رحمت خدا بر mentzner باد

به نام خداوند بخشنده مهربان

 رحمت خدا بر mentzner باد

دکتر مسعود صفایی

همه به دعای خیر نیازمندند؛ زنده باشند و یا نباشند، گرچه دانشمندان همیشه زنده‌اند. از این دانشمند و خون‌شناس خبر نداشته و چندین دهه است او را فقط با نام شاخص منتزنر (mentzner index) در کتب خون‌شناسی و مجلات معتبر پزشکی دنیا می‌شناسم. بافت خون بعد از بافت مغز از پیچیده‌ترین بافت‌های بدن است. کم‌خونی یا (Hb پایین) از شایع‌ترین بیماری‌های بشر است. گام اول در شناخت علت آن بررسی حجم گلبول‌های قرمز خون یا MCV  است. MCV در طول عــمر برای یک فرد ثابت است. (برای مثال 87fl ) این حجم مانند اثر انگشت و قد و بعد از سال اول عمر تقریباً ثابت بوده و برعکسِ قند خون در طول روز یا عمر حتی در محدوده نرمال نیز معمولاً بالا و پایین نمی‌رود. میانگین مقدار آن در مردم ایران به نظر می‌رسد پایین‌تر از دنیا یا کمتر از محـــــــدوده‌ی مرجع در کتب پزشکی است. (حد پایین آن حدوداً fl 76 است نه fl 80) اگر فردی در حالت سلامت میزان MCV او کمی (در حد 3 فمتولیتر و در فاصله چند روز) بالا یا پایین رود به احتمال زیاد مربوط به اندازه‌گیری است که شایع و معمولاً اجتناب ناپذیر است. در ایران معمولاً RDW ارزش تشخیصی (Diagnostic Value) برای افتراق IDA  از MT ندارد.

در دنیا معمولاً کم‌خونی با MCV کمتر از نرمال همراه است و در ایران شایع‌ترین علت MCV  پایین کم‌خونی فقر آهن و تالاسمی مینور است. سایر عوامل را فعلاً در این بحث وارد نمی‌کنیم. سال‌ها پیش این دانشمند اعلام نمود که با اندازه‌گیری میزان نسبت MCV  با RBC یا mentzner index=MCV:RBC می‌توان در این گروه از کم‌خونی‌ها (میکروسیتیک و هایپوکرومیک) کم‌خونی فقر آهن را از تالاسمی مینور هم تشخیص داد و هم جدا نمود این پژوهش‌ها در دنیا و ایران مکرر تأ‌‌‌‌یید و به کار برده شده است (MI کمتر از 12/5 تالاسمی مینور و بیشتر از آن فقر آهن مطرح است) شاخص‌های دیگری بیان گردیده اما این مورد ساده‌ترین آنهاست و در مطب به راحتی و فوری استفاده می‌شود.

آنچه طی مطالعاتم در سال‌های گذشته و اکنون به آن رسیده‌ام این است:

• هرگاه در بررسی CBC با اندازه‌گیری MI به تالاسمی مینور رسیدیم و جای پای آن را نیز در سایر اعضای خانواده درCBC آنها دیدیم حتی اگر الکتروفورز نیز نرمال باشد (که بسیار بعید است) بازCBC  ارزان، سریع و دقیق حرف اول را می‌زند و چالش آن حتی با الکتروفورز که گران و انجام آن زمان‌بر است جدی است! درCBC  حواسمان به microerythrocytosis باشد. اگر باCBC  ارزش تشخیص برای یک نفر 95% است با تشابه CBC یکی از بستگان یا والدین به بالای 99% تشخیص می‌رسیم.
• در محاسبه ایندکس منتزنر با توجه به متفاوت بودن مقدار نرمال گلبول‌های قرمز (RBC) در مرد و زن باید cut off دیگری را برای زنان جدا و برای مردان جدا تعیین نمود. هر دو جنس را نمی‌توان با یک شاخص راند!Normal RBC count:male (4/5 – 6) fmale (4/1 – 5/2)  در این حالت cut off  برای زنان قطعاً و به صورت معنی‌داری عدد بیشتری است و از تعداد مرزداران (Borderlines) می‌کاهد و بار تشخیص و جدا نمودن را زیادتر نیز می‌نماید. این دو مورد بالا را در کتب درسی و مقالات دنیا تاکنون ندیده‌ام.
• بیاد داشته باشیم گرچه در محاسبه حجم MCV سال‌ها از میزان هماتوکریت استفاده می‌نمودیم (MCV=HCT:RBC) و می‌دانیم که میزان نرمال هماتوکریت در خانم‌ها کمتر از آقایان است اما امروز نقشی در میزان MCV ندارد زیرا دستگاه‌های شمارش سلولی اکثراً MCV را مستقیم اندازه‌گیری می‌نمایند و با میزان هماتوکریت کاری ندارند! در روش اندازه‌گیری دستی هماتوکریت و با استفاده از میکروسانتریفوژ در شرایطی که سلول‌ها به صورت طبیعی (بشقابی شکل) نیستند و به صورت توپ روی هم قرار می‌گیرند به صورت کاذب میزانHCT و سپس MCV بالا می‌رود. حدس من در خصوص میزان male MI برای مردان و برای تالاسمی مینور حدوداً کمتر از 11/2 و میزان ایندکس برای زنان female MI و برای تالاسمی مینور حدوداً کمتر از 13/3 می‌باشد. محاسبه و در نظر داشتن سایر حالات طبیعی و یا غیرطبیعی تغییرات تعداد گلبول‌های قرمز بستگی به مهارت و دانش پزشک و آزمایشگاه دارد در صورت تمایل به داشتن اطلاعات بیشتر مراجعه به این مقاله و منابع آن توصیه می‌شود: (medlabnews.ir) شماره 133 صفحه 92.

یادمان باشد ایران در کمربند جغرافیای جهانی تالاسمی قرار دارد و کشورهای مرجع شاید در بررسی‌های روزانه و پژوهش‌های خود کمتر با این مشکل سر و کار دارند و IDA  نیز کم دارند. در سال‌های 1374 و 1375 برخی از این مطالب در بولتن ماهیانه بازآموزی وزارت بهداشت (ماهنامه نبض) درج گردید، در سال‌های گذشته دستگاه شمارش سلولی کم داشتیم، امروز این چنین نیست! به چکیده‌ای از شرایط امروز نگاهی کنیم: در بررسی بیش از 60 مورد الکتروفورز انجام شده در آزمایشگاه تنها حدود 12 مورد آنها MCV کمتر از حد نرمال داشتند! از این تعداد نیز تنها دو مورد الکتروفورز غیرطبیعی داشتند! در بیشتر کسانی کهMCV  پایین نیز داشتند IDA مطرح بود. اکثر الکتروفورزها ربطی به کم‌خونی یا MCV پایین ندارد! شاید هزینه روزانه اندازه‌گیری بی‌هدف SFe، TIBC، فریتین و الکتروفورز و… بیش از چند میلیارد تومان است. این در مورد CBC و خانواده اوست. سایر آزمون‌های گران قیمت چگونه است؟ در دو دهه گذشته MCV را دستگاه‌های شمارش سلولی به ما دادند، درست استفاده نکرده و معمولاً با حذف لام خون محیطی ائوزینوفیل‌ها و مونوسیت‌ها را نیز از دست دادیم. (در تشخیص بهتر آلرژی‌ها و برخی بیماری‌های انگلی و…) مدت‌هاست هر روز برابر کل قاره اروپا، آنتی‌بیوتیک استفاده می‌کنیم که احتمالاً اثر کمی هم دارد. لابد همین میزان نیز آزمایش می‌کنیم و تشخیص زیادی هم دستگیرمان نمی‌شود. در پنج دهه گذشته در توسعه بهداشت و با استفاده از برنامه‌های علمی و درازمدت دانشمندان دستاوردهای خوب داشته‌ایم اما در حوزه درمان هزینه‌ها را در بخش دولتی و خصوصی آنقدر بالا برده که هر چه بودجه را هم زیاد کنیم به گرد هزینه‌ها هم نمی‌رسیم. این شرایط در حال بدتر شدن است. وضعیت تشخیص خیلی از درمان بهتر است اما نیاز به ویرایش و ممیزی جدی دارد. فقط اهل فن قادر به انجام سریع و درست آنند. با نظارت سالم دولت در بخش دولتی و خصوصی و کم شدن یا قطع ارتباط پولی بیمار با مجموعه‌ی درمانی و تشخیصی، شرایط پزشکی کشور را بهبود داده و به کلی دگرگون نماییم. سیستم فعلی دچار روزمرگی و بی هدفی است مثال زیر گواه و شاهد گویای رفتار امروز ماست: گروهی اسفالت خیابان را برمی‌دارند عده‌ای آمده کانال و گودال حفر می‌کنند و حال گروه بعدی باید بیایند لوله‌گذاری نمایند، اما نمیایند! گروه سوم بدون توجه (به بودن یا نبودن لوله‌ها در کانال) در زمان تعیین شده خود می‌آیند و مشغول کار خودشان که پر کردن کانال است می‌شوند! گروه چهارم نیز روی آن اسفالت ریخته، صاف نموده و خوشحال و طلبکار می‌روند! همین خدمات بی‌ آلگوریتم نیز با تبلیغات و سر و صدای زیاد همراه است. چرخه معیوب تولید بیمار، تشخیص و درمان به کام سودجویان، بی‌مهارت‌ها و بی‌تدبیرها بیهوده می‌چرخد و این قشر فقیر و متوسط است که در کشاکش این چرخ نمی‌توانند روی پای خود بایستند.

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید