نگاهی گذرا بر روش‌های متداول تشخیص بیماری سل

نگاهی گذرا بر روش‌های متداول تشخیص بیماری سل

دکتر حسین قربانی: دکترای حرفه‌ای پزشکی عمومی، شبکه بهداشت و درمان شهرستان مغان (گرمی)

روح اله سالمی قشلاق: کارشناس علوم آزمایشگاهی، شبکه بهداشت و درمان شهرستان مغان (گرمی)

سجاد حضی زاده: کارشناس علوم آزمایشگاهی، شبکه بهداشت و درمان شهرستان مغان (گرمی)

مقدمه

با وجود در دسترس بودن درمان کوتاه‌مدت ارزان‌قیمت و مؤثر بیماری سل هنوز عامل عمده مرگ‌ومیر می‌باشد. کنترل بالینی بیماران در کشورهای درحال‌توسعه به علت فقدان آزمون تشخیصی ساده و مؤثر کارایی ندارد. سل فعال به‌ واسطه باسیل‌های کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در نمونه‌های دستگاه تنفسی (سل ریوی) یا در نمونه‌های دیگر بدن (سل خارج ریوی) تشخیص داده می‌شود. اگرچه روش‌های تشخیصی مولکولی جدید زیادی گسترش یافته‌اند، بااین‌حال بررسی میکروسکوپی اسمیر باسیل‌های اسید فاست (AFB) و کشت بر روی محیط Lowenstein-Jensen همچنان استاندارد طلایی برای تشخیص سل فعال به‌ویژه در کشورهای با امکانات محدود می‌باشد. بررسی میکروسکوپی اسمیر AFB سریع و ارزان است و بنابراین در شناسایی بیماران دارای بیماری مسری روش بسیار سودمندی است. کشت برای شناسایی موارد دارای بار کم مایکوباکتریال استفاده می‌شود و در موارد دارای خطر سل مقاوم به دارو یا در مواردی که شک به ایجاد بیماری توسط گونه‌های دیگر مایکوباکتریوم وجود دارد آزمون کشت درخواست می‌شود. از بررسی میکروسکوپی اسمیر AFB و کشت نیز می‌توان جهت پایش کارایی درمان استفاده کرد عفونت با HIV عامل اصلی در افزایش شیوع سل در سراسر دنیا است.

مراحل بررسی کامل پزشکی افراد مشکوک به بیماری سل

• سابقه پزشکی شامل علائم، تیمار درمانی قبلی برای سل و فاکتورهای خطر
• غربالگری ویروس نقص ایمنی انسان (HIV)
• معاینه جسمانی
• آزمون توبرکولین پوست (TST) یا آزمایش رهاسازی اینترفرون گاما (IGRA)
• رادیوگرافی قفسه سینه
• بررسی باکتریولوژیکی

1- سابقه پزشکی

پزشک باید درباره سابقه قرار گرفتن در معرض سل، عفونت و یا بیماری سل سؤال کند. همچنین در نظر گرفتن فاکتورهای دموگرافیک (مثل کشور اصلی، سن، گروه قومی یا نژادی، شغل) مهم است زیرا ممکن است خطر قرارگیری در معرض سل یا سل مقاوم به دارو را در بیمار افزایش دهند. پزشک باید تعیین کند که آیا بیمار شرایط پزشکی به‌ویژه عفونت HIV را دارد؟ زیرا عفونت با HIV سبب افزایش خطر پیشرفت عفونت سل نهفته به بیماری سل می‌شود.

2- غربالگری ویروس نقص ایمنی انسان

مشاوره و آزمون اختیاری برای HIV به تمام بیماران دارای سل توصیه می‌شود مشاوره و آزمون HIV برای افراد تماس یافته با سل سفارش می‌شود. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) اعمال زیرین را توصیه می‌کند:

• غربالگری روتین HIV برای تمام بیماران 64-13 ساله جستجو کننده خدمات بهداشتی به هر دلیلی و بدون توجه به هر فرد بیماری که خطر شناخته‌شده برای عفونت HIV دارد.
• غربالگری سالانه HIV بیمارانی که در معرض خطر شناخته ‌شده‌اند.

3- معاینه جسمانی

معاینه جسمانی می‌تواند اطلاعات ارزشمندی درباره شرایط کلی بیمار و دیگر فاکتورهایی که احتمالاً نحوه تیمار سل را تحت تأثیر قرار می‌دهند مثل عفونت HIV یا دیگر بیماری‌ها، فراهم کند.

4- آزمون ایمونولوژیک برای عفونت سل

آزمون توبرکولین پوست (TST) مانتو یا آزمون خون اختصاصی سل می‌توانند جهت آزمون عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس استفاده شوند. آزمون‌های اضافی جهت تأیید بیماری سل موردنیاز هستند. آزمون توبرکولین پوست مانتو با تزریق مقدار کمی از مایعی بنام توبرکولین به داخل پوست بخش پایینی بازو انجام می‌شود. آزمون ظرف 72-48 ساعت توسط پرسنل آموزش‌دیده خدمات بهداشتی که واکنش سفت شدگی را بر روی بازو بررسی می‌کند، خوانده می‌شود. آزمون خون اختصاصی برای بیماری سل، واکنش سیستم ایمنی بیمار به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را اندازه‌گیری می‌کند.

5- رادیوگرافی قفسه سینه

رادیوگرافی بخش قدامی خلقی قفسه سینه جهت شناسایی اختلالات قفسه سینه استفاده می‌شود. ضایعات ممکن است در هر جای ریه مشاهده شود و احتمالاً در اندازه، شکل، تراکم و کاویتاسیون متفاوت هستند. این اختلالات شاید سل را پیشنهاد کنند اما نمی‌توان آن‌ها را به‌طور قطعی جهت تشخیص سل استفاده کرد. بااین‌حال رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است جهت رد احتمال سل ریوی در فردی که نتیجه مثبت واکنش به TST یا آزمون خون اختصاصی سل دارد و علائم بیماری را ندارد، استفاده شود.

6- بررسی باکتریولوژیکی

وجود باسیل‌های اسید فاست (AFB) در اسمیر خلط یا دیگر نمونه‌ها اغلب بیماری سل را نشان می‌دهد. بررسی میکروسکوپی اسید فاست آسان و سریع است اما تشخیص سل را تأیید نمی‌کند زیرا برخی باسیل‌های اسید فاست مایکوباکتریوم توبرکلوزیس نیستند؛ بنابراین جهت تأیید تشخیص، کشت برای تمام نمونه‌های نخست انجام می‌شود. نتیجه مثبت کشت برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس تشخیص بیماری سل را تأیید می‌کند. بررسی‌های کشت باید به‌طور کامل بر روی تمام نمونه‌ها بدون توجه به نتایج اسمیر AFB انجام شود. آزمایشگاه‌ها باید نتایج مثبت اسمیرها و کشت‌ها را ظرف 24 ساعت به‌وسیله تلفن یا فاکس به ارائه‌کننده خدمات بهداشتی اولیه و برنامه کنترل محلی یا ایالتی گزارش دهند.

مواد و روش‌ها

6-1-1- جمع‌آوری نمونه

جداسازی موفق پاتوژن نیازمند جمع‌آوری صحیح، انتقال فوری و پردازش دقیق بهترین نمونه‌ها است. انواع بسیار زیادی از نمونه‌های بالینی ممکن است برای تشخیص میکروبیولوژیکی تهیه شده باشند. اگر بیمار مشکوک به سل ریوی باشد باید نمونه‌های جداشده از دستگاه تنفسی مثل خلط، خلط تحریک‌شده، شستشوی برونکوآلوئولار یا بیوپسی ریه، جمع‌آوری شوند. جهت تشخیص سل ریوی، معمولاً تهیه سه نمونه خلط اول صبح پس از یک سرفه عمیق در روزهای غیر متوالی توصیه می‌شود. بااین‌وجود درصورتی‌که تمام موارد فوق در نمونه اول و یا دوم به‌درستی انجام گرفته باشد، نیازی به بررسی نمونه سوم خلط نمی‌باشد.

نمونه‌هایی که برای تشخیص بیمار مبتلا به سل خارج ریوی جمع‌آوری می‌شوند بستگی به محل بیماری دارد. شایع‌ترین نمونه‌هایی که توسط آزمایشگاه دریافت می‌شوند، بیوپسی‌ها، آسپیره‌ها، چرک، ادرار و مایعات طبیعی و استریل بدن شامل مایع مغزی نخاعی، سینوویال، جنبی، پریکاردیال و مایع صفاقی هستند. هنگام شک به سل روده‌ای و موارد مشکوک به عفونت مایکوباکتریوم اویوم در بیماران ایدز می‌توان مدفوع را جمع‌آوری کرد.

6-1-2- اسمیر ABF

بررسی میکروسکوپی اسمیر AFB نقش مهمی در تشخیص زودهنگام عفونت مایکوباکتریال بازی می‌کند زیرا بیشتر مایکوباکتریها به‌آرامی رشد می‌کنند و نتایج کشت هفته‌ها پس از انکوباسیون به دست می‌آید، علاوه بر این بررسی میکروسکوپی اسمیر AFB اغلب تنها روش تشخیصی قابل‌دسترس در کشورهای درحال‌توسعه است. رنگ‌آمیزی اسمیر بر پایه محتوای لیپیدی زیاد دیواره سلولی مایکوباکتریهاست که آن‌ها را پس از رنگ‌آمیزی اولیه به رنگ‌زدایی توسط اسید الکل مقاوم می‌کند. جهت تعیین اینکه کدام نمونه دارای AFB است، نمونه بر روی اسلاید میکروسکوپی گسترش داده می‌شود و پس از فیکس کردن به‌وسیله حرارت با رنگ‌آمیزی اولیه رنگ می‌شود سپس به دنبال رنگ‌زدایی با محلول اسید الکل نمونه به‌منظور حصول تمایز بهتر بین میکروارگانیسم‌ها و زمینه اسلاید با رنگ متضاد رنگ‌آمیزی می‌شود. اسلاید جهت شناسایی ABF زیر میکروسکوپ موردبررسی قرار می‌گیرد.

6-1-3- کشت نمونه‌ها

کشت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس روش استاندارد طلایی برای هر دو آزمون تشخیص و حساسیت دارویی است. این بخش، آزمون کشت مورداستفاده امروزی و تکنیک‌های جدید ایجادشده را مرور می‌کند. روش‌های کشت مرسوم با استفاده از Lowenstein-Jensen (LJ) یا محیط 7H11 بوده که باوجوداینکه ارزان‌قیمت و ساده می‌باشند ولی عیب آن‌ها کند بودن هست. کشت‌های LJ جهت تشخیص، 56-20روز و برای آزمون حساسیت دارویی چهار تا شش هفته پس از ایزوله کردن  زمان می‌برند.

محیط 7H11 اندکی فرایند را تسریع می‌کند اما نیاز به انکوباتور CO₂ و آنتی‌بیوتیک جهت جلوگیری از آلودگی دارد. تشخیص با محیط 7H11، 21-17روز زمان می‌برد، اطلاعات زمانی ذخیره روشنایی روز (DST) پس از سه تا شش هفته در دسترس قرار می‌گیرد. برخی روش‌های کشت بسیار سریع توسعه‌یافته و به‌صورت تجاری در دسترس هستند، بسیاری از آن‌ها در زمینه اجرا به علت پیچیدگی تکنیک یا نیاز به تجهیزات، دشوار هستند. برخی تکنیک‌های کشت ساده در حال ظهور نیز وجود دارند که می‌توانند زمان شناسایی یا DST را کاهش دهند که به نظر می‌رسد در مراکز با منابع محدود، بسیار مناسب باشند. بااین‌وجود بیماران HIV مثبت و کودکان مشکل در تولید خلط دارند و کشت خلط شکل‌های خارج ریوی (EP) سل را شناسایی نخواهد کرد. سل خارج ریوی در بیماران HIV مثبت بسیار معمول بوده و سریعاً کشنده است. حتی در بیماران دارای سل فعال ریوی، باسیل‌ها ممکن است در حفرات ریه محافظت شود یا در نمونه خلط خاص وجود نداشته باشد یا ممکن است در طی ضدعفونی موردنیاز در پردازش خلط جهت کشت مایکوباکتریال از بین رفته باشد. تمام این فاکتورها سودمندی تکنیک را محدود می‌کنند.

References:

1. American Thoracic Society (ATS) and CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 161: http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/fu ll/161/4/1376
2. ATS, CDC, IDSA. Controlling Tuberculosis in the United States: Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2005; 54(No. RR-12): 51p. 7. CDC. Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings. MMWR 2006; 55(No. RR-14): 1–17p.
3. CDC. Medical Evaluation. In: Chapter 5: diagnosis of TB. Core Curriculum on Tuberculosis (2000) [Division of Tuberculosis Elimination Web site]. Updated November 2001. Available at: http://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/ index.htm. Accessed March 11, 2011.
4. J.Cunningham, Presented at 36th Union World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris 2005.
5. CDC. Guidelines for using the QuantiFERON®-TB Gold test for Detecting Mycobacterium Tuberculosis Infection, United States. MMWR 2005; 54(No. RR-15): 52p.

ارزیابی روش‌های تشخیص بیماری سل ریوی

مروری تازه بر مایکوباکتریوم‌ها

روش‌های تایپینگ مولکولی روی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

نقش و اهميت آزمون استاندارد طلايي كشت در تشخيص بيماري مسري و مهلك سل

تایپینگ سوش‌های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس جدا شده در بیماران با استفاده از Spoligotyping

برای دانلود پی دی اف برروی لینک زیر کلیک کنید