گزارشي از وضعيت پاتولوژي در افغانستان
دكتر جان دك
ترجمه دکتر محمد کریمی
مقاله حاضر گزارش مشاهدات نويسنده از وضعيت پاتولوژي در كشور افغانستان در خلال سال‌هاي 2006 و 2007 مي‌باشد.
در سال 1997 فعاليت در بخش نوروپاتولوژي را كنار نهادم و در سال 2002 هم از بخش پزشكي قانوني بازنشسته شدم، اما آرزو داشتم كه در دوران بازنشستگي هم همچنان فعال باشم و به رشد فردي خود ادامه دهم، بنابراين براي فعاليت داوطلبانه در كشورهاي توسعه نيافته از چند جا استعلام كردم. متأسفانه هيچ موردي پيدا نشد و من تصور كردم كه چنين فرصتي بايد خيلي نادر باشد. مؤسسات مردم نهاد NGO كه در كشورهاي فقير فعاليت مي‌كنند عمدتاً به رفع ضرورت‌ها و فوريت‌هاي اوليه مي‌پردازند و از آنجاييكه آزمايشگاه جزء فوريت‌هاي اوليه بحساب نمي‌آيد، لذا چندان در دستور كار مؤسسات مذكور قرار نمي‌گيرد.
در تابستان 2006 يك دوست قديمي يعني اريكا اشميت را ملاقات كردم كه سال‌ها در بخش خدمات عام‌المنفعه در افغانستان فعاليت كرده بود (تصوير 1). او در مورد يك بيمارستان خيريه در كابل كه نيازمند پاتولوژيست مي‌باشد با من صحبت كرد. روز بعد من داوطلب خدمت در آن بيمارستان به مدت شش ماه يعني از اكتبر 2006 تا مارس 2007 شدم. بعدها در سال 2007 هم به مدت شش هفته مجدداً به آن محل برگشتم.
زمينه
CURE اسم يك سازمان مردم نهاد در امريكاست كه در 19 كشور فقير از جمله افغانستان بيمارستان تأسيس كرده است. بيمارستان CURE در كابل در سال 2005 احداث شده است. (شكل 2)
بيشتر پرسنل بيمارستان خارجي (غربي) هستند كه داوطلبانه در بازه‌هاي كوتاه مدت يا بلند مدت در آنجا فعاليت مي‌كنند. در اين بيمارستان تأكيد زيادي بر آموزش وجود دارد، لذا در آن تاريخ 20 رزيدنت طب خانواده و يك رزيدنت پاتولوژي (شكل 3) را تحت آموزش قرار داده بود. آنطور كه به من گفته شد هيچ تشكيلات آموزشي مشابه در كل افغانستان وجود ندارد. به نظر من كيفيت تدريس و نيز مراقبت‌هاي پزشكي در آنجا خوب بود و شايد در نوع خود بهترين تلقي مي‌شد.
رزيدنت‌ها (كه يكي از آنها هم دختر برادر رئيس جمهور كرزاي است) سپاسگزار اين موقعيت نادر آموزشي در آن كشور هستند. گرچه آموزش در دانشكده‌هاي پزشكي به زبان فارسي دري است، رزيدنت‌ها در زبان انگليسي هم مهارت كافي دارند و در بيمارستان زبان انگليسي بطور وسيعي مورد استفاده واقع مي‌شود.
داوطلبان و پرسنل بيمارستان در خانه‌هاي اجاره‌اي كه كيلومترها با بيمارستان فاصله دارد زندگي مي‌كنند. اين منازل بطور 24 ساعته توسط نگهبانان محافظت مي‌شوند. اين محافظين و برج‌هايي كه داخل باغ‌ها وجود دارند از ويژگي‌هاي كابل است، شهري كه سابقه طولاني در ناامني دارد. حمل و نقل مابين خانه و بيمارستان توسط ماشين‌هاي ون و در سايه محافظت تفنگداران دريايي انجام مي‌شد. در اقامت دوم من در سال 2007 وضعيت ايمني تا حدودي بدتر شده بود مع‌الوصف من بندرت احساس ناامني مي‌كردم.
1- اريكا اشميت به همراه پيرزني افغان، دختر بيوه‌اش و هشت فرزند دخترش 2- نماي بيمارستان كيور در كابل 3- دكتر Deck (نفر وسط در رديف عقب) به همراه رزيدنت‌هاي طب خانواده و دكتر نذير احمد (نفر سوم از چپ) 4- دكتر Deck به همراه نيلوفر فاروق (هيستوتكنولوژيست) و دكتر نذير احمد 5- آزمايشگاه پاتولوژي بيمارستان كيور 6- مراجعين آزمايشگاه
پاتولوژي
آزمايشگاه پاتولوژي توسط يك پاتولوژيست آمريكايي و با كمك مؤسسات خيريه بنيانگذاري شده بود. آزمايشگاه تجهيزات نسبتاً استانداردي شامل هود، تيشو پروسسور اتوتكنيكون، دو دستگاه ميكروتوم المپوس و جاي رنگ‌آميزي دستي داشت. يك ميكروسكوپ مدل بالاي المپوس با دوربين عكاسي ديجيتال (تصوير 4) هم وجود داشت كه امكان مشاوره اينترنتي را با گروهي از پاتولوژيست‌هاي امريكا و كانادا فراهم مي‌ساخت. هيستوتكنولوژيست بخش (تصوير 5) توسط يك پاتولوژيست برزيلي آموزش ديده بود. براي برش‌هاي بافتي فقط رنگ‌آميزي هماتوكسيلن – ائوزين و اسيدفست قابل انجام بود، ساير رنگ‌آميزي‌هاي اختصاصي و ايمونوسيتوشيمي فراهم نبود. بيمارستان تا دسامبر 2006 داراي سيستم گرمايش نبود و در سرماي منهاي صفر درجه برخي مشكلات تكنيكي بروز مي‌كرد.
نمونه‌هاي بيوپسي را از 60 مركز بيمارستاني، درمانگاه و مطب از سرتاسر افغانستان، ارسال مي‌كردند. ماهانه در حدود 250 نمونه شامل آسپيراسيون با سوزن و سيتولوژي آزمايش مي‌شد. در حال حاضر نمونه‌هاي پاپ‌اسمير هم به آزمايشات اضافه شده است گرچه سرطان سرويكس در آنجا نسبتاً نادر است. تعداد زيادي بيوپسي مري داشتيم كه كارسينوم بودند ولي از آنجاييكه هيچگونه امكان راديوتراپي و شيمي درماني وجود نداشت ارزش انجام اين بيوپسي‌ها زير سؤال بود.
سرويس پست محلي در كشور وجود نداشت و تعداد كمي از مردم تلفن داشتند. خود بيماران يا بستگان آنها نمونه را تحويل آزمايشگاه داده و براي گرفتن جواب مراجعه مي‌كردند (شكل 6). در طي اين مراجعات ما اين فرصت را داشتيم كه از ضايعات باليني كه اغلب در مرحله پيشرفته هم بودند عكس تهيه كنيم.
بيماران با داشتن ضايعات پيشرفته ممكن است ماه‌ها منتظر ويزيت پزشك بمانند. بيشتر نمونه‌هايي كه از خارج بيمارستان براي ما ارسال مي‌شد عبارات زيبايي در تشكر از خدمات ما به همراه داشتند بي‌آنكه توضيح باليني كافي در مورد نمونه موجود باشد.
دكتر نصير احمد فارغ‌التحصيل دانشكده پزشكي كابل مي‌باشد. او يك سال بعنوان رزيدنت طب خانواده تحصيل كرد و سپس به رشته پاتولوژي منتقل شد. او بسيار باهوش و پرانگيره است. در سال 2006 هنگامي كه به زادگاه خود در ايالت وردك رفته بود به واسطه همكاري با غربي‌ها تهديد به مرگ شد و پس از آن حتي براي شركت در يك عروسي مي‌ترسد كه به زادگاهش برگردد.
در اواخر سال 2007 آن تهديد مجدداً تكرار شد به نحوي كه ديگر در كابل هم احساس امنيت نمي‌كرد، لذا شديداً به فكر اين افتاد كه به همراه همسر و فرزندش افغانستان را ترك كند. من شديداً با او احساس همدردي مي‌كردم و بواسطه ارتباطات شخصي كه بين ما ايجاد شده بود نمي‌توانستم درخواست كمك او را رد كنم. گرچه اجابت اين درخواست در تضاد با نيت اوليه من بود چرا كه من آمده بودم تا به بهبود وضعيت در افغانستان كمك كنم و با مهاجرت وي از اين نيت دور مي‌شدم. او مي‌تواند ويزاي تحصيلي ار كانادا بخواهد و يا درخواست پناهندگي دهد. در صورتي كه موفق به اين كار شود به خيل نخبگاني مي‌پيوندد كه شرايط بد افغانستان را نتوانستند تحمل كنند و مهاجرت كردند. آينده افغانستان چنان در ابهام است كه پزشكان زيادي در صورت امكان مايل به ترك آن هستند.
در دسامبر گذشته كه من در مراسم فارغ‌التحصيلي دكتر احمد حضور داشتم (تصوير 7)، با دكتر سيد فاطمي وزير بهداشت افغانستان هم ملاقات كردم، او از معدود پزشكان افغاني است كه براي خدمت به ميهنش طبابت خود را در امريكا رها كرده است. پرسنل بيمارستان CURE من را متقاعد كردند كه هيچگونه سرويس پاتولوژي براي افغان‌ها در خارج از كابل وجود ندارد. من باور كردم كه تنها سرويس قابل اعتماد پاتولوژي در اين كشور تنها توسط بيمارستان CURE ارائه مي‌شود. در بيمارستان نظامي افغانستان پاتولوژيستي فعاليت مي‌كند اما تكنولوژيست او قادر به تهيه لام‌هاي قابل ديدن نيست. يك مجموعه كامل تجهيزات هيستوتكنولوژي لايتز شامل تيشو پروسسور، ميكروتوم، رنگ‌آميزي و … از يك سال پيش به آن مركز اهدا شده كه هنوز آكبند مي‌باشد و از جعبه خارج نگرديده است. علت اين امر نداشتن دستورالعمل استفاده و راهنما عنوان مي‌شود و تكنولوژيست از ترس آسيب ديدن تجهيزات به سراغ آنها نمي‌رود. اين مشكل در مورد همه تجهيزات اهدايي كمابيش وجود دارد.
من همچنين از دانشگاه پزشكي كابل بازديد كردم و بسيار گرم مورد استقبال قرار گرفتم (تصوير 8). اين دپارتمان بسيار ابتدايي است و تدريس دانشجويان پزشكي تنها بر مبناي كتاب و بدون پشتوانه آزمايشگاه مي‌باشد. من صرفاً به جهت يافتن استاداني كه به سرجيكال پاتولوژي علاقه‌مند باشند پذيرفتم كه براي اساتيد آن دانشگاه سخنراني هفتگي داشته باشم. دانشكده پزشكي يك آزمايشگاه هيستوپاتولوژي داشت كه در تهيه لام‌هاي قابل قبول مشكل داشتند. بنظر من تكنسين‌ها در حل مشكل متبحر نبودند و ريشه آن به آموزش طوطي‌وار برمي‌گردد. با راهنمايي‌هاي ما در طي چندين ماه كيفيت اسلايدها بهبود يافت اما باز هم ناپايداري در كيفيت وجود داشت. از ديد من آنها براي پذيرش نمونه‌هاي باليني به اندازه كافي مسئوليت‌پذير نبودند ولي در نبود امكانات ديگر فعاليت آنها بهتر از هيچ بود. در سفر دومي كه به افغانستان داشتم كيفيت اسلايدهاي آنها بهتر شده بود. در اين مدت اساتيد دانشكده بطور هفتگي به بيمارستان CURE آمده از مشاوره و راهنمايي بهره‌مند مي‌شدند.
تصوير 7- وزير بهداشت افغانستان دكتر سيد فاطمي (راست)، دكتر دك و دكتر نذير احمد
تصوير 8- دكتر دك به همراه چهار نفر از اساتيد پاتولوژي دانشكده پزشكي كابل
من همچنين از امكانات پزشكي قانوني وابسته به وزارت دادگستري كه چسبيده به دانشكده پزشكي كابل است، بازديد كردم. اتاق اتوپسي كوچك، كم نور و با تجهيزات ابتدايي بود. بواسطه نبود سيستم گرمايش امكان ذوب كردن اجساد نبود و لذا در طي روزهاي اخير هيچ مورد اتوپسي انجام نشده بود. در مورد سطح مهارت پاتولوژيست‌هايي كه اتوپسي انجام مي‌دادند چيزي نمي‌توانم بگويم جز اينكه هيچ آموزشي در زمينه پزشكي قانوني نديده بودند و گزارشات اتوپسي كه من ملاحظه كردم همگي ناقص بودند.
توصيه
پاتولوژي جزء ضروري سيستم پزشكي سطح بالا مي‌باشد. بخش پاتولوژي در بيمارستان CURE به افزايش تجارب آموزشي رزيدنت‌هاي باليني كمك مي‌كند. تشخيص سل، ليشمانيا و ساير بيماري‌هاي عفوني و غيربدخيم مي‌تواند به درمان و بهبودي منجر شود ولي در غياب راديوتراپي و شيمي درماني كارآيي تشخيص پاتولوژي در بهبود سلامت كاهش مي‌يابد. تنها بخش اندكي از افغان‌ها استطاعت كافي جهت مسافرت به پاكستان و استفاده از امكانات درماني آنجا را دارند، لذا بعنوان مثال انجام بيوپسي مري عليرغم شيوع بالاي كارسينوم هيچ توجيه عملي ندارد. شايد تنها فايده آن آماده كردن خانواده بيمار نسبت به آينده وي باشد.
خلاصه
طبابت در افغانستان با كمبود منابع مالي و انساني دست به گريبان است و پاتولوژي هم نسبت به ساير رشته‌هاي پزشكي عقب‌تر مي‌باشد. تا زماني كه ناامني و بي‌ثباتي وجود دارد پيشرفت در اين زمينه كند خواهد بود. سيستم سلامت دولتي فاقد منابع كافي بوده و فساد در آن شايع است. در حال حاضر سازمان‌هاي مردم نهاد و خدمات بهداشتي ارتش امريكا مهم‌ترين منابع پزشكي در دسترس هستند.
من دوره اقامتم در كابل را بسيار پرثمر يافتم. مشكلات و مصائبي وجود داشت اما حس كردم در زماني مناسب و در جايي درست و به دلايلي اخلاقي حضور دارم. من توجه خود را به فرآيندها و نه نتايج متمركز كردم، اينگونه نگاه احتمالاً براي كساني كه مي‌خواهند در افغانستان خدمت كنند مفيد خواهد بود.
منبع:
John H. N. Deck (2011) The Face of Pathology in Afghanistan in 2006–2007. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: February 2011, Vol. 135, No. 2, pp. 179-182.
وضعيت پاتولوژي در كشور تانزانيا
مروري بر تاريخچه آزمايشگاه رفرانس در سال‌هاي 1353 تا 1357
آسيب شغلي در تكنسين‌هاي پخش پاتولوژي
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام