کیست هیداتیک

روش‌های مختلف تشخیص کیست هیداتیک

صفا آریامند ¹، شهرام خادم وطن ¹

1: دپارتمان انگل‌شناسی و قارچ‌شناسی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه

 

مقدمه:

کیست هیداتیک یکی از قدیمی‌ترین بیماری‌های شناخته‌شده بشر است. بقراط و ارسطو از آن به‌عنوان کیسه‌ای پر از آب یاد کرده‌اند. در قرن نهم میلادی، رازی پزشک ایرانی به این بیماری توجه کرده است. رودولفی در سال 1808، این کرم را اکینوکوک نامید که مشتق از واژه یونانی به معنی خار است، کلمه هیداتید نیز به معنی قطره آب است. اولین گزارش از کیست هیداتیک انسان در مراجع پزشکی توسط برسمر در سال 1821 به چاپ رسید.

عامل کیست هیداتیک، تنیا اکینوکوک می‌باشد. اکینوکوکوس گرانولوزوس کوچک‌ترین کرم نواری پراهمیت در پزشکی است که اين بيماري انگلي در استراليا، نيوزلند، آمريكاي جنوبي، خاورميانه و از جمله ايران به‌صورت آندميك وجود دارد. در کل در مناطقی که دامداری و دامپروی رواج بیشتری دارد، دیده می‌شود. بیشترین شیوع در دنیا در قوم Turtana مقیم شمال غرب کنیا در مرز اتیوپی و اوگاندا دیده می‌شود که ناشی از تماس بسیار نزدیک افراد این قوم با سگ‌هایشان است. در بررسی اخیر 1/2 میلیون انسان آلوده در دنیا وجود دارد. تخمين زده می‌شود که حدود 1% مراجعه‌کنندگان به بخش‌های جراحي را مبتلایان به کيست هيداتيد تشکيل می‌دهند و ميزان آلودگي انسان در کشور بين0/6تا 1/2در صدهزار نفر برآورد شده است.

شيوع آن در انسان بستگی به ميزان شيوع بيماری در ميزبان اصلی يعنی سگ و ميزبان نهایی واسط مثل گوسفند، بز، گاو و شتر و … دارد. تخم انگل با سبزی‌ها، آب و ساير مواد غذایی آلوده و تماس با سگ وارد روده انسان شده و انکوسفر آزاد شده و با نفوذ به جدار روده وارد جریان خون وریدی شده و در بافت‌های مختلف مستقر می‌شوند و در آنجا به شکل لارو یا کیست تبدیل می‌شوند. انسان، میزبان واسط اتفاقی یا میزبان بن‌بست است که گاه به‌صورت کاملاً تصادفی در مسیر چرخه انگل وارد می‌شود و از طریق تماس نزدیک و مستقیم با سگ‌های آلوده، تماس مستقیم با مدفوع سگ‌های آلوده و مصرف آب، غذا و سبزیجات آلوده با مدفوع سگ دچار عفونت خواهد شد (شکل 1).

شکل 1: چرخه زندگی انگل اکینوکوکوس گرانولوزیس

 

محل جایگزینی کیست هیداتید در بدن انسان در 50 تا 70 درصد موارد در کبد، 20 تا 30 درصد موارد در ریه‌ها و با نسبت کمتری در طحال، قلب، استخوان و سایر ارگان‌ها می‌باشد. تظاهرات بالینی کیست هیداتیک در بدن به محل و اندازه کیست بستگی دارد. فاصله زمانی بین ابتلای فرد به عفونت و بروز نشانه‌ها شاید ماه‌ها و سال‌ها طول بکشد. به‌طور متوسط سالانه حدود یک سانتی‌متر به قطر کیست‌ها افزوده می‌شود. بعضی از کیست‌ها هم رشد سریعی دارند و در سال اول ممکن است قطری معادل ۵ سانتی‌متر پیدا کنند.

کیست هیداتیک کبد یک بیماری مزمن و غالباً بدون علامت و تهدیدکننده است. بیش از 75% کیست‌های کبدی در لب راست کبد است و اکثراً به سمت تحتانی قرار می‌گیرند (شکل 2). رشد کیست‌های کبدی آهسته است و گاه بیش از سی سال طول می‌کشد تا نشانه‌های مشخصی بوجود آورند. حتی در مواردی کیست‌های بدون علامت را بعد از مرگ به‌صورت کاملاً اتفاقی پس از کالبدشکافی مشاهده کرده‌اند (اتوپسی).

 

شکل 2: کیست هیداتیک کبدی و کیست هیداتیک ریوی در رادیوگرافی ریه

 

تنها راه درمان قطعی این بیماری عمل جراحی و برداشتن کیست یا عضو موردنظر است، گرچه داروهایی نظیرآلبندازول و مبندازول نیز برای کنترل بیماری استفاده می‌شوند. ناگفته نماند که راه‌های جدید نیز مانند تخلیه لاروها و تزریق انگل‌کش‌ها (PAIR) و … نیز در حال آزمایش و بررسی است. عمل جراحی نیز بسیار حساس است چون محتوای درون کیست (لاروها) اگر در حین عمل به دیگر نقاط بدن برسند احتمال به وجود آمدن کیست‌های ثانویه و حتی شوک آنافیلاکسی و مرگ فوری نیز وجود دارد.

تشخیص:

روش‌های آزمایشگاهی: پس از خارج کردن کیست با عمل جراحی و بررسی محتویات آن با میکروسکوپ برای یافتن پروتواسکولکس‌ها و کیسه‌های زایا، می‌توان به تشخیص قطعی رسید.

سرولوژی: رایج‌ترین روش تشخیص کیست هیداتید، ELISA است، روش‌های دیگری از جمله هماگلوتیناسیون غیرمستقیم (IHA) و یا آنتی‌بادی فلورسنت غیرمستقیم (IFA) با آنتی‌ژن‌های جذب شده توسط یک ماده جامد و ایمونوالکتروفورز (IEA) نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد. از روش‌های دیگر، ثبوت مکمل CFT یا واینبرگ با آنتی‌ژن‌های کیست هیداتید انسانی و حیوانی بوده و حساسیتی حدود 70 درصد دارد. در IHA عیارهای پایین می‌توانند به‌صورت غیراختصاصی یا همراه با واکنش متقاطع در مبتلایان به سیستی سرکوزیس باشند. تست‌های آگلوتیناسیون لاتکس (LAT) و فلوکولاسیون بنوتنیت (BFT) با وجود سادگی در روش انجام، دارای ارزشی معادل IHA هستند. کانتر ایمونوالکتروفورز (CEP) روش تشخیصی بسیار اختصاصی است، مشروط بر آنکه بخش آنتی‌ژنیک Arc-5 اکینوکوکوس گرانولوزوس وجود داشته باشد.

الایزا شایع‌ترین روشی است که به‌اندازه ایمونوفلورسانس غیرمستقیم (IFA) حساس و بسیار اختصاصی است. آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه آنتی‌ژن‌های اين انگل تا چند سال پس از بهبود باقی می‌مانند، به همين جهت بسياري از تست‌های سرولوژی برای يافتن آنتی‌بادی‌های در سرم بيماران در طی بيماری و حتی پس از عمل IgE و IgG جراحی يا درمان دارويی مورد استفاده قرار می‌گیرند. بيش از 50 سال است كه تست‌های سرولوژی متنوعی برای يافتن IgG, IgM, IgA, IgE آنتی‌بادی‌هایی كه در اثر بيماری كيست هيداتيك در بيماران توليد شده، بكار می‌رود. از تست‌هایی كه هم حساسيت و هم ويژگی بالايی دارند می‌توان از ايمونوبلات نام برد.

به‌طور كلی مفهوم عملی بلات اشاره به   تکنیک‌هایی دارد كه در آنها باندهای جداشده پروتئين یا DNA از ژل به ورقه‌های نازكی مثل كاغذ نيترو سلولز منتقل می‌شود. در حال حاضر بهترین روش انجام برای تشخیص اکینوکوکوس گرانولوزوس، روش الایزا و ایمونوبلاتینگ می‌باشد، ولی در کیست‌های ریوی و مغز استخوان، آزمایش‌های سرولوژیک کمتر مثبت می‌گردد. تشخیص قطعی از طریق خارج ساختن مایع کیست و مشاهده اسکولکس در آن صورت می‌گیرد، ولی به دلیل احتمال پاره شدن کیست و ایجاد شوک آنافیلاکسی و آلرژی عملی نیست، بنابراین آزمایش‌های سرولوژیک از اهمیت خاصی در تشخیص بیماری برخوردار است.

راديولوژی: یافته‌های تيپيك بيماری كيست هيداتيد به‌خوبی شناخته شده است؛ اما کیست‌های عفونی و سوراخ شده ممكن است با تصاوير مختلف و غیرمعمول در راديولوژی مشخص شوند كه باعث تأخیر در تشخيص و درمان مناسب می‌شود. برای تشخیص کیست بی‌شک باید به رادیولوژی متوسل شد که عمدتاً از گرافی ساده و سی‌تی‌اسکن استفاده می‌شود، اما MRI و سونوگرافی نیز جایگاه خود را دارند؛ در حقیقت بسته به عضو درگیر، ابزار تشخیصی متفاوت است. روش‌های عکس‌برداری سیتی‌اسکن و یا سونوگرافی ممکن است ضایعات فضاگیر کبد و طحال را نشان دهند. به‌وسیله سی‌تی‌اسکن می‌توان علاوه بر تشخیص ضایعه، تعداد و محل را روشن ساخت، به‌علاوه این روش قادر است عوارض حاصله در کیست شامل پارگی و عفونی شدن را نشان دهد.

آزمون داخل جلدی یا تست کازونی: از این تست برای تشخیص کیست هیداتیک استفاده می‌شود و حساسیت آن 75 تا 85 درصد گزارش شده است. آنتی‌ژن موردنیاز برای تست کازونی از مایع درون کیست هیداتیک انسان و یا حیوانات مختلف مانند گوسفند و گاو تهیه می‌شود.

در حال حاضر دستور WHO-IWGE (Informal Working Group on Echinococcusis) برای تشخیص استیج‌های مختلف کیست هیداتیک، اســــــــــــــــــــتفاده از اولتراسوند به‌عنوان Gold Standard است. روش‌های سرولوژی با حساسیت و ویژگی بالا می‌توانند مکمل اولتراسوند باشند، خصوصاً زمانی که عکس‌های رادیوگرافی ناواضح باشند، اما استفاده از تست‌های سرولوژی بدون انجام آزمایش اولتراسوند باعث تشخیص نادرست و درمان غیرضروری و افت PPV یا ارزش اخباری مثبت تست خواهد شد. در مناطق آندمیک روستایی که دسترسی به امکانات عکس‌برداری و آزمایشگاهی اندک است و همچنین به‌عنوان مکمل در کنار روش‌های تشخیصی عکس‌برداری، می‌توان از تست‌های سریع تشخیصی یا RDT (rapid diagnostic test) استفاده نمود.

امروزه از تست‌های تشخیصی سریع سرولوژی VIRapid،ADAM CE  و DIGFA برای تشخیص سریع کیست هیداتیک استفاده می‌شود (شکل زیر). این تست‌ها حساسیت و ویژگی تقریباً یکسانی با تست الایزا داشته و می‌توان از آن‌ها برای تشخیص سریع کیست‌های هیداتیک استفاده کرد.

نحوه انجام تست:

مقدار 30 میکرولیتر از سرم را در محل تست ریخته، سپس دو قطره از محلول developer solution را  اضافه کرده و تست بعد از 30 دقیقه خوانده می‌شود.

 

 

نتیجه‌گیری:

تست‌های تشخیصی سریع در مناطقی که از نظر امکانات تشخیصی و نیروهای کارآمد ضعیف است کاربرد دارند و می‌توانند به‌عنوان مکمل در کنار روش‌های تصویربرداری همچون اولتراسوند در تشخیص کیست هیداتیک استفاده شوند.

تضمین کیفیت در آزمایش‌های روتین سرولوژی

https://emedicine.medscape.com/article/178648-overview

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید