گزارش جهانی بیماری سل در سال 2016

­

گزارش جهانی بیماری سل در سال 2016

ثنا رشیدی

دانشجوی پزشکی

پیش‌درآمد

اهداف توسعه پایدار (SDG) برای سال 2030 توسط سازمان ملل متحد در سال 2015 به تصویب رسید. یکی از این اهداف پایان بخشیدن به اپیدمی جهانی سل است. استراتژی سازمان بهداشت جهانی در خاتمه سل که توسط مجمع بهداشت جهانی در سال 2014 تصویب شد، خواستار کاهش 90% در میزان مرگ ناشی از سل و کاهش 80% در نرخ وقوع آن تا سال 2030 در مقایسه با آمار سال 2015 است.

آمار جهانی گزارش‌شده از سل اولین آمار منتشرشده در دوره‌ی اجرای اهداف توسعه پایدار و استراتژی خاتمه سل است. این آمار یک ارزیابی از اپیدمی سل و نیز پیشرفت در تشخیص، درمان و پیشگیری از آن را ارائه می‌دهد، همچنین یک دید کلی از تأمین مالی و پژوهش‌های اختصاصی را فراهم می‌کند. به‌علاوه این آمار موارد بیشتری از پوشش سلامت جهانی، حفاظت اجتماعی و سایر اهداف توسعه پایدار که بر سلامت مؤثرند را موردبحث قرار می‌دهد. داده‌ها از 202 کشور و ناحیه که بیش از 99%جمعیت جهان و موارد سل را در برمی‌گیرند، در دسترس است.

 

یافته‌ها و پیام‌های اصلی

وضعیت اپیدمی سل و بحران سل مقاوم به دارو

با توجه به اطلاعات حاصل از نظارت و بررسی جدید در هند، اپیدمی سل وسیع‌تر ازآنچه درگذشته برآورد شده است، می‌باشد، بااین‌حال شمار مرگ‌ومیر حاصل از سل و میزان شیوع آن در جهان و هند همچنان رو به سمت کاهش می‌رود.

در سال 2015، 10/4 میلیون مورد جدید (شیوع) سل در جهان برآورد شد که از آن 5/9 میلیون نفر (56%) مرد، 3/5 میلیون (34%) زن و 1 میلیون (10%) کودک بودند. افراد مبتلا به HIV 1/2 میلیون (11%) از تمام موارد جدید سل را شامل می‌شدند.

شش کشور دارای 60% از مواد جدید سل بودند: هند، اندونزی، چین، نیجریه، پاکستان و آفریقای جنوبی[1]. پیشرفت جهانی وابسته به پیشرفت‌های عمده در پیشگیری و مراقبت از سل در این کشورها است. در سراسر جهان، نرخ کاهش شیوع سل از سال 2014 تا سال 2015 به میزان تنها 1/5% باقی‌مانده است. برای رسیدن به اولین نقطه عطف استراتژی خاتمه سل لازم است تا سال 2020 به نرخ کاهش سالیانه 5-4% برسیم.

در سال 2015، چهارصد و هشتاد هزار مورد جدید از سل مقاوم به دارو (MDR-TB) و همچنین صد هزار نفر با سل مقاوم به ریفامپیسین (RR-TB) که به‌تازگی واجد شرایط درمانی سل مقاوم به دارو شدند، برآورد شد.[2]. هند، چین و روسیه 45% از مجموع پانصد و هشتاد هزار مورد جدید را شامل می‌شدند.

در سال 2015 حدود 1/4 میلیون مرگ ناشی از سل به‌علاوه 0/4 میلیون مرگ ناشی از سل در بیماران مبتلا به HIV برآورد شد[3]. اگرچه میزان مرگ ناشی از سل در بین سال‌های 2000 تا 2015، 22% کاهش داشته است، ولی همچنان از سل به عنوان یکی از ده علت اولیه مرگ‌ومیر در سال 2015 یاد می‌شود.

 

نتایج حاصل از پیشگیری و مراقبت از سل

درمان سل در بین سال‌های 2000 تا 2015 از مرگ 49 میلیون نفر در سراسر جهان جلوگیری کرده است اما هنوز ابهاماتی در زمینه درمان و تشخیص سل وجود دارد.

در سال 2015، 6/1 میلیون مورد جدید سل به مراکز دولتی اطلاع داده شد و به سازمان جهانی بهداشت گزارش شد. تعداد موارد سل گزارش‌شده در بین سال‌های 2013 تا 2015 افزایش‌ یافته که قسمت اعظم آن مربوط به افزایش 34 درصدی این موارد در هند است. همچنان در سراسر دنیا یک اختلاف 4/3 میلیون نفری[4] بین میزان شیوع و موارد اطلاع داده‌شده وجود دارد که هند، اندونزی و نیجریه مسئول نیمی از این اختلاف هستند.

بحران تشخیص و درمان سل مقاوم به دارو هم چنان ادامه دارد. در سال 2015 از حدود 580 هزارنفری که به تازگی واجد شرایط درمان سل مقاوم به دارو شدند تنها 125 هزار نفر (20%) ثبت‌نام شدند. پنج کشور مسئول بیش از 60% این اختلاف بودند: هند، چین، روسیه، اندونزی و نیجریه[5]. نرخ موفقیت در درمان سل مقاوم به دارو در سال 2013، 52% بود[6].

در سال 2015، 55% از موارد سل گزارش‌شده دارای نتیجه ثبت‌شده آزمون HIV بودند که نسبت بیماران سل دارای HIV که تحت درمان ضد رتروویروسی ((ART بودند 78% بود.

دسترسی به اقدامات پیشگیرانه از سل باید گسترش یابد. در سال 2015 این اقدامات برای 910 هزار نفر بیمار مبتلا به HIV شامل 87 هزار کودک زیر 5 سال (7% از واجدین شرایط) شروع شد.

 

تأمین مالی سل، پوشش بهداشت جهانی، حمایت اجتماعی و عوامل اجتماعی تعیین‌کننده

در سال 2016، 6/6 میلیارد دلار آمریکا برای مراقبت و پیشگیری از سل در کشورهای کم‌درآمد و کشورهای با درآمد متوسط فراهم بود که 84% آن از منابع داخلی تأمین می‌شد، با این حال برنامه‌های ملی مبارزه با سل (NTPs) در کشورهای کم‌درآمد هم چنان به کمک‌های بین‌المللی برای تأمین 90% از نیازهای مالی خود متکی هستند. میزان سرمایه‌گذاری در کشورهای کم‌درآمد و کشورهای با درآمد متوسط تقریباً 2 میلیارد دلار کمتر از 8/3 میلیارد دلار لازم برای سال 2016 است. اگر میزان سرمایه‌گذاری‌های فعلی افزایش نیابد این اختلاف سالانه تا سال 2020 به 6 میلیارد دلار افزایش خواهد یافت.

هم‌چنین اصلاحاتی در زمینه تأمین مالی بهداشت عمومی لازم است. در سال 2014 در 150 کشور هزینه‌های دولت در زمینه سلامتی کمتر از معیار سازمان بهداشت جهانی یعنی حداقل 6% از تولید ناخالص داخلی (GDP) بود. میزان هزینه‌های مستقیم مردم در 46 کشور که 11 مورد آن از 30 کشور دارای شیوع بالای سل بود، بیش از 45% از کل هزینه‌های بهداشتی بود.

 

تحقیق و توسعه در زمینه سل

علیرغم برخی پیشرفت‌ها در زمینه‌ی توسعه روش‌های تشخیصی جدید، واکسن‌ها، داروها و رژیم‌های درمانی؛ همچنان تحقیق و توسعه در زمینه‌ی سل به شدت با کمبود بودجه مواجه است.

 

شروع دوره‌ی جدیدی از نظارت جهانی بر سل

استراتژی خاتمه سل سه شاخص مهم دارد: میزان شیوع سل، میزان مرگ‌ومیر حاصل از سل و درصد بیماران مبتلا به سل و خانواده‌های آن‌ها که هزینه‌های سنگینی را به عنوان پیامدی از بیماری سل می‌پردازند. هدف‌گذاری برای این شاخص‌ها تا سال 2030 و 2035 به علاوه‌ی تعیین نقاط عطف آن برای سال‌های 2020 و 2025 انجام شده است.

هدف‌گذاری استراتژی خاتمه سل برای سال 2020 شامل کاهش 35% در میزان مرگ‌ومیر حاصل از سل و کاهش 20% در میزان شیوع سل در مقایسه با سال 2015 است، هم‌چنین اینکه هیچ خانواده‌ی دارای بیمار مبتلا به سل با هزینه‌های هنگفت مواجه نشود.

سازمان بهداشت جهانی اسامی کشورهایی که در بین سال‌های 2016 تا 2020 با حجم بالایی از بیماری‌های سل، سل همراه با HIV و سل مقاوم به دارو مواجه هستند را در سه لیست منتشر کرده است. هر لیست شامل نام 30 کشور است.

 

بار بیماری سل

بازبینی‌های مجددی برای تخمین زدن بار بیماری سل در کشور هند در بین سال‌های 2000 تا 2015 انجام شد که شواهد جمع‌آوری‌شده در آن نشان داد که آمار قبلی تخمین زده‌شده از سل کمتر از آمار واقعی است. این شواهد شامل آمار بدست آمده و اطلاعات گزارش‌شده از سرشماری خانوارها، یک دید کلی از شیوع سل در کل کشور، بررسی فروش داروهای ضد سل در بخش خصوصی و تجزیه‌وتحلیل جدیدی از آمار مرگ‌ومیر است. ازآنجاکه کشور هند بیش از یک‌چهارم بیماران سل و مرگ‌ومیر حاصل ازآن را دارا است، این بازبینی‌ها تأثیر عمده‌ای بر ارزیابی‌های جهانی داشته است. ارزیابی‌های این کشور به‌طور موقت در نظر گرفته می‌شود تا این‌که یک بررسی ملی برای شیوع سل تا سال 2018 – 2017 برنامه‌ریزی شود.

نسبت بیماران مسلول که مبتلا به HIV نیز هستند در منطقه‌ی آفریقایی سازمان بهداشت جهانی بیشترین میزان (31%) است که این نسبت در آفریقای جنوبی به بیش از 50% می‌رسد.

برای سرعت بخشیدن به کاهش سالیانه‌ی شیوع سل و رسیدن به مرحله‌ی عطف سال 2020، یعنی کاهش 35% مرگ‌ومیر ناشی از سل، لازم است نسبت افرادی که در سراسر جهان در اثر این بیماری می‌میرند (نرخ مرگ‌ومیر ناشی از بیماری یا CFR) از 17% در سال 2015 به 10% تا سال 2020 کاهش یابد.

نرخ CFR در سال 2015 از 5% در تعداد کمی از کشورها تا 20% در بیشتر کشورهای ناحیه‌ی آفریقایی سازمان بهداشت جهانی متفاوت بود. این مطلب نشان‌دهنده‌ی یک نابرابری قابل توجه بین کشورها در دسترسی به خدمات تشخیص و درمان سل است که باید مورد توجه قرار گیرد. اگر تمام افراد مبتلا به سل از تشخیص به موقع و درمان با کیفیت برخوردار باشند، نرخ CFR در تمام کشورها پایین خواهد بود.

اطلاع‌رسانی ملی و سیستم‌های ثبت نام دقیق (با کدگذاری‌های استاندارد علل مرگ) با پوشش وسیع و کیفیت بالا در تمامی کشورها مورد نیاز است. به‌طور موقت بررسی‌های ملی شیوع سل در کشور همچنان بهترین روش برای سنجیدن مستقیم بار بیماری سل و مشخص کردن اقدامات لازم برای کاهش این بار در قسمت‌های مهمی از کشورها است. در سال‌های اخیر پیشرفت‌های عظیمی در زمینه اجرای این مطالعات صورت گرفته و 22 مورد آن بین سال‌های 2009 تا اوت 2016 انجام‌شده است.

 

تشخیص و درمان: سل، سل همراه با HIV و سل مقاوم به دارو

متوسط نسبت مرد به زن در بین موارد سل اطلاع داده‌شده در جهان 1/7 است که این نسبت از 1 در پاکستان تا 3/1 در ویتنام در بین 30 کشور با بار بالای این بیماری متفاوت است. نتایج به‌دست‌آمده از مطالعات ملی سل در بین افراد بزرگسال نسبت بالای مردان به زنان را نشان می‌دهد که این مطلب بیان‌گر آن است که سهم مردان در این بیماری در بعضی کشورها دست‌کم گرفته ‌شده است.

در سال 2015 در سراسر جهان کودکان (سنین کمتر از 15 سال) مسئول 6/3% از موارد جدید سل بودند. هم‌چنین در همین سال 30% از 3/4 میلیون مورد سل که هم شامل موارد اخیراً تأیید شده و هم شامل موارد قبلی درمان شده بود، آزمایش حساسیت دارویی به ریفامپیسین را انجام داده بودند. این میزان شامل 24% از کل موارد جدید سل و 53% از موارد درمان‌شده در گذشته بود.

تنها تست تشخیصی سریع برای شناسایی سل و سل مقاوم به ریفامپیسین که در حال حاضر موجود است و مورد تأیید سازمان بهداشت جهانی می‌باشد، آزمون Xpert MTB/RIF است. از بین 48 کشوری که حداقل در یکی از سه لیست کشورهای با حجم بالای بیماری سل بودند، 15 کشور تا پایان سال 2015 تحت یک پروسه‌ی ملی ثبت‌شده تست Xpert MTB/RIF را به‌عنوان تست تشخیصی اولیه برای همه افراد دارای علائم و نشانه‌های سل ریوی قرار داده‌اند. این کشورها مسئول 10% از میزان تخمین زده‌شده‌ی شیوع سل در سال 2015 بودند.

در سال 2015، وجود اختلاف 4/3 میلیون نفری بین موارد جدید اطلاع داده‌شده و میزان تخمین زده‌شده از شیوع سل، نشان‌دهنده‌ی مجموعه‌ای از بیماران جدید گزارش‌نشده (به‌خصوص در کشورهایی با حجم عظیمی از بخش خصوصی) و موارد تشخیص داده‌نشده (به‌خصوص در کشورهایی که موانع مالی و جغرافیایی زیادی در دست‌یابی به خدمات مراقبتی وجود دارد) است. ده کشور مسئول 77% این اختلاف بودند: هند، اندونزی، پاکستان، آفریقای جنوبی، بنگلادش، جمهوری دموکراتیک کنگو، چین، جمهوری تانزانیا و موزامبیک.

در منطقه آفریقایی سازمان بهداشت جهانی، جایی که میزان بیماران سل مبتلا به HIV بیشترین مقدار است، 81% از بیماران سل دارای نتیجه‌ی ثبت‌شده تست HIV بودند. نسبت بیماران سل مبتلا به HIV که تحت ART بودند در هند، کنیا، مالاوی، موزامبیک، نامیبیا و سوازیلند بیشتر از 90% بود.

آخرین داده‌ها نشان‌دهنده‌ی نرخ موفقیت درمان برای 83% از موارد سل (مطالعه کوهورت سال 2014)، 52% از موارد سل مقاوم به دارو (مطالعه کوهورت سال 2013) و 28% از موارد سل شدیداً مقاوم به دارو (XDR-TB؛ مطالعه کوهورت سال 2013) است.

حداقل 23 کشور آفریقایی و آسیایی رژیم‌های درمان کوتاه‌تری برای سل مقاوم به دارو و سل مقاوم به ریفامپیسین عرضه کرده‌اند. این کشورها به بیشترین نرخ موفقیت در درمان (90 – 87%) تحت شرایط تحقیقات اجرایی دست‌یافته‌اند. یک رژیم استاندارد 9 الی 12 ماهه برای تمام بیماران (به جز زنان باردار) مبتلا به سل مقاوم به ریفامپیسین و سل مقاوم به دارو که نسبت به داروهای خط دوم درمان مقاوم نیستند توسط سازمان بهداشت جهانی توصیه‌ شده است.

به‌عنوان بخشی از تلاش‌ها برای بهبود عواقب سل مقاوم به دارو و سل شدیداً مقاوم به دارو در حداقل 70 کشور استفاده از داروی بداکیلین آغازشده و 39 کشور تا پایان سال 2015 داروی دلامانید را عرضه کرده‌اند.

 

خدمات پیشگیری از سل

آفریقای جنوبی دارای بیشترین سهم (45%) از بیماران مبتلا به HIV است که در سال 2015 درمان‌های پیشگیرانه از سل را برای عفونت نهفته‌ی سل (LTBI) دریافت کرده‌اند، به دنبال آن مالاوی، موزامبیک و کنیا قرار دارند. ده کشور از جمله کنیا اطلاعات را برای اولین بار گزارش کرده‌اند؛ اما علیرغم این پیشرفت 21 کشور از 30 کشور با بار بالای سل همراه با HIV، گزارشی ارائه نکرده‌اند.

نسبت موارد سل اطلاع داده‌شده در بین کارکنان مراقبت‌های بهداشتی به موارد سل در بین یک جمعیت معمول بزرگسالان یک شاخص خوب برای تأثیر کنترل عفونت سل در مراکز بهداشتی می‌باشد. در 16 کشور تعداد موارد سل گزارش‌شده به ازای 100000 نفر از کارکنان مراقبت‌های بهداشتی بیش از دو برابر موارد اطلاع داده‌شده در بین یک جمعیت معمول بزرگسال در سال 2015 بود.

واکسن ب ث ژ باید به‌عنوان بخشی از برنامه ملی ایمن‌سازی دوران کودکی بر اساس اپیدمیولوژی سل در کشور ارائه شود. در سال 2015، 163 کشور واکسن ب ث ژ را به‌عنوان بخشی استاندارد از این برنامه ملی ارائه کردند و 102 کشور پوشش بیش از 90 درصدی این واکسن را گزارش کرده‌اند.

 

پوشش بهداشت جهانی، حفاظت اجتماعی و تعیین عوامل تأثیرگذار اجتماعی: پیامدهای مربوط به سل

در برخی از مناطق که با حجم بالای بیماری سل روبه‌رو هستند، اجرای طرح‌های تأمین مالی سلامت، از جمله بیمه ملی سلامت می‌تواند منجر به کاهش هزینه‌های مستقیم مردم در جمعیت‌های کم‌درآمد شود. تایلند و گروهی از کشورهای منطقه‌ی آمریکایی سازمان بهداشت جهانی نمونه‌های خوبی از این مطلب هستند.

پایبندی به رویکردهای مبتنی بر مشارکت بخش خصوصی در مراقبت از سل به رشد بخش خصوصی در زمینه سلامت به ویژه در آسیا کمک می‌کند. این رویکردها شامل مجموعه ای از ایجاد  انگیزه و قوانین مناسب برای سرمایه گذاران و استفاده از روابط نوآورانه و فناوری ارتباطات است. چنین اهرم‌هایی می‌تواند به کیفیت خدمات ارائه‌شده کمک کند.

حمایت اجتماعی می‌تواند از طریق طرح‌های بهتر مراقبتی و مزایای اجتماعی پیشرفت کند. بسیاری از کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط حمایت اجتماعی و اقتصادی را برای بیماران مبتلا به سل فراهم کرده‌اند، اما این بسته‌های پشتیبانی باید به‌طور بهتری مستندسازی و ارزیابی شوند.

برای تأثیر و پایداری سراسری استفاده از سیستم‌های ملی، حفاظت اجتماعی یک اولویت است. بررسی‌های اساسی ملی (توصیه‌شده توسط سازمان بهداشت جهانی) برای ارزیابی ماهیت و شدت هزینه‌های بیماران مبتلا به سل و بهبود خدمات و حمایت‌های اجتماعی بر اساس نتایج آن در حال انجام است. بررسی‌های یک کشور در سال 2015 انجام شد، بررسی هشت کشور در سال 2016 آغاز شده است و برای انجام در ده کشور در سال‌های 2018-2017 برنامه‌ریزی شده است.

شواهد موجود در رابطه با پیوند بین خاتمه سل و پایان دادن به فقر باید برای حمایت از حذف فقر و ریسک‌فاکتورهای مرتبط با آن مانند پیشگیری از بیماری‌های غیرمسری، امنیت غذایی و مسکن مورد استفاده قرار گیرد.

 

تأمین مالی

کشورهای BRICS (برزیل، روسیه، هند، چین و آفریقای جنوبی) که مجموعاً 50% از موارد سل جهان را شامل می‌شوند، به طور عمده یا منحصراً (به‌استثنای هند) بر بودجه‌ی داخلی متکی هستند.

در کشورهای دیگری که با حجم بالای بیماری سل روبه‌رو هستند، اغلب نیاز مالی توسط کمک‌های مالی بین‌المللی تأمین می‌شود. این منابع تأمین مالی 75% از بودجه NTPs در 25 کشور با بار بالای بیماری سل به‌جز کشورهای BRICS، 87% از بودجه‌ی کشورهای کم‌درآمد و 60% از هزینه‌های کشورهای با درآمد متوسط رو به پایین را بر عهده دارند. تنها منبع عظیم کمک‌های مالی بین‌المللی، صندوق جهانی مبارزه با ایدز، سل و مالاریاست.

سهم سل از کمک‌های مالی بین‌المللی به‌مراتب کمتر از سهم HIV و مالاریا است. آخرین اطلاعات از سیستم گزارش بدهی سازمان توسعه و همکاری اقتصادی (OECD) مجموعاً 4/5 میلیارد دلار برای HIV و ایدز، 1/7 میلیون دلار برای مالاریا و 0/7 میلیون دلار برای سل را در سال 2014 گزارش می‌کند.

هزینه‌ی درمان هر بیمار معمولاً حدود 100 تا 1000 دلار برای بیماران سل حساس به دارو و 2000 تا 20000 دلار برای بیماران سل مقاوم به دارو برآورد می‌شود.

 

تحقیق و توسعه

حداقل 2 میلیارد دلار در هرسال برای تحقیق و توسعه در زمینه سل موردنیاز است اما در بین سال‌های 2005 تا 2014 بودجه‌ی سالانه هرگز به بیش از 0/7 میلیارد دلار نرسید.

در سال 2016 چهار آزمایش تشخیصی توسط سازمان بهداشت جهانی مورد بررسی و توصیه قرار گرفت:

 the loop-mediated isothermal amplification  test for TB (TB-LAMP)

بررسی با پروب دوکاناله (LPAs) برای تشخیص مقاومت دارویی نسبت به ایزونیازید و ریفامپیسین (داروهای خط اول درمان) و LPA برای تشخیص مقاومت دارویی نسبت به داروهای خط دوم درمان. یک کارتریج نسل جدید به‌نام Xpert Ultra و پلت فرم تشخیصی جدید به نام GeneXpert Omni درحال‌توسعه هستند که انتظار می‌رود در سال 2017 توسط سازمان بهداشت جهانی ارزیابی شوند.

نه دارو شامل بداکیلین، دلامانید، لینزولید، PBTZ169، pretomanid، Q203، ریفامپیسین (دوزهای بالا)، ریفاپنتین و sutezolid برای درمان سل حساس به دارو، سل مقاوم به دارو و LTBI در مراحل پیشرفته از کارآزمایی‌های بالینی هستند.

13 واکسن کاندیدای اجرا در آزمایش‌های بالینی هستند که شامل مواردی برای پیشگیری از سل و مواردی برای پیشگیری از سل در افراد دارای LTBI است.

 

این مقاله ترجمه‌ای است از GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2016 سازمان بهداشت جهانی

[1] کشورها به ترتیب نزولی مرتب شده‌اند.

[2] منظور از سل مقاوم به دارو یا MDR-TB مقاومت نسبت به داروهای ریفامپیسین و ایزونیازید است. سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد می‌کند که تمام بیماران دارای سل مقاوم به ریفامپیسین یا RR-TB تحت یک رژیم درمانی خط دوم سل مقاوم به دارو نیز قرار گیرند. در این گزارش موارد MDR-TB و RR-TB به طور کــــلی با نام MDR/RR-TB آورده شده است.

[3] هنگامی که یک فرد HIV مثبت در اثر بیماری سل می‌میرد دلیل اصلی مرگ وی در سیستم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD-10)، HIV گزارش می‌شود.

[4] برابر 10.4 میلیون منهای 6.1 میلیون

[5] کشورها به ترتیب نزولی از نظر میزان اختلاف مرتب شده‌اند.

[6] این آخرین سالی است که گزارش نتایج درمان آن در حال حاضر موجود است.

ارزیابی روش‌های تشخیص بیماری سل ریوی

نگاهی گذرا بر روش‌های متداول تشخیص بیماری سل

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید