بازبینی نتایج آزمایش کلرید عرق

بازبینی نتایج آزمایش کلرید عرق

بر اساس دستورالعمل‌های اخیر تشخیص فیبروز کیستیک

لیلا رشیدیان، کارشناس تغذیه

 

اهداف: دستورالعمل‌های اخیر کلرید عرق که توسط بنیاد فیبروز کیستیک (CF) چاپ ‌شده است، محدوده‌ی غلظت کلرید عرق متوسط را از 40-59 mmol/L به 30-59 mmol/L برای سن بیشتر از 6 ماه تغییر داد. ما می‌خواستیم بدانیم این دستورالعمل جدید چگونه شناسایی فیبروز کیستیک را در میان بیمارانی که آزمایش عرق را در بیمارستان کودکان تگزاس انجام داده بودند، تحت تأثیر قرار می‌دهد.

روش‌ها: ما نتایج آزمایش کلرید عرق (n:3012) طی 5 سال گذشته در بیمارستان کودکان تگزاس را بر اساس دستورالعمل‌های جدید تشخیص فیبروز کیستیک از بنیاد فیبروز کیستیک بازبینی کردیم.

نتایج: ما 125 بیمار را شناسایی کردیم که با دستورالعمل‌های جدید در مقدار کلرید عرق متوسط طبقه‌بندی مجدد می‌شدند، درحالی‌که در دستورالعمل‌های قبلی به‌عنوان «احتمال بعید ابتلا به CF» قرار می‌گرفتند. 8 بیمار (32%) با آزمایش ژن CFTR دارای جهش ژن CFTR مثبت بودند. 4 نفر از این بیماران (50%) دارای 2 جهش ژن CFTR بودند. یکی از آن‌ها نوعی ترکیب ژنی داشت که گزارش‌شده بود سبب CF می‌شود ولی در همگی آن‌ها سندرم متابولیک مرتبط با CFTR تشخیص داده‌ شده بود.

نتیجه‌گیری: یافته‌های ما با دستورالعمل‌های جدید تشخیص CF موافق است که تغییر کات‌آف متوسط غلظت کلرید عرق به 30-59 mmol/L در ترکیب با آنالیز ژنتیک CFTR، احتمال شناسایی افرادی که خطر ابتلا به CF دارند یا دچار CF هستند را افزایش می‌دهد و مداخلات درمانی سریع‌تر را مقدور می‌سازد.

 

مقدمه:

فیبروز کیستیک (CF) یک اختلال آتوزومی مغلوب است که می‌تواند در افراد دارای جهش‌هایی در ژن تنظیم‌کننده‌ی هدایت ترانس‌ممبران فیبروز کیستیک (CFTR) وجود داشته باشد. پروتئین CFTR عمدتاً در کانال یون کلرید دخیل است که این کانال هم در تولید عرق، بزاق، اشک، مخاط و آنزیم‌های گوارشی دخالت دارد. آزمایش ژن CFTR همچنین در تعیین نوع جهش CFTR موجود، خصوصاً وقتی آزمایش کلرید عرق در محدوده‌ی متوسط قرار می‌گیرد مفید است. بااین‌حال ژنوتیپ‌های متفاوت، تظاهرات بالینی متنوعی از ســـــــالم تا بیمار را نشان می‌دهند؛ بنابراین آزمایــــــــــش کلرید عرق با استـفاده از یونتوفورزیس پیلوکارپیــن کمی quantitative pilocarpine iontophoresis، روش استاندارد برای تشخیص CF است. تشخیص سریع CF مهم است تا بتوانیم درمان مناسب را برای افراد مبتلا ارائه دهیم و کیفیت زندگی آن‌ها را بهبود دهیم و نهایتاً از ناخوشی و بیماری جلوگیری کنیم.

اخیراً بنیاد فیبروز کیستیک دستورالعمل‌های به‌روز شده‌ای را برای تشخیص فیبروز کیستیک چاپ کرد و محدوده‌ی متوسط برای غلظت کلرید عرق را از محدوده‌ی قبلیmmol/L  40-59 برای سن بالاتر از 6 ماه به 30-59 mmol/L کاهش داد. ما نتایج کلرید عرق قبلی را در بیمارستان کودکان تگزاس طی 5 سال گذشته بازبینی کردیم تا اثر دستورالعمل جدید را در تشخیص CF ببینیم.

 

جدول 1 : نتایج آزمایش کلرید عرق در دستورالعمل قدیمی و جدید تشخیص CF

 

روش‌ها:

پروتکل توسط هیئت بررسی نهادی (IRB) یا کمیته‌ی مستقل اخلاقی تأئید شده بود. روند جمع‌آوری عرق و آنالیز قبلاً با جزئیات چاپ‌شده بود. به‌طور خلاصه، تکنسین‌های آموزش‌دیده از بیمارستان کودکان تگزاس یونتوفورزیس پیلوکارپین کمی را انجام دادند و نمونه‌های عرق با استفاده از جمع‌آوری ‌کننده‌های عرق ماکروداکت جمع‌آوری شدند. اندازه‌گیری کلرید عرق با استفاده از Wescor ChloroChek Model 3400 انجام شد.

آزمایش‌های عرق (n=3012) انجام‌شده طی 5 سال گذشته در بیمارستان کودکان تگزاس که نتایج کلرید عرق آن‌ها بین 30-39 mmol/L قرار می‌گرفت و افرادی که بیش از 6 ماه سن داشتند، گردآوری شدند. همه‌ی آزمایش‌های کلرید عرق از دو طرف بدن جمع‌آوری‌شده بود ولی در همه‌ی آزمایش‌ها حجم کافی نمونه‌ برای آزمایش بدست نیامده بود؛ بنابراین، همه‌ی بیماران با سن بیشتر از 6 ماه و با دست‌کم یک آزمایش کلرید با مقداری که در محدوده‌ی 30-39 mmol/L قرار می‌گرفت، در آنالیز دخیل شدند. همه‌ی بیماران با دست‌کم یک نتیجه‌ی کلرید عرق ≥40 mmol/L (n=66) داخل آنالیز نشدند، زیرا این افراد مشمول محدوده‌ی قبلی 40-60 mmol/L برای نتایج متوسط می‌شدند.

ما سپس سوابق پزشکی الکترونیک بیماران را بررسی کردیم تا ببینیم آیا آزمایش ژن CFTR را انجام داده‌اند و همچنین تشخیص CF را گرفته‌اند یا خیر. اگر جهش CFTR گزارش‌شده بود، ما وبسایت  Clinical and Functional Translational of CFTR را جستجو کردیم تا اهمیت جهش را ببینیم.

 

نتایج و بحث:

مجموع 3102 آزمایش عرق طی 5 سال گذشته انجام‌شده بود. 2097 مورد از این آزمایش‌ها متعلق به 1872 بیمار با سن بیش از 6 ماه بود، درحالی‌که 1015 آزمایش متعلق به 833 بیمار با سن ≤ 6 ماه بود و در آنالیز بعد دخیل نشدند.

جدول 1 مقایسه نتایج آزمایش کلرید عرق با گروه سنی را بین دستورالعمل قدیمی و جدید تشخیص CF به‌طور خلاصه نشان می‌دهد. وقتی دستورالعمل جدید در مورد بیماران قبلی اعمال شد، 125 بیمار دیگر در دسته‌ی متوسط طبقه‌بندی شدند که منجر شد به مجموع 191 مورد که اکنون در محدوده‌ی متوسط قرار می‌گرفتند. دلیلی که ما محدوده‌ی 30-39 mmol/L را انتخاب کردیم این بود که استفاده از دستورالعمل قبلی > 40 به‌عنوان قرار گرفتن در محدوده‌ی متوسط برای CF منظور می‌شد. ازاین‌رو، از بین 125 بیمار جدید که بر اساس دستورالعمل جدید در دسته‌ی متوسط برای CF طبقه‌بندی می‌شدند، بررسی‌های ما نشان داد که در 25 مورد (20%) نتایج آزمایش ژن CFTR ثبت‌ شده بود  )جدول 2).

ما همچنین سوابق پزشکی الکترونیک این 125 بیمار را بررسی کردیم و نتایج آزمایش ژن CFTR، ژنوتیپ جهشی و تشخیص پزشک را جستجو کردیم. جدول 3 سوابق پزشکی 8 بیماری که جهش ژن CFTR داشتند را خلاصه می‌کند. غربالگری نوزادان تازه متولدشده (NBS) 3 بیمار با جهش ژن CFTR را شناسایی کرده بود. وقتی NBS جهش ژن CFTR را مثبت اعلام کرده بود، آزمایش کلرید عرق انجام ‌شده بود تا تشخیص CF را تأیید کند. بیماران دیگر علائم متعدد دیگری مانند مشکلات تنفسی و پانکراتیت نشان دادند که به‌طور متداولی در بیمارانCF تظاهر می‌کنند.

جدول 4 شیوع جهش ژن CFTR در میان افرادی با غلظت کلرید عرق 30-39 mmol/L و سن بیش از 6 ماه را خلاصه می‌کند. در 8 بیمار (32%) جهش (های) ژن CFTR شناسایی شد. 4 نفر از آن‌ها 2 جهش CFTR داشتند که یکی از جهش‌ها به‌عنوان حذف فنیل‌آلانین (F508del) معرفی شد که شایع‌ترین جهش مسئول تقریباً 70% از جهش‌های CFTR همراه با CF در سراسر جهان است. در هر 4 نفر سندرم متابولیک مرتبط با CFTR (CRMS) تشخیص داده‌ شده بود. اگرچه بیمار CF قطعی بین این افراد شناسایی نشده بود، اهمیت دارد که به خاطر داشته باشیم که بیشتر افراد CRMS سالم باقی می‌مانند ولی پتانسیل ابتلا به CF را دارند. به‌علاوه، یک بیمار جهش CFTR ترکیبی از F508del و R117C داشت، ولی بااین‌حال مبتلا به CF نبود، اگرچه این نوع ترکیب در بانک اطلاعاتی Clinical and Functional Translation of CFTR (CFTR2)  به‌عنوان ایجادکننده‌ی CF گزارش ‌شده است. بیماران دیگر یک جهش CFTR داشتند. یک بیمار جهش R117H(7T) داشت. سه نوع جهش CFTR دیگر شناسایی ‌شده بود که به‌عنوان (TG)11-5T، 861delT و C53+9GT تعیین شدند و قبلاً در بانک اطلاعاتی CFTR2 گزارش نشده بودند. 4 نفر از 8 بیمار دست‌کم 2 تکرار آزمایش عرق داشتند. همه‌ی آزمایش‌های عرق تکرارشده دست‌کم 1 سال بعد از آزمایش قبلی انجام ‌شده بودند.

 

جدول 2: شیوع جهش CFTR در بین افراد با غلظت کلرید عرق 30-39 mmol/L و سن > 6 ماه (n=125)

 

 

جدول 3: سابقه‌ی پزشکی بیماران دارای جهش (های) ژن CFTR

 

 

جدول 4: ژنوتیپ‌های جهش CFTR، نتایج آزمایش عرق و تشخیص بالینی متناظر

 

طیف علائم بالینی همراه با ژنو‌تیپ‌های CFTR اهمیت بررسی دقیق علائم بالینی بیماران جهت افزایش شانس تشخیص سریع بیماری و نظارت و مانیتور منظم افراد دارای جهش CFTR را برجسته می‌کند. جدول 4 ترکیب جهش CFTR، میانگین نتایج آزمایش عرق، تشخیص بالینی و مشاهدات شرح داده‌شده در بانک اطلاعات CFTR2 را به شکل خلاصه نشان می‌‌دهد.

 

نتیجه‌گیری:

بازبینی آزمایش‌های کلرید عرق بر اساس دستورالعمل جدید برای تشخیص CF منجر به طبقه‌بندی مجدد 125 بیمار از دسته‌ی احتمال بعید ابتلا به CF به دسته‌ی کلرید عرق متوسط شد. این 125 بیمار مقادیر کلرید عرقی داشتند که در محدوده‌ی 30-39 mmol/L قرار می‌گرفت. تنها 25 نفر (20%) برای جهش ژن CFTR مورد آزمایش قرارگرفته بودند. 4 نفر از این 25 نفر (16%) مبتلا به CRMS بودند. افراد دچار CRMS ممکن است سالم باقی بمانند ولی پیگیری منظم برای اطمینان از وضعیت سالم و ارائه‌ی درمان مناسب در صورت بدتر شدن، پیشنهاد می‌گردد. آزمایش ژنتیک برای جهش CFTR جهت تعیین وجود یا عدم وجود جهش‌های مسبب بیماری خصوصاً برای افرادی با نتایج آزمایش عرق در محدوده‌ی متوسط اهمیت دارد. بااین‌حال، جهش‌های CFTR نتایج بالینی مختلفی را ایجاد می‌کنند که باعث می‌شود تشخیص بر اساس آزمایش ژنتیکی به‌تنهایی دشوار باشد؛ بنابراین گزارش جهش‌هایی که به‌تازگی شناسایی‌ شده‌اند و علائم بالینی متناظر آنها در جهت بهبود درک طیف حالات CF اهمیت دارد. بانک اطلاعات CFTR2 مرجع عالی از جهش‌های ژن CFTR را برای عموم فراهم کرده است. یافته‌های ما با دستورالعمل جدید تشخیص CF در پایین آوردن مقادیر کات‌آف متوسط از 40-59 mmol/L به 30-59 mmol/L و انجام آنالیز ژنتیکی برای تعیین وجود جهش حذفی در ژن CFTR برای افزایش احتمال شناسایی افراد دچار CF متفق است و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت را قادر می‌سازد که درمان مناسب را جهت بهبود کیفیت زندگی افراد متأثر از این بیماری فراهم کنند.

برای دانلود فایل  پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید