مروری بر یافته‌های سیتولوژیکی نئوپلاسم‌های فولیکولار تیروئید (2)
دکتر طاهره اسلام منش، استادیار پاتولوژی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
یافته‌های سیتولوژیک نئوپلاسم‌های فولیکولار تیروئید
| معیارهای تشخیصی |
| – سلولاریتی متوسط تا زیاد
– زمینه خونی، معمولاً بدون کولوئید – نمای میکروفولیکولار برجسته – روزت‌ها، دستجات سلولی سنسیشیال و کلاسترهای سلولی با اندازه یکسان – همپوشانی و تجمع هسته‌ای – رنگ‌آمیزی ایمنی مثبت برای تیروگلبولین و TTF-1 |
نئوپلاسم‌های فولیکولار به صورت خوش‌خیم (آدنوم فولیکولار) و بدخیم (کارسینوم فولیکولار) طبقه‌بندی می‌شود. فولیکولار آدنوماها و بیشتر کارسینوم‌های فولیکولار تومورهای کپسولداری هستند که در یکی از لوب‌ها دیده می‌شوند. تشخیص هیستولوژیک کارسینوم فولیکولار با تمایز خوب نیازمند اثبات تهاجم کپسولار با یا بدون تهاجم عروقی است. اکثر نئوپلاسم‌های فولیکولار، به ویژه آدنوماها، یک ساختار داخلی یکنواخت در اسمیرهای سیتولوژی دارند. فولیکولار آدنوماها در زنان شایع‌تر است و در نمای میکروسکوپی الگوهای هیستولوژیکی مختلف مانند میکروفولیکولار (fetal)، نورموفولیکولار، ماکروفولیکولار، ترابکولار، توپر (امبریونال)، هرتل سل و آدنوماهای آتیپیکال را نشان می‌دهد. از نظر سیتولوژی ضایعات فولیکولار شامل آدنوم فولیکولار، کارسینوم فولیکولار،گوآتر ندولار سلولار و واریانت فولیکولار کارسینوم پاپیلاری است.
اسمیرها در نئوپلاسم فولیکولار سلولار است و یک زمینه خونی فاقد کولوئید دارد. تعداد زیادی کلاسترهای سلول فولیکولار با سایز یکسان، میکروفولیکول‌ها و روزت دیده می‌شود. تجمعات سنسیشیال، همپوشانی و تجمع هسته‌ای نیز اغلب دیده می‌شود.
الگوی تکراری اسمیر با جمعیت سلولی یکنواخت در تضاد با الگوی متغیر انواع مختلف سلولی است که در ندول‌های کولوئید و هایپرپلاستیک دیده می‌شود. کلاسترهای میکروآسینار با یک لومن مرکزی (که امکان دارد حاوی یک قطره کلوئید باشد) بیانگر میکروفولیکول است. این ساختارها کارکترستیک نئوپلاسم فولیکولار است ولی امکان دارد به صورت کانونی در گوآتر ندولار هم دیده شود. گروه‌های سلولی شبیه روزت که لومن ندارند دال بر الگوی رشد جامد و توپرتر ضایعه است. الگوی ترابکولار به صورت ردیف‌ها و تجمعات طویل سلول‌های اپیتلیالی است که زمانی که به رشته‌های استرومای عروقی می‌چسبد و شبیه ساختارهای پاپیلاری می‌شود. عروق خونی کوچک با سلول‌های اپیتلیالی چسبنده به آن در هر نوعی از نئوپلاسم فولیکولار دیده می‌شود.
| مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی |
| – گوآتر ندولار
– افتراق آدنوما از کارسینوما – آدنومای آتیپیک – واریانت فولیکولار کارسینوم پاپیلاری – تومورهای پاراتیروئید – واسکولاریتی – کولوئید غلیظ تقلید کننده اجسام ساموما – تغییر کیستیک |
افتراق بین نئوپلاسم فولیکولار و گوآتر ندولار شایع‌ترین معضل تشخیص افتراقی در ندول‌های منفرد تیروئیدی است زیرا نماهای سیتولوژیکی با هم همپوشانی دارند. یک کانون میکروفولیکولار در یک ندول کلوئیدی در نمای سیتولوژی شبیه یک نئوپلاسم میکروفولیکولار است، در حالی که اسمیرهای یک آدنوم ماکروفولیکولار (کولوئید) شبیه یک ندول غالب در گوآتر مولتی ندولار می‌شود. بعضی نویسندگان اعتقاد دارند وجود هموسیدرین داخل ماکروفاژها و سلول‌های فولیکولار، نئوپلاسم فولیکولار را رد می‌کند. میزان منفی کاذب سیتولوژی در نئوپلاسم‌های فولیکولار 30 درصد یا بیشتر است که به علت ناتوانی در تشخیص نئوپلاسم‌های نورموفولیکولار است.
اغلب کارسینوم‌های فولیکولار، میکروفولیکولار، ترابکولار یا توپر هستند، کولوئید اندکی دارند و در سیتولوژی به صورت “نئوپلاسم فولیکولار” گزارش می‌شوند. اگر چه ناتوانی در تشخیص کارسینوم فولیکولار در بعضی گزارشات بسیار بالاست، در مطالعات دیگر، حساسیت تشخیصی بالایی دارد و میزان منفی کاذب آن در حد 0 تا 2 درصد است.
نماهای سیتولوژیکی در آدنوم و کارسینوم فولیکولار شبیه یکدیگر است و به صورت اسمیرهای سلولار متشکل از کلاسترهای سنسیشیال یا تجمع سلولی است. تمایل به بزرگی یکنواخت هسته در کارسینوم فولیکولار وجود دارد، در حالی که در آدنوم فولیکولار هسته‌های کوچک یا بزرگ دیده می‌شود. این تفاوت‌ها اغلب جزئی است و همپوشانی زیادی دارد. امکان دارد سلول‌های کارسینوم فولیکولار تمایز یافته ولی بدخیم از نظر کلینیکی، به طور واضح در اسمیر آتیپیک یا بزرگ نباشد. آنیزوکاریوزیس به خودی خود بیشتر در ضایعات غیرنئوپلاستیک مثل گوآتر ندولار و تیروئیدیت دیده می‌شود.
اکثر نویسندگان سیتولوژی را برای انتخاب نئوپلاسم‌های فولیکولار سلولار جهت پیگیری بیمار یا برداشتن جراحی ضایعه مناسب می‌دانند ولی برش‌های هیستولوژیک را برای تشخیص بدخیمی از روی تهاجم به کپسول یا عروق توصیه می‌کنند. گزارش آتیپی سیتولوژیکی و هر شکی به بدخیمی، گرچه دیاگنوستیک نیست، ولی به تصمیم‌گیری جهت پیگیری و برداشتن جراحی فوری ضایعه کمک می‌کند. تشخیص نهایی آدنوماهای میکروفولیکولار، توپر یا ترابکولار قطعی نیست و در نهایت این ضایعات باید جراحی شوند.
کارسینوم فولیکولار دومین سرطان شایع تیروئید است و 10 تا 20 درصد همه بدخیمی‌های تیروئیدی را شامل می‌شود. در مطالعات قدیمی نسبت کارسینوم در ضایعاتی که نئوپلاسم فولیکولار گزارش شده‌اند از 14 تا 44 درصد است. در یک مطالعه بزرگ بر روی موارد جراحی شده از سال 1994 تا 2000 از Bethesda میزان بدخیمی در مواردی که تشخیص سیتولوژیکی”possible FN” بود 18/2 درصد و در مواردی که معیارهای قطعی سیتولوژیکی نئوپلاسم فولیکولار وجود داشت 20/9 درصد بود.
کلینیسین‌ها (و سایتوپاتولوژیست‌ها) به ناتوانی ارزیابی سیتولوژیکی برای افتراق آدنوم فولیکولار از کارسینوم فولیکولار اذعان دارند و به همین دلیل از تکنیک‌های متعددی جهت این افتراق استفاده می‌کنند. از مورفومتری سلولی با کمک کامپیوتر، آنالیز پلوئیدی و تعیین AgNORs در اسمیرهای سیتولوژیکی با موفقیت‌های متفاوت استفاده شده است. نتایج “اسپکتروسکوپی رزونانس مغناطیسی پروتون” دلگرم کننده است. اگر چه احتمالاً امیدوار کننده‌ترین تکنیک در آینده تشخیص مارکرهای مولکولی از طریق ایمونوسیتوشیمی است. رنگ‌آمیزی ایمنی مثبت CD44v6 یا گالکتین 3 (با اسکور G2) همراه با FNA در مواردی که سیتولوژی حد واسط دارد کمک کننده است. فعالیت تلومراز و آنالیز میکرواری نمونه‌های سیتولوژی دیگر تست‌های کمک کننده در افتراق ضایعات فولیکولار خوش‌خیم از بدخیم است.
آدنوماهای آتیپیک با کانون‌های سلولی شدیداً پلئومورفیک از نظر سیتولوژیکی بدخیمی را تقلید می‌کنند و تنها زمانی کارسینوما تلقی می‌شوند که تهاجم به کپسول یا عروق وجود داشته باشد. پلئومورفیسم هسته‌ای نمای شایع در کارسینوم فولیکولار با تمایز خوب نیست و معیار سیتولوژیکی بدخیمی نمی‌باشد. از طرف دیگر این نما در گوآتر دیس‌مورفوژنتیک، بیماری گریوز درمان شده و بعد از کموتراپی و رادیوتراپی شایع است.
در سال‌های اخیر واریانت فولیکولار کارسینوم پاپیلاری توجه زیادی را به خود جلب کرده است. بررسی سیتولوژیکی این ضایعات تجمعات سلول فولیکولار و کولوئید را نشان می‌دهد، به همین دلیل این تومور بخش عمده‌ای از بدخیمی‌های گزارش شده به عنوان نئوپلاسم فولیکولار را شامل می‌شود.
هیچ معیار سیتولوژیکی‌ای بطور واضح نئوپلاسم‌های تیروئیدی را از نئوپلاسم‌های پاراتیروئید افتراق نمی‌دهد. در آدنوم پاراتیروئید اسمیرها سلولاریتی متوسط با هسته‌های منومورف، گرد تا مختصری بیضی را نشان می‌دهد که عمدتاً در دستجات سست دو بعدی قرار گرفته‌اند و ندرتاً نماهای پاپیلاری نیز دارند. عمده آنها کروماتین هسته‌ای منقوط و هسته‌های برهنه در زمینه دارند. پلئومورفیسم قابل توجه، میتوز یا هستک واضح وجود ندارد. معمولاً آدنوماهای پاراتیروئید قابل لمس نیستند اما بررسی رادیولوژیکی قادر به تعیین محل بیشتر ضایعات پاراتیروئیدی قابل لمس است. ندرتاً آدنوماهای پاراتیروئید داخل بافت تیروئیدی دیده می‌شود.
همپوشانی سایتوهیستولوژیکی در ضایعات فولیکولار تیروئید و پاراتیروئید معضلی در حین فروزن سکشن است و شاید لازم به مانیتورینگ هورمون پاراتیروئید حین عمل باشد. در کارسینوم‌های پاراتیروئید معمولاً یافته‌های کلینیکی، بیوشیمی و رادیولوژیکی کارکترستیک است. سایتولوژی، همراه با یافته‌های کلینیکی، رادیولوژیکی و ایمونوسیتوشیمی صحت تشخیصی را افزایش می‌دهد. بعضی نویسندگان توصیه می‌کنند برای اجتناب از سوء تدبیر جراحی، احتمال ضایعه پاراتیروئیدی واضحاً در گزارش سیتولوژی در همه ضایعات فولیکولار سلولار فاقد کولوئید بیان شود. Incidentaloma پاراتیروئید، 0/4 درصد ضایعات بیماران ارجاع داده شده به علت ندول‌های تیروئیدی را تشکیل می‌دهد و آنالیز هورمون پاراتیروئید در FNA washouts یک کمک تشخیصی می‌باشد.
نئوپلاسم‌های فولیکولار اغلب بسیار پرعروقند و احتمال دارد آسپیراسیون خون، سلول‌های نئوپلاستیک را بپوشاند و ناپیدا کند. متوجه باشیم که اسمیرهایی که زمینه خونی وسیع دارند ضرورتاً اسمیرهای با تکنیک ضعیف نیستند و احتمال دارد سیگنال یک نئوپلاسم باشند. تکرار آسپیراسیون با استفاده از تکنیک نمونه‌گیری مویرگی سوزن نازک با سوزن 26 یا 27 gaugeبعد از یک یا دو هفته فاصله اغلب منجر به دست یافتن به ماده تشخیصی کافی می‌شود.
اغلب کولوئید در فولیکول‌های کوچک بسیار متراکم است و احتمال دارد لایه لایه هم باشد ولی لبه‌های منظم آن برخلاف جسم ساموما است.
:Reference
Orell & Sterrett’s Fine Needle Aspiration Cytology, fifth edition, chapter 6
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16029125/
https://medlabnews.ir/%d8%b3%db%8c%d8%aa%d9%88%d9%84%d9%88%da%98%db%8c-%d8%aa%db%8c%d8%b1%d9%88%d8%a6%db%8c%d8%af/برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام