آزمایش مدفوع

کاهش 70 درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز

قسمت 4

دکتر حبیب‌اله گل افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

 

آزمایش‌های مربوط به نمونه مدفوع

آزمایش ماکروسکوپی و میکروسکوپی، بیوشیمی و تعیین مارکرها در مدفوع می‌تواند اطلاعات مهمی از بیماری‌های دستگاه گوارش از قبیل بیماری‌های انگلی، سندرم‌های سوء جذب، سوء هاضمه، مدفوع چرب و بیماری‌های التهابی و سرطانی دستگاه گوارش را ارائه دهد.

جمع‌آوری نمونه مدفوع

جمع‌آوری مدفوع نیاز به چند آموزش ساده به بیمار دارد. ظرف جمع‌آوری بایستی از نظر اندازه متناسب و در صورت استفاد از ظرف توالت (bed pan) بایستی تمیز و آب کشیده شده و خشك باشد. با توجه با اینکه ادرار اثرات مضر و نابود کننده روی پروتوزوا دارد از این رو بایستی به بیمار آموزش داده شود که مدفوع با ادرار مخلوط نشود.

ظرف جمع‌آوری بایستی سرپوش‌دار، تمیز، خشک و غیر قابل نشت باشد و بايد به بیمار آموزش داده شود تا از آلوده کردن اطراف ظرف و یا سرریز کردن ظرف اجتناب کند. برای باز کردن درب ظرف بایستی نخست با حرکت کند، گازهای متراکم شده را خارج کرد، در غیر این صورت موجب پراکنده شدن مدفوع می‌شود.

 

حجم مایعاتی که در روز وارد سیستم گوارش می‌شود

 

مشاهده ظاهری

رنگ و قوام مدفوع ارزش گزارش دارد؛ برای مثال مدفوع خاکستری رنگ که روی آب شناور می‌شود از خصوصیات مدفوع چرب (Steatorrhea) است، رنگ گچ (Clay color) ناشی از فقدان املاح صفراوی به علت انسداد یا وجود سولفات باریم در مدفوع است. خونریزی از روده بزرگ مدفوع را قرمز می‌کند(Hematochezia)، در حالی که خونریزی از مری و روده کوچک با مدفوع سیاه رنگ (melena) همراه است. ترکیبات بیسموت، آهن و چارکول (ذغال) به مدفوع رنگ سیاه می‌دهند. سطح مدفوع در تماس طولانی با هوا سیاه می‌شود. نمونه‌های مدفوع به صورت قطعات ریز و سفت ممکن است نشانه سندرم روده تحریک پذیر ناشی از اسپاسم‌های روده باشد، به ویژه وقتی که با مخاط (موکوس) همراه است.

حضور موکوس (mucus) به مقدار چشمگیر در مدفوع، غیر طبیعی است و بایستی گزارش شود. موکوس‌های ژلاتینی شفاف که به سطح مدفوع غیر آبکی چسبیده‌اند ناشی از اسپاسم‌های حاصل از یبوست یا کولیت مخاطی (mucous colitis) است. مخاط خونی که به سطح مدفوع چسبیده‌اند بیانگر پدیده التهابی کانال رکتال یا بدخیمی می‌باشد. دفع موکوس همراه با چرک و خون نشانه‌ای از کولیت اولسردار یا اسهال خونی و یا دایورتیکولیت زخم شده (ulcerating diverticulitis) و یا سل دستگاه گوارشی است.

بیماران مبتلا به آدنوم (villous adenoma) روده بزرگ ممکن است حدود 3 تا 4 لیتر مخاط در 24 ساعت دفع کنند! اختلال الکترولیتی به ویژه کاهش پتاسيم و کم آب شدن بدن از عواقب این بیماری است.

چرک

در اسهال خونی میکروبی و کولیت اولسردار تعداد زیادی از سلول‌های چرکی همراه با گلبول قرمز در مدفوع یافت می‌شود. این حالت در مدفوع بیماران مبتلا به آبسه يا فیسچولی که ارتباط با روده پیدا کرده است نیز یافت می‌شود.

گفتنی است که سلول‌های چرکی در کولیت آمیبی بمقدار زیاد یافت نمی‌شود و گاستروانتریت ناشی از ویروس با سلول‌های التهابی همراه نمي‌باشد. آزمایش آگلوتیناسیون لاتکس در مدفوع جهت شناسايي لاكتوفرين بازتابي از  حضور لكوسيت در مدفوع است. با رنگ متیلن بلو می‌توان ارزیابی بهتری از نوع گلبول‌های سفید در مدفوع کرد.

 

جمع‌آوری نمونه مدفوع

برای تشخیص تخم کرم‌ها، نمونه بایستی یک هفته پس از خوردن موادی که ایجاد کریستال می‌کند از قبیل ترکیبات ضد اسهال غیر قابل جذب، آنتی اسیدها، بیسموت، باریم و مواد ضد مالاریا گرفته شود. مســـــــهل‌های روغنی (oily laxatives) مانند روغن‌های معدنی با ایجاد آرتیفکت ممکن است در آزمایش دخالت کنند.

استفاد از آنتی بیوتیک یا مواد حاجب ممکن است تعداد ارگانیزم‌ها به ویژه پروتوزوا را برای چند هفته کاهش دهد. تمام نمونه‌های تازه بایستی تا یک ساعت و نمونه‌های آبکی تا 30 دقیقه مورد آزمایش قرار گیرند یا در غیر این صورت به نمونه، نگهدارنده اضافه شود.

نمونه‌هایی که فوری آزمایش نمی‌شوند بایستی در حرارت اتاق یا یخچال قرار گیرند و نبایستی در انکوباتور قرار داده شوند، چون سرعت تخریب پروتوزوای (protozoa) شکننده و ترد را تسریع می‌کند.

ظرف نمونه را قبل از حمل به آزمایشگاه بایستی در ظرف پلاستیکی قرار داد. آلودگی به ادرار و آب توالت به علت در بر داشتن اکسید کننده‌های قوی جهت تمیز کردن (cleaner) موجب نابودی تروفوزوئیت‌ها می‌گردد. آلودگی با آب و خاک ممکن است موجب ورود انگل‌های زنده از این منابع به نمونه گردد.

بنا به استانداردهای CLSI حداقل لازم برای ارزیابی و شناسايي تخم انگل‌ها آزمایش سه نمونه مدفوع پشت سر هم در سه روز متوالی می‌باشد.

توجه داشته باشید که اشکال تشخیصی برخی از انگل‌ها ممکن است به طور متناوب در مدفوع ریخته شود. ویال‌هاي تجاري جهت نگهداری نمونه برای آزمایش مستقیم و روش‌های غلیظ سازی و رنگ‌آمیزی قابل دسترس است. این کیت‌ها برای افرادی که قادر به ارسال نمونه تازه به آزمایش نیستند و یا اینکه نیاز به جمع‌آوری چند نوبت نمونه مدفوع است مفید مي‌باشد. با روش دو ویاله یک قسمت از نمونه در سه قسمت فرمالین بافری شده 5 تا 10% فیکس می‌گردد و قسمت دیگر در سه قسمت از فیکساتیو پلی وينیل الکل (PVA) قرار می‌گیرد. از نمونه تازه یا فیکس شده با فرمالین براي مطالعه مستقيم و غليظ سازي و از نمونه در PVA جهت رنگ‌آمیزی استفاده مي‌شود. از نگهدارنده‌های مناسب دیگر مي‌توان به (Sodium acetate formalin) SAF اشاره کرد که برای آزمایش مستقیم و رنگ‌آمیزی و تغلیظ کردن مناسب است.

خون نهفته در مدفوع (OB)

شخص سالم روزانه 0.5 تا 1.5 سی‌سی خون از دستگاه گوارش دفع می‌کند. آزمایش‌های سنجش خون نهفته در مدفوع در آستانه دفع 5 تا 10 سی‌سی خون در روز است که تقریبا ًمعادل 10-5 میلی‌گرم هموگلوبین به ازای هر گرم مدفوع است. خون دارای خاصیت آنزیمی شبه پروکسیداز است و از این ویژگی در آزمایش‌های تشخیص خون در مدفوع استفاده می‌شود. برای این منظور به مدفوع آب اکسیژنه و یک کروماژن مانند گایاک، یا بنزیدن یا ارتودیانسیدين (orthodiansidine) اضافه می‌شود که در حضور پروکسیداز به رنگ آبی در می‌آید. آزمایش OB از آزمایش‌های غربال کننده سرطان کولون به شمار می‌رود.

به بیمار بایستی آموزش داده شود تا از خوردن غذا و سبزیجات حاوی پروکسیداز یا شبه پروکسیداز از قبیل گوشت قرمز، ماهی، موز، طالبی (cantaloupe)، خرمالو(pars)، آلو (plums)، شلغم، تربچه(Horseradish)، کلم بروکلی (broccoli)،کلم گل (cauliflower)، انگور سیاه و گلابی برای دو تا سه روز خودداری کند. مصرف آسپرین یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و داروهای ضد انعقادی مانند وارفارین ممکن است با خونریزی گوارش و مثبت شدن آزمایش همراه باشند، همچنين مسواک زدن با خونریزی لثه آزمایش را مثبت می‌کند. داروهایی از قبیل کلچیسین و اکسید کننده‌ها نیز با مثبت شدن کاذب همراه هستند.

مصرف زیاد ویتامین C و آنتی اکسیدانت‌ها ممکن است آزمایش خون نهفته در مدفوع که بر پایه آنزیم پروکسیداز انجام می‌شود را منفی کاذب کند. ترکیبات آهن و بیسموت ممکن است مدفوع را به رنگ سیاه در آورند.

مثبت شدن OB دارای علل گوناگون از قبیل خونریزی گوارش، خونریزی مری، پلیپ‌های روده‌ای، بیماري‌های التهابی روده، آنژیودیس پلازی، بواسیر و سرطان روده می‌باشد. گایاک یک ماده طبیعی از ترکیبات فنولیک است که در مجاورت آب اکسیژنه و پروکسیداز به رنگ آبی کوئینون (Quinon) تغییر رنگ می‌دهد. در خونریزی از دستگاه گوارش مدفوع دارای خاصیت شبه پروکسیداز به علت حضور گروه هیم(Heme)  در مولکول هموگلوبین است.

این آزمایش برای هموگلوبین انسانی اختصاصی نبوده و با هموگلوبین و مایوگلوبین سایر جانوران و پرواکسیداز گیاهی نیز جواب مثبت می‌دهد. آزمایش مدفوع بایستی برای سه روز متوالی انجام شود و برای هر نمونه از 2 اسلاید  استفاده شود و نبايد به نمونه مدفوع آب اضافه شود و سفارش می‌شود که بعد از آغشته کردن مدفوع به کاغذ فیلتر نخست بنزیدین يا گاياك و سپس آب اکسیژنه اضافه شود. در غیر این‌ صورت اکسیژن تولید شده توسط پروکسیداز ممکن است متصاعد گشته و تمامی آن صرف تغییر رنگ بنزیدین نگردد.

آزمایش‌های ایمونوشیمی برای سنجش هموگلوبین در مدفوع تقریباً اختصاصی است و موارد کاذب کمتری دارد و تحت اثر پروکسیداز مواد غذایی قرار نمی‌گیرد. از آزمایش‌های ایمونوشیمی می‌توان به Hemeselect و یا Insure اشاره کرد. اساس آزمایش بر پایه واکنش آنتی‌ژن با آنتی‌بادی است. گلبول‌های قرمز فیکس شده جوجه با آنتی‌هیومن گلبولین ضد هموگلوبین انسانی آغشته گردیده و با مدفوع مجاور می‌شود. در روش Insure از آنتی‌بادی مونوکلونال موش علیه هموگلوبین انسانی استفاده می‌شود و حساسیت آزمایش 50 میکروگرم هموگلوبین در هر گرم از مدفوع است. گفتنی است که اغلب روش‌های ایمونوشيمی، گلوبین را هدف آنتی‌ژنی قرار می‌دهند و چون این قسمت از هموگلوبین در خونریزی‌های فوقانی گوارش بر اثر آنزیم‌ها و مواد اسیدی و قلیایی تخریب می‌گردد از این رو آزمایش حساس به خونریزی روده بزرگ می‌باشد.

افزايش BUN همراه با كراتينين نرمال در بيماري كه آزمایش BUN قبلي نرمال داشته است ممكن است نشانه‌اي از خونريزي فوقاني و جذب مواد نيتروژن‌دار از روده به علت خونريزي باشد.

چربی در مدفوع

برای این منظور مقدار کمی از مدفوع آبکی شده روی اسلاید بریزید و با دو قطره اتانول 95%  مخلوط کنید و سپس با دو قطره از محلول اشباع شده سودان III در اتانول (ethanolic solution sudan III) مخلوط کنید و روی آن را با لامل بپوشانید.

مشاهده بیش از 60 عدد قطرات چربی خنثی (neutral fat) به رنگ نارنجی تا قرمز در هر میدان با درشت نمایی HPF دال بر اسهال چرب است.

گفتنی است که روغن کرچک یا روغن‌های معدنی موجب مثبت کاذب می‌گردند. آزمایش فوق با اضافه کردن چند قطره اسید استیک 36 درصد (V/V) به مخلوط مدفوع و رنگ و الکل تکرار می‌شود. اسلاید را چند بار روی شعله مي‌گيريم تا اندکی جوش آید. اسلاید تا گرم است بايد مورد مطالعه میکروسکوپی قرار ‌گیرد. حضور بیش از 100 قطره چربی در HPF نشانه اسهال چرب است. قطرات چربی در این حالت با رنگ سودان رنگ‌آمیزی می‌شوند.

رنگ‌آمیزی قطرات چربی در بیمار مبتلا به اسهال چرب

  رشته‌های ماهیچه‌ای در مدفوع

مشاهده بیش از 10 فیبر ماهیچه‌ای(muscle fiber)  با خط‌های عرضی (Cross striation) در هر میدان HPF به صورت مستطیلی نشانه‌ای از سوء جذب بوده و در ارتباط با دفع چربی نیز می‌باشد. برای مشاهده بهتر می‌توان مقدار کمی مدفوع آبکی شده روی اسلاید قرار داد و به آن محلول ائوزین در 10% اتانول اضافه کرده و بعد از 3 دقیقه رنگ‌آمیزی فیبرهای ماهیچه‌ای (Creatorhea) را مشاهده کرد.

چنانچه جذب کاربوهیدارت‌ها به علت نقص آنزیمی یا بیماری‌های التهابی مانند انتروکولیت نکروز دهنده و یا بیماری سلیاک نباشد PH مدفوع کمتر از 5/5 می‌شود، در حالی که PH نرمال بین 7 تا 8 می‌باشد. مي‌توان آزمایش بندیکت یا آزمایش مدفوع برای مواد احیا کننده را نيز برای ارزیابی قندهای هضم نشده بکار گرفت.

فیبر ماهیچه‌ای با خطوط عرضی

آزمایش آپت (APT Test)

استفراغ یا مدفوع خونی در دو سه روز اول بعد از تولد ممکن است ناشی از ورود خون مادر به دستگاه گوارش نوزاد در هنگام زایمان یا از طریق ضایعات سینه در هنگام شیر خوردن نوزاد باشد. امکان دارد که خونریزی گوارشی مربوط به نوزاد عامل استفراغ یا مدفوع خونی باشد که برای افتراق از آزمایش APT استفاده می‌شود. نمونه مدفوع یا استفراغ نوزاد بایستی حتما ًخونی باشد تا بتوان تست را انجام داد.

مقداری از مدفوع خونی نوزاد در آب مقطر حل و سانتریفوژ می‌شود، لايه رویی که صورتی رنگ است برداشته و به نسبت 5:1 با هیدروکسید سدیم 1% مخلوط می‌شود. تولید رنگ قهوه‌ای بیانگر خون مادر و صورتی ماندن محلول بیانگر خون نوزاد است. گفتنی است که هموگلوبین F نوزاد در مقابل قلیا مقاوم بوده در حالی که هموگلوبین A مادر حساس است و تغییر رنگ می‌دهد.

ترشح نابجای هورمونACTH  در سرطان‌های لوزالمعده، گوارش و روده بزرگ گزارش شده است. سطح ادراری 5=هیدروکسی ایندول استیک اسید (5HIAA) در تومورهای کارسینوئید حدود 10 برابر می‌شود. خوردن غذاهای حاوی سروتونین از قبیل موز، شکلات، آلو یا گردو یا داروهایی که حاوی guaifenesin (گای فنزین) هستند به طور کاذب افزایش سطح می‌دهند. از نشانه‌های مهم تومورهای گوارشی آلفافتو پروتئین (AFP) و کارسینوامبریونیک آنتی‌ژن (CEA) است.

این دو پروتئین جزء پروتئین‌های آنکوفتال بوده که در دوران جنيني و بدو تولد در خون وجود دارند و سپس ناپدید می‌شوند و ظهور مجدد آنها در همراهی با سرطان یا اختلالات دیگر است. برای مثال AFP یک نشانه سرطان هپاتوسلولار و سلول‌هاي زایا (germ cell) است. آنتی‌ژن CEA نشانه‌ای برای تومورهای روده بزرگ (کولورکتال)، گوارش، ریه و سینه است. تکثیر گیرنده تیروزین کیناز از خانواده فاکتور رشد سلول‌های اپی‌درمال یا Her₂/neu در سرطان‌های گوارش، سینه و تخمدان مشاهده شده است. افزایش پروتئین bcl _-2 در اوایل سرطان کولورکتال مشاهده می‌شود و نشانه پپتید C ماركري برای ترشح انسولین است.

5HIAA

آنتی‌ژن‌های گروه خونی

سطح برخی از آنتی‌ژن‌هاي کاربوهیدراته گروه خونی در تومورهای خاصی بالا می‌رود. برای مثال افزایـــش سطح CA 19-9 از آنتی‌‌ژن‌هاي گروه خونی لوئیس (Sialylated Lewis Antigen) در سرطان‌های کولورکتال و لوزالمعده مشاهده شده است. گفتنی است که شرط مثبت شدن آنتی‌ژن‌های فوق وجود ژن لوئیس است و در افراد با فتوتایپ منفی لوئیس نبایستی انتظار افزایش داشت. از مارکر CA242 و CA72-4 نیز برای سرطان گوارش و لوزالمعده استفاده می‌شود، هر چند که CA72-4 دارای ارزش زیادتري در پیش‌آگهی سرطان پانکراس است.

نشانه‌های ژنتیکی

از آنکوژن‌های فعال کننده و سرکوب کننده تکثیر سلولی در شناسایی تومورها استفاده می‌گـــردد. برای مثال ژن K-ras جهش یافته در 95% موارد تومورهای لوزالمعده، 40 درصد تومورهای روده بزرگ و با درصد کمتری در سرطان‌های دیگر یافت می‌شود.

آنکولوژن جهش یافتهras  در مدفوع بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال مشاهده شده است. حدود سه چهارم مبتلايان به سرطان كولون، حذف يكي از الل‌هاي ژن P₅₃ و جهش نقطه‌اي در آلل ديگر آن دارند.

ماركرهاي بدخيمي دستگاه گوارش

ماركرهاي بدخيمي دستگاه گوارش از طريق آنزيم‌ها، ماركرها و پروتئين‌ها قابل شناسايي هستند.

آنزيم انولاز اختصاصي نورون NSE

آنزيم انولاز اختصاصي نورون (Neuron specific enolase) NSE در بافت عصبي و سلول‌هاي با منشأ نورواندوكرين (Neurendocrine) يافت مي‌شود و سطح سرمي آن با سرطان‌هاي منشأ نورواندوكرين در ارتباط بوده و از نظر پيش‌آگهي حائز اهميت است. آنزيم يوروكيناز از فعال كننده‌هاي پلاسمينوژن از نشانه‌هاي سرطان كولوركتال است. آنزيم تاتي (TATI) يا بازدارنده كازال ماركر مفيدي براي سرطان‌هاي پانكراس و يورولوژي و گوارش است. اختصار تاتي از Tumor assotiated trypsin inhibitor گرفته شده است.

 

آزمايش‌هاي مربوط به ميكروب هليكوباكتر پيلوري

بسياري از آزمايش‌هاي تشخيص ميكروب هليكوباكتر پيلوري بر اساس توليد آنزيم اوره‌آز توسط ميكروب است.

نمونه بيوپسي از دستگاه گوارش در محلول يا ژله حاوي اوره همراه با انديكاتور pH قرار داده مي‌شود. شكستن اوره و رها سازي آمونياك موجب تغيير رنگ pH مي‌شود. در تســت تنفس اوره، تجويز خوراكي ايزوتوپ‌هاي راديو اكتيو C-14 يا غير راديو اكتيو C-13 اوره صورت گرفته و بعد از 10 تا 30 دقيقه، هواي تنفسي براي ايزوتوپ‌هاي كربن دي اكسيد رها شده بر اثر آنزيم اوره‌آز مورد آناليز قرار مي‌گيرد.

آزمايش فوق عفونت فعال را مورد ارزيابي قرار مي‌دهد. مصرف آنتي‌بيوتيك‌ها، كاهش اسيد معده با استفاده از بازدارنده‌هاي پمپ پروتوني و آنتي‌اسيدهاي حاوي بيسموت، موجب منفي كاذب در آزمايش فوق مي‌شود.

آنتي‌ژن هليكوباكتر پيلوري در مدفوع

بر مبناي اليزا و بر پايه و اكنش آنتي‌ژن و آنتي‌بادي روي نمونه مدفوع صورت مي‌گيرد.

نمونه‌گيري مدفوع :

• اگر روي درمان با آنتي بيوتيك هستيد اين آزمايش را 2 هفته بعد از اتمام دوره درمان انجام دهيد.
• داروهاي ضد ميكروبي، بازدارنده‌هاي پمپ پروتون و تركيبات بيسموت موجب كاهش و سركوب ميكروب هليكوباكتر مي‌گردند، نمونه مدفوع بايستي حداقل 2 هفته بعد از قطع داروها جمع‌آوري شود.
• براي آزمايش رژيم غذايي خود را تغيير ندهيد.
• اولين نمونه مدفوع صبح يا اولين نمونه در طول روز باشد.
• از داروهاي مسهل استفاده نكنيد و بايستي مواظب بود تا نمونه با ادرار مخلوط نشود.
• با توجه به دستورالعمل سازنده كيت، نمونه را تا زمان انجام آزمايش در شرايط مناسب (از نظر نور، رطوبت، تاريكي و سرما) قرار دهيد.

آزمايش هيدروژن در هواي تنفسي (Hydrogen breath test)

گاز هيدروژن از تخمير كاربوهيدرات‌هايي از قبيل لاكتوز، لاكتولوز و فروكتوز توسط ميكروب‌هاي روده بزرگ توليد‌ مي‌شود كه مقداري از آن با جذب مخاطي وارد گردش خون شده و از طريق ريه‌ها خارج مي‌شود.

با جمع‌آوري گاز در يك كيسه هوا مي‌توان مقدار هيدروژن آن را مورد آزمايش قرار داد. در سوءجذب كاربوهيدرات‌ها، سندرم رشد بيش از حد ميكروب‌ها و عدم تحمل لاكتوز به علت كمبود آنزيم لاكتاز مقدار اضافه‌تري كاربوهيدرات به روده بزرگ رسيده كه نتيجه آن افزايش بيشتر گاز هيدروژن در هواي تنفسي است. گاهي حركات سريع روده كوچك موجب تخليه سريع مواد قندي به روده بزرگ شده كه در اين موارد هم افزايش گاز هيدروژن در هواي تنفسي ديده مي‌شود.

در آزمايش سنجش هيدروژن در هواي تنفسي مي‌توان به بيمار قندهاي آزمايشي مختلفي از قبيل ساكاروز، فروكتوز، سوربيتول و لاكتوز خوراند و گاز هيدروژن تنفسي را هر 15 دقيقه تا چند ساعت اندازه گرفت و از اين آزمايش عدم تحمل پذيري به يك قند مخصوص را تشخيص داد.

استرانژیلوئیدس در بیمار مبتلا به ضعف ایمنی

غربالگري سرطانهاي كولوركتال

کلپروتکتین (CALPROTECTIN)، مدفوع

سرطان کولون (روده بزرگ) چیست؟

https://www.uofmhealth.org/health-library/aa80714

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید