتيكوم، بزرگ‌تر از مبتلايان به گلودرد استرپتوکوکي‌اند و معمولاً راش‌هاي قرمز يا صورتي دارند كه راش‌هاي شبيه مخملك ناميده مي‌شوند. این باکتری با توجه به تست‌های بیوشیمیایی و رنگ‌آمیزی گرم (باسیل بجای کوکسی) از استرپتوکوک‌ها افتراق داده می‌شود (جدول 2). لازم به ذکر است که هر دوی آنها کاتالاز منفی می‌باشند. گونه‌های آرکانوباکتریوم روی محیط بلاد آگار حاوی خون گوسفندی بتاهمولیتیک هستند. کلنی‌های آنها روی این محیط پس از 48 ساعت انکوباسیون کوچک هستند و همولیز ممکن است نادیده گرفته شود. رشد کافی و همولیز قابل مشاهده در شرایط محیطی دارای CO2 به‌خوبی فراهم می‌گردد. در بین آرکانوباکتریوم‌ها ارکانوباکتریوم پیوژنز[11] و آرکانوباکتریوم برناردی[12] سبب آبسه‌هایی در انسان می‌گردند. این باکتری‌ها به پنی‌سیلین، دیگر بتالاکتامها، ریفامپین، تتراسایکلین و ماکرولیدها حساس هستند. رشد ارگانیسم‌ها می‌تواند توسط فلورکینولون‌ها و امینوگلیکوزیدها مهار گردد. روش‌های قابل اجرا جهت انجام تست‌های تعیین حساسیت میکروبی روی گونه‌های آرکانوباکتریوم و هم‌چنین معیارهای تفسیری در سند M45-M2 از CLSI2011 یافت می‌گردد.
پروپیونی‌باکتریوم اکنس باسیل پلی‌مورف مستقیم یا کمی خمیده و شبیه به دیفتروئیدها است. آنها بدون حرکت و اسپور، کاتالاز، اندل، نیترات و هیدرولیز ژلاتین مثبت و هیدرولیز اسکولین منفی و از تخمیر قندها مقدار زیادی اسید پیروویک و اسید استیک و به مقدار کمتر اسیدهای دیگر تولید می‌کنند. این باکتری کورینه باکتری هوازی ساکن طبیعی پوست است و با تولید لیپاز که قادر است از لیپیدهای پوست، اسیدهای چرب آزاد تولید کند، موجب ایجاد آکنه می‌شود. اسیدهای چرب آزادشده موجب ایجاد التهاب بافتی و در نتیجه تولید آکنه می‌شوند. با توجه به این‌که این باکتری قسمتی از فلور پوست است، می‌بایست آلودگی محیط‌های کشت را از عفونت واقعی تشخیص داد. در برخی مواد، پروپیونی‌باکتریوم آکنس موجب عفونت دریچه‌های قلب و شانت‌های مایع مغزی- نخاعی نیز شده است.
جدول (2) افتراق گونه‌های مختلف کورینه‌باکتریوم، پروپیوباکتریوم و آرکانوباکتریوم از همدیگر
| فسفولیپاز | پیرازین آمید | گلیکوژن | تری هالوز | نشاسته | سوکروز | مالتوز | دکستروز | ژلاتیناز | اوره‌آز | نیترات | کاتالاز | گونه |
| – | – | – | – | – | – | + | + | – | – | + | + | C. diphtheriae(mitis) |
| – | – | + | – | + | – | + | + | – | – | + | + | C. diphtheriae (gravis) |
| – | – | – | – | – | – | + | + | – | – | + | + | C. diphtheria(intermedius) |
| – | – | – | – | – | – | + | + | – | – | – | + | C. diphtheriae(belfanti) |
| + | – | -/+ | + | + | – | + | + | + | + | – | + | C. ulcerans |
| – | + | – | – | – | – | – | – | – | + | + | + | C. pseudodiphtheriticum |
| + | – | – | – | – | – | + | + | – | + | +/- | + | C. pseudotuberculosis |
| – | + | – | – | – | + | +/- | + | – | – | + | + | C. xerosis |
| – | + | +/- | +/- | +/- | – | +/- | +/- | – | – | – | + | C. jeikeium(group jk) |
| – | – | – | – | – | – | – | – | – | + | – | + | Group D2 |
| + | – | – | – | – | + | + | + | – | – | – | – | C. minutissimim |
| + | + | – | +/- | +/- | +/ | + | + | – | – | – | – | A. haemolyticum |
| + | + | – | +/- | +/- | +/- | + | + | + | – | – | – |
A. pyogenes |
[1] Club shaped
[2] Corynebacterium diphtheriae
[3] C .ulcerans
[4] C. pseudtuberculosis
[5] Diphtheroids
[6] C. amycolatum
[7] C. minutissimim
[8] C. jeikeium
[9] C. pseudodiphtheriticum
[10] C. xerosis
[11] A. pyogenes
[12] A. bernardiae
مروری تازه بر مایکوباکتریوم‌ها
نکات مهم کاربردی در میکروب‌شناسی بالینی (3)
مروری تازه بر باسیل‌های گرم منفی (انتروباکتریاسه- قسمت سوم)
مروری تازه بر باسیل‌های گرم مثبت بدون اسپور
مروری تازه بر باسیل‌های گرم مثبت اسپوردار
برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام