روش‌های تشخیصی آمیب هیستولیتیکا
صفا آریامند؛ دکتر شهرام خادم وطن
دپارتمان انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ارومیه، ایران
مقدمه:
انتامبا هيستوليتيكا يكي از تک‌یاخته‌های ساكن لوله گوارش انسان، اولين بار در سال 1875 ميلادی توسط لوش در يك جوان روستايي اهل روسيه مبتلا به اسهال خوني توصيف شد و در سال 1903 توسط شائودين نام انتامبا هيستوليتيكا براي آن برگزيده شد. طبق برآورد سازمان بهداشت جهاني، سالانه حدود 50 ميليون نفر در سرتاسر دنيا به انتامبا هيستوليتيكا مبتلا می‌شوند و ميزان مرگ‌ومیر آن در سال حدود 100 هزار مورد تخمين زده شده است. تا سال‌های اخير چنين تصور می‌شد كه گونه انتامبا هيستوليتيكا احتمالاً 10 درصـد از جمعيت جهان را آلــوده كـرده باشد.
انتامبا هيستوليتيكا نام علمي انگل آميب بيماري‌زا در انسان است كه سومين علت شايع مرگ در اثر بيماري‌هاي انگلي بعد از انگل‌هاي مالاريا و شيستوزوما است. اين انگل تك‌سلولي در روده انسان زندگي می‌کند و با آسيب رساندن به غشاي روده‌ها از سلول‌هاي خوني تغذيه كرده و باعث پارگي جدار روده و ايجاد اسهال خوني مي‌شود. يكي از توانايي‌هاي انگل اين است كه براي در امان بودن از آسيب‌هاي محيطي می‌تواند با ايجاد يك غشا دور خودش به شكل كيست درآمده و به اين ترتيب وقتي همراه مدفوع دفع مي‌شود تا چند هفته زنده خواهد ماند و با ورود به دستگاه گوارش، ديگر افراد را آلوده خواهد كرد.
حدود 10 درصد جمعيت جهان مبتلا به «آميبيازيس» هستند، ولي در بيش از 90 درصد اين افراد بيماري به شكل بي‌علامت و در اثر حضور كيست در روده خود را نشان مي‌دهد.
انتامبا هیستولیتیکا اساساً در روده‌ی بزرگ مستقر می‌شود، تروفوزوییت‌ها یا اشکال فعال در داخل مجرای روده قرار می‌گیرند و گاه ممکن است به چاله‌های مخاطی هجوم برند، در آنجا از گلبول‌های قرمز خون تغذیه کنند و موجب تشکیل زخم شوند. زخم شدن دیواره روده ممکن است به اسهال خونی آمیبی منجر شود. آمیب‌های مهاجم گاه به مویرگ‌ها راه پیدا میکنند و از طریق جریان خون به کبد یا اندام‌های دیگر حمل می‌شوند تا در آنجا آبسه تشکیل دهند. آمیب‌هایی که در مجرای روده باقی می‌مانند یا مجدداً به مجرا وارد می‌شوند، اگر حرکات روده‌ای سریع باشند، ممکن است به‌صورت تروفوزوییت‌ها در مدفوع آبکی یا نیمه سفت دفع شوند، اما اگر حرکات طبیعی باشند، به دور یکدیگر جمع می‌شوند و با بیرون ریختن غذای بلع‌شده به مرحله‌ی مقاوم کیستی وارد خواهند شد (شکل 1).(1)
شکل 1: چرخه زندگی انتامبا هیستولیتیکا
اكثر افراد آلوده بدون علامت هستند و فقط كيست را در آزمايش مدفوعشان می‌توان يافت. تهاجم بافتي در 8-2 درصد افراد اتفاق می‌افتد. علائم آميبيازیس روده‌ای در عرض دو هفته يا گاهي ماه‌ها بعد از آلودگي به اين آميب تظاهر می‌کند و بصورت اجابت مزاج مكرر و دل‌دردهاي كوليكي می‌باشد. كوليت آميبي در بچه‌های 5- 1 سال شایع‌تر است. گاهي ديسانتري آميبي همراه با شروع ناگهاني تب ولرز و اسهال شديد است كه ممكن است منجر به دهيدراتاسيون و اختلال الكتروليتي بشود.
آميبيازیس كبدي عارضه جدي عفونت منتشر آميب هيستوليتيكا است و در كمتر از 1% افرادي كه دچار عفونت با آمیب هيستوليتيكا می‌شوند ديده می‌شود. در بچه‌ها تب از علائم آبسه آميبي كبد بوده و درد شكم، نفخ و كبد بزرگ و دردناك دارند. گاهي اينها سابقه واضح عفونت آميبي روده‌ای ندارند و در 50% موارد مدفوع اينها از نظر آميب منفي می‌باشد.
همه‌گیرشناسی
میزان شیوع عفونت آمیبی همانند اغلب بیماری‌های روده‌ای بسته به سطح بهداشت تغییر می‌کند و عموماً در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری شایع‌تر از آب و هوای معتدل است. وخامت بیماری و میزان بروز عوارض نیز ممکن است در مناطق گرمسیری بیشتر باشد که بازتاب میزان بالاتر شیوع عفونت است. درحالی‌که ممکن است عوامل مختلفی در تعیین وخامت عفونت ایفای نقش کنند، اما کمبودهای تغذیه‌ای ارتباط تنگاتنگی با شدت و وخامت بیمار دارند. در ایالات متحده، آمیبیازیس در مهاجران و مسافران کشورهای رو به توسعه شایع‌تر است. در هر منطقه، بیماری در موقعیت‌های ازدحام جمعیت شایع‌تر بوده و ممکن است در یتیم‌خانه‌ها و زندان‌ها و آسایشگاه‌ها به حد همه‌گیر برسد .(2)
درمان
به‌جز مواردی که با مشاهده‌ی گویچه‌های سرخ خون در داخل ترفوزوئیت به تشخیص می‌رسیم، تشخیص آزمایشگاهی عفونت انتامبا هیستولیبیکا بایستی با وجود گویچه‌های سرخ خون در مدفوع، عیار آنتی‌بادی سرمی و عیار آنتی‌ژن انتامبا هیستولیتیکا در مدفوع به اثبات برسد. مترونیدازول یا داروی هم‌خانواده‌ی آن تیندازول اساساً برای درمان بیماری تهاجمی و پارومومایسین برای درمان عفونت روده‌ای به‌کار می‌روند. فوروات یک آمیب‌کش داخل روده‌ای دیگر است که تنها در بیمارانی تجویز می‌شود که کیست دفع میکنند (3).
تشخیص
تشخیص بالینی آمیبیازیس روده‌ای نیاز به افتراق از دیگر اسهال‌های خونی و بیماری‌های روده‌ای دارد و نیز آن را باید از کیست هیداتید، عفونت کیسه صفرا، بدخیمی‌ها و بیماری ریوی تمیز داد.
تشخیص بالینی مبتنی بر سابقه مسافرت و یا اقامت در مناطق آندمیک، وجود علائم و نشانه‌های مشخص گوارشی و عمومی در معاینات بدنی، سیگموئیدوسکوپی و رادیوگرافی است.
روش‌های میکروسکوپی:
تشخیص آزمایشگاهی با شناسایی میکروسکوپی انگل در مدفوع و بافت‌ها صورت می‌گیرد. عدم تشخیص ممکن است ناشی از روش غلط، جستجوی ناکافی و یا اشتباه انتامبا هیستولیتیکا با سایر تک‌یاخته‌ها، سلول‌ها، مواد شبه انگل و یا ماکروفاژها باشد.
آزمایش مدفوع به روش‌های زیر صورت می‌گیرد:
بررسی مستقیم مدفوع اسهالی و آبکی برای یافتن تروفوزوئیت
آزمایش مدفوع تازه با سرم فیزیولوژی و گرفتن مدفوع پس از تنقیه سولفات منیزیم یا فسفوسودا به هنگام صبح وقتی که معده خالی است. عدم یافتن کیست دلیل قاطعی بر عدم وجود عفونت نیست، زیرا ممکن است تعداد کیست‌ها در گرم مدفوع، از روزی به روز دیگر از صفر تا شش میلیون نوسان داشته باشد.
در افراد آلوده احتمال یافتن کیست در یکبار آزمایش تقریباً ۲۰ درصد است و در سه بار آزمایش ۵۰ درصد است. آزمایش سه نمونه مدفوع در محدوده زمانی ۱۰ روز توصیه می‌شود، البته اگر از روش‌های تغلیظ (فرمــالین اتر یا نمــك اشــباع) استفاده شود در بار اول آزمایش شانس یافتن کیست به ۳۰ تا ۵۰ درصد می‌رسد.
مهم‌ترین تکنیک برای به‌دست آوردن و شناسایی ارگانیسم‌های تک‌یاخته، رنگ‌آمیزی دائمی (تری‌کروم یا هماتوکسیلین) گسترش است.
اگر محیط آزمایشگاه سرد باشد می‌توان با قرار دادن یک سکه روی چراغ الکلی و گذاشتن سکه گرم شده در گوشه لام آمیب را گرم کرد تا حرکت آن را دید که حرکتش به‌صورت جهت‌دار، بالا یا پایین و … است.
مهم‌ترین راه تشخیص، دیدن گلبول‌های قرمز در آمیب است که به‌وسیله رنگ‌آمیزی گلبول‌های قرمز به رنگ سبز مشاهده می‌شوند. وجود گلبول قرمز در آمیب به دلیل تهاجم و حمله به بافت و تخریب آن است.
یک مشکل تشخیص این است که بعضی از سلول‌ها و یا انگل‌های دیگر در زیر میکروسکوپ بسیار شبیه به این آمیب می‌باشند و بنابراین گاهی فرد مبتلا به آمیب هیستولیتیکا قلمداد می‌شود، در حالی که واقعاً مبتلا به این انگل نیست؛ برای مثال نوعی دیگر از انگل‌های خانواده آمیب بنام آمیب دیسپار (Dispar) وجود دارد که 10 برابر نسبت به آمیب هیستولیتیکا شایع‌تر است و در زیر میکروسکوپ کاملاً شبیه به هیستولیتیکا است، ولی باعث بیماری در فرد نمی‌شود، بنابراین احتیاجی هم به درمان ندارد، ولی با توجه به اینکه امکان تشخیص دقیق این دو آمیب فقط در آزمایشگاه‌های پیشرفته میسر بوده و در اکثر جاها نمی‌توان این دو را از هم جدا کرد، بیشتر پزشکان ترجیح می‌دهند که تمام موارد را آمیب هیستولیتیکا فرض کرده و همه را درمان کنند تا مواجه با عوارض بیماری نشوند.
علاوه بر آزمایش مدفوع، آزمایشات خونی نیز برای این بیماری در دسترس است ولی برای عفونت‌های خارج روده‌ای (مثل درگیری کبد) و مواردی که عفونت از دیواره روده تجاوز می‌کند، استفاده می‌شود. افزون بر این مشکل تست‌های خونی این است که اگر شما در گذشته به آمیب مبتلا شده باشید تا مدت طولانی این تست مثبت می‌ماند و در آینده اگر برای شما این تست انجام شود، جواب آن مثبت است، در حالی که شما مبتلا به عفونت جدید نمی‌باشید و در اثر همان عفونت قدیمی تست شما مثبت شده است .(4)
روش‌های كشت:
كشــت آمیب هيســتوليتيكا در 3 محــيط كشــت Xenic،Monoxenic و Axenic انجام می‌شود.
در محـيطXenic ، انگل در حضور يك “فلـور نـامعلوم” رشد می‌کند (به‌طور مثال سرم منعقده).
در Monoxenic محيط كشت تنها داراي “يك ميكروارگانيسم زنده فعال مشـخص” می‌باشد كـه حضـور آن بـرای رشـد انگـل ضروری است.
Axenic محيط كشـت خـالص يا بـه بيـان ديگـر “فاقـد ميكروارگانيسـم زنده فعال” می‌باشد. محیط‌های كشـت Axenic بـراي آمیب هيسـتولیتيكا، محـيط دیاموند (TYI-S-33، YI-S و LYS-2) است (5).
بررسي الگوي ايزوآنزيم‌ها:
تفكيـك گونه‌های انتاموبـا بـا اسـتفاده از بررسـي حركات الكتروفورزی برخي از آنزیم‌هایی كـه در تمـام گونه‌های انتامبـا به‌طور مشـترك وجـود دارد، صـورت می‌پذیرد. با اين روش حتي می‌توان سویه‌های يك گونه را نیز تعیین كرد .روش ايزوآنزيمـي معـايبي دارد كـه شـامل سـختي رشد آمیب هيستوليتيكا در محـيط كشـت، زمان‌بر بـودن و سـختي انجـام آزمـايش می‌باشد. عـلاوه بـر ايـن، نتيجـه آزمايش هميشه رضایت‌بخش نیست، از طرفي گاهـی بررســي ايزوآنزيمــي بــراي نمونه‌هایی كــه از لحــاظ ميكروسكوپي مثبت هستند، منفي می‌باشد.
شناسايي آنتی‌بادی:
ايــن روش‌ها بــراي تشــخيص انتاموبـا هيســتوليتيكا در كشورهاي صنعتي كه شيوع آميبيـازيس در آنهـا پـايين اســت، ارزش فراوانــي دارد. بــديهي اســت در منــاطق آندميك به‌طور قطعـي نمی‌توان آلـودگي قبلـي را از آلودگي جديد تشخيص داد، زيرا افراد منـاطق آنـدميك دائماً در معرض ابتلا قرار دارند. ارزش واقعـي شناسـايي آنتی‌بادی زماني است كه در نمونه مدفوع فرد مشكوك آميب يافت نشـود و فـرد بـه آميبيـازيس خـارج روده‌ای مبتلا باشد.
روش‌های تشخيص آنتی‌بادی ضـــــد انتاموبـا هيســـــتوليتيكا شـــــامل هماگلوتيناســـــيون غيــرمســتقيم، آگلوتيناســـيون لاتكـــس، ايمونوالكتروفــــورز، كــــانتر ايمونوالكتروفــــورز، ايمونوديفيـوژن، فيكساسيون كمپلمـان، ايمونوفلوئورسـانس غیرمستقیم و الايزا مي‌باشند.
تشـخيص صحيح عفونت حاد برای درمان بيماران مبتلا به آميبيـازيس تهاجمي، بسيار حياتي است. اين تشخيص بر اساس وجود آنتی‌بادیIgG يــك هفتــه پــس از عفونــت یا وجود IgM ضــد انتامبا هيستوليتيكا مخصوصاً در هفته اول كوليت آميبـي استوار است. بيماران مبـتلا بـه انتامبـا ديسـپار نيـز گـاهي اوقات تيتر آنتی‌بادی ضد آميبي دارند.
شناسايي آنتی‌ژن:
بـراي ايـن منظـور کیت‌هایی به‌صورت تجـاری موجود است كه با روش‌های مختلـف از جمله الایزا می‌توان آنتی‌ژن‌های اختصاصي آمیب هيستوليتيكا را با استفاده از آنتي‌بادي‌هـای مونوكلونال شناسايي نمود (6).
سیگموئیدوسکوپی sygmoidoscopy:
به‌منظور دیدن زخم‌هایی با لبه زرد رنگ و پایه‌های برجسته به‌صورت موزاییکی
انواع روش‌های PCR:
ســازمان بهداشــت جهــاني اســتفاده از PCR را به‌عنوان ابزاري كارآمد برای بررسی‌های اپيـدميولوژی و تشخيص باليني توصـيه كـرده اسـت .(7)
روش‌های تشخیصی سریع:
امروزه کیت‌های تشخیصی برمبنای آنتی‌بادی مونوکلونال برعلیه لکتین اختصاصی E Gal/Gal-N-acetyl تهیه شده که تنها با انتامبا هیستولیتیکا واکنش می‌دهد و با سایر گونه‌های انتاموبا واکنش نمی‌دهد. حساسیت و ویژگی آن نسبت به میکروسکوپی و کشت بالاست اما نسبت به real-time PCR به ترتیب (79%) و (96%) می‌باشد (4, 8).
شکل 2: کیت‌های تشخیصی سریع
نتیجه‌گیری:
با توجه به مطالب ارائه‌شـده می‌توان نتیجه‌گیری نمود كه از ميان روش‌های تشخيصي مختلف، روش‌های ميكروسكوپي (به دليل عدم افتـراق گونه‌های مختلـف آميـب) و سـرولوژی (بـه دلايـل گوناگون از جمله عدم تفكيك عفونت فعلی از گذشـته و واکنش‌های متقاطع)، كارآيي لازم را ندارنـد، لذا توسـعه و كاربرد روش‌های معمول و نـوين مولكـولي عـلاوه بـر تشخيص صحيح و زودرس می‌تواند از مصرف بی‌رویه و نادرســت دارو جلوگيری نمايد.
با توجه به اینکه ابتلا به دیسانتری می‌تواند اثرات نامطلوب زیادی را بر قشر کودکان، خانواده و اجتماع تحمیل کند، از طرفی تعیین میکروارگانیسم‌های عامل دیسانتری می‌تواند تأثیر فراوانی در روند درمانی داشته باشد و با توجه به شیوع این انگل در برخی مناطق کشورمان و به دلیل افزونی موارد مشابه دیگر، لذا تشخیص این انگل از اهمیت بالایی برخوردار است و لزوم استفاده از روش‌های تشخیصی با حساسیت و ویژگی بالا برای تشخیص سریع‌تر و دقیق‌تر ضروری می‌باشد.
منابع:
- Blessmann J, Buss H, Nu PAT, Dinh BT, Ngo QTV, Le Van A, et al. Real-time PCR for detection and differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in fecal samples. Journal of Clinical Microbiology. 2002;40(12):4413-7.
- Spadafora LJ, Kearney MR, Siddique A, Ali IK, Gilchrist CA, Arju T, et al. Species-specific immunodetection of an Entamoeba histolytica cyst wall protein. PLoS neglected tropical diseases. 2016;10(5):e0004697.
- Weber C, Koutero M, Dillies M-A, Varet H, Lopez-Camarillo C, Coppée JY, et al. Extensive transcriptome analysis correlates the plasticity of Entamoeba histolytica pathogenesis to rapid phenotype changes depending on the environment. Scientific reports. 2016;6:35852.
- Roy S, Kabir M, Mondal D, Ali IKM, Petri WA, Haque R. Real-time-PCR assay for diagnosis of Entamoeba histolytica infection. Journal of clinical microbiology. 2005;43(5):2168-72.
- Diamond LS. Techniques of axenic cultivation of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 and E. histolytica-like amebae. The Journal of parasitology. 1968:1047-56.
- Van den Bossche D, Cnops L, Verschueren J, Van Esbroeck M. Comparison of four rapid diagnostic tests, ELISA, microscopy and PCR for the detection of Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. and Entamoeba histolytica in feces. Journal of microbiological methods. 2015;110:78-84.
- Laude A, Valot S, Desoubeaux G, Argy N, Nourrisson C, Pomares C, et al. Is real-time PCR-based diagnosis similar in performance to routine parasitological examination for the identification of Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum/Cryptosporidium hominis and Entamoeba histolytica from stool samples? Evaluation of a new commercial multiplex PCR assay and literature review. Clinical Microbiology and Infection. 2016;22(2):190. e1-. e8.
- Verkerke HP, Hanbury B, Siddique A, Samie A, Haque R, Herbein J, et al. Multisite clinical evaluation of a rapid test for Entamoeba histolytica in stool. Journal of clinical microbiology. 2015;53(2):493-7.
مروری بر درمان تک‌یاخته‌ای روده‌ای
https://www.cdc.gov/dpdx/amebiasis/index.html
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام
سلام آقای دکتر. ممنون استفاده کردیم.
با سلام، چند سال پیش ازمایشگاه بیمارستان دی در تهران به پیشنهاد خانم دکتر دانشجو متخصص بیماری های عفونی کودکان برای تشخیص امیب هیستولیکا از شیاف بیزاکودیل استفاده میکردند.طوری که فرد مورد ازمایش از شیاف بیزاکودیل استفاده میکرده و بعد از چند دقیقه که شیاف جذب بدنش شد مخاطی که از بدن خارج میشده را تیم ازمایشگاه بررسی میکنند به نظر ایشون داخل مخاط روده تشخیص راحت تر است.با سپاس
سلام وعرض عالی بود