دیدگاه‌هایی در مورد تغییر چشم‌انداز اندازه‌گیری ریسک قلبی عروقی مرتبط با LDL
دکتر زهرا لشکری، دکترای علوم آزمایشگاهی، دکترای تخصصی ژنتیک مولکولی
آزمایشگاه بالینی نقش بسیار مهمی در ارزیابی ریسک بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) ایفا می‌کند. از دهه ۱۹۷۰، این ارزیابی آزمایشگاهی عمدتاً از طریق آزمایش‌هایی در پنل لیپیدی انجام می‌شود که شامل کلسترول، تری‌گلیسیرید (TG) و کلسترول HDL (HDL-C) بر روی نمونه سرم یا پلاسمای ناشتا می‌شوند. تا زمان ظهور تست‌های مستقیم کلسترول LDL (LDL-C) در حدود ۲۰ سال پیش، LDL-C تقریباً فقط از طریق معادله فریدوالد (زمانی معتبر است که تری‌گلیسیرید < mg/dL ۴۰۰ یا < mmol/L 4/5 باشد) تخمین زده می‌شد و تا به امروز هم بخش اعظم LDL-C به همین روش محاسبه می‌شود. این نحوه انجام تست در طول دهه گذشته با پدیدار شدن تحقیقات و گایدلاین‌های نوین که روش‌های دیگری را برای ارزیابی آزمایشگاهی ریسک ASCVD توصیه می‌کنند، دچار تغییرات اساسی شده است.
در زمانی نه چندان دور در سال ۲۰۰۹، انجمن‌های مختلف آزمایشگاه‌های بالینی، بر اساس چندین مطالعه که از استفاده از نمونه غیرناشتا در ارزیابی ریسک قلبی عروقی حمایت می‌کردند، توصیه به استفاده از نمونه غیرناشتا برای انجام پنل لیپیدی روتین را آغاز نمودند. در سال ۲۰۱۳ مارتین و همکارانش، معادله جدیدی را برای تخمین LDL-C گزارش کردند که در مقایسه با روش اولتراسانتریفیوژ (به‌عنوان β quantification نیز شناخته می‌شود)، از معادله فریدوالد دقیق‌تر است. گزارش شده است که این معادله جدید می‌تواند بر کارایی ضعیف معادله فریدوالد در غلظت TG > mg/dL ۱۵۰ (> mmol/L 1/7) و در غلظت پایین LDL-C (< mg/dL ۷۰ یا < mmol/L 1/8) که امروزه ممکن است معمول‌تر باشد و به لحاظ بالینی به دلیل استفاده از درمان‌‌های کارآمدتر کاهش لیپید رخ دهد، فائق آید. با این حال همه پژوهش‌ها تفاوت معنی‌داری بین معادله جدید و معادله قدیمی محاسبه LDL-C در مقایسه با آماده‌سازی با اولتراسانتریفیوژ به‌عنوان روش استاندارد طلایی برای اندازه‌گیری LDL-C، نشان نداده‌اند.
در سال ۲۰۱۸ کالج آمریکایی کاردیولوژی و انجمن قلب امریکا (American College of Cardiology and American Heart association, ACC/AHA) گایدلاین‌های جدیدی را در مورد مدیریت کلسترول خون منتشر کردند. در این گایدلاین‌ها استفاده از نمونه‌های غیرناشتا، دسته‌بندی غلظت‌های افزایش یافته لیپوپروتئین (a) ، پروتئین واکنشگر سی با حساسیت بالا (hs-CRP)، تری‌گلیسیرید و آپولیپوپروتئين ب (apoB) به عنوان فاکتورهای افزایش دهنده خطر و ملاحظاتشان در خصوص بیماران با ریسک متوسط ASCVD توصیه شده.است آنها همچنین استفاده از معادله مارتین (که به‌عنوان معادله مارتین- هاپکینز نیز شناخته می‌شود) را برای نمونه‌هایی با LDL-C پایین توصیه نمودند، به‌علاوه در سال ۲۰۱۷ سازمان غذا و داروی ایالات متحده امریکا، تست مستقیم جدیدی را برای small dense LDL-C (sdLDL-C) معرفی و تشریح کرد که کارایی بالقوه آن برای پیش‌بینی ریسک ASCVD در ۳ مطالعه بالینی بزرگ:(Framingham Offspring Study)، (Atherosclerosis Risk in Communities Study) و (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) مشخص شده بود. برای بررسی همه این پیشرفت‌های نوین ما از گروهی از متخصصان شامل متخصصان قلب و عروق، اپیدمیولوژیست‌ها، محققان بالینی و متخصصان شیمی بالینی دعوت کردیم تا نظرات خود را درباره این موضوعات به اشتراک بگذارند.
شما در حال حاضر از کدام معادله و تحت چه شرایطی، برای تخمین LDL-C استفاده می‌کنید؟ چه زمانی یک تست جایگزین مانند LDL-C مستقیم را توصیه می‌کنید؟
Borge G. Nordestgaard: ما از معادله فریدوالد برای تخمین LDL-C بر روی نمونه‌های پلاسمای غیرناشتا در صورتی که تری‌گلیسیرید پلاسما < mg/dL ۳۵۲ (mmol/L ۴) باشد، استفاده می‌کنیم. اگر تری‌گلیسیرید پلاسما بالاتر باشد، LDL-C را با استفاده از سنجش مستقیم اندازه‌گیری می‌کنیم.
Harvey W. Kaufman: در حقیقت LDL-C بخشی از پنل لیپیدی استاندارد است که اندازه‌گیری مستقیم کلسترول تام، HDL-C و TG را دربر می‌گیرد. بر اساس معادله فریدوالد، با تقسیم TG (برحسب mg/dL) بر ۵، کلسترول VLDL (VLDL-C, mg/dL) تخمین زده می‌شود. VLDL-C به‌دست‌آمده به همراه HDL-C مستقیم از کلسترول تام کم می‌شود تا LDL-C محاسبه‌ای به‌دست آید. ما متوجه شده‌ایم که معادله فریدوالد که ۴۵ سال در خدمت ما بوده است، غالباً مقدار LDL-C را کمتر تخمین می‌زند، به‌علاوه، معادله فریدوالد برای محاسبه LDL-C در بیمارانی با غلظت‌های LDL-C بسیار پایین که تعدادشان هم در حال افزایش است، مناسب نیست. Quest Diagnostic از اولین آزمایشگاه‌هایی بود که در سپتامبر ۲۰۱۷ معادله مارتین را پذیرفته و به‌کار بست. معادله مارتین در بازه‌ی گسترده‌ای از غلظت LDL-C و TG معتبر است. هم نمونه ناشتا و هم نمونه غیرناشتا قابل قبول هستند و این امر جمع‌آوری نمونه را برای بیماران و کارورزان بالینی آسان‌تر می‌سازد.
اندازه‌گیری مستقیم LDL-C ممکن است به‌عنوان بهترین روش به‌نظر برسد، با این وجود، این روش هزینه‌بر است و تمام روش‌های مستقیم در یک پژوهش انجام‌شده، نتوانستند به هدف‌های خطای کل (total error goals) تعیین‌شده در برنامه آموزش ملی کلسترول برای افراد سالم دست پیدا کنند، زیرا فاقد اختصاصیت برای لیپوپروتئین‌های غیرطبیعی بودند.
Samia Mora: هنگامی که بیماران را از نظر بالینی ارزیابی می‌کنم، از نتیجه LDL-C که توسط آزمایشگاه بالینی فراهم شده است، استفاده می‌کنم. پزشکان فرصت محاسبه LDL-C در حین انجام مراقبت‌های بالینی پرفشار را ندارند، بنابراین آزمایشگاه‌های بالینی نقش مهمی در ارائه مراقبت‌های بالینی مطلوب به بیمار ایفا می‌کنند. با این وجود، من non-HDL-C را محاسبه می‌کنم زیرا علی‌رغم اینکه چندین گایدلاین توصیه کرده‌اند که آزمایشگاهها باید نتایج non-HDL-C را ارائه دهند، غالباً بسیاری از آزمایشگاهها این پارامتر را گزارش نمی‌کنند. در حال حاضر بیشتر آزمایشگاه‌های بالینی در صورتی که TG < mg/dL ۴۰۰ باشد، از معادله فریدوالد برای تخمین LDL-C استفاده می‌کنند و زمانی که TG برابر یا > mg/dL ۴۰۰ باشد، LDL-C مستقیم را ارائه می‌دهند یا اصلاً آن را گزارش نمی‌کنند.
من به‌صورت روتین اندازه‌گیری مستقیم LDL-C را توصیه نمی‌کنم. ما یک مطالعه آینده‌نگر بزرگ بین ۲۷۰۰ نفر شرکت‌کننده در مطالعه سلامت زنان (Woman’s Health Study) انجام دادیم که نشان داد استــفاده از LDL-C، چه LDL-C انداز‌ه‌گیری‌شده به‌صورت مستقیم (با یک سنجش هموژن) و چه LDL-C محاسبه‌شده از طریق معادله فریدوالد، برای پیش‌بینی ریسک قلبی عروقی نتایج مشابهی را ارائه می‌دهند؛ اگرچه نتایج LDL-C مستقیم حدود mg/dL 5-10 از LDL-C محاسبه شده با معادله فریدوالد کمتر بود. بیشتر پژوهش‌های اپیدمیولوژیکی از معادله فریدوالد برای تخمین LDL-C استفاده کرده‌اند. در گذشته تصور می‌شد که LDL-C مستقیم برای تست‌های لیپید غیرناشتا مناسب‌تر است، اما اکنون بر اساس پژوهش‌های بسیار می‌دانیم که نتایج LDL-C ناشتا و غیرناشتا بسیار نزدیک به یکدیگر هستند (با استفاده از معادله فریدوالد یا روش‌های دیگر). همچنین روش‌های سنجش LDL-C مستقیم بسیاری وجود دارند و برخی از این روش‌های مستقیم نتایج ناسازگار یا حتی نادرست ارائه می‌دهند. اگر آزمایشگاه همراه با ارائه نتیجه LDL-C مستقیم، روش سنجش آن را نیز ارائه کند، بسیار سودمند خواهد بود.
Jing Cao: در حال حاضر ما از معادله فریدوالد برای تخمین LDL-C استفاده می‌کنیم و همچنین جدولی (table) بر اساس پژوهش مارتین و همکاران بر روی میان‌افزار (middleware) آنالایزر شیمی خود ساخته‌ایم. در بیمارانی با LDL-C کمتر از mg/dL ۱۰۰ (محاسبه‌شده با معادله فریدوالد) و TG بین mg/dL ۱۵۰ تا ۳۹۹، LDL-C بر اساس هر دو معادله فریدوالد و مارتین گزارش می‌شود. هنگامی که TG بیش از mg/dL ۴۰۰ باشد، محاسبه LDL-C انجام نخواهد شد و یک LDL-C مستقیم از طریق ایمونواسی به پزشکان توصیه می‌شود.
Jeffrey W. Meeusen: زمانی که TG < mg/dL ۴۰۰ باشد از معادله فریدوالد برای نمونه‌های ناشتا و غیرناشتا استفاده می‌نماییم. اگر TG غیرناشتا برای مردان > mg/dL ۲۰۰ یا > mg/dL ۱۷۵ برای زنان باشد، نمونه ناشتا را توصیه می‌کنیم. ما LDL-C مستقیم را برای ریسک قلبی عروقی تأئید نمی‌کنیم. اندازه‌گیری LDL-C با آماده‌سازی توسط اولتراسانتریفیوژ برای اندازه‌گیری پروفایل کامل لیپوپروتئین برای مواردی که دیس‌لیپیدمی غیرمعمول با تظاهرات بالینی وجود دارد، توصیه می‌شود.
دلیل شما برای استفاده یا عدم استفاده از معادله‌های جدید مانند معادله مارتین برای محاسبه LDL-C چیست؟
Borg G. Nordestgaard: ما از معادله مارتین در تحقیقات استفاده کرده‌ایم، اما هنوز برای تخمین LDL-C به‌صورت روتین مورد استفاده قرار نگرفته است. ممکن است در آینده نزدیک از معادله مارتین استفاده کنیم؛ اگرچه استفاده از این معادله نسبت به معادله ساده فریدوالد، پیچیده‌تر است، همچنین از نظر بیشتر پزشکان و اکثر بیماران، ارزش افزوده تخمین LDL-C با استفاده از معادله دقیق‌تر مارتین، اندک به‌نظر می‌رسد.
Harvey W. Kaufman: خطاهای معادله فریدوالد در طول ۳ دهه شرح داده شده است. مطالعات اخیر همین مسئله را برجسته ساخته‌اند؛ بنابراین فرصت پیاده کردن یک روش بهتر، در راستای دیدگاه ما که همانا ارتقاء سلامت از طریق ارتقاء بینش‌هاست، تنظیم گردید.
Samia Mora: به‌عنوان یک پزشک و یک متخصص قلب و عروق، برای فراهم کردن نتایج LDL-C به آزمایشگاه بالینی متکی هستم. برخی آزمایشگاهها اکنون از معادله مارتین استفاده می‌کنند که نسبت به محاسبه فریدوالد، سنجش دقیق‌تر و عموماً بهتری را از LDL-C ارائه می‌دهد، معادله مارتین مزایای بیشتری دارد مثلاً هنگامی که TG ≥ mg/dL ۴۰۰ باشد و زمانی که مقدار LDL-C کم باشد هم قابل استفاده است، با این وجود در مورد بیشتر بیماران نتایج LDL-C با استفاده از معادله مارتین و فریدوالد مشابه است؛ مگر زمانی که TG افزایش یافته باشد یا LDL-C کم باشد که در این مورد معادله مارتین از اولتراسانتریفیوژ دقیق‌تر است. از سوی دیگر، برای ارزیابی ریسک قلبی عروقی، در معادله‌های ریسک توصیه‌شده‌ی گایدلاین، از کلسترول کل و HDL-C (به‌جای LDL-C) استفاده می‌شود.
Jing Cao: ما همیشه در مورد دقیق نبودن معادله فریدوالد نگران بودیم، به‌ویژه در مراجعه‌کنندگان کودک که در آنها ناشتا بودن به‌درستی رعایت نشده یا درخواست نمی‌شود. ما محاسبه‌های صورت گرفته از LDL-C را در جمعیت بیماران مراجعه‌کننده، با روش مرجع یعنی β quantification، مقایسه کرده‌ایم و دریافتیم که معادله فریدوالد در صورت وجود TG بالا، غلظت‌های LDL-C کمتر از mg/dL ۱۰۰ را اساساً کمتر تخمین می‌زند؛ بنابراین ما الگوریتم خود را بر اساس گزارش LDL-C با استفاده از ۲ معادله تنظیم کرده‌ایم.
Jeffrey W. Meeusen: پیشرفت در تخمین LDL-C، اندک بوده است و انتظار نمی‌رود که بتواند بر تصمیم‌گیری در نحوه مراقبت بیمار تأثیری داشته باشد، به‌علاوه non-HDL-C که به‌راحتی در دسترس است، کارایی بالینی مشابه و حتی بهتری نسبت به LDL-C داشته و محدودیت‌های نسبت داده‌شده به معادله‌های مارتین و فریدوالد را نیز ندارد. در نهایت اینکه معادله مارتین نیازمند مجوز است، اگر قرار است از بیماران هزینه‌ای برای LDL-C درخواست شود، پس آنها استحقاق یک سنجش واقعی را دارند.
نظر شما در مورد فایده گزارش کردن non-HDL-C به‌ویژه با توجه به گایدلاین‌های جدید AHA/ACC چیست؟
Borge G. Nordestgaard: من گزارش کردن non-HDL-C را مطلوب می‌دانم و در واقع فرایندی را برای گزارش کردن آن به همراه پروفایل لیپیدی استاندارد در آزمایشگاه‌های کپنهاگ آغاز کرده‌ام. در حال حاضر، در آزمایشگاه خودم در بیمارستان دانشگاه کپنهاگ همیشه non-HDL-C را به‌عنوان بخشی از پروفایل لیپید گزارش می‌کنیم. بر این اساس بهتر است non-HDL-C همراه با ۳ جزء دیگر آن یعنی LDL-C، (VLDL-C) و لیپوپروتئین (a) (تقریباً ۳۰% از کل جرم لیپوپروتئین (a) مربوط به کلسترول است) گزارش شود. این بدان دلیل است که این ۳ بخش لیپوپروتئینی احتمالاً ریسک بیماری قلبی عروقی را از طریق مکانیسم‌های تا حدی متفاوت تحت تأثیر قرار می‌دهند. بر اساس توصیه اخیر گایدلاین‌های ۲۰۱۹ اروپایی دیس‌لیپیدمی، ریسک فاکتور ژنتیکی لیپوپروتئین (a) باید یکبار در تمام افرادی که پروفایل لیپیدی آنها برای ارزیابی ریسک قلبی عروقی سنجیده می‌شود، اندازه‌گیری شود.
Harvey W. Kaufman: به اصرار Dr. Nader Rifai، با پیروی از برنامه آموزش ملی کلسترول، آزمایشگاه Quest Diagnostic محاسبه non-HDL-C را به همراه پنل لیپیدی استاندارد انجام می‌دهد.
گایدلاین‌های ۲۰۱۸ AHA/ACC، هایپرکلسترومی اولیه را که به‌صورت LDL-C mg/dL 160-189 یا non-HDL-C mg/dL190-219 تعریف می‌کنند. تکیه به LDL-C به‌تنهایی، ممکن است گمراه‌کننده باشد؛ برای مثال، جمعیت در حال افزایش افرادی که دچار چاقی شکمی، سندروم متابولیک یا اختلالات لیپیدی مرتبط با دیابت هستند، دارای TG افزایش یافته، HDL-C پایین و LDL-C محاسبه‌شده افزایش نیافته هستند. این بیماران لیپوپروتئین‌های بسیار آتروژنیک مانند VLDL و لیپوپروتئين‌هایی با چگالی متوسط و نیز ذرات sdLDL را تولید می‌کنند.
به همین دلیل non-HDL-C مارکر بهتری برای بیماری قلبی عروقی (رخدادهای قلبی و سکته) در مطالعات پیشگیری اولیه و ثانویه محسوب می‌شود.
گایدلاین‌های ۲۰۱۸ ACA/AHA طبقه‌بندی non-HDL-C در کودکان نیز را میسر ساخته‌اند.
Samia Mora: همه آزمایشگاه‌های بالینی باید non-HDL-C را گزارش کنند. اگرچه محاسبه این پارامتر ساده است (کلسترول کل منهای HDL-C) اما اغلب پزشکان پرمشغله‌تر از آن هستند که بتوانند non-HDL-C را محاسبه کنند و دقیقاً همینجاست که متخصصان آزمایشگاهی نقش مهمی را ایفا می‌کنند. در بیشتر پژوهش‌ها، non-HDL-C معیار لیپیدی بهتری برای ریسک قلبی عروقی نسبت به LDL-C است، زیرا این پارامتر کلسترول موجود در دیگر لیپوپروتئين‌های آتروژنیک را هم شامل می‌شود نه فقط کلسترول موجود در LDL را. این عدد به‌ویژه مناسب بیمارانی است که دچار ریسک فاکتورهای قلبی عروقی مانند TG افزایش‌یافته، دیابت، پری‌دیابت یا سندرم متابولیک هستند.
Jing Cao: در بیمارستان کودکان تگزاس، non-HDL-C بخشی از گزارش پنل لیپیدی است. همان‌طور که در گایدلاین‌های ۲۰۱۱ NHLB1 در مورد سلامت قلب و عروق و کاهش ریسک در کودکان و نوجوانان تصریح کرده است، این پارامتر به‌ویژه در غربالگری غیرناشتا و در جمعیت کودکان مفید است.
Jeffrey W. Meeusen: مکرراً نشان داده شده است که non-HDL-C، ارزش بالینی برابر یا بیشتری نسبت به LDL-C دارد. استفاده از non-HDL-C به‌عنوان بیومارکری برای بیماری‌های قلبی عروقی توسط پنل درمان بزرگسالان در برنامه آموزش ملی کلسترول توصیه شده است و بسیاری از آزمایشگاهها از جمله آزمایشگاه خودم، در طول ده سال گذشته آن را گزارش می‌کنند. در نظر گرفتن non-HDL-C به‌عنوان یک فاکتور اندازه‌گیری ریسک، دیگر با ارزش برابر LDL-C در گایدلاین‌های ۲۰۱۸ به‌خوبی توسط پزشکان و متخصصان آزمایشگاهی پذیرفته شده است و از بسیاری جهات تصدیق شیوه روتینی است که در گایدلاین‌های ۲۰۱۳ حذف شده بود. اندازه‌گیری non-HDL-C یک محاسبه ساده است و پزشکان ما آن را مفید خواهند دانست.
استفاده از تست apoB در آزمایشگاه شما با توجه به اینکه گایدلاین‌های جدید ۲۰۱۸ AHA/ACC انجام آن را برای رسیدگی به بیمارانی با ریسک متوسط بیماری قلبی عروقی توصیه کرده است، چه تغییری داشته است؟ و اگر تغییر نکرده است دلیل آن چیست؟
Borge G. Nordestgaard: به لحاظ علمی من سنجش apoB را مطلوب می‌دانم. اگرچه ما هنوز به چند دلیل تست apoB را برای استفاده روتین پیشنهاد نمی‌دهیم:
۱) به‌نظر می‌رسد تخمین ریسک با استفاده از apoB تنها اندکی نسبت به non-HDL-C برتری دارد.
۲) بعید به نظر می‌رسد که apoB نسبت به ۳ جزء تشکیل‌دهنده‌اش یعنی LDL، remenents و لیپوپروتئین (a) همراه با یکدیگر، تخمین ریسک بهتری را ارائه دهد.
۳) آموزش دادن اینکه apoB چیست و چرا باید اندازه‌گیری شود به پزشکان عمومی و بیماران، کار پیچیده‌ای است.
۴) اندازه‌گیری apoB در مقایسه با پروفایل لیپیدی استاندارد شامل LDL-C محاسبه‌ای، remenents-C محاسبه‌ای و non-HDL-C محاسبه‌ای، هزینه اضافی را سبب می‌شود.
با این حال به دلیل اینکه اکنون، هم گایدلاین‌های ۲۰۱۸ کلسترول ایالات متحده و هم گایدلاین‌های ۲۰۱۹ دیس‌لیپیدمی اروپا، استفاده از آن را توصیه کرده‌اند، ما ارائه اندازه‌گیری apoB در بیمارستان دانشگاه کپنهاگ را در آینده‌ای نزدیک برای پزشکان متخصص آغاز خواهیم کرد. در دانمارک بیماران و پزشکان برای آزمایش‌های درخواست‌شده، هزینه‌ای پرداخت نمی‌کنند چرا که به‌طور خودکار این هزینه‌ها از طریق مالیات پرداخت می‌شوند، بنابراین مهم است که مطمئن شویم تست‌های متفاوت با کارایی و اطلاعات مشابه برای تمام بیماران تجویز نشود.
Samia Mora: برای مشاهده تغییرات و تفاوت‌ها خیلی زود است. احتمالاً چندین سال طول خواهد کشید تا پزشکان نسبت به کارایی بالینی apoB آگاه شده و آموزش ببینند. در یک مطالعه بزرگ که اخیراً انجام داده‌ایم؛ یعنی مطالعه سلامت زنان، apoB در عمل در میان بیمارانی با چندین ریسک‌فاکتور قلبی- متابولیکی سودمند بود و نسبت به LDL-C یا non-HDL-C مناسب‌تر بود. در میان این بیماران با ریسک فاکتورهای قلبی- متابولیکی، اغلب یک «ناهماهنگی» بین غلظت apoB (افزایش‌یافته) و غلظت LDL-C یا non-HDL-C (که غالباً پایین یا افزایش‌نیافته است) ذکر می‌شود؛ بنابراین غلظت apoB می‌تواند اطلاعاتی در مورد ریسک را نشان دهد که از طریق LDL-C یا حتی non-HDL-C به‌دست نمی‌آیند.
در این مورد، متخصصان آزمایشگاهی با ارائه حد و مرزهایی برای apoB به پزشکان که از لحاظ بالینی سودمند باشند، نقش بسیار مهمی ایفا می‌کنند. اغلب ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامتی با حد و مرزهای بالینی برای apoB آشنا نیستند، اما اکنون با حد و مرزهای LDL-C به‌خوبی آشنا هستند. apoB همچنین می‌تواند برای تشخیص بالینی دیس‌لیپیدمی از جمله دیس‌لیپوپروتئینمی نوع III بسیار مفید باشد. گایدلاین‌های اروپایی اخیر دیس‌لیپیدمی ۲۰۱۹، حد و مرزهای بالینی برای apoB و نیز LDL-C و non-HDL-C را ارائه داده‌اند.
Jing Cao: توصیه به انجام تست apoB در کودکان و زنانی که در سن باروری هستند، در اثر گایدلاین‌های جدید تغییر چشمگیری نکرده است؛ بنابراین ما تغییرات عمده‌ای را در استفاده از apoB شاهد نبوده‌ایم. در مؤسسه ما تست apoB یک تست ارسالی (send-out) است و تجویز آن توسط پزشکان برای بیمارانی با ریسک ASCVD متوسط ادامه دارد.
Jeffrey W. Meeusen: در حقیقت apoB نسبت به LDL-C بیشتر استانداردسازی و بهتر تعریف شده است. ما تغییر چشمگیری در میزان تجویز این تست و توجه به آن مشاهده نکرده‌ایم، اگرچه تأئید apoB به‌عنوان یک نشانگر ریسک توسط AHA/ACC یک گام مهم رو به جلو در مدرن ساختن ارزیابی لیپیدی است.
آیا شما متوجه هیچگونه تأثیری ناشی از بیان جدید گایدلاین‌های ۲۰۱۸ AHA/ACC مبنی بر اینکه نمونه‌های غیرناشتا نیز برای غربالگری لیپیدی اولیه مناسب هستند، شده‌اید؟ به نظر شما مزایا و معایب این توصیه چیست؟
Borge G. Nordestgaard: در دانمارک ما آزمایش‌های لیپیدی غیرناشتا را در سال ۲۰۰۹ آغاز کردیم و اکنون همه آزمایشگاهها اساساً از نمونه‌های غیرناشتا استفاده می‌کنند. مزیت‌های پنل لیپیدی غیرناشتا نسبت به ناشتا عبارتند از:
۱) نمونه غیرناشتا غلظت‌های لیپید و لیپوپروتئین موجود در بخش اعظم یک سیکل ۲۴ ساعته را بهتر به دام می‌اندازد.
۲) نمونه غیرناشتا از بروز مشکلاتی همچون هایپوگلایسمی به‌ویژه در بیماران دیابتی جلوگیری می‌کند.
۳) نمونه غیرناشتا خونگیری را برای بیماران، کارکنان آزمایشگاه و پزشکان آسان‌تر می‌سازد.
۴) نمونه غیرناشتا شواهدمحور است چرا که استفاده از پروفایل لیپیدی ناشتا به‌سادگی باور سنتی «کاری که سال‌ها انجام داده‌ایم» را منعکس می‌سازد.
۵) صرفه‌جویی در هزینه و زمان بیماران؛ چرا که لزوم مراجعه مجدد برای نمونه‌گیری از بین می‌رود.
۶) شرکت کردن در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی در ارتباط با داروهای کاهش‌دهنده لیپید برای بیماران آسان‌تر می‌شود.
من اشکال خاصی در رابطه با استفاده از پنل لیپیدی غیرناشتا نمی‌بینم چرا که شرایط فیزیولوژیکی نرمال انسان‌ها را نشان می‌دهد.
Harvey W. Kaufman: سال‌هاست که Quest Diagnostic از نمونه‌های غیرناشتا به‌عنوان جایگزینی برای نمونه ناشتا پشتیبانی می‌کند. جامعه پزشکی اروپا بیماران غیرناشتا را تا اندازه‌ای می‌پذیرد زیرا اجزای مختلف پنل لیپیدی با نمونه‌های جمع‌آوری‌شده از بیماران ناشتا، همبستگی بهتری دارد. غلظت TG عموماً در حدود mg/dL ۲۵ در نمونه‌های غیرناشتا بالاتر از نمونه ناشتا است.
Samia Mora: اکنون شواهد متقاعدکننده‌ای وجود دارد که پنل لیپیدی غیرناشتا حداقل به اندازه پنل لیپیدی ناشتا برای غربالگری و پیش‌بینی ریسک قلبی عروقی، مناسب است. اخیراً ما یک پژوهش آینده‌نگر بزرگ را بر اساس کارآزمایی نتایج قلبی آنگلو- اسکاندیناوی بخش کاهش‌دهنده لیپید
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid Lowering Arm) منتشر ساخته‌ایم که نشان می‌دهد لیپیدهای غیرناشتا از لحاظ پیش‌بینی میزان بروز رخدادهای قلبی عروقی، با لیپیدهای ناشتا که در طول ۴ هفته به‌صورت جداگانه در همان شرکت‌کنندگان اندازه‌گیری شده بودند، مشابه هستند، به‌علاوه ما دریافتیم که تطابق بسیار بالایی (بیش از ۹۵%) بین لیپیدهای ناشتا و غیرناشتا برای طبقه‌بندی بیماران در گروه‌های ریسک قلبی عروقی مناسب برای درمان با استاتین وجود دارد. در نهایت اینکه لیپیدهای ناشتا و غیرناشتا حتی در بین افرادی که تحت درمان با استاتین بودند هم نتایج مشابهی داشتند. لیپیدهای غیرناشتا می‌توانند مراقبت‌های بالینی با کیفیت را آسان‌تر کنند و بیماران واقعاً آن را ترجیح می‌دهند. این روش نه‌تنها آسان‌تر بوده و تصویر دقیق‌تری از وضعیت لیپیدی در اختیار ما می‌گذارد (زیرا ما در اکثر مواقع ناشتا نیستیم)، بلکه ایمن‌تر هم است زیرا ناشتا بودن می‌تواند به رخدادهای هایپوگلایسمی معنی‌دار بالینی بین بیماران مسن‌تر و بیماران دیابتی منجر شود.
Jing Cao: همواره تأکید بر لزوم ۸ ساعت ناشتا بودن برای غربالگری لیپیدی، با چالش‌هایی روبرو بوده است. پزشکان در کلینیک کاردیولوژی ما از گایدلاین‌های ۲۰۱۱ NHLBI در ارتباط با سلامت قلبی عروقی و کاهش ریسک در کودکان و نوجوانان استفاده می‌کنند که بر این اساس غربالگری دیس‌لیپیدمی با نمونه‌های غیرناشتا باید با تشخیص تأییدی با استفاده از نمونه‌های ناشتا همراه شود. اگرچه در واحدهای مراقبت‌های اولیه، تست‌های غربالگری لیپیدی توسط متخصصین اطفال برای کمتر از ۵۰% بیماران تجویز می‌شود. توصیه به استفاده از غربالگری لیپید غیرناشتا قطعاً باعث پذیرش گسترده‌تر استراتژی غربالگری لیپیدی می‌شود.
Jeffery W. Meeusen: ما خونگیری غیرناشتا را به دنبال تأئید آن در گایدلاین ۲۰۱۳ AHA/ACC انجام داده‌ایم. تاکنون این روند تجربه خوشایندی برای بیماران و ارائه‌دهندگان خدمات درمانی بوده است. در بیشتر موارد TG < mg/dL ۲۰۰ (mmol/L 2/3) است و تست دیگری لازم نیست.
در حال حاضر تستی با عملکرد بالا که توسط سازمان غذا و دارو تأئید شده است و با آنالایزرهای شیمی بالینی استاندارد سازگار است، برای sdLDL در دسترس است، شما فکر می‌کنید این تست بتواند سنجش LDL-C برای ارزیابی ریسک بیماری قلبی عروقی را تغییر دهد؟
Borge G.Nordestgaard: غلظت‌های بالای sdLDL احتمالاً می‌تواند اطلاعات به‌دست‌آمده از پروفایل لیپیدی استاندارد را به‌ویژه در افراد چاق و دارای اضافه وزن و کسانی که سندرم متابولیک و TG پلاسمای بالایی دارند، تکمیل کند. استفاده از این تست خودکار جدید در صورتی که پژوهش‌های باکیفیت بیشتری منتشر شوند و توانایی پیش‌بینی بهتر sdLDL نسبت به LDL-C مرسوم را مستند کنند، ممکن است افزایش پیدا کند. اگرچه هزینه اضافی ناشی از افزودن این تست به پنل لیپیدی استاندارد را نیز باید در نظر گرفت.
Harvey W. Kaufman: اگرچه LDL-C مارکر خوبی برای ریسک بیماری‌های قلبی عروقی است اما ایده‌آل نیست. اغلب افرادی که رخدادهای قلبی عروقی را تجربه کرده‌اند ممکن است بر اساس پنل لیپیدی استاندارد، لیپیدهای «خوب» داشته باشند. یک ذره LDL حدود ۲۷۵-۲۲۰ آنگستروم قطر دارد و عموماً ۶۰۰۰-۳۰۰۰ مولکول چربی را به ازای هر ذره حمل می‌کند و بسته به تعداد و ترکیب مولکول‌های چربی موجود در هر ذره، اندازه آن متفاوت است. تعداد ذره، امکان شناسایی بیمارانی که لیپیدهای «خوب» کنترل‌شده دارند را فراهم می‌آورد و تعداد ذره بالا نشان می‌دهد که لیپیدها «خوب» نیستند و ریسک بیماری قلبی عروقی نسبت به آنچه پنل لیپیدی استاندارد پیشنهاد می‌کند بالاتر است. اطلاعات مشابهی را می‌توان از طریق اندازه‌گیری apoB به دست آورد. سابقه خانوادگی، سن، سابقه استعمال دخانیات، دیابت، چاقی و دیگر فاکتورهای مهم بر ریسک بیماری‌های قلبی عروقی تأثیر می‌گذارند. بسیاری از مردم یک یا چند ریسک‌فاکتور دارند. از بین فاکتورهای آزمایشگاهی، پروتئین واکنشگر C با حساسیت بالا و دیگر مارکرهای التهابی اطلاعاتی را فراهم می‌آورند که از لیپیدها به‌دست نمی‌آید. ریزذرات (sub particle) LDL و HDL تصویر جامع‌تری از ریسک بیماری قلبی عروقی فراهم می‌کنند و به‌عنوان مارکر می‌توانند برای ارزیابی تأثیر مداخلات درمانی و تغییرات سبک زندگی مورد استفاده قرار گیرند.
Samia Mora: من فکر نمی‌کنم این مسئله بتواند سنجش LDL را تغییر دهد. در مطالعه Framingham، غلظت sdLDL-C به‌دست‌آمده از این سنجش، تفاوت معناداری بین افراد مبتلا به بیماری قلبی عروقی و گروه کنترل را نشان نداد. در مطالعه چند نژادی آترواسکلروزیس، sdLDL-C بین بیماران مبتلا به دیابت یا دارای اختلال گلوکز ناشتا (impaired fasting glucose)، با ریسک بیماری قلبی عروقی همراهی نداشت. در مطالعه ریسک آترواسکلروزیس در جوامع، sdLDL-C پس از تعدیل (adjustment) برای apoB یا LDL-C فریدوالد، به‌طور معنی‌داری با ریسک وقوع بیماری عروق کرونر همراه نبود، به‌علاوه مطالعه ما پیش از مطالعه چند نژادی آترواسکلروزیس و دیگر پژوهش‌ها از آن زمان ثابت کرده‌اند که ارتباط بین sdLDL و ریسک بیماری قلبی عروقی از طریق غلظت (تعداد) ذرات LDL توضیح داده می‌شود؛ برای مثال افرادی با sdLDL ممکن است ریسک بیماری قلبی عروقی افزایش‌یافته داشته باشند اما این ریسک به جهت بالاتر بودن تعداد ذرات آتروژنیک (بالاتر بودن غلظت‌های apoB یا ذرات LDL) در این افراد توضیح داده می‌شود. همه ذرات LDL و نه فقط sdLDL، آتروژنیک هستند. در واقع بیمارانی با هایپرکلسترومی خانوادگی اغلب ذرات LDL بزرگ غنی از کلسترول دارند؛ بنابراین ما تلاش‌هایمان را بر کاهش دادن تمام ذرات آتروژنیک (از قبیل apoB) فارغ از اندازه ذرات LDL متمرکز ساخته‌ایم.
Jing Cao: در این مورد شواهدی وجود دارد که از نقش sdLDL به‌عنوان یک ریسک‌فاکتور مستقل برای ASCVD پشتیبانی می‌کند. در دسترس بودن یک سنجش خودکار با کارایی بالا، راه آسانی را برای شناسایی افرادی با ریسک بالا، در اختیار پزشکان قرار می‌دهد، اگرچه در حال حاضر گایدلاین‌ها به سودمندی آن در جمعیت عمومی اشاره نکرده‌اند.
Jeffrey W. Meeusen: همبستگی بالایی بین غلظت‌های sdLDL-C، ASCVD و apoB وجود دارد. هر مطالعه‌ای که مدل‌هایی را برای LDL-C یا apoB تنظیم کرده است، گزارش می‌کند که sdLDL-C دیگر همراهی معنی‌داری با ریسک ASCVD ندارد. مطالعه ریسک آترواسکلروزیس در جوامع به‌صراحت بیان می‌کند sdLDL-C پس از تعدیل برای دیگر ریسک‌فاکتورهای لیپیدی مانند LDL-C، apoB یا کلسترول تام، به‌طور معنی‌داری با ریسک بروز بیماری عروق کرونر همراه نیست. مطالعه چند نژادی آترواسکلروزیس گزارش کرد که sdLDL-C هنگامی که برای HDL-C و TG تعدیل شود، در طبقه‌بندی‌های LDL-C دو بخشی (dichotomous) به‌طور مشابه عمل می‌کند، اما در مورد تعدیل آن برای کلسترول تام، LDL-C یا apoB به‌عنوان متغیرهای پایدار گزارش نکرده است. مطالعه Framingham هیچگونه تعدیلی را گزارش نکرده است.
علی‌رغم تائید سازمان غذا و دارو، همچنان داده‌هایی برای حمایت از اینکه sdLDL-C یک ارزش طبقه‌بندی ریسک (risk stratification value) مستقل نسبت به LDL-C یا apoB است، وجود ندارد.
منبع:
Perspectives on the Changing Landscape of Measuring Cardiovascular Risk Related to LDL
Clinical Chemistry 65:12
1487–1492 (2019)
کلسترول LDL: زمانه در تغییر است!
ارزیابی آزمایشگاهی آترواسکلروز
اهميت و اندازه‌گيري ليپيدهاي سرم
متابولیسم کلسترول و اختلالات آن
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام