وضعيت پاتولوژي در كشور تانزانيا
دكتر حميد زارع
مقدمه
اشتغال به حرفه پاتولوژي در كشورهاي فقير چالش‌هايي را پيش روي دارد كه براي پاتولوژيست‌هاي كشورهاي توسعه يافته آشنا نيست؛ بعنوان مثال تعداد پاتولوژيست‌ها در كشورهاي فقير حتي در مقايسه با ساير نيروهاي شاغل پزشكي بسيار اندك است. گرچه رشته پاتولوژي بايد نقش اصلي و اساسي در مراقبت‌هاي بهداشتي و پزشكي ايفا نمايد، در مناطق مذكور اين نقش توسط بيماران، همكاران و ساير اشخاص ذينفع همچون مديران و سياستمردان مغفول واقع مي‌شود. مردم پاتولوژيست‌ها را بعنوان ”پزشك مرده‌ها“ مي‌شناسند و درآمد آنها نيز پايين است، لذا تشويق پزشكان به ادامه تحصيل در رشته پاتولوژي مشكل خواهد بود. كمبود منابع انساني و مالي در اين رشته منجر به شكاف عميق در ارائه مراقبت‌هاي بهداشتي به بيماران شده و نهايتاً اثرات منفي آن در سطح فردي و اجتماعي ظهور مي‌كند. به لحاظ كمبود اطلاعات پاتولوژي درمان بيمار به خوبي انجام نمي‌شود. جراحي‌ها معمولاً بدون تشخيص پاتولوژي (قبل و بعد از عمل) انجام مي‌گردد و تنها به اطلاعات قابل دسترسي اكتفا مي‌شود. در كشورهاي پيشرفته پاتولوژيست‌ها نقش كليدي در آموزش دانشجويان پزشكي، پرسنل پيراپزشكي و همكاران پزشك ايفا مي‌كنند. بسياري از مشكلات فراروي تشخيص پاتولوژي جهاني است اما اين مشكلات در كشورهاي فقير بروز حادتري دارند.
كشور تانزانيا در منطقه sub-saharan واقع شده است، مساحتي بالغ بر km2945000 و جمعيتي در حدود 39459000 نفر دارد. عدد مربوط به جمعيت بر اساس تخمين سازمان بهداشت جهاني در سال 2008 مي‌باشد. اين كشور در سال 1964 از اتحاد بين تانگانيكاي سابق و جزيره زنگبار به وجود آمد. تانگانيكا در سال 1961 از استعمار بريتانيا مستقل شده بود و زنگبار هم استقلال خود را از سلطان نشين عمان در سال 1964 كسب كرد. در ابتدا نظام سياسي مبتني بر سيستم تك حزبي و ايدئولوژي سوسياليستي بود. در سال‌هاي اخير سيستم چند حزبي برقرار شده و كشور به تدريج به سمت اصلاحات اقتصادي پيش مي‌رود. كشور تانزانيا از شروع استقلال تلاش كرده است تا يك سيستم مراقبت‌هاي بهداشتي را ايجاد نموده و توسعه دهد. در ابتدا تمامي خدمات بهداشتي بطور رايگان عرضه مي‌شد. با تغيير سياستي كه از سال 1995 پيش آمد مردم مي‌بايست بخشي از هزينه درمان را خود بپردازند. البته افراد زير 5 سال، زنان باردار، افراد مسن و مبتلايان به بيماري‌هاي مزمن نظير ديابت، سل و ايدز از پرداخت هر گونه وجهي معافند. تانزانيا 22 region دارد كه در 5 zone و 121 ناحيه سازمان يافته‌اند. نسبت پزشك به جمعيت يك به 123000 است كه اين نسبت نه تنها در بين كشورهاي همسايه بلكه در سطح جهان هم پايين‌ترين است.
خدمات بهداشتي طبقه بندي شده هستند كه به ترتيب شامل خانه بهداشت محلي، مراكز بهداشت، بيمارستان منطقه‌اي، بيمارستان ناحيه‌اي و نهايتاً بيمارستان ارجاع مي‌باشد. خدمات تخصصي عموماً فقط در بيمارستان‌هاي ارجاع ارائه مي‌گردد. در بيمارستان‌هاي ارجاع بيشترين تعداد متخصصين از جمله پاتولوژيست‌ها حضور دارند.
آموزش دانشجويان پزشكي و پزشكان هم در همين بيمارستان‌ها انجام مي‌شود. خدمات پزشكي قانوني نيز اصولاً در بيمارستان‌هاي ارجاع انجام مي‌شود، اما به لحاظ وسعت سرزمين و سختي آمد و شد، ارسال نمونه‌هاي پزشكي قانوني به اين مراكز معمولاً بندرت انجام مي‌شود و بعضاً در همان مناطق وقوع توسط افراد غير واجد صلاحيت بررسي مي‌گردد.
بيماري‌هاي شايع در تانزانيا و منطقه درياچه ويكتوريا
اگرچه بيماري‌هاي واگيردار شامل بيماري‌هاي مشترك انسان و حيوان اصلي‌ترين عامل مرگ و مير در تانزانيا هستند،(1،2) اما بيماري‌هاي مزمن همچون ديابت، بيماري‌هاي قلبي و سرطان نيز حائز اهميت بوده و در حال افزايش هستند.(3) سوء تغذيه نيز عامل مهمي در مرگ و مير كودكان و نوزادان بشمار مي‌آيد. ويروس HIV در حال گسترش است، گرچه شدت شيوع آن در حد سايركشورهاي آفريقايي نمي‌باشد.(4)
مانند ساير كشورهاي افريقايي سرطان دهانه رحم اصلي‌ترين بدخيمي زنان در تانزانيا بشمار مي‌آيد(5) و در زناني كه HIV مثبت مي‌باشند شيوع بالايي دارد.(6) سرطان كودكان چالش بزرگي محسوب مي‌شود و قريب 11/5درصد سرطان‌ها را تشكيل مي‌دهد. شيوع لنفوم كودكان به ويژه لنفوم بوركيت بالا است. سرطان سينه شيوع كمتري در مقايسه با كشورهاي غربي دارد گرچه وقوع آن در حال افزايش است و تعداد نسبي سرطان سينه در مردان بالاست.(7،8،9) مشاهدات در كشورهاي مختلف افريقايي نشان مي‌دهد كه نوع سرطان سينه در زن‌ها مهاجم‌تر بوده و در سنين پايين‌تري بروز مي‌نمايد،(10) همچنين رسپتورهاي هورمون در سرطان سينه افريقايي با كشورهاي غربي متفاوت است.(11-14) تومور غدد بزاقي در تانزانيا شيوع بيشتري از كشورهاي غربي دارد.(15) كارسينوم سلول سنگفرشي ملتحمه هم در اين كشور زياد ديده مي‌شود كه احتمالاً مربوط به مواجهه بيشتر با اشعه خورشيد است گرچه ابتلا به HIV نيز شيوع آن را تشديد مي‌كند.(16) ابتلا به كارسينوم سلول سنگفرشي مثانه در ارتباط با عفونت شيستوزوما هماتوبيوم در نواحي شمال از جمله Mwanza مشاهده مي‌شود.(17) منطقه درياچه ويكتوريا نيز شبيه ساير مناطق تانزانيا از لحاظ ابتلا به بيماري مي‌باشد. اسهال، هپاتيت و بيماري‌هاي مشترك انسان و دام كاملاً متداول است. اطلاعات خاصي در زمينه شيوع سرطان در نواحي درياچه و نواحي غربي تانزانيا در دسترس نيست.
خدمات پاتولوژي در تانزانيا
تانزانيا 4 بيمارستان ارجاع دارد كه به 22 منطقه سرويس مي‌دهند. بيمارستان Muhimbili كه در دارالسلام واقع شده منطقه غرب، مركز پزشكي مسيحيان كليمانجارو واقع در كليمانجارو منطقه شمال، مركز پزشكي Bugando واقع در شهر موانزا منطقه شرق و ناحيه درياچه و بيمارستان مبيا منطقه شمال را پوشش مي‌دهند. اين مراكز عالي‌ترين مراكز درماني در تانزانيا محسوب مي‌شود كه خدمات پاتولوژي نيز در آنها ارائه مي‌شود. دانشگاه دارالسلام مركز بزرگ‌ترين دانشكده پزشكي كشور است و مركز پزشكي مسيحيان كليمانجارو و نيز مركز پزشكي بوگاندو نيز دانشكده‌هايي براي خود دارند. انستيتو سرطان Ocean Road واقع در دارالسلام تنها مركز راديوتراپي در تانزانيا محسوب مي‌شود كه به تمام كشور ارائه خدمت مي‌كند. در 4 بيمارستان اصلي خدمات آزمايشگاهي شامل هيستوپاتولوژي، هماتولوژي، شيمي باليني و پزشكي قانوني ارائه مي‌شود.
در كشور تانزانيا تنها 15 پاتولوژيست وجود دارد، به عبارت ديگر به ازاي هر 2/5 ميليون نفر جمعيت يك پاتولوژيست فعاليت مي‌كند كه همين تعداد اندك هم بطور نامتناسب در كشور توزيع شده‌اند. دو نفر از اين پاتولوژيست‌ها متخصص پزشكي قانوني و دو نفر هماتولوژيست در بيمارستان Muhimbili هستند. بيمارستان Mbeya و مركز پزشكي كليمانجارو هر كدام يك پاتولوژيست دارند و در مركز طبي بوگاندو دو پاتولوژيست فعاليت مي‌كنند. هفت پاتولوژيست باقيمانده در بيمارستان ملي موهيمبيلي واقع در دارلسلام مشغول به كار هستند. با اين مقدمات مشخص است كه پاتولوژيست‌ها نمي‌توانند به تمام مردم خدمت كافي ارائه نمايند. در بسياري موارد تشخيص بيماري بدون استفاده از پاتولوژي انجام مي‌شود، لذا آمار بيماري‌هاي اين كشور به ويژه سرطان چندان قابل اعتماد نخواهد بود.
پاتولوژي در Mwanza
مركز پزشكي بوگاندو و دانشگاه بوگاندو به جمعيت منطقه درياچه ويكتوريا كه شامل موانزا، مارا، كاگرا، شين‌يان‌گا و كيگوما مي‌باشد ارائه خدمت مي‌كنند. مركز پزشكي بوگاندو يك بيمارستان 800 تختخوابي است كه به جمعيتي بالغ بر 10 ميليون نفر بايد سرويس بدهد. دو پاتولوژيست در اين مركز به كارهاي هيستوپاتولوژي، سيتولوژي، پزشكي قانوني و تدريس مشغول مي‌باشند. قبل از سال 2000 تمام نمونه‌هاي هيستوپاتولوژي اين منطقه به بيمارستان موهيمبيلي در دارالسلام ارسال مي‌شد. در سال 2000 بخش پاتولوژي اين بيمارستان به كمك ايتاليايي‌ها تأسيس شد. در ابتدا بخش پاتولوژي تنها به كمك پاتولوژيست‌هاي ميهمان از ايتاليا اداره مي‌شد. نمونه‌هاي هيستوپاتولوژي از همه مناطق جمع‌آوري و نگهداري مي‌شد تا زماني كه پاتولوژيست‌هاي ايتاليايي بيايند و فرصت براي آنها را داشته باشد، لذا زمان انجام آزمايش اغلب بسيار طولاني مي‌شد ولي نمونه‌هاي اورژانس به دارالسلام ارسال مي‌گرديد.
وقتي كه در سال 2003 مركز بهداشت دانشگاه بوگاندو تأسيس شد نياز به پاتولوژيست جهت تدريس و نيز اداره بخش پاتولوژي فوريت يافت، لذا دو پزشك جهت طي دوره سه ساله پاتولوژي به دانشگاه ماكره‌ره در كامپلا پايتخت اوگاندا اعزام شدند. پس از بازگشت اين دو تن در سال 2006، تغييرات سريع و مهمي رخ داد و تعداد نمونه‌هاي پاتولوژي افزايش چشمگيري يافت. خوشبختانه پاتولوژيست‌هاي ايتاليايي نيز همچنان به همكاري خود با اين مركز ادامه دادند. زمان انجام آزمايش كوتاه شد اما برخي نارسايي‌ها مانند رنگ‌آميزي‌هاي خاص يا نياز به مشاوره گاهي اعلام نتايج را هفته‌ها يا ماه‌ها به تأخير مي‌اندازد، اما معمولاً نمونه‌هاي روتين 5 روزه و آزمايشات سيتولوژي 3 روزه جواب مي‌گيرند.
مركز بهداشت دانشگاه بوگاندو سالانه حدود 3000 نمونه جراحي و 800 نمونه سيتولوژي دريافت مي‌كند كه 75% نمونه‌هاي سيتولوژي مربوط به FNA مي‌باشند. بقيه نمونه‌هاي سيتولوژي عمدتاً مربوط به اسميرهاي سرويكوواژينال هستند. تقريباً 300 مورد اتوپسي در طي سال انجام مي‌شود كه بيشتر آنها مربوط به پزشكي قانوني است. اين دپارتمان دو نفر هيستوتكنولوژيست و يك نفر تكنسين دارد. بيشتر كارهاي آزمايشگاه به صورت دستي انجام مي‌شود، البته يك دستگاه تيشوپروسسور اتوماتيك هم وجود دارد. امكانات تكنيكي محدود بوده و بيشتر تفسيرها بر مبناي رنگ‌آميزي هماتوكسيلن- ائوزين انجام مي‌شود. رنگ‌هاي اختصاصي موجود شامل PAS، ذيل نلسون، گيمسا و بندرت رنگ‌آميزي نقره مي‌باشد. تعداد بسيار محدودي آنتي‌بادي جهت بررسي ايمونوشيمي وجود دارد و هيچگونه امكان تشخيص مولكولي موجود نيست.
دانشگاه بوگاندو علاوه بر دانشجويان پزشكي داراي 20 نفر رزيدنت هم مي‌باشد كه همه آنها در مقاطعي از تحصيل نيازمند آموزش پاتولوژي هستند. انستيتو پيراپزشكي هم 479 دانشجو دارد كه آنها نيز محتاج آموزش پاتولوژي هستند. تمامي اين آموزش‌ها به اضافه كارهاي تشخيصي به عهده دو پاتولوژيست مي‌باشد. علاوه بر اين پاتولوژيست‌ها مسئوليت‌هاي اداري نيز دارند و بعنوان اعضاي هيئت علمي بايد در زمينه تحقيقات و تأليف نيز فعاليت داشته باشند. اين بار كاري سنگين در مواردي منجر به تأخير در تشخيص و ارائه نتيجه موارد حساس مي‌گردد.
نتيجه گيري
بديهي است نياز به تعداد بيشتري پاتولوژيست جهت ارائه خدمات در تانزانيا وجود دارد. علاوه بر اين تحقيقات بيشتري جهت يافتن پاسخ سؤالات مربوط به پاتولوژي بيماري‌هاي مختلف در بيماران افريقايي لازم است و سرمايه گذاري‌هاي بيشتري در زمينه تجهيزات و امكانات بايد انجام پذيرد. در كوتاه مدت بايد به پاتولوژيست‌هاي داوطلب مهمان جهت تسريع امور متكي بود. تكنيك‌هاي تله پاتولوژي راهكار خوبي جهت مشاوره است كه بايد مورد استفاده واقع شوند. در بلند مدت بايد به تربيت پاتولوژيست‌هايي انديشيد كه علاوه بر تمركز بر مسائل بومي با تكنولوژي و دانش مدرن نيز آشنا باشند تا بتوانند خدمات مناسبي ارائه دهند.
اين مقاله ترجمي است از : Peter F Rambau (2011) Pathology Practice in a Resource-Poor Setting: Mwanza, Tanzania. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: February 2011, Vol. 135, No. 2, pp. 191-193
| References |
| 1. | Mhalu FS. Burden of diseases in poor resource countries: meeting the challenges of combating HIV/AIDS, tuberculosis and malaria. Tanzan Health Res Bull. 2005;7(3):179–184. [Medline] |
| 2. | Neuvians D, Mtango FD, Kielmann AA. The burden of disease among preschool children from rural Tanzania. Trop Med Parasitol. 1988;39(1):9–13. [Medline] |
| 3. | Aspray TJ, Unwin N. Diabetes in sub-Saharan Africa. Adv Exp Med Biol. 2001;498:21–26. [Medline] |
| 4. | Wambura M, Urassa M, Isingo R. et al. HIV prevalence and incidence in rural Tanzania: results from 10 years of follow-up in an open-cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46(5):616–623. [Medline] |
| 5. | Okobia MN, Aligbe JU. Pattern of malignant diseases at the University of Benin Teaching Hospital. Trop Doct. 2005;35(2):91–92. [Medline] |
| 6. | Kahesa C, Mwaiselage J, Wabinga HR, Ngoma T, Kalyango JN, Karamagi CA. Association between invasive cancer of the cervix and HIV-1 infection in Tanzania: the need for dual screening. BMC Public Health. 2008;8:262. [Medline] |
| 7. | Amir H, Hirji KF. Carcinoma of the male breast in Tanzania. J Natl Med Assoc. 1992;84(4):337–340. [Medline] |
| 8. | Dogo D, Gali BM, Ali N, Nggada HA. Male breast cancer in north eastern Nigeria. Niger J Clin Pract. 2006;9(2):139–141. [Medline] |
| 9. | Kidmas AT, Ugwu BT, Manasseh AN, Iya D, Opaluwa AS. Male breast malignancy in Jos University Teaching Hospital. West Afr J Med. 2005;24(1):36–40. [Medline] |
| 10. | Amir H, Azizi MR, Makwaya CK, Jessani S. TNM classification and breast cancer in an African population: a descriptive study. Cent Afr J Med. 1997;43(12):357–359. [Medline] |
| 11. | Nyagol J, Nyong’o A, Byakika B. et al. Routine assessment of hormonal receptor and 207 her-2/neu status underscores the need for more therapeutic targets in Kenyan women with breast cancer. Anal Quant Cytol Histol. 2006;28(2):97–103. [Medline] |
| 12. | Nggada HA, Yawe KD, Abdulazeez J, Khalil MA. Breast cancer burden in Maiduguri, North eastern Nigeria. Breast J. 2008;14(3):284–286. [Medline] |
| 13. | Gukas ID, Jennings BA, Mandong BM. et al. Clinicopathological features and molecular markers of breast cancer in Jos, 213 Nigeria. West Afr J Med. 2005;24(3):209–213. [Medline] |
| 14. | Awadelkarim KD, Arizzi C, Elamin EO. et al. Pathological, clinical and prognostic characteristics of breast cancer in Central Sudan versus Northern Italy: implications for breast cancer in Africa. Histopathology. 2008;52(4):445–456. [Medline] |
| 15. | Masanja MI, Kalyanyama BM, Simon EN. Salivary gland tumours in Tanzania. East Afr Med J. 2003;80(8):429–434. [Medline] |
| 16. | Poole TR. Conjunctival squamous cell carcinoma in Tanzania. Br J Ophthalmol. 1999;83(2):177–179.. [Medline] |
| 17. | Kitinya JN, Lauren PA, Eshleman LJ, Paljarvi L, Tanaka K. The incidence of squamous and transitional cell carcinomas of the urinary bladder in northern Tanzania in areas of high and low levels of endemic Schistosoma haematobium infection. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1986;80(6):935–939. [Medline] |
گزارشي از وضعيت پاتولوژي در افغانستان
آسيب شغلي در تكنسين‌هاي پخش پاتولوژي
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام