ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس

 ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس

Transthyretin Amyloidosis Syndrome

دکتر شاهین اسعدی (دکتری تخصصی ژنتیک پزشکی)

کلیاتی از سندرم ترانس تایرِتین آمیلوئیدوزیس

سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس یک اختلال ژنتیکی آهسته‌گستر است که با ایجاد ذخایر غیرطبیعی از پروتئینی به نام آمیلوئید (آمیلوئیدوزیس) در اندام‌ها و بافت‌های بدن مشخص می‌شود. این ذخایر پروتئینی اغلب در سیستم عصبی محیطی رخ می‌دهد که مغز و نخاع را به عضلات و سلول‌های حسی متصل می‌کند و احساساتی مانند لمس، درد، گرما و صدا را تشخیص می‌دهد.

رسوبات پروتئینی در این اعصاب منجر به از دست دادن احساس در اندام‌ها (نوروپاتی محیطی) می‌شود. علاوه بر این، سیستم عصبی اُتونومیک که کنترل واکنش‌های غیراِرادی بدن مانند فشار خون، ضربان قلب و هضم مواد غذایی را بر عهده دارد نیز ممکن است توسط آمیلوئیدوزیس تحت تأثیر قرار گیرد. سایر ارگان‌هایی که تحت تأثیر آمیلوئیدوزیس قرار می‌گیرند شامل قلب، کلیه‌ها، چشم‌ها و دستگاه گوارش است. لازم به ذکر است که علائم و نشانه‌های این سندرم در میان افراد مبتلا به آن، متفاوت است و علائم این بیماری، معمولاً بین 20 تا 70 سالگی آشکار می‌شود.

علائم و نشانه‌های بالینی

سه نوع از ترانس تایرِتین آمیلوئیدوزیس وجود دارد که هر کدام بر روی سیستم‌های خاصی از بدن تأثیر می‌گذارند. فرم نوروپاتیک از ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس عمدتاً بر سیستم عصبی محیطی و اُتونوم تأثیر می‌گذارد و منجر به نوروپاتی و اختلال در کنترل توابع بدن می‌گردد. اختلال در عملکردهای بدن می‌تواند شامل ناتوانی جنسی، اسهال، یبوست، مشکلات اِدرار و کاهش شدید فشار خون در هنگام ایستادن باشد.

بعضی از مبتلایان، مشکلات قلب و کلیه را نیز تجربه می‌کنند. علاوه بر این، ممکن است مشکلات مختلف چشم مانند کِدِر شدن زُجاجیه، خشکی چشم‌ها، افزایش فشار داخل چشم (گلوکوم) و یا اختلال بینایی در مبتلایان سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس نوع نوروپاتیک رخ دهد. لازم به ذکر است که برخی از مبتلایان این نوع از سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس، سندرم تونل کارپال را توسعه می‌دهند که با بی‌حسی، مورمور شدن و ضعف در دست‌ها و انگشت‌ها همراه است.

فرم لِپتومِنینژئال از ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس عمدتاً بر سیستم عصبی مرکزی تأثیر می‌گذارد. در افراد مبتلا به این نوع سندرم، آمیلوئیدوزیس در لِپتومنینژها رخ می‌دهد که دو لایه نازک از بافتی است که مغز و نخاع را پوشش می‌دهد. ایجاد پروتئین در این بافت می‌تواند موجب سکته مغزی، خونریزی در مغز، انباشت مایع در مغز (هیدروسفالی)، عدم تعادل در حرکت (آتاکسی)، سفتی و ضعف عضلات (فلج اسپاستیک)، تشنج و از دست دادن عملکرد فکری (زوال عقلی) گردد. مشکلات چشم نیز مانند آنهایی که در فرم نوروپاتیک هستند، ممکن است رخ دهد.

فرم قلب و عروق کرونری از ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس بر روی قلب تأثیر می‌گذارد. افراد مبتلا به فرم آمیلوئیدوزیس قلبی ممکن است ضربان غیرطبیعی قلب (آریتمی)، بزرگی عضله قلب (کاردیومگالی) یا فشار خون بالا را تجربه کنند. این اختلالات می‌توانند منجر به نارسایی قلب و مرگ مبتلایان شوند. گاهی اوقات افراد مبتلا به نوع قلبی سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس، نوروپاتی محیطی خفیف نیز دارند.

شکل 1: شماتیکی از مسیر تأثیرپذیری ترانس تایرین آمیلوئیدوزیس در بافت‌های مختلف بدن

 

علت‌شناسی 

این سندرم در اثر جهش ژن TTR که در بازوی بلند کروموزوم شماره 18 به­صورت 18q12.1 مستقر است، ایجاد می‌شود. این ژن دستورالعمل‌های لازم برای سنتز پروتئینی به نام ترانس تایرِتین را فراهم می‌کند. پروتئین ترانس تایرِتین، ویتامین A (رتینول) و هورمونی به نام تایروکسین را در سراسر بدن حمل می‌کند. برای انتقال رتینول و تایروکسین، چهار پروتئین ترانس تایرتین باید به یکدیگر متصل شوند تا چهار پروتئین واحد (تترامر) را تشکیل دهند. پروتئین ترانس تایرتین ابتدا در کبد تولید می‌شود و مقدار کمی از این پروتئین در ناحیه‌ای از مغز به نام شبکه کوروئید و همچنین در شبکیه چشم تولید می‌گردد. جهش در ژن TTR ساختار پروتئین ترانس تایرتین را تغییر می‌دهد و توانایی آن را برای اتصال به پروتئین‌های دیگر ترانس تایرتین از بین می‌برد و در نتیجه، عملکرد طبیعی آن را مختل می‌کند.

شکل 2: شماتیکی از نقشه فیزیکی کروموزوم شماره 18 که ژن TTR در بازوی بلند این کروموزوم به صورت 18q12.1 مستقر است

 

این سندرم از الگوی توارثی اتوزومال غالب پیروی می‌کند؛ بنابراین برای ایجاد این سندرم، یک نسخه از ژن جهش‌یافته TTR (اعم از پدر یا مادر) موردنیاز است و شانس داشتن فرزندی مبتلا به این سندرم در حالت اتوزومی غالب، برای هر بارداری احتمالی به میزان 50% است.

فراوانی

این سندرم یک اختلال ژنتیکی است که فرکانس شیوع آن در جهان مشخص نیست. در شمال کشور پرتغال میزان فرکانس این سندرم حدود 1 در 538 نفر برآورد شده است. این سندرم در میان آمریکایی‌های اروپایی تبار کمتر رایج است و فرکانس شیوع آن در این مردمان، حدود 1 در 100000 نفر تخمین زده می‌شود. فرم قلبی  در میان مردمان آفریقایی رایج است و برآورد شده است که این فرم از سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس حدود 3 تا 9/3 درصد از مردمان آفریقایی و حدود 5 درصد از مردمان آفریقای غربی را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

تشخیص

سندرم  بر اساس یافته‌های بالینی و کلینیکی مبتلایان و برخی آزمایش‌های پاتولوژیکی، تشخیص داده می‌شود. استفاده از تکنیک اِلکترواِنسفالوگرام در تشخیص اختلالات مغزی مبتلایان سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس فرم‌های نوروپاتیکی مؤثر است، همچنین به‌کارگیری تکنیک اِلکتروکاردیوگرام نیز در تشخیص اختلالات قلب و عروق کرونی سندرم ترانس تایرتین آمیلوئیدوزیس فرم قلبی، می‌تواند کمک‌کننده باشد. دقیق‌ترین روش تشخیص این سندرم، آزمایش ژنتیک مولکولی برای ژن TTR به منظور بررسی وجود جهش‌های احتمالی است.

شکل 3: شماتیکی از ساختار پروتئین ترانس تایرین آمیلوئیدوزیس

 

مسیرهای درمانی 

استراتژی درمان و مدیریت سندرم  به صورت علامتی و حمایتی است. درمان ممکن است با تلاش و هماهنگی تیمی از متخصصان منجمله متخصص مغز و اعصاب، متخصص قلب و عروق، متخصص هماتولوژی، متخصص اُرتوپدی، متخصص گوارش، جراحان و سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی انجام پذیرد. درمان قاطعی برای این سندرم وجود ندارد و تمامی اقدامات بالینی به منظور تخفیف رنج مبتلایان است. مشاوره ژنتیک نیز برای تمامی والدینی که طالب فرزندی سالم هستند، از جایگاه ویژه‌ای برخوردار است.

شکل 4: شماتیکی از الگوی توارثی اتوزومال غالب که سندرم ترانس تایرین آمیلوئیدوزیس نیز از این الگو تبعیت می‌کند

 

منبع: دکتر اسعدی شاهین و همکاران، کتاب پاتولوژی در ژنتیک پزشکی جلد 8، انتشارات کتب دانشگاهی عمیدی، 1397.

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17855-amyloidosis-attr#:~:text=Transthyretin%20amyloidosis%20(am%2Duh%2D,pump%20blood%20to%20your%20body.

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید