گام به گام در تشخیص آزمایشگاهی کم‌ خونی‌ها (1)

 

دکتر حبیب‌اله گل‌افشان

محمد اسماعیل خدمتی

دانشگاه علوم پزشکی شیراز

 

بخش اول- کلیات

 گلبول‌های قرمز در گردش خون دارای طول عمر ۱۰۰ تا ۱۲۰ روز هستند. حدود یک درصد گلبول‌های قرمز هر روز به عمر ۱۲۰ روز رسیده و توسط سیستم فاگوسیتوز در طحال و کبد از بین می‌روند و همین مقدار توسط مغز استخوان جبران می‌گردد، به طوری که جرم گلبول‌های قرمز (RBC mass) در یک شخص ثابت است. به کاهش جرم گلبول قرمز که نتواند اکسیژن کافی در اختیار بافت‌ها قرار دهد کم‌خونی گفته می‌شود که به دلیل کاهش تولید یا از بین رفتن پیش از موعد گلبول‌های قرمز در سیستم رتیکولو اندوتلیال است.

 برای سنجش درجه‌ی کم‌ خونی از پارامتر هموگلوبین بر حسب گرم درصد یا گرم در لیتر و حجم فشرده گلبول‌های قرمز (PCV) یا هماتوکریت (Hct) و شمارش گلبول قرمز در میکرولیتر یا لیتر استفاده می‌شود.

 در آنالیزورهای خون‌شناسی پارامترهای مربوط به گلبول قرمز به صورت مستقیم و غیرمستقیم مورد سنجش قرار می‌گیرند. پارامتر MCV یا میانگین حجم گلبول قرمز به طور مستقیم از روی هیستوگرام حجم محاسبه می‌شود.

 هیستوگرام حجم روی محور مختصات ترسیم می‌گردد، به طوری که محور X بر مبنای فمتولیتر و محور Y بر اساس فراوانی درجه بندی شده است. هر فمتولیتر لیتر است. سطح زیر منحنی هیستوگرام نشان‌دهنده همه گلبول‌های قرمزی است که توسط آنالیزور مورد حجم‌سنجی و شمارش قرار گرفته‌اند.

 در سیستم‌های ایمپدانس، عبور هر سلول از روزنه سلول شمار دستگاه ایجاد یک نبض الکتریکی می‌کند که دامنه آن متناسب با حجم سلول است. در آنالیزورهایی که بر مبنای پراکنش (Scattering) نور کار می‌کنند، میزان پخش نور در زاویه تابشی یا زاویه صفر درجه (Forward scattering)  در ارتباط با حجم سلول است. رسم خط میانه در هیستوگرام حجم محور X را در میزان MCV قطع می‌کند؛ بدین مفهوم که خط میانه گلبول قرمز را به دو دسته مساوی تقسیم می‌کند و گلبولی که در میانه قرار می‌گیرد، نماینده گلبول‌های قرمز از نظر حجم است.

هر سلول به تناسب حجم و اندازه‌ي خود در هنگام عبور از منطقه‌ی حساس شمارش یا روزنه، در هدایت جریان الكتریكی مقاومتی ایجاد می‌كند و یا به‌عبارت‌دیگر پالس یا نبضی الكتریكی ایجاد می‌كند. ارتفاع و دامنه‌ی این پالس الكتریكی یا تغییر ولتاژی، متناسب با حجم سلول است. آنالیزور، هر پالس را به‌منزله‌ی یك ذره یا سلول قلمداد می‌كند و از این رو، نه‌تنها سلول‌ها را می‌شمرد، بلكه قادر است سلول‌های خون را بر اساس دامنه و ارتفاع پالس‌های الكتریكی طبقه‌بندی كند. رسم خط میانه در هیستوگرام حجم، محور X را در مقدار MCV قطع می‌کند.

 پارامتر RDW دامنه پراکندگی گلبول‌های قرمز را مورد سنجش قرار می‌دهد. پارامتر RDW-CV دامنه پراکندگی در حول میانگین در یک انحراف معیار را نشان می‌دهد؛ بدین مفهوم که حدود ۷۰ درصد از گلبول‌های قرمز چند درصد از مقدار میانگین حجم انحراف دارند و مقدار نرمال آن ۱۱ تا 14/5 درصد است و بیشتر از آن بیانگر پراکندگی حجم یا غیر یکدست بودن گلبول‌های قرمز است.

 پهنای خطی که از ۲۰ درصد فراوانی هیستوگرام حجم را قطع کند به عنوان RDW-SD گزارش می‌گردد. گفتنی است که آنالیزور در حد پایین هیستوگرام حجم ممکن است پلاکت‌های بزرگ را به جای گلبول‌های قرمز و در حد بالای هیستوگرام ممکن است گلبول‌های سفید را به جای گلبول قرمز شمرده باشد و چنانچه دم‌های هیستوگرام از ۲۰ درصد فراوانی قطع شود پهنای بهتری از پراکندگی حجم را نشان می‌دهد.

برای محاسبه‌ی RDW-CV پهنای خطی که 68/2 درصد از جمعیت گلبولی را شامل می‌شود و معادل 1SD است، محاسبه می‌شود و سپس RDW برحسب CV به‌دست می‌آید. رسم خط میانه، محور X را در هیستوگرام حجم در مقدار MCV قطع می‌کند. پهنای خطی که از 20 درصد فراوانی، هیستوگرام حجم را قطع می‌کند، به‌عنوان پارامتر RDW-SD در نظر گرفته می‌شود. برای محاسبه‌ی RDW برحسب CV مقدار 1SD پهنا بر MCV تقسیم می‌شود و حاصل آن در عدد ۱00 ضرب می‌شود

  در واقع RDW-SD تفاوت حجم کوچک‌ترین از بزرگ‌ترین گلبول قرمز در ۸۰ درصد فراوانی است و مقدار نرمال آن 3±42 فمتولیتر است و از آنجا که پارامتر RDW-SD تحت تأثیر پارامتر MCV قرار نمی‌گیرد و مستقیم محاسبه می‌شود ارزیابی بهتری از پراکندگی گلبول قرمز را نشان می‌دهد، در حالی که RDW-CV تحت اثر خطاهای محاسبه MCV قرار می‌گیرد.

 برای مثال چنانچه گلبول‌های قرمز ماکروسیت غیر یکدست باشند میزان RDW-CV افزایش می‌یابد و در این حال چون MCV هم افزایش یافته است، در نتیجه حاصل تقسیم انحراف معیار بر MCV ممکن است نرمال گردد، چون افزایش همگام هر دو اثر خنثی‌کنندگی روی RDW-CV را دارد و از این رو RDW-SD پارامتر بهتری جهت ارزیابی تغییرات اندازه  (Anisocytosis)می‌گردد.

پهنای خطی كه از 20 درصد فراوانی، هیستوگرام حجم گلبول‌های قرمز را قطع كند، به‌عنوان شاخص پراکندگی RDW-SD است كه در افراد نرمال 3±42 فمتولیتر است. چنانچه مقدار انحراف معیار، یك SD، بر میانگین حجم سلولی (MCV) تقسیم و حاصل در عدد ۱00 ضرب شود، مقدار RDW برحسب CV محاسبه می‌شود كه مقدار طبیعی آن ۱۱ تا 14/5 درصد است. پارامتر RDW یا دامنه‌ی توزیع حجم، بیان‌کننده‌ي پراكندگی حجم گلبول‌های قرمز است كه شاخصی برای آنیزوسیتوز یا تغییرات اندازه به‌شمار می‌رود. پارامتر RDW برحسب SD تفاوت حجم بزرگ‌ترین از کوچک‌ترین گلبول قرمز را در 80 در صد فراوانی بر‌حسب فمتولیتر نشان می‌دهد

در مواردی که هیستوگرام حجم دارای دو یا سه موج باشد برای مثال در مواردی که دو نوع جمعیت گلبول (Dimorphism) از قبیل میکروسیتیک و نرموسیت وجود داشته باشد، منحنی نرمال بر منحنی موج‌دار در بهترین وضعیت منطبق گردیده و میزان MCV و RDW محاسبه می‌گردد. نکته قابل توجه اینکه برای گزارش نبایستی تنها به لغت دای‌مورفیسم اشاره کرد بلکه بایستی مرفولوژی هر دو نوع گلبول گزارش گردد.

پارامتر هموگلوبین تحت اثر سن، جنس، منطقه جغرافیایی، نژاد و وضعیت اقتصادی قرار می‌گیرد. در یک مطالعه حداقل میزان هموگلوبین در سنین ۱۵ تا ۵۹ سال برای آقایان 13/2 و برای خانم‌های 11/7 گرم در دسی‌لیتر گزارش شده است. سازمان بهداشت جهانی حداقل هموگلوبین را برای آقایان ۱۳ و برای خانم‌ها ۱۲ گرم در دسی‌لیتر در سطح دریا در نظر می‌گیرد. کم‌خونی در افراد پیر یک عارضه شایع است؛ در بیشتر تحقیقات آمار ۱۰ درصدی کم‌خونی در افراد بالای ۶۵ سال و بیشتر از 20 درصد در افراد بالای 85 سال نشان داده شده است.

 فاکتورهای متعددی در علت‌یابی کم‌خونی در افراد بزرگسال از قبیل کاهش کارایی کلیه، کاهش ترشح اریتروپویتین، بیماری‌های مزمن زمینه‌ای، کمبود آهن و ویتامین‌ها دخیل هستند. میزان هموگلوبین در افراد پیر پیش‌بینی کننده مرگ و میر و کاهش فعالیت‌های روزمره است. نکته مهم این است که کاهش هموگلوبین در افراد پیر و بزرگسال را نبایستی تنها به عنوان کم‌خونی سن تلقی کرد، بلکه ممکن است بازتابی از یک بیماری مهم نهفته مانند سندروم‌های مایلودیس پلاستیک یا بیماری‌های زمینه‌ای دیگر باشد.

میزان هموگلوبین در نوزادان و کودکان

 تعریف کم‌خونی در کودکان و نوزادان تفاوت چشمگیری نسبت به بزرگسالان دارد. حداقل نرمال هموگلوبین در بدو تولد ۱۴ (در محدوده ۹۵ درصد نرمال) است که در یک سالگی به ۱۱ گرم درصد کاهش می‌یابد. شرایط هایپوکسی داخل رحمی و افزایش هموگلوبین F با افزایش هموگلوبین در بدو تولد (20-14) همراه است. میزان هموگلوبین F در بدو تولد ۶۰ تا ۸۵ درصد و میزان هموگلوبین A حدود ۱۵ تا ۴۰ درصد است.

 با توقف خونسازی جنینی میزان MCV که در بدو تولد بین ۱۰۰ تا ۱۳۰ فمتولیتر است به 85-70 در یک سالگی می‌رسد. گفتنی است که میزان MCV در کودک سالم در هیچ دوره زمانی کمتر از ۷۰ نمی‌شود و کمتر از آن بیانگر ناقل تالاسمی یا آنمی فقر آهن است. کمترین میزان نرمال هموگلوبین در یک تا دو سالگی 10/7 گرم درصد است که پس از ۱۵ تا ۱۸ سالگی به حد بالغین می‌رسد. به نظر می‌رسد که افزایش فسفات معدنی در کودکان با افزایش (2,3Disphosphoglycerate) 2,3DPG همراه بوده که موجب کاهش میل هموگلوبین به اکسیژن و اکسیژن‌رسانی بهتر در میزان پایین هموگلوبین می‌شود.

افزایش ۲ گرمی هموگلوبین در مردان نسبت به خانم‌ها ناشی از اثرات هورمون آندروژن روی بافت خون‌ساز است. توجه داشته باشید که عدم هماهنگی بین جرم گلبول قرمز و هموگلوبین در شرایط مختلفی به وجود می‌آید؛ برای مثال ممکن است جرم هموگلوبین نرمال ولی میزان هموگلوبین کاهش داشته باشد که برای مثال می‌توان به آبکی شدن خون در حاملگی، افزایش حجم پلاسما، حالت خوابیده اشاره کرد و یا بالعکس به کاهش جرم گلبول‌های قرمز و نرمال بودن یا افزایش هموگلوبین در شرایطی از قبیل سوختگی، اسهال مزمن، پلی‌سایتمی کاذب (Stress erythropoiesis) و خونریزی حاد اشاره کرد.

محدودیت‌های استفاده از پارامتر هموگلوبین، هماتوکریت و شمارش RBC در تشخیص کم‌خونی

• تغییرات هموگلوبین و هماتوکریت ممکن است بازتابی از تغییرات حجم پلاسما باشد و ربطی به جرم گلبول‌های قرمز نداشته باشد؛ برای مثال در حاملگی افزایش حجم خون موجب کاهش هموگلوبین می‌گردد در حالی که جرم گلبول قرمز نه تنها کاهش نیافته بلکه اندکی نیز افزایش یافته است و مشابه این روند در بزرگ شدن حجیم طحال صادق است و یا در سوختگی از دست دادن پلاسما موجب افزایش کاذب هموگلوبین می‌شود در حالی که جرم RBC تغییری نکرده است.
• تغییرات هموگلوبین و هماتوکریت ممکن است ناشی از تفاوت در نیاز به اکسیژن باشد؛ برای مثال میزان هموگلوبیــن نرمال بــــرای شخصی که در ارتفاعات زندگی می‌کند و یا شانت قلبی دارد (Right to left shunt) بیانگر کم‌خونی است، زیرا در این شرایط بایستی هموگلوبین افزایش داشته باشد.
• برخی از واریان‌های هموگلوبین برای پیوند با اکسیژن میل ترکیبی مختلف داشته و این موضوع موجب تغییرات در میزان هموگلوبین می‌شود.
• گفتنی است که بعد از حتی یک لیتر خونریزی حاد، تغییرات فوری در میزان هموگلوبین و هماتوکریت نمی‌دهد و نرمال باقی می‌ماند؛ زیرا اولین پاسخ بدن به خونریزی، انقباض عروقی است. روانه شدن آب میان بافتی به درون عروق زودتر از 6 ساعت شروع نمی‌شود و تا ۴۸ الی ۷۲ ساعت ممکن است جریان مایعات به داخل عروق ادامه داشته باشد و تا آن زمان نمی‌توان به میزان دقیق هموگلوبین پی برد. افزایش شمارش رتیکولوسیت بعد از ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از خونریزی حاد رخ می‌دهد.
• شمارش گلبول قرمز دارای حداقل ارزش در تشخیص کم‌خونی‌ها است؛ برای مثال در تالاسمی مینور با وجود هموگلوبین ۱۰ تا ۱۱ میزان شمارش گلبول قرمز ممکن است بالایشان 6/5 میلیون گردد.
• در وضعیت خوابیده (recumbent) با میانگین کاهش ۷ درصدی (10-4 درصد) در هماتوکریت بعد از یک ساعت رخ می‌دهد و با ۱۵ دقیقه در وضعیت ایستاده میزان هماتوکریت به همان اندازه افزایش می‌یابد این تغییرات ناشی از تبادل مایعات درون و بیرون عروقی است.

اثرات بالینی کم‌خونی

 بیماران مبتلا به کم‌خونی به علل گوناگون از قبیل تحمل نکردن ورزش یا پیاده‌روی، تنفس تند و کم‌عمق و تپش قلب به پزشک مراجعه می‌کنند. کم‌خونی به کندی علائم‌دار می‌شود به طوری که گفته می‌شود که کم‌خونی در اطفال اغلب توسط همسایه یا اقوام تشخیص داده می‌شود، زیرا پریدگی رنگ ممکن است به‌تدریج رخ دهد و اعضای خانواده به آن توجهی نداشته باشند.

‌اثرات قلبی- تنفسی کم‌خونی

 اثرات قلبی- تنفسی کم‌خونی ارتباط با شدت کم‌خونی و سازوکار‌های جبرانی دارد. چنانچه کم‌خونی در زمینه نارسایی قلبی رخ دهد موجب شدید شدن علائم می‌گردد. چنانچه کم‌خونی به‌تدریج رخ دهد و بیمار مشکل قلبی نداشته باشد مکانیسم‌های جبرانی طوری عمل می‌کنند که سطح هموگلوبین ۸ یا کمتر ممکن است بدون علائم باشد. کاهش تدریجی هموگلوبین در فقر آهن و کمبود ویتامین  B₁₂ ممکن است حتی در سطح هموگلوبین ۶ محرکی برای بیمار جهت مراجعه به پزشک ایجاد نکند. مکانیسم‌های جبرانی کم‌خونی در این موارد ناشی از جبران سیستم کاردیو واسکولار و منحنی رهاسازی اکسیژن است. در بسیاری از بیماران کم‌خون علائم قلبی و تنفس با ورزش آشکار می‌شود. به‌هرحال در کم‌خونی شدید، تنگی نفس و تند شدن ضربان ضربه‌ای قلب در حالت استراحت هم ممکن است آشکار گردد.

 در آنمی حاد، نفس کم‌عمق، تاکیکاردی، گیجی و خستگی شدید از علائم واضح است. در کم‌خونی‌های مزمن تنگی نفس خفیف و یا تپش خفیف مشاهده گردیده ولی در برخی بیماران با نارسایی احتقانی قلبی (congestive heart failure)، آنژین صدری (Angina pectoris) و یا با لنگش (Claudication)  متناوب ممکن است همراه گردد.

 در افراد پیر مکانیسم‌های جبرانی قلبی بیشتر با افزایش حجم ضربه‌ای (stroke volume) و به علت افزایش حجم پلاسما صورت می‌گیرد ولی نه با افزایش ضربان و تزریق خون در این افراد ممکن است منجر به نارسایی بیشتر قلب گردد. در مواردی که نیاز به تزریق خون است ممکن است نیاز به تزریق داروهای مدر قبل از تزریق باشد. سوفل قلبی (Heart murmur) یک علامت شایع قلبی در کم‌خونی به علت عبور پرتلاطم خون از دریچه‌ها است که در زمان سیستول در ناحیه ریوی بهتر شنیده می‌شود.

سوفل قلبی (Heart murmur) یک علامت شایع قلبی در کم‌خونی به علت عبور پرتلاطم خون از دریچه‌ها است که در زمان سیستول در ناحیه ریوی بهتر شنیده می‌شود.

رنگ‌پریدگی

 گرچه رنگ‌پریدگی یکی از علائم کم‌خونی است ولی فاکتورهای گوناگونی از قبیل رنگدانه های پوستی، گشادی عروق پوست، میزان مایعات زیرپوستی، یرقان و سیانوز روی آن اثر می‌گذارند. رنگ‌پریدگی در مخاط دهان و حلق، پلک چشم، لب‌ها و بستر ناخن‌ها از مکان‌های مهم تشخیص کم‌خونی است. در دست‌ها منطقه کف دست اولین مکان رنگ‌پریدگی است ولی تا زمانی که هموگلوبین به کمتر از ۷ نرسد خطوط کف دست ممکن است رنگ صورتی خود را حفظ کنند.

• رنگ خاکستری (sallow) واضح معمولاً بیانگر آنمی مزمن است.
• رنگ زرد لیمویی بیانگر کم‌خونی پرنیشیوز ناشی از گاستریت اتوایمیون است.
• رنگ‌پریدگی همراه با زرد شدن سفیدی چشم پیشنهاددهنده کم‌خونی همولیتیک است.
• رنگ‌پریدگی شدید همراه با پتشی یا اکیموز پیشنهادکننده نارسایی مغز استخوان مانند لوسمی‌ها، کم‌خونی آپلاستیک یا سندرم‌های مایلو دیس‌پلاستیک است.
• رنگ‌پریدگی با غدد لنفاوی بزرگ یا اسپلنومگالی بیانگر لنفوم یا لوسمی است.
• رنگ‌پریدگی با آزمایش کومبز مثبت پیشنهاددهنده کم‌خونی اتوایمیون است.
• رنگ‌پریدگی همراه با کاهش تمرکز و عدم دقت به ویژه در کودکان پیشنهاددهنده آنمی فقر آهن است.
• رنگ‌پریدگی همراه با اختلالات نورولوژیک پیشنهاددهنده کم‌خونی مگالوبلاستیک است.

تغییرات پوست و مخاط در کم‌خونی‌ها

 نازک شدن و خاکستری شدن زودرس مو ممکن است حتی زودتر از رخ دادن کم‌خونی در آنمی پرنیسیوس (Pernicious anemia) مشاهده گردد. آلوپسی (Alopacia) در این کم‌خونی ممکن است منشأ اتو ایمیون داشته باشد. شکننده شدن ناخن و از دست دادن درخشندگی آن و قاشقی شدن در آنمی فقر آهن مزمن مشاهده می‌گردد. زخم‌های مزمن پا در کم‌خونی‌های همولیتیک به ویژه آنمی داسی شکل شایع است. براق شدن زبان، سوزش زبان، زخم گوشه لب در آنمی‌های ناشی از سوءتغذیه مانند کمبود ویتامین B12 و آهن شایع است.

اختلالات عصبی – ماهیچه‌ای

 سردرد، سرگیجه، وزوز گوش، اختلال در میدان دید (Scotoma)، کاهش تمرکز، بی‌قراری و ضعف ماهیچه‌ای از علائمی آنمی شدید است. مورمور شدن انگشتان دست و پا و نوروپاتی در کم‌خونی ناشی از کمبود ویتامین B₁₂ ممکن است مشاهده شود.

یافته‌های چشم (Ophtalmologic)

 یافته‌های چشمی مختلفی در کم‌خونی‌ها گزارش شده است که در حدود ۲۰ درصد از بیماران خونریزی‌های شعله‌ای، اگزودا، نقطه‌های پنبه‌ای کرک مانند (Cotton wool) یا پیچ‌خوردگی سیاهرگ‌های شبکیه مشاهده شده است. خونریزی ممکن است حتی در غیاب ترومبوسیتوپنی رخ دهد. پاپیل ادم یا ورم عصب بینایی (Papilledema) در کم‌خونی مشاهده شده است که با درمان برطرف می‌گردد.

یافته‌های سیستم گوارش

• دیسفاژی و اختلال بلع در آنمی فقر آهن ممکن است مشاهده شود. به همراهی سوزش زبان، اختلال در بلع و آنمی فقر آهن سندروم پلومر وینـــــــــسون یا سنــــــــدروم کلی پتـــــرسون (Paterson-Kelly syndrome) گفته می‌شود.
• زخم‌های دردناک و نکروز شده در دهان بیماران مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک و لوسمی‌های حاد که بازتابی از کاهش نوتروفیل‌ها است ممکن است مشاهده شود.

همچنین ببینید

پارامترهای هماتولوژی

CBC