اسهال مزمن در دختر 5 ساله

مطالعه موردی

اسهال مزمن در دختر 5 ساله

دکتر شاهرخ مستور تهرانی

شرح:

دختر 5 ساله‌ای به علت اسهال آبکی عودکننده، درد شکم و نفخ به پزشک مراجعه می‌کند. او فرزند دوم از سه فرزند خانواده است. خواهر 10 ساله او به‌طور طبیعی رشد کرده و سالم است. برادر کوچکتر وی meningomylocele و هیدروسفالی دارد. پس از اینکه در یک سالگی از شیر گرفته می‌شود، به‌علت برونشیت راجعه، اوتیت میانی، عدم تحمل غذا، اسهال ملایم و نفخ در بیمارستان بستری می‌گردد. با آزمایش کلر عرق مشخص می‌شود که مبتلا به فیبروز کیستیک نیست. در آن هنگام افزایش CRP و لکوسیتوز متوسط (14.6×10⁹/L) در آزمایش‌های او دیده می‌شد. نتایج بقیه آزمایش‌ها در محدوده نرمال بودند. از آن هنگام بیمار به‌طور مکرر دچار درد شکم، اسهال ملایم و گاهی حالت تهوع می‌شده است. آزمایش مدفوع جهت باکتری‌های پاتوژن به‌طور مکرر انجام شد و نتایج طبیعی بوده‌اند. در سه سالگی رشد کودک غیرطبیعی بوده و اغلب دچار خستگی و بی‌حالی شده و بی‌اختیاری ادرار و مدفوع، تأخیر در تکلم، ناتوانی در مشارکت در گروه‌های کودکستان و خوردن مداوم  در کنار اجتناب از شیرینیجات و میوه‌ها در وی مشهود بوده است.

گلوکز خون به‌طور مکرر اندازه‌گیری شده و همیشه مقدار آن در حد پایین مرجع بوده است. مادر وی به‌واسطه اینکه درگیر نگهداری از فرزند کوچک‌تر بوده از عادات غذایی بیمار چندان مطلع نبود.

در معاینه فیزیکی نفخ شکم مشهود بود و سایر یافته‌ها نکته خاصی دربر نداشتند.

 

بحث:

بخاطر علائم روده‌ای مزمن، بیمار جهت ا نجام بررسی سوء‌جذب فروکتوز به آزمایشگاه ارجاع شد. سوء‌جذب فروکتوز یکی از علل شایع اسهال در کودکان به‌حساب می‌آید (جدول 1). آزمایش تنفسی هیدروژن فروکتوز به شرح ذیل انجام شد؛ پانزده دقیقه پس از تجویز خوراکی فروکتوز(19 گرم) بیمار به خواب رفت. نیم ساعت پس از مصرف فروکتوز دچار اختلال هشیاری، کاهش تونیستی عضلات و عرق سرد گردید. چند دقیقه بعد بیمار به کما رفت و دچار تشنــج شد و قند خونش شدیداً افت کرد (mg/dl 18). نتیجه آزمایش گازهای خون به شرح ذیل بود:

PH: 7.28 (RI: 7.37-7.45)

PCO2: 46.2 mmHg (RI: 32-43 mmHg)

Base excess: 4.7 mmol (RI: -2.0 mmol/L to +3 mmol/L)

همچنین لاکتاز و ترانس‌آمینازهای سرم افزایش نشان می‌دادند:

Lactate: 3.9 mmol/L (RI: 0.5-2.2 mmol/L)

AST: 247 U/L (RI:<35 U/L)

ALT: 78 U/L (RI:<35 U/L)

پس از تزریق سرم  قندی، بیمار سریعاً بهبود یافت. فعالیت ترانس‌آمینازها هم بعد از 4 روز طبیعی شد.

 

سرانجام بیمار:

اسهال مزمن که اغلب همراه با درد شکم، نفخ، تهوع و آروغ است در کودکان بیمار سرپایی رایج است (جدول 1). این علائم درصورتی‌که با مصرف شیرینی‌جات و میوه همزمان باشند، به جهت سوء‌جذب فروکتوز یا عدم تحمل فروکتوز ارثی (HFI) هستند. اگر به تاریخچه بیمار توجه می‌شد، اجتناب بیمار از مواد غذایی حاوی فروکتوز، حملات خستگی و آپاتی، ناتوانی در کنترل ادرار و مدفوع و تأخیر در آغاز تکلم همگی احتمال HFI را مطرح می‌کنند، مضاف بر اینکه شروع این علائم با از شیر گرفتن کودک همزمان بوده است (1). چون در خصوص تاریخچه بیمار اطلاعات کمی در دسترس بود و شکایت اصلی وی نیز از درد شکم، اسهال و نفخ بود، لذا آزمایش تنفسی هیدروژن فروکتوز انجام شد. افت شدید قند خون پس از مصرف فروکتوز و نیز آسیب کبدی (افزایش ترانس‌آمینازها) احتمال HFI را بیش از سوءجذب فروکتوز مطرح می‌سازد چراکه در سوء‌جذب فروکتوز هیپوگلیسمی و آسیب کبدی ایجاد نمی‌شود.

 

توالی‌یابی مستقیم اگزون 5 و 9 ژن ALDOB (Aldolase B, Fructose-bisphosphate) (2) وجود HFI را به‌واسطه ترانزیشن همولوگ G>C در اگزون 5 تأیید کرد. این موتاسیون در HFI معمول است و

 

حذف کامل غذاهای دارای سوکروز و فروکتوز زندگی بیمار را به‌طور کامل دگرگون ساخت. در ماه‌های بعد تمام علائم گوارشی از بین رفت. بیمار اکنون شش ساله است و دیگر احساس خستگی ندارد. بی‌حالی و عدم کنترل ادرار و مدفوع به‌کلی مرتفع شده‌اند. مهارت‌های کلامی وی بهبود یافته و در جمع دوستانش در مهدکودک مشارکت می‌کند. تست هوشی که اخیراً از وی بعمل آمد طبیعی بوده و لذا وی را در یک مدرسه عادی ثبت‌نام کردند.

 

تست تنفسی هیدروژن فروکتوز

تست تنفسی هیدروژن یک وسیله تشخیصی مهم در شناسایی بیمارانی است که دچار سوءجذب کربوهیدرات‌ها هستند (4 و 3). اساس تست این‌گونه است که پس از خوردن مقدار مشخصی کربوهیدرات درصورتی‌که جذب کربوهیدرات در روده کوچک انجام نشود، تخمیر آن توسط باکتری‌های روده بزرگ انجام خواهد شد. H₂ تولیدشده در روند تخمیر از جدار روده عبور کرده و وارد گردش خون می‌شود و مقدار آن در بازدم فرد می‌تواند نشان‌دهنده اختلال در جذب روده‌ای کربوهیدرات باشد.

تست تنفسی هیدروژن فروکتوز روش انتخابی جهت تأیید یا رد سوءجذب فروکتوز است. برحسب سن بیمار ناشتایی 4 تا 12 ساعت توصیه می‌گردد. به بیمار توصیه می‌شود که روز قبل از آزمایش از مصرف میوه، آب‌میوه، لبنیات و سایر غذاهایی که دارای کربوهیدرات‌های دیرجذب یا غیرقابل تخمیر هستند، خودداری نماید. استعمال دخانیات، مسواک، آدامس و ورزش از دو ساعت قبل از آزمایش ممنوع است (5).

اجماعی در خصوص نحوه انجام و تفسیر آزمایش تنفسی هیدروژن فروکتوز وجود ندارد. در مورد کودکان معمولاً دوز فروکتوز دریافتی 1g به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است (حداکثر 25 گرم) که به‌صورت محلول 1mg/L مائی تهیه می‌شود و باید در طی 5 تا 7 دقیقه خورده شود (6-4). هیدروژن تنفسی را به دو روش می‌توان اندازه گرفت:

الف: استفاده از سلول‌های الکتروشیمیایی حساس به H₂

ب: جمع‌آوری گاز بازدمی در یک کیسه و سنجش آن به روش گاز کروماتوگرافی (7).

قبل از تجویز فروکتوز، یک نمونه پایه از بازدم گرفته شده و مقدار هیدروژن آن اندازه‌گیری می‌شود و سپس بعد از مصرف فروکتوز در فواصل هر ده دقیقه یک بار تا دو ساعت به جمع‌آوری هوای بازدمی و سنجش هیدروژن اقدام می‌گردد. افزایش 20ppm هیدروژن به‌عنوان کات-آف سوءجذب فروکتوز در نظر گرفته می‌شود (6-3).

علائم بالینی تناسبی با H₂ تولیدی ندارند، بلکه منعکس‌کننده پاسخ محور روده– مغز به سوءجذب کربوهیدرات است (6). بررسی‌ها نشان می‌دهند که انجام تست کیفی تکرارپذیری خوبی دارد اما به لحاظ سنجش غلظت H₂ تکرارپذیری متوسط است (6). تعیین حساسیت و ویژگی تست تنفسی هیدروژن ذاتاً مشکل است و بیشتر صاحبنظران مقدار دقیقی را مشخص نکرده‌اند (6-4)، بخصوص که روش مرجعی هم وجود ندارد.

 

تشخیص

HFI یک بیماری اتوزومال مغلوب است که در آن پس از مصرف فروکتوز، هیپوگلیسمی شدید، درد شکمی و استفراغ مشاهده می‌گردد (8 و 1). وقوع آن در جمعیت اروپایی حدود 1 در 20000 نفر است (9). علت بیماری وقوع موتاسیون در ژن ALDOB بر روی کروموزوم 9q22.3 است.

علائم معمولاً به هنگام از شیر گرفتن بچه آغاز می‌گردد که در آن هنگام کودک شروع به خوردن غذاهای مختلف می‌کند. مصرف مستمر و مداوم فروکتوز در این بیماران منجر به اختلال رشد، هپاتومگالی و احتمالاً مرگ (بخاطر اسیدوز متابولیک، هیپوگلیسمی و نارسایی کبد) می‌گردد. در شکل یک به‌طور خلاصه مسیر متابولیسم فروکتوز و نتیجه اختلال در aldolase B در بیماران HFI آمده است. به‌طور خلاصه اختلال عملکرد این آنزیم منجر به تجمع fructose 1-phosphate در هپاتوسیت‌ها، سلول‌های کلیوی و مخاط روده کوچک می‌گردد.

فروکتوز 1- فسفات با مهار گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز مانع ایجاد گلوکز می‌گردد و لذا سبب هیپوگلیسمی سیستمیک و تمام شدن ATP می‌شود.

در مورد این بیمار نفرت وی از میوه‌های حاوی فروکتوز یک اثر محافظتی داشته و از طرفی مانع از تشخیص بیماری شده بود. مبتلایان به HFI چنانچه مقادیر زیادی فروکتوز مصرف کنند دچار هیپوگلیسمی شدید می‌شوند. اگرچه وقوع HFI نسبتاً نادر است، اما در بین اطفالی که دچار مشکلات گوارشی هستند می‌توان آن را جستجو کرد و این افراد را جهت انجام تست تنفسی فروکتوز به آزمایشگاه معرفی نمود. در حال حاضر تمایل فزاینده‌ای جهت تمرکز آزمایش سوء‌جذب کربوهیدرات‌ها در مراکز تخصصی و آزمایشگاه‌های مرکزی وجود دارد و لذا به کمک آزمایشگاه می‌توان بیماری را شناسایی نمود. اخیراً کیت آزمایش خانگی جهت آزمایش تنفسی سوء‌جذب فروکتوز به بازار آمده است که با توجه به مورد این بیمار شدیداً توصیه می‌کنیم که از انجام تست خانگی خودداری شود. این کار باید در مراکز مجهز انجام شود تا در صورت لزوم نسبت به کنترل گلوکز خون و تزریق سرم قندی اقدام سریع به‌عمل آید. پزشکان باید هشیار باشند که قبل از درخواست آزمایش تنفسی هیدروژن فروکتوز شرح‌حال کاملی از بیمار بگیرند. آزمایشگاه نمی‌تواند حدس بزند که HFI توسط پزشک معالج رد تشخیص شده است. شرح‌حال بیمار باید شامل پرسش در خصوص اجتناب شدید از میوه‌های غنی از فروکتوز (گلابی، سیب، موز، خرما، انگور)، جزئیات تبعات ناشی از مصرف میوه‌های فوق، علائم هیپوگلیسمی و اطلاعات در خصوص پوسیدگی و پر کردن دندان‌ها باشد. اگر سابقه نفرت از میوه‌های غنی از فروکتوز و نیز حملات هیپوگلیسمیک وجود دارد، از انجام تست فروکتوز اجتناب شود و به‌جای آن آزمایش ژنتیک برای HFI انجام شود که در بیشتر موارد به تشخیص قطعی منجر می‌گردد، چراکه تنها سه موتاسیون  missense در ژن ALDOB در بیش از 85 تا 95 درصد آلل‌های HFIدر جمعیت سفیدپوست مشاهده می‌گردد (10 و 9). اگر علیرغم شک بالینی قوی هیچ موتاسیونی مشاهده نشده، در آن صورت فروکتوز را به‌صورت داخل وریدی و تحت شرایط مراقبت‌های پزشکی و پس از چند هفته پرهیز از فروکتوز به بیمار تزریق نمایند.

 

نکات مهم: ·        در بیمارانی که دچار سوء‌جذب کربوهیدرات‌ها هستند، آزمایش تنفسی هیدروژن نقش مهمی در تشخیص دارد. ·        بر مبنای سوابق تغذیه فرد (اجتناب از شیرینی‌جات و میوه‌ها) و علائم هیپوگلیسمی مکرر می‌توان HFI را از سوءجذب فروکتوز افتراق داد. ·        گرچه HFI یک بیماری نادر است، اما قبل از انجام تست تنفسی هیدروژن فروکتوز باید نسبت به رد تشخیص آن اطمینان یافت. ·        اگر بر اساس سوابق تغذیه فرد نتوان تشخیص HFI را رد نمود، می‌توان از آزمایش ژنتیکی استفاده کرد که در بیش از 90% موارد HFI به تشخیص قطعی منجر می‌شود.

 

این مطلب ترجمه‌ای است از:

Chronic Diarrhea in a 5-Year-Old Girl:

Pitfall in Routine Laboratory Testing with Potentially

Severe Consequences

Clinical Chemistry 55:5

1026–1031 (2009)

 

منابع:

1. Gitzelmann R, Steinmann B, van den Berghe G. Disorders of fructose

metabolism. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic

and molecular bases of inherited disease. Vol. 1. 7th ed. New York: McGraw-

Hill; 1995. p 905–34.

2. Sanchez-Gutierrez JC, Benlloch T, Leal MA, Samper B, Garcia-Ripoll I, Feliu
3. Molecular analysis of the aldolase B gene in patients with hereditary

fructose intolerance from Spain. J Med Genet 2002;39:e56.

3. Barnes G, McKellar W, Lawrance S. Detection of fructose malabsorption by

breath hydrogen test in a child with diarrhea. J Pediatr 1983;103:575–7.

4. Simren M, Stotzer PO. Use and abuse of hydrogen breath tests. Gut

2006;55:297–303.

5. Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Using breath tests wisely in a gastroenterology

practice: an evidence-based review of indications and pitfalls in

interpretation. Am J Gastroenterol 2002;97:1113–26.

6. Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Review article:

fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther

2007;25:349–63.

7. Peuhkuri K, Poussa T, Korpela R. Comparison of a portable breath hydrogen

analyser (Micro H2) with a Quintron MicroLyzer in measuring lactose maldigestion,

and the evaluation of a Micro H2 for diagnosing hypolactasia.

Scand J Clin Lab Invest 1998;58:217–24.

8. Chambers RA, Pratt RT. Idiosyncrasy to fructose. Lancet 1956;271:340.
9. Santer R, Rischewski J, von Weihe M, Niederhaus M, Schneppenheim S,

Baerlocher K, et al. The spectrum of aldolase B (ALDOB) mutations and the

prevalence of hereditary fructose intolerance in Central Europe. Hum Mutat

2005;25:594.

10. Costa C, Costa JM, Deleuze JF, Legrand A, Hadchouel M, Baussan C. Simple,

rapid nonradioactive method to detect the three most prevalent hereditary

fructose intolerance mutations. Clin Chem 1998;44:1041–3.

مروری بر آزمایش میکروبیولوژیکی مدفوع

مروری تازه بر باسیل‌های گرم منفی (انتروباکتریاسه- 2)

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید