CBC

کاهش 70 درصدی خطاهای آزمایشگاهی با دانستنی‌های قبل از آنالیز (9)

دکتر حبیب‌اله گل‌افشان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز

 قسمت نهم

کنترل کيفي نمونه خون براي آزمايش CBC

 

بهتر است که جهت آزمايش CBC بيمار ناشتا باشد. پلاسماي چرب و شيري رنگ بعد از خوردن غذا موجب خطا در اندازه‌گيري پارامترهاي خوني بويژه افزايش کاذب هموگلوبين مي‌گردد.

کوچکترين ذره لخته در نمونه خون ممکن است شمارش پلاکت بيمار را بسيار کاهش دهد، از اينرو با مشاهده ترومبوسيتوپنی، نمونه خون و سرپوش لوله را با نگاه دقيق براي ذرات ريز لخته بررسي کنيد و آزمايش را تکرار کنيد.

نکته مهم: براي گزارش مرفولوژي اکينوسيت (بورسل)، تارگت سل و استوماتوسيت، بايستي دقت فراوان کرد و اين به دليل شکل‌گیری کاذب مرفولوژی‌های فوق در آزمایشگاه می‌باشد.

خون مانده، افزايش نامتناسب ضد انعقاد به نمونه خون، اسلايد چرب و PH قليايي باعث شکل‌گیری مرفولوژي اکينوسيت مي‌شود. دير خشک شدن گستره محيطي و تهيه گستره در محيط نمناک موجب شکل‌گیری مرفولوژي تارگت، استوماتوسيت و زايده‌دار شدن گلبول‌هاي سفيد به ويژه لنفوسيت‌ها مي‌شود.

براي گزارش مرفولوژي بايستي از پخش يکنواخت آن مرفولوژي در سرتاسر گستره محيطي اطمينان پيدا کرد.

مانده شدن خون در ضد انعقاد، اثرات چشمگير روي مرفولوژي گلبول‌هاي قرمز و سفيد و پلاکت دارد. اين تغييرات تا 8 ساعت خفيف بوده و از آن پس تشديد مي‌شود، گرچه نگهداري خون در يخچال 4 درجه اين تغييرات را کاهش مي‌دهد ولي گستره محيطي بايستي حداکثر تا سه ساعت از نمونه‌گيري تهیه شود.

نمکK₂EDTA  به میزان2-1/5 میلی‌گرم در سی‌سی ضد انعقاد سفارش شده از سوی کمیته ICSH برای آزمایش CBC است.

 

 تغييرات مرفولوژي در خون مانده

• کنگره‌دار شدن گلبول‌هاي قرمز
• لوبوله شدن هسته لنفوسيت‌ها و منوسيت‌ها و يا شعبه شعبه شدن هسته (Radial segmentation)
• واکوئله و متلاشی شدن لکوسيت
• متراکم شدن لوب‌هاي نوتروفيل و حل شدن گرانول‌هاي سيتوپلاسمي که ممکن است با گلبول‌هاي قرمز هسته‌دار (NRBC) اشتباه شود.
• افزايش حجم متوسط گلبول قرمز ناشي از تورم گلبول‌ها (نگهداري خون در حرارت اتاق موجب افزايش 6 فمتوليتر در حجم متوسط سلول بعد از 24 ساعت مي‌شود).
• تغييرات نکروبيوتيک در نوتروفيل‌ها با لوب‌هاي جدا شده و فشرده

 

به نکات زير توجه کنيد:

• نمونه خون حرارت ديده با اسفروسيتوز و پيروپويي‌کیلوسيتوز ارثي اشتباه مي‌شود. گفتنی است که حرارت بیش از 49 درجه سانتی‌گراد موجب جدا شدن جوانه‌های سیتوپلاسمی شده و تولید تعداد زیادی میکرواسفروسیت در خون محیطی می‌کند.
• لنفوسیت‌ها و منوسیت‌های نمونه خون مانده شده به علت لوبوله یا شعبه‌دار شدن هسته ممکن است با لنفوم سلول‌هاي T که هسته به صورت گلبرگ درمي‌آيد اشتباه شود.

لوبولاسیون و انشعاب هسته لنفوسیت‌ها در خون مانده (شکل سمت راست) ممکن است آن را شبیه به سلول‌های لنفوم واقعی T (شکل سمت چپ) کند.

 

• حضور واکوئل در نوتروفيل‌هاي خون مانده ممکن است با واکوئل‌دار بودن سمي نوتروفیل‌ها
  (Toxic vacuolization) که در عفونت‌هاي خوني مشاهده مي‌شود اشتباه شود.
• نوتروفيل نکروبيوتيک و تک هسته‌اي با هسته فشرده و سيتوپلاسم قرمز رنگ که ممکن است با NRBC اشتباه شود.

توجه داشته باشید که نوتروفیل‌های خون مانده با هسته‌های فشرده ممکن است با گلبول‌های قرمز هسته‌دار اشتباه شود. بقایای گرانول‌های سیتوپلاسمی شاهدی بر نوتروفیل‌های خون مانده است. گلبول‌های قرمز هسته‌دار گرانول ندارند.

 

• مانده شدن خون با تورم گلبول قرمز، موجب جلوگيري از پديده رولکس در هنگام آزمايش ESR گشته و سرعت رسوب را کاهش مي‌دهد. آزمایش سرعت رسوب حداکثر بایستی تا 2 ساعت پس از خونگیری انجام شود.
• آناليز خون سرد (خون نگهداري شده در 4 درجه) توسط آناليزورها ايجاد هيستوگرام‌هاي ناهنجار مي‌کند و از اينرو بايستي نخست خون به دماي اتاق رسانيده و سپس به آناليزور داده شود.
• براي آناليز نمونه‌اي که داراي آگلوتيناسيون سرد است نخست بايستي خون را به 37 درجه رسانيد و سپس به آناليزور داد. رولکس به علت پخش شدن گلبول‌ها در محلول رقيق کننده دستگاه ايجاد خطا نمي‌کند.

 

 منابع خطا در اندازه‌گيري اندکس‌ها

پارامتر MCV (Mean cell volume)

میانگین حجم متوسط گلبول قرمز را MCV گویند که بر اساس آن گلبول‌های قرمز به سه دسته نرموسیت‌، میکروسیت و ماکروسیت طبقه بندی می‌شوند. مقدار نرمال آن در بزرگسالان 96-80 فمتولیتر است.

مقادیر طبیعی MCV در سنین مختلف

 

حجم متوسط سلولي به طور مستقيم از روي هيستوگرام حجم گلبول‌هاي قرمز بدست مي‌آيد. محل تقاطع خط میانه در هیستوگرام مقدار MCV را روی محور X نشان می‌دهد. در هیستوگرام، حجم، فراوانی گلبول‌های قرمز در مقابل حجم‌های مختلف گلبول توسط آنالیزور رسم می‌شود.

 

محور X در هیستوگرام حجم گلبول‌های قرمز بر اساس فمتولیتر و محور Y فراوانی را نشان می‌دهد. رسم خط میانه در هیستوگرام، محور X را در مقدار MCV قطع می‌کند. در واقع پارامتر MCV نماینده حجم گلبول‌های قرمز است که درست در وسط هیستوگرام قرار دارد.

 

حجم متوسط سلولي(MCV ) تحت اثر ضد انعقاد، نگه‌داري خون، درجه لکوسيتوز و آگلوتيناسيون سرد قرار مي‌گيرد.

نگه‌داري خون در حرارت اتاق موجب افزايش 6 واحد MCV در 24 ساعت مي‌گردد.

افزايش نسبت ضد انعقاد به حجم خون موجب افزايش حجم متوسط سلولي به علت پديده هيپراسمولاريتي و تورم حاد مي‌گردد.

گفتني است که ديابت، اورمي و هيپرناترمي موجب افزايش فشار اسمزي درون گلبول قرمز مي‌شوند. قرار گرفتن اين گلبول‌هاي قرمز در محلول‌هاي رقيق کننده آناليزورها موجب ورود آب به درون گلبول و پديده تورم حاد و افزايش کاذب  MCVمي‌گردد. کم‌ آبي شديد بدن (dehydration) نيز امکان دارد با پديده هيپراسمولاريتي موجب افزايش MCV گردد.

آگلوتيناسيون سرد موجب افزايش MCV و MCH و MCHC مي‌گردد و گرم کردن خون و سپس آناليز آن موجب تصحيح شدن نسبي اندکس‌ها مي‌شود.

در هنگام شمارش گلبول‌هاي قرمز و حجم سنجي آن توسط آناليزورها، گلبول‌هاي سفيد ليز نمي‌گردند و به علت اينکه در فرد نرمال نسبت RBC به WBC حدود 500 تا 700 به يک است، ايجاد خطا در شمارش RBC و MCV نمي‌کند، ولي وجود لکوسيتوز (به ويژه بيشتر از 50000 در ميليمتر مکعب) موجب افزايش شمارش گلبول قرمز و پارامتر MCV مي‌گردد.

گلبول‌هاي قرمز در هنگام عبور از روزنه (aperture) آناليزورها به صورت سيگاري شکل در آمده و در همين وضعيت شمارش شده و مورد حجم سنجي قرار مي‌گيرند. گلبول‌هاي بسيار هيپوکروم به شکل سيگاري بسيار کشيده در آمده و MCV کمتر از واقعي گزارش مي‌شود در حالي که گلبول‌هاي غير سيال مانند اسفروسيت در حجمي معادل 1/5 برابر واقعي گزارش مي‌شوند.

بيماري‌هاي کبد با افزايش کلسترول آزاد خون و انتقال آن به غشاء موجب توسعه غشای گلبول‌های قرمز می‌شود، از اینرو بیماری‌های کبدی گلبول‌های قرمز با مرفولوژی طبیعی را به تارگت سل و گلبول‌های اسفروسیت را به گلبول‌های نرمال تبدیل می‌کند و مقدار MCV را درگلبول‌های میکروسیت با افزایش دادن سطح غشایی بالا می‌برد.

 

 MCH يا ميانگين هموگلوبين در گلبول قرمز(Mean cell hemoglobin)

پارامتر MCH ميانگين هموگلوبين در گلبول قرمز بر حسب پيکوگرم را مورد سنجش قرار داده و مقدار طبيعي آن 32-27 پيکوگرم است.  MCH از رابطه زير محاسبه مي‌شود و بر خلاف MCV مستقيماً بدست نمي‌آيد.

گفتني است که پارامتر MCH پايدارتر از MCV است و کمتر تحت اثر ضد انعقاد و مانده شدن خون قرار مي‌گيرد و اين به دليل پايداري بهتر Hb و RBC است که در محاسبه MCH از آنها استفاده مي‌شود.

با توجه به رابطه فوق افزايش کاذب هموگلوبين يا کاهش کاذب شمارش RBC موجب افزايش کاذب MCH مي‌گردد.

 

پارامتر MCHC (Mean cell hemoglobin concentration)

پارامتر MCHC یا میانگین غلظت هموگلوبین در گلبول قرمز در آناليزورهاي هماتولوژی از رابطه زير بدست مي‌آيد.

ارزيابي پارامتر MCHC به عنوان کنترل کيفي نمونه خون داراي ارزش است.

در آناليزوهاي خون‌شناسي مقدار هماتوکريت برابر حاصل ضرب MCV در تعداد گلبول‌هاي قرمز است. پارامتر MCHC در نمونه‌هاي چرب و هموليزه و آگلوتيناسيون سرد و نمونه حاوي کرايوگلوبولين افزايش پيدا مي‌کند.

چربي در محلول اندازه‌گيري هموگلوبين آناليزور حل نشده و از طريق ایجاد کدورت موجب افزايش کاذب Hb و در نتيجه MCHC مي‌شود. هموليز موجب کاهش شمارش گلبول‌هاي قرمز و افزايش هموگلوبين به علت رها شدن هموگلوبين آزاد در پلاسما شده و از اينرو MCHC را افزايش مي‌دهد. عبور همزمان گلبول‌های قرمز به هم چسبیده در آگلوتیناسیون سرد موجب افزایش MCV و کاهش تعداد گلبول‌های قرمز و از اینرو افزایش پارامتر MCHC می‌گردد.

آگلوتیناسیون سرد قوی ممکن است ناشی از لنفوم سلول‌های B یا بیماری‌های عفونی مانند منونوکلئوز عفونی یا عفونت مایکوپلاسمایی باشد.

 گرچه پارامتر MCH درموارد فوق هم افزايش مي‌يابد ولي با توجه به اينکه در محاسبه MCHC از سه پارامتر استفاده مي‌شود ارزيابي بهتري از وضعیت نمونه خون بدست مي‌دهد.

افزایش واقعی پارامتر MCHC (بیش از 35 %) در نمونه خون با مرفولوژی اسفروسیتوز، گلبول‌های داسی شده و گلبول‌های فشرده با لبه‌های نامنظم و بایت‌سل مشاهده می‌شود، در غير اين موارد افزايش آن کاذب بوده و نياز به پيگيري دارد.

کاهش پارامتر MCHC در آنمي فقر آهن پيشرفته و استوماتوسيتوز مشاهده مي‌شود. استوماتوسيتوز يا هيدروسيتوز به مفهوم گلبول‌هاي پرآب است.

پديده تورم حاد گلبول‌هاي قرمز در ديابت و اورمي که موجب افزایش MCV می‌گردند، با کاهش پارامتر MCHC همراه است.

دیابت و اورمی موجب افزایش فشار اسمزی داخل گلبول قرمز شده که نتیجه آن جذب آب از محلول‌های ایزوتون دستگاه آنالیزور بوده که افزایش کاذب MCV را به دنبال دارد ولی با کاهش MCHC می‌توان این پدیده را شناسایی کرد؛ چون کاهش این پارامتر بیانگر ورود آب یا آبکی شدن هموگلوبین در درون گلبول‌های قرمز است.

 

منابع خطا در شمارش گلبول‌هاي سفيد

در غالب آناليزورها براي شمارش گلبول‌هاي سفيد نخست با اضافه کردن محلول ليز (lysing reagent) و رقيق کننده به خون، گلبول قرمز را ليز کرده و هموگلوبين آزاد شده را به سيانومتهموگلوبين تبديل مي‌کنند؛ بدين مفهوم که همراه شمارش گلبول‌هاي سفيد مقدار هموگلوبين هم اندازه‌گيري مي‌شود.

آناليزورهاي مبتنی بر اصول امپدانس، بر اساس ميزان مقاومت الکتريکي هر سلول در برابر جريان مستقيم الکتريسيته آن را مورد حجم سنجي قرار می‌دهند. در این آنالیزورها گلبول‌های سفید به عنوان عایق بیولوژیک در مقابل جریان مستقیم الکتریسیته عمل می‌کنند.

گلبول‌هاي سفيد در آنالیزورهای ساده به سه دسته نوتروفيل و لنفوسيت و سلول‌هاي ميکسد يا مختلط (mixed cells) تقسيم بندي مي‌شوند که غالباً سلول‌هاي منوسيت و ائوزينوفيل و بازوفيل در اين دسته قرار مي‌گيرند. آناليزورهاي پيشرفته با بهره گيري از روش‌هاي امپدانس به همراه پراکنش نور يا بر مبناي سيتوشيمي قادر به افتراق انواع گلبول‌هاي سفيد بوده و درصد سلول‌هاي سفيد را به طور جداگانه گزارش مي‌کنند. گلبول‌هاي قرمز هسته‌دار در غالب آناليزورها بجاي گلبول‌هاي سفيد شمرده شده و چنانچه تعداد آنها بيشتر از 10% در شمارش افتراقي باشد بايستي اقدام به تصحيح شمارش گلبول‌هاي سفيد کرد.

گلبول‌های قرمز توسط محلول لیز (Lysing reagent) آنالیزور همولیز گشته و هموگلوبین آنها رها می‌گردد. محلول لیز با ایجاد منفذهایی در غشای گلبول‌های سفید موجب چروکیده شدن غشاء بر روی هسته می‌گردند و در این وضعیت مورد حجم سنجی قرار می‌گیرند. در شمارش افتراقی سه قسمتی، لنفوسیت‌ها و گرانولوسیت‌ها با ضریب همبستگی بهتری از هم جدا می‌گردند. سلول‌های مختلفی از قبیل منوسیت، بازوفیل، ائوزینوفیل، بلاست و لنفوسیت‌های آتیپیکال در ناحیه سلول‌های مختلط یا میکسدسل (Mixed cell ) قرار می‌گیرند.

ممکن است گلبول‌هاي قرمز جنين و نوزاد و نيز گلبول‌هاي قرمز حاوي هموگلوبين‌هاي غيرطبيعي (مانند هموگلوبين‌هاي S، D و E و O و …) و نيز گلبول‌هاي قرمز با انباشتگی غشاء از چربي در محلول ليز آناليزور پاره نشده و موجب لکوسيتوز کاذب گردند. در حالات فوق گلبول‌هاي قرمز لیز نشده به جای لنفوسیت شمرده شده و با شمارش افتراقي معکوس روبرو هستيم. بدين مفهوم که درصد سلول‌هاي لنفوسيت بسيار بيشتر از نوتروفيل گزارش مي‌شود. کرايوگلوبين با ايجاد ذرات رسوبي که با گذشت زمان شکل مي‌گيرند موجب لکوسيتوز مي‌شود.

نکته مهم: گزارش افزایش کاذب لکوسيتوز و یا هموگلوبین توسط آناليزور و نرمال بودن شمارش گلبول‌هاي سفيد از روي تخمين گستره محيطي ممکن است ما را در شناخت يک هموگلوبينوپاتي ناشناخته يا وجود کرايوگلوبولين يا کرايوفيبرينوژن ياري کند.

ممکن است گلبول‌هاي قرمز نوزادان، گلبول‌هاي قرمز تارگت در يرقان انسدادي به علت انباشتگی غشاء از چربی و گلبول‌هاي قرمز حاوي هموگلوبين‌هاي غيرطبيعي، در محلول اندازه‌گيري هموگلوبين آناليزورها يا روش دستي هموليز نشوند.

خطاي انتقال (Carry over) موجب انتقال سلول‌هاي خوني از نمونه بيماري به نمونه بيمار ديگر مي‌شود. براي مثال چنانچه نمونه خون يک بيمار مبتلا به پلي‌سيتمي يا لوسمي به آناليزور داده شود، به ترتیب موجب افزايش گلبول‌هاي قرمز یا سفید در نمونه بعدي مي‌شود. در اين حالت بايستي آناليزور را شستشو داد تا خطاي انتقال رخ ندهد.

 

تشخيص پديده آگلوتيناسيون سرد از روي گستره محيطي و پارامترهای CBC

اتوآگلوتيناسيون گلبول‌هاي قرمز در مواردي از قبيل عفونت با ميکروب مايکوپلاسما، لنفوم سلول‌هاي B و بيماري‌هاي اتوايمون رخ داده و اغلب اتوآنتی‌بادی‌های سرد داراي ويژگي آنتي I يا آنتي P از آنتي‌ژن‌هاي گروه خوني هستند. آنتي‌بادي‌هاي سرد در لوله آزمايش فعال شده و موجب بهم چسبيدن گلبول‌هاي قرمز مي‌گردند.

کاهش تعداد گلبول‌هاي قرمز، تناقض آشکار بين شمارش گلبول قرمز و مقدار هموگلوبين و افزايش باور نکردني در اندکس‌هاي خون از ويژگي‌هاي آگلوتيناسيون سرد است.

عبور همزمان توده‌های بهم چسبيده گلبول‌هاي قرمز از روزنه آناليزورهاي شمارشگر، موجب کاهش تعداد گلبول‌هاي قرمز و افزايش MCV مي‌گردد.

براي مثال به پارامترهاي CBC يک بيمار مبتلا به آگلوتيناسيون سرد توجه کنيد:

WBC=7200/mm³; RBC=2.2×10⁶/mm₃; Hb=10.2gr%; HCT=26.5

MCV=120; MCH= 46; MCHC=39%

با توجه به داده‌هاي فوق و اينکه هر ميليون گلبول قرمز نرموسيت- نرموکروم حدوداً معادل gr%3 هموگلوبين دارد، تخمين هموگلوبين بيمار حدود 6 تا 7 گرم درصد است و با هموگلوبين  gr%10/2 با اين تعداد RBC در تناقض است، مگر اينکه گلبول‌هاي قرمز ماکروسيتيک بوده يا اينکه بيمار آگلوتيناسيون سرد داشته باشد. گفتني است که محلول اندازه‌گيري هموگلوبين توده‌هاي بهم چسبيده گلبول‌هاي قرمز را ليز کرده و مقدار واقعي هموگلوبين را نشان مي‌دهد. برای افتراق آگلوتیناسیون سرد از کم‌خونی مگالوبلاستیک بایستی توجه داشت که گلبول‌هاي قرمز ماکرواوالوسيت در کم‌خوني مگالوبلاستيک داراي افزايش متناسب و همگام MCH و MCV بوده و از اين رو مقدار MCHC در اين کم‌خوني نرمال مي‌گردد. آگلوتيناسيون سرد به صورت توده‌هاي بهم چسبيده نامنظم در سرتاسر گستره مشاهده شده و چنانچه نمونه خون بيمار براي مدت کوتاهي در يخچال قرار گيرد مي‌توان آگلوتيناسيون گلبول‌ها را با ريختن قطره‌اي خون بر روي اسلايد مشاهده کرد.

آگلوتیناسیون سرد با دستجات نامنظم گلبول‌های قرمز در سرتاسر گستره مشاهده می‌شود.

 

کرايوگلوبولين‌ها، گلوبولين‌هايي هستند که در دماي کمتر از 37 درجه رسوب مي‌کنند. رسوب‌هاي کرايوگلوبولين با گذشت زمان شکل گرفته و در ارتباط با اندازه آنها ممکن است بجاي گلبول‌هاي سفيد يا قرمز شمرده شده و موجب افزايش کاذب گلبول‌ها گردند.

کرايوگلوبولين‌ها در بيماري‌هاي التهابي، هپاتيت و اختلالات پلاسماسل توليد شده و ممکن است به صورت ذرات کروي شکل يا ذرات آمورف و به رنگ آبي در سرتاسر گستره محيطي مشاهده شوند. امکان دارد ذرات کرايو توسط سلول‌هاي مونوسيت يا نوتروفيل فاگوسيتوز گردند.

کرایوگلوبولین به صورت ذرات آمورف آبی رنگ یا بصورت ذرات کروی فاگوسیتوز شده در اسلاید رنگ آمیزی شده مشاهده می‌گردد.

 

اثرات EDTA روي پارامترهاي پلاکتي

پديده اقماري پلاکت‌ها و پديده تجمع پلاکتي به صورت دستجات چندتايي در سرتاسر گستره محيطي در تعدادی از بيماران در ضد انعقادهاي EDTA رخ مي‌دهد.

گمان مي‌رود که برخي از افراد، داراي آنتي‌بادي‌هاي ضد پلاکتي بوده که تنها در حرارت اتاق و در حضور املاح EDTA فعال شده و با پلاکت‌ها کمپلکس ايمني مي‌دهند. اين کمپلکس‌هاي ايمني جذب سطحي نوتروفيل‌ها و منوسيت از طريق گيرنده FC گشته و از اينرو پلاکت‌ها دور نوتروفيل‌ها يا منوسيت به صورت حلقه‌زده در‌می‌آیند که به آن پديده اقماري گويند. پديده اقماري پلاکت ارزش گزارش براي پزشک ندارد و يکي از عوامل مهم کاهش کاذب پلاکت است. اخیراً در تعدادی از بیماران با پدیده اقماری و تجمع پلاکتی، آزمایش‌های مثبت سندرم ضد فسفولیپید گزارش شده است.

پدیده اقماری پلاکتی

 

گاهي آنتي‌بادي‌هاي ضد پلاکتي موجب تجمع پلاکتي به صورت دستجات چندتايي در سرتاسر گستره محيطي در حضور نمک EDTA مي‌شود. گفتني است که اين تجمعات پلاکتي به عنوان گلبول قرمز يا سفيد شمرده شده و موجب کاهش کاذب پلاکت‌ها مي‌گردند.

پدیده تجمع پلاکتی ناشی از فعال شدن آنتی‌بادی‌های پلاکتی در حضور EDTA

 

پديده اقماري و پديده تجمع پلاکتي با گذشت زمان و در حرارت اتاق بيشتر مي‌شود و چنانچه نمونه خون بيمار بلافاصله بعد از نمونه‌گيري به دستگاه داده شود می‌توان جواب صحيح شمارش را بدست آورد.

براي جلوگيري از پديده‌هاي فوق مي‌توان نمونه خون بيمار را در ضد انعقاد سيترات سديم مانند آزمایشPT تهيه کرد و سپس مقدار پلاکت را در عدد 1/1 به علت رقت ناشی از سیترات ضرب کرد.

افزايش نسبت ضد انعقاد به خون موجب تورم پلاکت‌ها و پاره شدن آنها مي‌گردد. پاره‌هاي پلاکتي در آناليزورها به عنوان پلاکت تلقي گرديده و موجب افزايش کاذب پلاکت‌ها مي‌گردد.

گلبول‌هاي قرمز شکسته و ميکروسيتوز بسيار شديد از نظر اندازه در آستانه شمارش پلاکتي قرار گرفته و بجاي پلاکت شمرده مي‌شوند.

.

گلبول‌های قرمز شکسته در آنالیزورها به جای پلاکت شمرده می‌شود.

 

نکته مهم: بيشترين خطاي کاذب افزايش شمارش پلاکت حتي بالغ بر ميليون در بيماري هموگلوبين اچ رخ مي‌دهد از اينرو با مشاهده مرفولوژي ميکروسيت و هيپوکروم و افزايش فوق‌العاده کاذب پلاکت توسط آناليزور اقدام به انجام آزمایش اچ بادي کرده و براي اين منظور خون را با رنگ‌هاي حياتي مانند برليانت کرزيل بلو مجاور سازيد.

 

تاثير سيگار روي پارامترهاي خون

لنفوسيتوز خفيف در تعدادي از افراد سيگاري مشاهده شده و در تعداد کمي از افراد سيگاري به ويژه خانم‌ها ممکن است تکثير پلي‌کلونال لنفوسيت‌ها با مرفولوژي غيرطبيعي از قبيل لنفوسيت‌هاي دولوبه يا دو هسته‌اي همراه باشد. گفتني است که مرفولوژي لنفوسيت‌هاي دو هسته‌اي متعاقب تابش اشعه يونيزان نيز گزارش شده است.

افزايش سطح کاربوکسي هموگلوبين، کاتاکول‌ آمين‌ها و کرتيزول در افراد سيگاري موجب افزايش هموگلوبين و افزايش 30 درصدي گلبول‌هاي سفيد، همراه با کاهش درصد ائوزينوفيل و افزايش نوتروفيل‌ها و منوسيت‌ها مي‌گردد.

کاهش ايمونوگلوبولين‌هاي IgA و IgG و IgM و افزايش IgE در افراد سيگاري گزارش شده است.

 

تأثير درآوردن طحال روي پارامترهاي خون

لنفوسيتوز خفيف بعد از درآوردن طحال مشاهده شده است. ولي گاهي درجه افزايش ممکن است موجب اشتباه تشخيصي با لوسمي مزمن لنفوسيتيک (CLL) گردد. گاهي لنفوسيتوز ناشي از درآوردن طحال دارای مرفولوژي لنفوسيت‌هاي بزرگ دانه‌دار می‌باشد.

افزايش شمارش پلاکت حدود 500 تا 600 هزار در ميليمتر مکعب همراه با افزايش MPV با بيرون آوردن طحال به طور دائمي مشاهده مي‌شود. اجسام هاول‌ژولي و تعدادي اجسام پاپن‌هايمر و اکانتوسيت از يافته‌هاي ديگر بیرون آوردن طحال است. ناپديد شدن اجسام هاول‌ژولي از خون محيطي در بیمار فاقد طحال، بيانگر رشد طحال کمکي (accessory spleen) است. چنانچه طحال به علت يک بيماري زمينه‌اي هماتولوژي مانند هموگلوبين‌هاي ناپايدار يا تالاسمي ماژور بيرون آورده شده باشد گستره محيطي بعد از درآوردن طحال، انبوهي از هاينزبادي و اجسام پاپن‌هايمر را نشان مي‌دهد.

 

تغييرات روزانه در پارامترهاي خون

تعداد ائوزينوفيل‌هاي خون نسبت عکس با سطح کرتيزول دارد و از اينرو شمارش ائوزينوفيل در هنگام غروب با کاهش سطح کرتيزول افزايش يافته و در هنگام صبح با افزايش کرتيزول کاهش مي‌يابد بنابراين براي شمارش ائوزينوفيل بايستي زمان نمونه‌گيري را استاندارد کرد.

افزايش فيزيولوژيک ائوزينوفيل در نوزادان نارس مشاهده گرديده که با افزايش وزن نوزاد به مقدار طبيعي بر‌مي‌گردد.

تغييرات روزانه چشمگيري در مقدار آهن سرم (SFe) حتي تا سطح 30% مشاهده مي‌گردد. آهن سرم در صبح بيشتر از عصر و غروب است، ولي زمان استاندارد نمونه‌گيري در صبح ناشتا مي‌باشد.

ظرفيت پذيرش آهن از سوي ترانسفرين (TIBC) در طول روز نسبتاً ثابت است. حاملگي و مصرف قرص‌هاي ضد بارداري موجب افزايش TIBC مي‌گردند.

اندازه‌گيري فريتين داراي نوسانات روزانه نيست و نمونه‌گيري در هر ساعت بلامانع است. مصرف قرص آهن در اندازه‌گيري آهن سرم و اشباع ترانسفرين اثرات چشمگير دارد، در حالي که اندازه‌گيري فريتين را تحت اثر قرار نمي‌دهد.

گاهي اندازه‌گيري فريتين در کنار اندازه‌گيري CRP و يا فيبرينوژن انجام مي‌شود که بتوان از افزايش فريتين که در بيماري‌هاي التهابي رخ مي‌دهد آگاهي پيدا کرد.

کم‌کاري تيروئيد و کاهش اسيد اسکوربيک موجب کاهش فريتين سرم مي‌گردند و اين در حالي است که آهن ذخيره ممکن است نرمال باشد.

 

يک نکته مهم در تهيه نمونه خون

ممکن است گاهي يک بيمار کم‌خون با هموگلوبين بسيار پايين بطور اتفاقي مراجعه کند و نياز به تزريق خون داشته باشد، توجه داشته باشيد که تزريق خون ايجاد مشکلات تشخيصي مي‌کند، از اینرو قبل از تزريق خون يک نمونه از بيمار گرفته و گستره محيطي تهيه شود. مي‌توان نمونه را در يخچال 4 درجه نگه‌داري کرد. نتايج پارامترهاي CBC تا 24 ساعت قابل اعتماد می‌باشد.

برخی از مشکلات تشخیصی ناشی از تزریق خون عبارتند از:

• تزريق خون موجب نرمال شدن آنزيم G6PD شده و 2 تا 3 ماه بعد از تزريق مي‌توان به جواب قابل اعتماد دست يافت.
• تزريق خون مرفولوژي ميکروسيت و هيپوکروم را داي‌مرف (dimorphism) مي‌کند که امکان دارد کم‌خوني فقر آهن با کم‌خونی سيدروبلاستيک اشتباه شود.
• گلبول‌هاي تزریق شده داراي مرفولوژي اکينوسيت و اسفرواکينوسيت در ساعات اوليه تزريق خون مي‌باشند که پس از چند ساعت در بدن بیمار حالت ديسکي شکل به خود مي‌گيرند.

نکته: توجه داشته باشيد که کاهش G6PD در اوج هموليز به علت افزايش رتيکولوسيت ممکن است نرمال گردد.

غالب جهش‌هاي G6PD داراي مقدار کافي آنزيم در رتيکولوسيت‌ها بوده ولي پس از چند روز مقدار آن ناپايدار و بسرعت کاهش مي‌يابد.

 

گستره محيطي نوزاد

گستره محيطي نوزاد تصويري ماکروسيتيک همراه با علايم کم‌کاري طحال از قبيل اجسام هاول‌ژولي، تعدادي تارگت سل و اکانتوسيت را ممکن است نشان دهد. اوج افزايش لکوسيت‌هاي نوزاد در 12 تا 14 ساعت پس از تولد رخ داده و ممکن است بالغ بر 30000 در ميليمتر مکعب گردد.

گستره محيطي نوزاد در هفته اول زندگي شبیه بزرگسالان با غالب بودن سلول‌هاي سري نوتروفيلي است. واکنش لکواريتروبلاستيک به مفهوم حضور گلبول‌هاي قرمز هسته‌دار و سري نارس نوتروفيل در هفته اول زندگي از يافته‌هاي طبيعي است.

از هفته دوم زندگي سلول‌هاي نارس سفيد و قرمز ناپديد گرديده و تا 6 سالگي سلول‌هاي لنفوسيت غالب مي‌گردند. در نوزادان نارس مرفولوژي کم‌کاري طحال و واکنش لکواريتروبلاستيک، شديدتر بوده و غالب نوزادان نارس بين هفته‌هاي دوم و سوم زندگي افزایش ائوزينوفيل دارند. MCV کمتر از 94 در بدو تولد به عنوان میکروسیتوز قلمداد گردیده و احتمال سندرم‌های تالاسمی آلفا را مطرح می‌کند.

اساس كار، کنترل کیفی و کالیبراسیون آنالیزورهای خون شناسی

مطالعه استاندارد گستره محیطی و شمارش افتراقی

 رحمت خدا بر mentzner باد

https://www.researchgate.net/publication/339171276_Quality_Control_Strategy_for_Automated_CBC_A_Laboratory_Point_of_View_Deducted_from_an_Internal_Study_Organised_in_an_Emergency_Laboratory

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید