دکتر حبیب‌اله گل‌افشان
محمد اسماعیل خدمتی
دانشگاه علوم پزشکی شیراز
بخش چهار – کلیات
رویکردهای آزمایشگاهی به کم‌خونی‌های نرموسیتیک:
در یک شخص کم‌خون با حجم متوسط سلولی بین ۸۰ تا ۱۰۰ کم‌خونی نرموسیت گفته می‌شود. گاهی کم‌خونی نرموسیت در سیر تدریجی پیشرفت به میکروسیت تبدیل می‌شود مانند آنمی بیماری‌های مزمن و آنمی فقر آهن که در ابتدا مرفولوژی نرموسیت دارند.
چنانچه در بیمار کم‌خون با مرفولوژی نرموسیت شمارش پلاکت و گلبول‌های سفید نرمال است اقدام به سنجش اندکس تولید رتیکولوسیت (RPI) نمایید که آیا درجه جبران رتیکولوسیت با کم‌خونی مناسب است یا خیر.
کاهش شمارش رتیکولوسیت در نمای نرموسیت دارای علل گوناگون از قبیل آنمی نارسایی کلیه، بیماری‌های کبد، آنمی کاهش ترشح غدد اندوکراین، آنمی بیماری‌های مزمن و آپلازی خالص گلبول قرمز است و ازاین‌رو آزمایش‌های مربوط به کلیه و کبد و غدد اندوکراین سفارش می‌شود.
در آنمی بیماری‌های مزمن علاوه بر سازوکارهایی که موجب فقدان دسترسی بافت مغز استخوان به آهن می‌شود، کاهش ترشح اریتروپویتین و ترشح سایتوکاین های سرکوبگر بافت خون‌ساز نیز در ایجاد کم‌خونی دخیل هستند. در آپلازی خالص گلبول قرمز (PRCA) کاهش شدید انتخابی پیش سازهای گلبول قرمز منجر به کم‌خونی نرموسیت با کاهش بسیار شدید رتیکولوسیت می‌گردد. آپلازی خالص در بزرگ‌سالان متعاقب تیموما (Thymoma)، لوسمی مزمن لنفوسیتیک و بیماری‌های کلاژن واسکولار مانند آرتریت روماتوئید و لوپوس مشاهده شده است. در این موارد آزمایش مغز استخوان گاهی فقدان یا کاهش بسیار شدید رده اریتروئیدی گاهی تا 0/5 درصد را نشان می‌دهد. نوع ارثی آپلازی خالص گلبول‌های قرمز سندرم دایموند بلک‌فان است. کم‌خونی شبیه آپلازی خالص گلبول‌های قرمز گاهی شبیه دایموند بلک‌فان تحت عنوان اریتروبلاستوپنی موقت بچگی مشاهده شده که ناشی از سرکوب ایمونولوژیک بافت خون‌ساز است و برخلاف نوع ارثی فاقد اختلالات اسکلتی بوده و بعد چند هفته بهبودی می‌یابد.
کاهش شدید رتیکولوسیت در کم‌خونی‌های همولیتیک متعاقب عفونت با پاروویروس B19 نیز مشاهده می‌گردد. تهاجم ویروس به پیش‌سازهای گلبول قرمز به‌ویژه به CFU-E موجب تهی شدن موقت پیش‌سازهای گلبول قرمز از مغز استخوان شده که به کریز آپلاستیک (Aplastic Crisis) مشهور است. البته کریز آپلاستیک در زمینه کم‌خونی همولیتیک رخ داده و ممکن است که کم‌خونی با مرفولوژی خاص قابل‌تشخیص باشد.
چنانچه کم‌خونی با مرفولوژی نرموسیت همراه با لوکوپنی و ترومبوسیتوپنی باشد بیانگر بیماری جدی‌تر از قبیل کم‌خونی آپلاستیک، سندرم‌های مایلودیسپلاستیک و یا لنفوم یا لوسمی است. در کم‌خونی آپلاستیک پان‌سیتوپنی با کاهش شمارش رتیکولوسیت جلوه کرده و گستره محیطی علائمی از قبیل جبران مغز استخوان مانند پلی‌کرومازی، پلاکت‌های درشت توپر و گلبول قرمز هسته‌دار نشان نمی‌دهد. در تصویر پان‌سیتوپنی وجود غدد لنفاوی یا طحال بزرگ کم‌خونی آپلاستیک را کنار گذاشته و موارد جدی‌تر مانند لوسمی یا لنفوم را مطرح می‌سازد.
مشاهده کم‌خونی نرموسیت همراه با مرفولوژی دیس‌پلاستیک مانند نوتروفیل‌های با مرفولوژی پلگرکاذب، نوتروفیل‌های کم گرانول و یا با هسته حلقوی سندروم مایلودیسپلاستیک را مطرح می‌کند.
حضور NRBC یا واکنش لکواریتروبلاستیک (گلبول‌های قرمز هسته‌دار همراه با سری سلول‌های نارس نوتروفیل) در نمای کم‌خونی نرموسیت بیانگر لوسمی یا لنفوم یا تهاجم سلول‌های سرطانی بافتهای دیگر به مغز استخوان است و ازاین‌رو گستره محیطی را بایستی به‌دقت برای مشاهده سلول‌های بلاست مطالعه کرد. تصویر پان‌سایتوپنی با کاهش شدید مونوسیت و طحال بزرگ احتمال لوسمی مودار را مطرح و دقت در یافتن این سلول غیرطبیعی را یادآوری می‌کند. کم‌خونی نرموسیت با افزایش رتیکولوسیت بیانگر خونریزی و کم‌خونی همولیتیک است. با افزایش بیلی‌روبین در کم‌خونی‌های همولیتیک می‌توان آن را از کم‌خونی ناشی از خونریزی افتراق داد.
رویکردهای آزمایشگاهی به کم‌خونی‌های همولیتیک:
کم‌خونی‌های همولیتیک با نابودی زودرس گلبول‌های قرمز و افزایش جبران مغز استخوان همراه است. چنانچه مغز استخوان دارای منابع کافی آهن و ویتامین‌های خون‌ساز باشد این توانایی را دارد که تولید گلبول قرمز را ۶ تا ۸ برابر افزایش دهد و گاهی جبران مانع بروز علائم کم‌خونی می‌گردد. برای مثال تعداد چشمگیری از مبتلایان به اسفروسیتوز ارثی فاقد علائم کم‌خونی هستند.
کم‌خونی‌های همولیتیک را می‌توان در دو دسته همولیز داخل عروقی و خارج عروقی تقسیم‌بندی کرد. در همولیز داخل عروقی کاهش هاپتوگلوبین، رنگی شدن پلاسما ناشی از هموگلوبین آزاد، هموگلوبین‌اوری و هموسیدرین‌اوری از ویژگی‌ها می‌باشد. کم‌خونی‌هایی مانند هموگلوبین‌اوری حمله‌ای شبانه، تزریق خون ناسازگار، هموگلوبینوری حمله‌ای سرمایی، سندرم گلبول‌های شکسته، کم‌خونی‌های خودایمن، کم‌خونی‌های ناشی از آلودگی با مالاریا و عفونت کلستریدیوم در گروه کم‌خونی با همولیز داخل عروقی جای می‌گیرند.
ویژگی‌های همولیز داخل عروقی
همولیز در بیشتر کم‌خونی‌های ارثی ناشی از اختلالات غشایی یا آنزیمی یا اختلالات هموگلوبین خارج عروقی بوده و گلبول‌های قرمز در طحال و کبد از بین می‌روند. افزایش بیلی‌روبین غیرمستقیم و افزایش مونوکسید کربن ناشی از باز شدن حلقه هیم در سیتوپلاسم ماکروفاژها است. کم‌خونی به‌واسطه اجسام هاینز مانند آنچه در کمبود G6PD مشاهده می‌شود ممکن است داخل یا خارج عروق هم صورت گیرد.
ویژگی‌های همولیز خارج عروقی
هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه گرچه دارای اختلال غشایی است ولی ارثی نبوده و ناشی از جهش سوماتیک است. کم‌خونی ناشی از کمبود G6PD در مواردی نمایان می‌شود که بیمار داروهای اکسید کننده مصرف کند.
علائم بالینی کم‌خونی‌های همولیتیک ارثی:
درجه کم‌خونی در بیماران حتی با نوع مشابه کم‌خونی بسیار متفاوت است. کم‌خونی گاهی خفیف و بدون علائم و گاهی ممکن است وابسته به تزریق خون باشد. گاهی ممکن است زردی یا درد سنگ کیسه صفرا محرکی باشد که بیمار را به‌سوی پزشک روانه کند. کم‌خونی‌هایی مانند تالاسمی ماژور بتا و یا آنمی داسی شکل فاقد علائم کم‌خونی و بالینی در بدو تولد یا دوران نوزادی هستند که علت آن حضور 60 تا 85 درصدی هموگلوبین F در بدو تولد است.
ژاندیس گاهی اولین علامت کم‌خونی همولیتیک است. در کم‌خونی همولیتیک بیلی‌روبین غیرمستقیم در خون افزایش یافته و این نوع بیلی‌روبین وارد ادرار نمی‌شود. دفع روده‌ای بیلی‌روبین توسط کبد با افزایش یوروبیلینوژن ادرار همراه است. ژاندیس در بیماری‌های کبد و انسداد مجاری صفراوی ناشی از افزایش بیلی‌روبین مستقیم است که وارد ادرار می‌شود.
چنانچه بیشتر از ۲۰ درصد بیلی‌روبین توتال از نوع کانژوگه باشد به آن هایپربیلیروبینمی مستقیم گفته می‌شود. افزایش بیلی‌روبین در بیماری‌های کبد منجر به خارش می‌گردد این حالت در کم‌خونی‌های همولیتیک مشاهده نمی‌شود. گفتنی است که کم‌خونی‌های همولیتیک در زمینه یک کبد سالم به‌ندرت میزان بیلی‌روبین را بیشتر از ۵ میلی‌گرم در دسی لیتر می‌رسانند و مقادیر بیشتر احتمال حضور بیماری کبد در همراهی با کم‌خونی همولیتیک را مطرح می‌سازد.
کریز آپلاستیک (Aplastic Crisis):
کریز آپلاستیک نارسایی موقت بافت خون‌ساز در تولید گلبول‌های قرمز است که علت آن عفونت با پاروویروس B19 است که از طریق پیوند با آنتی‌ژن P پیش‌سازهای گلبول قرمز به‌ویژه CFU-E را مورد هدف قرار می‌دهد به‌طوری‌که در مغز استخوان به‌جز تعدادی پرونرموبلاست‌های بزرگ که احتمالاً دارای انکلوزیون ویروس هم هستند سایر گلبول‌های قرمز هسته‌دار بسیار اندک یا مشاهده نمی‌شوند.
بچه‌های ۵ تا ۱۰ ساله بیشترین خطر ابتلا به ویروس را داشته و یکی از بیماری‌های شایع اطفال (Fifth disease) است. البته عفونت در بزرگ‌سالان هم مشاهده شده که با پلی آرتروپاتی (درد چند مفصلی) و گاهی با مننژیت ممکن است همراه شود. ویروس از جفت عبور کرده و با نابودسازی پیش‌سازهای گلبول قرمز موجب هیدروپس فتالیس (جنین مرده ورم‌کرده) و مرگ جنین می‌شود.
در بیمارانی که مبتلا به کم‌خونی همولیتیک مزمن از قبیل اسفروسیتوز ارثی، آنمی داسی شکل، تالاسمی، کم‌خونی اتوایمیون و بسیاری موارد دیگر هستند چنانچه مبتلا به عفونت با پاروویروس گردند دچار بحران آپلاستیک می‌گردد؛ بدین مفهوم که افت شدید هموگلوبین با کاهش شدید رتیکولوسیت (کمتر از یک درصد) مشاهده می‌گردد. ابتلا در افراد سالم به علت طول عمر 120 روزه گلبول‌های قرمز و دوره کوتاه بیماری (حدود ۱۰ تا ۱۲ روز) ایجاد علائم کم‌خونی نمی‌کند. بهبودی از کریز آپلاستیک با رتیکولوسیتوز و روانه شدن گلبول‌های قرمز هسته‌دار به خون محیطی آغاز می‌شود ولی در افراد با کاهش ایمنی مانند مبتلایان به HIV روند ایجاد بهبودی با تأخیر همراه است. با یافتن DNA ویروس و یا سنتز IgM علیه آنتی‌ژن‌های ویروس می‌توان عفونت را تشخیص داد.
بزرگ شدن طحال (Splenomegally):
بزرگ شدن طحال به‌طور شایع در کم‌خونی همولیتیک ارثی به‌جز در بچه‌های مبتلا به آنمی داسی شکل بالاتر از ۵ سال مشاهده می‌شود. بزرگ شدن طحال گاهی نخستین علامت کم‌خونی ارثی است.
سنگ کیسه صفرا (Cholelithiasis):
سنگ کیسه صفرا و درد ناشی از آن گاهی اولین علامت مبتلا به کم‌خونی همولیتیک ارثی به‌ویژه در اسفروسیتوز ارثی است. سنگ‌های صفراوی ناشی از کم‌خونی همولیتیک را سنگ‌های پیگمانته گویند که اغلب سیاه یا قهوه‌ای تیره می‌باشند. سنگ‌های کلسترول ربطی به همولیز ندارند. سنگ‌های صفرای بیماران با کم‌خونی همولیتیک دارای مقدار زیادی بیلی‌روبین می‌باشد. تشکیل سنگ کیسه صفرا با افزایش سن بیشتر شده و بستگی به درجه همولیز دارد.
زخم‌های پا (Leg ulcer):
زخم‌های مزمن پا از عوارض کم‌خونی همولیتیک است. این زخم‌ها از ویژگی کم‌خونی داسی شکل است اما در تالاسمی و اسفروسیتوز هم ممکن است مشاهده شود.
اختلالات اسکلتی:
کم‌خونی همولیتیک شدید در سن رشد موجب توسعه فضاهای مغز استخوان می‌شود که به‌نوبه خود موجب تغییرات شکل ظاهری استخوانی به‌ویژه در پیشانی، گونه و آرایش دندان‌ها می‌شود. اختلالات اسکلتی در تالاسمی ماژور در گذشته بسیار شایع بوده است ولی امروزه به علت ترانسفیوژن های به‌موقع و تهاجمی کمتر مشاهده می‌شود.
علائم بالینی کم‌خونی همولیتیک اکتسابی:
کم‌خونی همولیتیک اکتسابی مانند انتقال خون ناسازگار گاهی شروع ناگهانی دارد؛ گفتنی است که همولیزهای ناشی از کمپلکس ایمنی مانند آنچه در تزریق خون ناسازگار رخ می‌دهد بسیار خطرناک و علاوه بر همولیز منجر به فعال شدن سیستم کمپلمان و انعقاد داخل عروقی منتشره می‌شود. در برخی از کم‌خونی‌های همولیتیک که ناگهانی رخ می‌دهد مثل کم‌خونی‌های اتوایمیون و سندرم گلبول‌های شکسته (مانند TTP و HUS) و تزریق خون ناسازگار ممکن است با تب و لرز، درد در پشت و شکم همراه باشد.
گاهی دردهای شکمی و اسپاسم و سفتی ماهیچه آن‌قدر شدید است که علائم بیماری که شکم نیاز به جراحی دارند را تقلید می‌کند. دردهای شکمی در هموگلوبین‌اوری حمله ای شبانه نیز شایع است.
شاخص‌های آزمایشگاهی همولیز:
افزایش بیلی‌روبین:
افزایش بیلی‌روبین نشانه مهم کم‌خونی همولیتیک است و به‌جز در دوران نوزادی به‌شرط داشتن کبد سالم بیلی‌روبین بیشتر از mg/dl 5 نمی‌شود و بیشتر از آن در یک کم‌خونی همولیتیک بیانگر بیماری کبدی همراه با همولیز است.
افزایش آنزیم لاکتات دهیدروژناز (LDH):
آنزیم لاکتات دهیدروژناز از همولیز گلبول‌های قرمز و یا نابودی گلبول‌های قرمز هسته‌دار در مغز استخوان از سلول رها می‌شود. در کم‌خونی همولیتیک آنزیم LDH افزایش دارد ولی نه به حدی که در کم‌خونی مگالوبلاستیک افزایش می‌یابد.
هاپتوگلوبین:
هموگلوبین آزاد در پلاسما به هاپتوگلوبین پیوند خورده و توسط کبد از گردش خون پاک می‌شود. کاهش هاپتوگلوبین در بسیاری از کم‌خونی‌های همولیتیک داخل عروقی و گاهی خارج عروقی مشاهده شده است. کاهش سطح هاپتوگلوبین مارکر حساسی برای اوایل کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک است و ممکن است که این کاهش در غیاب کم‌خونی و هموگلوبینوری رخ دهد. تفسیر هاپتوگلوبین به علت اینکه در گروه پروتئین‌های فاز حاد است مشکل است.
سرعت تشکیل مونوکسید کربن:
سرعت تشکیل مونوکسید کربن (CO) در رابطه با کاتابولیسم حلقه هیم است که در کم‌خونی‌های همولیتیک خارج عروقی به دو تا ۱۰ برابر نرمال می‌رسد.
علائم همولیز داخل عروقی:
رنگی شدن پلاسما (Hemoglobinemia) به صورتی کم‌رنگ تا پررنگ و قرمز بیانگر همولیز است. میزان هموگلوبین آزاد پلاسما کمتر از یک میلی‌گرم در دسی لیتر است. با افزایش هموگلوبین آزاد به ۵۰ میلی‌گرم، پلاسما قرمز می‌شود که با چشم قابل‌مشاهده است. سطح کم هموگلوبین آزاد را می‌توان با بنزیدین و سطح بیشتر از ۱۰۰ میلی‌گرم را می‌توان با روش سیانومتهموگلوبین اندازه‌گیری کرد.
هموگلوبینوری:
چنانچه همولیز گلبول‌های قرمز خارج از ظرفیت پیوند به هاپتوگلوبین باشد، دایمرهای هموگلوبین از خون توسط کلیه پاک‌سازی و وارد ادرار می‌شوند که به آن هموگلوبینوری می‌گویند. در هموگلوبینوری رنگ ادرار از صورتی تا قرمز و حتی به علت اکسید شدن می‌تواند به رنگ سیاه در آید. توجه داشته باشید که هموگلوبینوری، هماچوری، پورفیرینوری، میوگلوبینوری، داروها مانند ریفامپین و پیریدیوم و مواد غذایی مانند لبو ادرار را قرمز می‌کنند. تنها هموگلوبینوری و هماچوری و مایوگلوبینوری هستند که با قطعه نمایش نوار ادرار برای خون واکنش مثبت می‌دهند.
هماچوری به حضور گلبول‌های قرمز سالم در ادرار اشاره می‌کند. میوگلوبین درنتیجه آسیب به ماهیچه‌ها وارد خون و به علت وزن مولکولی سبک به‌سرعت از کلیه پاک‌سازی می‌شود. در این موارد ممکن است پلاسما رنگی نباشد ولی ادرار رنگی باشد. برای افتراق دقیق میوگلوبینوری از هموگلوبینوری 2/8 گرم سولفات آمونیوم در ۵ سی‌سی ادرار بیمار حل کرده و سانتریفوژ می‌شود؛ چنانچه مایع رویی رنگی بود بیانگر میوگلوبینوری است زیرا در این درجه از اشباع، هموگلوبین رسوب می‌کند.
هموسیدرینوری:
بخشی از هموگلوبین فیلتر شده توسط سلول‌های اپیتلیال لوله‌های پروکسیمال کلیه جذب شده و آهن آن تبدیل به فریتین و هموسیدرین می‌شود. ریزش این سلول‌های غنی از آهن به داخل ادرار را هموسیدرینوری گویند. مثبت شدن هموسیدرینوری بیانگر همولیز در گذشته نزدیک است و می‌توان رسوب ادرار را برای مشاهده گرانول‌های آبی آهن داخل و خارج سلولی با رنگ آبی پروس رنگ‌آمیزی کرد. هموسیدرینوری بیانگر همولیز داخل عروقی است و در مواردی مانند هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه، سندرم گلبول‌های شکسته و همولیز ناشی از تزریق خون ناسازگار مثبت می‌شود.
هموپکسین و مت هیم آلبومین (Methemalbumin):
هموگلوبین آزاد در پلاسما به متهموگلوبین تبدیل شده و گروه هیم از آن جدا می‌گردد. هیم آزاد شده متصل به هموپکسین آلبومین می‌شود که رنگ قهوه‌ای دارد.
افزایش شمارش رتیکولوسیت:
کم‌خونی‌های همولیتیک با افزایش شمارش رتیکولوسیت، گلبول‌های پلی‌کروم، بازوفیلیک استیپلینگ ظریف و گاهی حضور NRBC در خون همراه می‌باشند. در دو مورد با وجود کم‌خونی همولیتیک کاهش شمارش رتیکولوسیت دیده می‌شود. عفونت با پاروویروس B19 و در آن دسته از کم‌خونی‌های اتوایمیون که آنتی‌بادی هم علیه گلبول‌های قرمز و هم علیه پیش‌سازهای گلبول قرمز در مغز استخوان ساخته می‌شود. در بیشتر کم‌خونی‌های همولیتیک می‌توان گلبول قرمز هسته‌دار را در داخل خون محیطی مشاهده کرد. بیشترین مقدار NRBC در خون در تالاسمی ماژور بتا، فاز بهبودی از پاروویروس B19 و در کم‌خونی‌های نوزاد ناشی از ناسازگاری خون بین مادر و جنین (HDN) مشاهده می‌شود. در ناسازگاری خون بین جنین و مادر درجه حضور NRBC آن‌قدر شدید است (گاهی بیشتر از 1000 درصد) که به آن اریتروبلاستوز فتالیس گویند.
نقش مورفولوژی گلبول قرمز در تشخیص کم‌خونی‌های همولیتیک:
- حضور مرفولوژی غیرطبیعی گلبول‌های قرمز در بسیاری از موارد ارائه‌دهنده تشخیص است. برای مثال حضور اسفروسیت و گلبول‌های پلی‌کرومازی تشخیص‌های افتراقی را انگشت‌شمار می‌کند. مرفولوژی اسفروسیتوز در اسفروسیتوز ارثی، کم‌خونی‌های اتوایمیون، سوختگی، عفونت با کلستریدیوم و ناسازگاری ABO بین مادر و جنین شایع است.
- گلبول‌های الیپتوسیت همراه با فرم‌های شکسته بیانگر الیپتوسیتوز همولیتیک یا پیروپویی‌کیلوسیتوز است.
- گلبول‌های استوماتوسیت با هاله مرکزی شکافی شکل با بیماری‌های صفراوی کبدی، تجویز داروهای خانواده وینکا آلکالوئیدها (Vinca) و نیز در نئوپلاسم‌ها شایع است. البته به‌صورت ارثی ناشی از اختلال در پمپ غشا نیز ممکن است مشاهده شود. استوماتوسیتوز به همراه ترومبوسیتوپنی و پلاکت‌های درشت در استوماسیتوز مدیترانه‌ای (Sitosterolemia) نیز مشاهده می‌گردد.
- گلبول‌های قرمز شکسته به همراه کاهش پلاکت بیانگر کم‌خونی‌های همولیتیک میکروآنژیوپاتیک از قبیل انعقاد داخل عروقی منتشره (DIC) و ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک(TTP) و سندروم همولیتیک اورمیک (HUS)است که همگی در گروه اورژانس پزشکی جای دارند.
- یافتن گلبول‌های داسی شکل کلاسیک، دوکی‌شکل، تاولی شکل(Blister form)، کلاه ناپلئونی و قایقی شکل بیانگر هموزیگوت داسی یا سندرم‌های داسی شکل است.
- حضور فراوان گلبول‌های تارگت در یرقان انسدادی، آنمی داسی، بیماری هموگلوبین C و تالاسمی ماژور و هموگلوبین E شایان توجه است.
- حضور گلبول‌های تاولی (Bite) نمایانگر کمبود G6PD در حمله حاد همولیز یا حضور هموگلوبین‌های ناپایدار است. آتوآگلوتیناسیون سرد بیانگر بیماری آگلوتینین سرد و احتمال عفونت با مایکوپلاسما، منونوکلئاز عفونی و لنفوم را مطرح می‌کند.
- مثبت شدن آزمایش کومبز مستقیم در زمینه‌ی کاهش هموگلوبین و پلی‌کرومازی و اسفروسیت بیانگر کم‌خونی همولیتیک خود ایمن است. گفتنی است که در 3 تا ۱۱ درصد از موارد کم‌خونی اتوایمیون آزمایش کومبز مستقیم منفی است، زیرا مثبت شدن تست کومبز نیاز به آغشته شدن هر گلبول قرمز به حداقل ۲۰۰ مولکول‌های IgG است.
- آزمایش شکنندگی اسمزی قدرت تحمل گلبول قرمز در محلول‌های هایپوتونیک را نشان می‌دهد. پارامتر
MCF (Mean Corpuscular Fragility)، غلظت آب نمکی را نشان می‌دهد که در آن ۵۰ درصد گلبول‌های قرمز لیز می‌شوند. لیز گلبول‌های قرمز در آب‌نمک‌های هایپوتونیک که نزدیک ایزوتونیک قرار دارند بیانگر حضور اسفروسیت است. - چنانچه حضور اسفروسیتوز در گستره محیطی موردشک است می‌توان از آزمایش شکنندگی اسمزی (OFT)با گلبول‌های قرمز بیماری که از قبل ۲۴ ساعت در ۳۷ درجه بوده‌اند انجام داد. امروزه با پیوند رنگ فلورسانس EMA (eosin-5′-maleimide) می‌توان به تراکم باند ۳ روی گلبول پی برد و کاهش آن از آزمایش‌های حساس برای حضور اسفروسیتوز است.
- رنگ‌آمیزی حیاتی برای شمارش رتیکولوسیت، مشاهده اجسام هاینز و مشاهده هموگلوبین اچ به‌صورت توپ گلف بسیار ارزشمند در تشخیص کم‌خونی‌های همولیتیک است.
- برای هر بیماری که کم‌خونی همولیتیک مشکوک دارد و گستره محیطی مرفولوژی خاصی نشان نداده و الکتروفورز بیمار طبیعی است اقدام به آزمایش‌های G6PD، آزمایش‌های تشخیصی PNH، هموگلوبین‌های ناپایدار و در صورت امکان بررسی آنزیم‌های مسیر سوخت‌وساز گلبول‌ها نمایید.
مواردی از قبیل خونریزی حاد با رتیکولوسیتوز، فاز بهبودی از کم‌خونی متعاقب درمان، فاز بهبودی مغز استخوان سرکوب شده، خونریزی در حفره‌های بدن که با افزایش بیلی‌روبین و رتیکولوسیت همراهی دارد ممکن است با کم‌خونی همولیتیک اشتباه شوند.
کم‌خونی خونریزی‌های حاد:
خونریزی‌های کوچک مزمن هنگامی علامت‌دار می‌شوند که ذخایر آهن تهی شود. در خونریزی‌های حاد شدت علائم بستگی به حجم ازدست‌رفته دارد. برای مثال از دست دادن 500 تا 1000 سی‌سی (معادل ۱۰ تا ۲۰ درصد) ممکن است بدون علائم یا دارای علائم خفیف باشد ولی از دست دادن 2000 تا 2500 سی‌سی ( معادل ۴۰ تا ۵۰ درصد) خون با اسیدوز لاکتیک، شوک و مرگ همراهی دارد. در بیماران ترومایی به مجموعه هایپوترمی، اسیدوز و اختلال انعقادی، سه‌تایی مرگ گفته می‌شود.
بیمار با وجود خونریزی شدید در ساعت اولیه دارای هموگلوبین نرمال است چون پلاسما و گلبول قرمز به‌صورت هم‌حجم از دست داده و میزان هموگلوبین و هماتوکریت ممکن است پس از سه روز به حداقل خود برسد. افزایش شمارش پلاکت حتی در سطح یک‌میلیون در یک ساعت از خونریزی رخ می‌دهد. لکوسیتوز با شمارش ۱۰ تا ۲۰ هزار در ۲ تا ۵ ساعت از خونریزی مشاهده شده و علت آن اثرات اپی نفرین روی مغز استخوان و ورود نوتروفیل‌ها از حاشیه عروق به گردش خون است. افزایش شمارش رتیکولوسیت در 3 تا 5 ساعت رخ داده و در روز ۶ تا ۱۱ به اوج رسیده و میزان آن به‌ندرت بیشتر از ۱۵ درصد می‌شود. گستره محیطی پلی‌کرومازی و گاهی واکنش لکواریتروبلاستیک را نشان می‌دهد. خونریزی در حفره‌های بدن با رتیکولوسیتوز و افزایش بیلی‌روبین همراهی دارد.