درباره اهدای خون بیشتر بدانیم
( قسمت ششم)
علی‌اصغر صفري فرد، كارشناس ارشد خون‌شناسي و بانك خون
با تشکر فراوان از جناب آقای سعيد ريوندي
مدیر كنترل كيفي شركت مادر تخصصی پالايش و پژوهش خون
مصرف بهينه خون و فرآورده‌هاي خوني
در حالي كه انتقال خون مي‌تواند باعث نجات زندگي بيماران و افراد نيازمند به آن شود، بيشتر موارد انتقال خون در مواقع غير ضروري صورت ميگيرد. وقتي كه امكان تهيه و مصرف جايگزين‌هاي ساده‌تر و خيلي ارزان‌تر وجود دارد كه به اندازه خون يا حتي بيشتر مفيدتر هستند، نبايد از انتقال خون و فرآورده‌هاي خوني بهره برد. استفاده از جايگزين‌هاي خون نه تنها باعث مي‌گردد بيماران كمتر در معرض عوارض انتقال خون كه در برخي موارد واقعاً مهلك هستند قرار گيرند، بلكه خون‌هاي جمع‌آوري شده ذخيره گرديده و در اختيار بيماراني قرار ميگيرد كه واقعاً به آنها نياز داشته و بدون تزريق خون، جان خود را از دست مي‌دهند، همچنين در اکثر مواقع تزريق خون کامل به بيمار لازم نيست، زيرا ممکن است بيمار فقط به يک جزء خون کامل نياز داشته باشد و بقيه اجزاء خون برای او فايده‌ای ندارد. عدم نگهداري و مصرف صحيح خون و فرآورده‌هاي آن در بيمارستان‌ها و مراكز درماني سبب اتلاف درآمد كشور و كمبود اين خدمات براي نيازمندان خواهد شد، همين طور به دليل رايگان بودن خدمات خون‌رساني در كشور، بيماران و پزشكان به ارزش اين خدمات واقف نيستند. به طور كلي خون بايد تنها در مواقعي تجويز شود كه امكان ديگري وجود ندارد و عدم تجويز خون منجر به از دست دادن جان بيمار خواهد شد.
مقدمه
نياز به خون، واقعي است. يك نفر از چهار نفري كه وارد بيمارستان مي‌شوند به خون نياز پيدا مي‌كنند. يك مجروح حادثه رانندگي ممكن است به بيش از 50 واحد خون، يك بيمار سرطاني ممكن است به بيش از 8 واحد پلاكت در هر هفته و يك گيرنده پيوند خون ممكن است به بيش از 50 واحد گلبول‌هاي قرمز، 30 واحد پلاكت و 25 واحد پلاسما نياز داشته باشد. بايد توجه داشت كه ادامه زندگی حدود شش هزار کودک هموفيلی و بيش از 20 هزار بيمار مبتلا به تالاسمی در کشور، وابسته به دريافت مداوم خون و فرآورده‌های خونی است.
دلايل نياز براي انتقال خون متفاوت بوده، اما نياز به خون و فرآورده‌هاي خوني به طور مداوم وجود داشته و به طور مرتب هم در حال افزايش است. كشورهاي در حال توسعه كه با مشكلات اقتصادي درگير بوده و از نظر مالي فقير هستند با مشكل كمبود خون و فرآورده‌هاي خوني كه تهيه و تأمين آنها بسيار پرهزينه و گرانقيمت است، بيشتر مواجه مي‌باشند. همانطور كه كشورهاي در حال توسعه امكانات تشخيصي و درماني خود را در مورد درمان بيماري‌هاي گوناگون مانند انواع بدخيمي‌ها گسترش مي‌دهند، بيشتر به تزريق خون احتياج پيدا كرده و اين نياز هم به طور مستمر افزايش مي‌يابد. همينطور پيشرفت‌هاي فن‌آوري در كشورهاي صنعتي و ثروتمند باعث مي‌گردد كه اقدامات درماني جديد ابداع شده و به تبع آن نياز به خون و فرآورده‌هاي خوني بيشتر شود.
با اين وجود امروزه انتقال خون به عنوان يك چالش اساسي در نظام سلامت مطرح است. انتقال خون در سيستم‌‌‌هاي بهداشتي درماني، براي حفظ بقاي انسان يك ضرورت اصلي است. از يك سو جنبه حيات بخش انتقال خون و اثر تزريق خون در ادامه حيات بيماران و از سوي ديگر عوارض ناشي از تزريق خون موجب توجه فراوان فعالان عرصه سلامت به مقوله تهيه خون سالم شده است.
نيازهاي غير واقعي
اگر از انتقال خون به طور مناسب استفاده شود مي‌تواند جان انسان‌ها را نجات بخشيده و سلامت را ارتقاء دهد. با اين وجود، انتقال خون علاوه بر اينكه بسيار پرهزينه و گرانقيمت مي‌باشد، ممكن است خطرهاي بالقوه را براي فرد گيرنده در بر داشته و بايد فقط در شرايطي كه روش‌هاي ديگر به طور مؤثر قادر به جلوگيري يا كنترل مرگ و مير نمي‌باشند، تجويز گردد. نياز به انتقال خون را مي‌توان به طور معمول با پيشگيري يا تشخيص اوليه و درمان كم‌خوني (تجويز آهن و ويتامين‌هاي مورد نياز) به حداقل رساند. تجويز خون فقط زماني بايد صورت گيرد كه اثرات كم‌خوني به حدي شديد باشد كه نياز به افزايش سريع ميزان هموگلوبين حس شود و يا نتوان از روش‌هاي درماني ديگر مانند تزريق سرم فيزيولوژي يا مايعات جايگزين داخل وريدي كم‌خطرتر و ارزان‌تر در درمان خونريزي حاد استفاده كرد، همچنين تجويز خون نبايد براي افزايش هموگلوبين بيمار قبل از جراحي يا جهت ترخيص زودتر وي از بيمارستان انجام گیرد.
استفاده مناسب و نامناسب
از آنجايي كه فرآورده‌هاي يك واحد خون اهدايي مي‌تواند براي بيماران متعدد مصرف گردد، لذا تجويز فرآورده‌هاي خوني به جاي خون كامل سبب حفظ ذخاير خون و فرآورده‌هاي خوني براي همه بيماران نيازمند مي‌گردد. همينطور با جداسازي اجزاي مختلف خوني، صرفه‌جويي مالي مهمي نيز صورت ميگيرد. جداسازي پلاسما از خون كامل و تهيه فرآورده‌هاي پلاسمايي مانند فاكتورهاي انعقادي و آلبومين، ضمن اينكه نياز بيماران را پوشش مي‌دهد، باعث جلوگيري از خروج ارز براي تأمين اين داروهاي بسيار گرانقيمت مي‌شود. قبل از تجويز، هميشه ضروري است تا خطرات ناشي از اين انتقال خون را در مقابل خطرات ناشي از عدم انجام اين كار ارزيابي نمود. انتقال خون، پلاسما و ساير فرآورده‌ها دربردارنده خطر واكنش‌هاي شديد انتقال خون و انتقال عفونت‌هايي مانند ايدز، هپاتيت بي، هپاتيت سي، سيفليس، مالاريا، عامل شاگاس و عوامل بيماريزاي ناشناخته ديگر مي‌باشد، در ضمن هر فرآورده خوني، اگر به طور نامناسب توليد و ذخيره شود، مي‌تواند توسط باكتري‌ها آلوده شده و بسيار خطرناك باشد.
اصـــل مهم انتقال خون باليني آن اســت كه اين امر فقط يك قسمت از مديريت روند درماني بيمار است. تصميم‌گيري در مورد تجويز خون مي‌بايست بر اساس موازين كشوري در زمينه استفاده باليني از خون بوده، هميشه بر اساس ارزيابي دقيق موارد باليني و آزمايشگاهي باشد كه نشان دهد انتقال خون جهت نجات جان يا پيشگيري از مرگ و مير ضروري است. پزشكان بايد قبل از تجويز خون و فرآورده‌هاي آن سؤالات ذيل را از خود بپرسند:
- هدف من از تجويز خون، چه نوع بهبودي در شرايط باليني بيمار است؟
- آيا مي‌توانم با به حداقل رساندن خونريزي بيمار، نياز وي به انتقال خون را كاهش دهم؟
- آيا راه‌هاي درماني ديگري، مانند استفاده از اكسيژن يا مايعات جايگزين داخل وريدي وجود دارد كه من قبل از دستور تزريق خون بايستي به آنها توجه كنم؟
- موارد كاربرد آزمايشگاهي يا باليني خاص براي تزريق خون به بيمار چيست؟
- خطر انتقال ايدز، هپاتيت، سيفليس يا عوامل عفوني ديگر از طريق خون و فرآورده‌هاي خوني كه براي اين بيمار در دسترس مي باشند، چيست؟
- آيا در مورد اين بيمار خاص، مزاياي تزريق خون از خطرات آن بيشتر است؟
- اگر خوني در دسترس نباشد، چه راه‌هاي ديگري وجود دارند؟
- آيا يك فرد تعليم ديده مي‌تواند اين بيمار را به طور مرتب كنترل نمايد تا در صورت بروز واكنش‌هاي حاد ناشي از انتقال خون، بلافاصله عكس‌العمل مناسب نشان دهد؟
- اگر اين خون براي من يا فرزندم بود، آيا تحت اين شرايط از راهكار “انتقال خون” استفاده مي‌كردم؟
قيمت‌هاي جهاني خون و فرآورده‌هاي خوني
نكته مهم هزينه اقتصادي تهيه خون و فرآورده‌هاي خوني براي بودجه عمومي كشورها است. بيشتر كشورهاي در حال توسعه كه از لحاظ مالي در مضيقه مي‌باشند، قادر به تهيه خون و فرآورده‌هاي خوني سالم و كافي نيستند. در برخي از اين كشورها اهداي خون در حد مورد نياز است، اما امكانات كم مالي و سطح پايين درمان، توان انجام آزمايشهاي مختلف را بر روي اين خون‌هاي اهدايي نمي‌دهد. در اغلب کشورهای در حال توسعه حتی مهم‌ترين آزمايش‌های اجباری اصلی برای بيماری‌هايی نظير ايدز، هپاتيت بي يا هپاتيت سي هنوز انجام نمی‌شود. به طور كلي در سطح جهانی و به ویژه در کشورهای با درآمد کم، هر ساله تعداد ميليون‌ها تستي كه بايد بر روي خون‌هاي اهدايي انجام گيرد، انجام نمي‌شود. هزينه بالاي تهيه خون سالم، سبب شده است كه خون و فرآورده‌هاي آن داراي بالاترين قيمت‌ها در رده خدمات درمانی محسوب شوند. اين هزينه شامل خون‌گيري از اهدا كنندگان با احتمال خطر كم، انجام آزمايشهاي مختلف، گروه بندي، فرآوري خون و تهيه اجزاي خوني از خون كامل گرفته شده از اهدا كنندگان، ذخيره سازي و حمل و نقل است. طبق قانون در ايران، از آنجايي كه انتقال خون رايگان است، پزشكان و بيماران نگراني خاصي ندارند. بايد توجه داشت كه تهيه خون و انجام آزمايشهاي مختلف و حمل و نقل و نگهداري آن هزينه زيادي بر دوش بودجه عمـــــومي كشور مي‌گذارد. ارزش‌گذاري خدمات انتقال خون و پرداخت هزينه اين خدمات توسط بيماران يا بيمه‌هاي پوشش دهنده آنها و همينطور اطلاع از قيمت‌های جهاني خون و فرآورده‌هاي خوني سبب مي‌شود كه نهايت صرفه جويي و استفاده بهينه از اين فرآورده‌ها را مد نظر قرار دهیم. در سطح جهاني، هزينه‌هاي تهيه خون سالم در چند سال اخير، دو برابر شده است، به طوري كه هزينه هر واحد خون از تهيه تا تزريق، از 300 تا 1000 دلار برآورد مي‌شود.
هزينه معنوي تأمين خون و فرآورده‌هاي خوني
با وجود پيشرفت در علوم پزشكي، ساليان متمادي نياز است تا با ابداع خون مصنوعي، اين ماده جايگزين خون انسان شده و نياز به دريافت خون از افراد مرتفع گردد. انتقال خون، در زمينه جمع‌آوري خون، فرآوري و استفاده از آن، دانشی اختصاصي است، اما اين فن‌آوري به مقدار زياد به افرادي وابسته است كه اين هديه بسيار ارزشمند را عرضه مي‌كنند. اهداي خون در حقيقت اهداي جان است كه به هيچ عنوان نمي‌توان بر آن قيمت تعيين كرد. در صورت مصرف ناصحيح خون و فرآورده‌هاي خوني در بيمارستان‌ها و مشاهده آن توسط افراد اهدا كننده خون يا داوطلبان اهداي خون، اين افراد ديگر رغبتي به اين كار شرافتمندانه نخواهند داشت. نتيجه نهايي خالي شدن ذخاير خوني كشور و كمبود خون خواهد بود.
عوارض ناشي از انتقال خون و فرآورده‌هاي خوني
الف) عوارض عفوني
امروزه تزريق خون امر شايعي در اعمال پزشكي روزمره است. تجويز تزريق خون در بخش‌هاي مراقبت ويژه و يا جراحي شايع است و براساس نياز گروه مورد جراحي 100–30% بيماران بخش‌هاي جراحي نيازمند تزريق خون مي‌باشند. تجويز هر مايع داخل وريدي مي‌تواند موجب بروز عفونت شود و خون محيط مغذي يگانه‌اي است كه مي‌تواند موجب انتقال ارگانيسم‌هاي عفونت‌زا شود. در حقيقت هر پاتوژني كه ظرفيت حضور در خون را داشته باشد مي‌تواند از اين طريق منتقل شود. جدول شماره يك شامل عوامل عفوني است كه بالقوه پتانسيل انتقال از دهنده خون به گيرنده را دارند. به اين مثال هشدار دهنده توجه كنيم؛ ميزان خطر ابتلا به ويروس عامل بيماري ايدز از راه تزريق خون آلوده 100% است و در حدود 5% عفونت‌هاي ايدز بوسيله خون‌هاي آلوده منتقل شده‌اند.
ب) عـوارض غيـر عفـونـي
تزريق خون مي‌تواند سبب واكنش‌هاي ناخواسته‌اي در حدود 10% از گيرندگان خون شود. به دليل اين خطر، تزريق خون فقط بايد زماني كه منافع آن بر خطرات آن برتري داشته باشد، انجام گيرد. چند عارضه غير عفوني ايجاد شده در پي تزريق خون و فرآورده‌هاي خوني بدين ترتيب هستند:
واکنشهاي غيرهموليتيک تب‌دار (FNHTR)، واکنشهاي آلرژيک، واکنشهاي آنافيلاکتيک، گرانباري حجم خون در گردش، آسيب ريوي حاد مرتبط با انتقال خون (TRALI)، پورپوراي پس از تزريق خون (PTP)، اضافه بار آهن Iron Overload و واکنش پيوند عليه ميزبان (GVHD). بايد توجه داشت كه موارد عوارض غير عفوني انتقال خون و فرآورده‌هاي خوني به احتمال زياد بيشتر از عوامل عفوني است. در گزارش جمع‌آوري شده توسط FDA طي ساليان اخير تعداد فوتهاي ناشي از عوارض هموليتيك و آسيب حاد ريه (TRALI) بيشتر از فوتهاي ناشي از مجموع عفونت‌هاي بدنبال تزريق خون بوده است.
جايگزين‌هاي خون آلوژنيك
يكي از جايگزين‌هاي مهم خون استفاده از مايعات كريستالوئيد و كلوئيد جايگزين مي‌باشد. اين محلول‌ها براي جبران خون و مايعات خارج شده از بدن در مــواردي چـون هيپوولمي (شوك هموراژيك) و يا حفظ حجم طبيعي خون (خونريزي در حين جراحي) بكار گرفته مي‌شود. با استفاده از آنها علاوه بر امكان نجات جان بيمار، فرصت لازم براي كنترل خونريزي و تهيه و تزريق خون در حد نياز را بوجود مي‌آورند. در مورد مايعات كريستالوئيد بايد تأكيد كرد كه نبايد از محلول‌هاي حاوي دكستروز استفاده نمود بلكه از مايعات كريستالوئيدي كه داراي يون سديم مي‌باشند و غلظت سديم اين محلول‌ها درحد غلظت سديم پلاسما هستند استفاده مي‌شود. اين محلول‌ها بايد در همة بيمارستان‌ها موجود باشند. نشان داده شده است كه مايعات كلوئيدي در احياي بيمار هيچ‌گونه ارجحيتي نسبت به مايعات كريستالوئيد ندارند.
آموزش
مشاهده شده است به محض اينكه پزشكان مطلع مي‌شوند كه قرار است ميزان مصرف خون مورد بررسی قرار گيرد، خود به خود ميزان انتقال خون بطور قابل ملاحظه‌اي كاهش مي‌يابد اما كاهش مصرف در چنين حالتي گذرا مي‌باشد. حتي تهيه دستورالعمل و بررسي هدف توسط كميته‌هاي انتقال خون كافي نيست تا عملكرد پزشكان را تغيير دهد، بنابراين بايد برنامه‌هاي آموزشي ترتيب داده شود تا پزشكان با تحولات جديد در رابطه با طب انتقال خون آشنا شوند. اين برنامه‌هاي آموزشي مي‌تواند به شكل بازآموزي يا سمينارهاي متعدد و يا حتي به شكل تذكرات كوتاه در پشت برگه درخواست خون باشد.
برنامه حداكثر درخواست خون جهت اعمال جراحي
اكثر بيماران بالغ سالم با مقدار هموگلوبين طبيعي كه تحت جراحي انتخابي و غير اورژانس قرار مي‌گيرند، در صورتي كه ميزان اتلاف خون كمتر از 1000 ميلي‌ليتر باشد و حجم داخل عروقي با محلول‌هاي جايگزين حفظ گردد، نيازي به تزريق خون ندارند. برنامه ريزي جهت حداكثر درخواســــــــــــــت براي جراحي Maximum Surgical Blood Order Schedule (MSBOS)، جهت كاهش آزمايشهاي قبل از تزريق خون و اجتناب از منقضي شدن تاريخ واحدهاي خوني مورد استفاده قرار ميگيرد. اعمال جراحي كه در آنها نسبت كراس‌مچ به تزريق خون (C/T) بيشتر از 2 باشد، به عنوان تعداد واحدهاي خون درخواستي و كراس‌مچ شده بيش از حد معمول در نظر گرفته مي‌شود.
نكته مهم تأمين خون‌هاي منفي يا نادر است، براي مثال تأمين خون براي افراد با گروه خوني “بمبئي” بسيار گرانقيمت بوده و نياز به نگهداري اين خون‌هاي نادر در شرايط انجماد و براي ساليان متمادي است. در صورت درخواست و استفاده از خون‌هاي نادر به طور نامناسب و غير ضروري، ذخيره خوني كاهش يافته و در موقع نياز واقعي در دسترس نخواهد بود.
تهيه دستورالعمل و ارزيابي مصرف
در ارزيابي مصرف خون و فرآورده‌هاي آن، مصرف خون بيمارستان با استانداردهاي تعيين شده مقايسه مي‌شود. هدف بايد كاهش مصرف بي‌مورد خون باشد. در كشورهاي توسعه يافته استانداردهايي ملي تدوين شده كه در آن دستورالعمل‌هايي براي مصرف يا عدم مصرف خون مشخص شده است. در كشورهـايي كـه استـاندارد ملـي وجود ندارد كـميته انتـقال خون بيمارستان‌ها بايد خود دستورالعمل مصرف خون را تهيه كنند. پزشکان بايد فرآورده‌هاي خوني را بر مبناي يک سري پروتکل‌هاي درماني استاندارد تجويز نمايند. مصرف خون، بدون در نظر گرفتن استاندارد سبب خواهد شد كه با تهيه و تأمين خون و فرآورده‌هاي خوني به هر ميزان، باز هم شاهد كمبود آنها باشيم.
درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت هفتم)
درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت اول)
درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت نهم)
درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت چهارم)
درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (5)
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام