دکتر علیرضا پوررضا DCLS

آزمایشگاه دانش مشهد

 

بیماری آلرژیک یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن است که از جمله مهم‌ترین آن‌ها آسم، اگزمای اکتوپیک یا درماتیت اکتوپیک، رنیت آلرژیک، ورم ملتحمه آلرژیک و حساسیت‌های آلرژیک غذایی و دارویی را می‌توان نام برد. این بیماری در کودکی شروع می‌شود و تا بزرگسالی ادامه می‌یابد. کاهش کیفیت زندگی، هزینه‌های زیادی برای بیمار دارد.

پاتوژنز

بیماری‌های آلرژیک به واسطه IgE آسیب می‌رسانند.

آلرژن‌ها به موادی گفته می‌شود که سیستم ایمنی علیه آن‌ها IgE می‌سازد.

APCها آلرژن‌ها را پردازش می‌کنند، به سلول‌های T ارائه می‌دهند و سلول T سبب تحریک و تبدیل لنفوسیت   B به پلاسما سل و تولید مقادیر زیادی IgE می‌شود. هرگاه بدن دوباره با آلرژن روبه‌روشود، آلرژن به IgE می‌چسبد و روی سطح سلول‌های بازوفیل، ماست سل و ائوزینوفیل سوار می‌شود و با رهاسازی واسطه‌های التهابی سیتوکین‌ها و کموکاین‌ها سبب التهاب موضعی بافت می‌گردد.

نقش سلول‌های ایمنی در آلرژی

سلول‌های +TCD4 و APC (یا سلول‌های عرضه‌کننده آنتی‌ژن)، سلول‌های B، ماست‌سل‌ها، پلاسموسیت‌ها، بازوفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها در التهاب آلرژیک نقش دارند. سلول‌های +TCD4 به ۴ گروه تقسیم می‌شوند.

• Th1 بیشتر IL-2 و IFN (اینترفرون) ترشح می‌کنند و واکنش‌های سلولی را فعال می‌کنند.
• Th2 بیشتر IL-25 ,IL-13, IL-5, IL-4 را می‌سازند و واکنش‌های همورال به‌ویژه IgE را فعال می‌کند.
• Treg نقش مهاری در سیستم ایمنی دارد و سبب کاهش آلرژی‌ها هم می‌شود.
• Th17 بیشتر IL-17 می‌سازند که نقش کلیدی در التهاب به‌ویژه در آسم، رنیت، درماتیت و حساسیت‌های غذایی آلرژیک دارند.

پس از فعال شدن ماست‌ســــل‌ها، هپارین، هیستامین، تریپتاز، کموتریپتاز، پروستاگلاندین‌ها، لوکوترین‌ها و سپس سیتوکنیــــــن‌های

IL-9, IL-8, IL-6, IL-5, IL-4, IL-3 و MCP (پروتئین جذب‌کننده مونوسیت) ترشح می‌شوند.

نوتروفیل‌ها نیز فعال شده و با آزادســازی میلوپراکسیداز ‌(MPO)، متالوپروتئینــــــــــــــاز
(MMP)، لاکتوفرین‌ (LE)، الاستاز، اسید فسفاتاز، لیزوزیم، الکالین فسفاتاز،  TNF‌، اینترفرون گاما، فاکتورهای فعال‌کننده پلاکت‌ها و رادیکال‌های آزاد اکسیژن (ROS) از گرانول‌های سیتوپلاسمی در التهاب نقش دارند.

ائوزینوفیل‌ها نیز پس از فعال شدن پروتئین کاتیونی ائوزینوفیل (ECP)‌‌، پروتئین‌های اساسی اصلی (MBP)‌، پراکسیداز ائوزینوفیلی(EPO)  و نوروتوکسین ائوزینوفیلی (EDN) را رها می‌سازند.

مرور کوتاهی بر عوامل التهابی به منظور نشان دادن نقش پیچیده آن‌ها و همچنین ابزار تشخیص آزمایشگاهی است.

سیستم کمپلمان نقش مهمی در التهاب آلرژیک دارد

C5a,C3a (اجزای کمپلمان) به گیرنده انتهای سطح ماست‌سل و ائوزینوفیل می‌چسبند و سبب آزاد شدن مدیاتور‌های التهابی یاد شده می‌شوند. آلرژن وارد بدن می‌شود و به IgE می‌چسبد. به این ترکیب روی سطح ماست‌سل، بازوفیل و ائوزینوفیل سوار می‌شوند و سبب آزادسازی مدیاتور‌های زیادی می‌گردند که موجب افزایش نفوذپذیری دیواره رگ‌ها، بیرون رفتن پلاسماسل، هجوم سلول‌های التهابی به محل و احتقان و ورم موضعی در نتیجه آسیب‌های موضعی و اختلال عملکرد عضو می‌شود.

درماتیت آتوپیک

Atopic Dermatitis (AD)

درماتیت آتوپیک بیماری التهابی پوستی مزمن است که همراه با قرمزی، ورم، خشکی، زخم‌های سطحی و خراش‌های سطحی، پوست‌پوست شدن، تراوش مواد التهابی از زخم و سفت شدن پوست همراه است.

پاتوفیزیولوژی AD کاملاً مشخص نیست ولی عوامل زیادی از جمله جهش‌های ژنتیکی و اختلالات ایمنی، واکنش‌های آلرژیک، محرک‌های محیطی و اختلالات سد پوستی، عوامل روانی و دیسپلازی‌های پوستی و گوارشی در آن نقش دارند. تظاهرات خارش‌دار در تنه و صورت و قسمت‌های خارجی دست و پا در نوزادان و یا سطح داخلی مچ دست و پا و جلوی آرنج، حفره پشت زانو در کودکان و دست در بزرگسالان است.

AD با اختلالات خواب، اختلالات روانی و عاطفی، آسم و رنیت و ورم ملتحمه آلرژیک، گاستروانتریت ائوزنوفیلیک و بیماری‌های سلیاک و آلرژی‌های غذایی ممکن است همراه باشد.

راه‌های تشخیص زیادی برای AD تعریف شده است که مراجعه به آن‌ها می‌تواند کمک‌کننده باشد.

آسم آلرژیک

Allergic Asthma

آسم یک بیماری آلرژیک و التهابی مجاری هوایی است که با حملات پی‌درپی تنگی نفس و خس‌خس سینه همراه است. در کودکان و بزرگسالان دیده می‌شود و بیش از ۳۰۰ میلیون نفر در جهان مبتلا هستند و هرروز به تعداد مبتلایان افزوده می‌شود.

آسم آلرژیک یک مشکل جدی سلامت در سرتاسر جهان است. آسم بیشتر توسط آلرژن‌های هوایی ایجاد می‌شود.

آسم وابسته به هجوم غالب سلول‌های التهابی موضعی راه‌های هوایی به فنوتیپ‌های ائوزینوفیلی، نوتروفیلی مخلوط و الیگوسیتی تقسیم می‌شود.

واکنش‌های التهابی مداوم راه‌های هوایی از مهم‌ترین تغییرات پاتولوژیک آسم آلرژیک است. ورم مخاط برونش، افزایش ترشح، هجوم سلول‌های التهابی به راه‌های هوایی و اسپاسم عضله‌های صاف راه‌های هوایی از علایم آن است.

فاکتورهای ایجادکننده آسم به‌خوبی شناخته شده‌اند. از فاکتورهای میزبان همچون (ژن‌های مستعدکننده آتوپی، واکنش بیش از حد به آلرژن‌ها در راه‌های هوایی، جنس، چاقی و تولد زودرس) و فاکتورهای محیطی شامل آلرژن‌ها (حیوانی، مایت‌ها، قارچ‌ها، سوسک‌ها، گرده و پولن‌های گیاهی و کپک‌ها)، تماس‌های شغلی (تماس با حیوانات و مواد شیمیایی)، میکروبیوم (ترکیب فلور طبیعی میکروب‌های بدن)، عفونت‌ها (به‌ویژه عفونت‌های ویروسی)، مصرف سیگار و تنباکو، آلوده‌کنندگان هوا و رژیم غذایی را می‌توان نام برد.

رنیت آلرژیک

Allergic Rhinitis (AR)

رنیت آلرژیک بیماری التهابی با واسطه IgE است که با گرفتگی بینی و عطسه و خارش بینی همراه است و از شایع‌ترین بیماری‌ها در بیماران سرپایی است و بر کیفیت و سلامت زندگی به‌طور جدی اثر می‌گذارد. بیش از ۵۰۰ میلیون مبتلا در جهان وجود دارند که در حال افزایش هستند. کالج آمریکایی آلرژی، آسم و ایمونولوژی (AAAAI)  رنیت آلرژیک را در سه دسته فصلی، همیشگی و دوره‌ای قرار می‌دهند.

عوارض AR می‌تواند شامل اووتیت میانی، سینوزیت، لارانگوفارنژیت، آدنوئید هیپرتروفی و آسم برونش نیز باشد.

آلرژی‌های غذایی

Food Allergies

آلرژی غذایی به پاسخ ایمنی بدن به مواد غذایی گفته می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که آمار مبتلایان در حال افزایش است. در کودکان بیشتر از بزرگسالان است. مهم‌ترین آلرژن‌های غذایی شامل بادام زمینی، آجیل‌ها، ماهی، صدف، تخم‌مرغ، شیر، گندم، سویا و دانه‌های غذایی دیگر هستند.

آلرژی غذایی با عدم تحمل غذایی متفاوت است. آلرژی غذایی به دو دسته عمده با واسطه IgE و بدون واسطه IgE تقسیم می‌شود که در هردو واکنش‌های ایمنی دخیل هستند.

• آلرژی غذایی با واسطه IgE

علائم گوارشی پس از خوردن غذا زود شروع می‌شود و از ۱ دقیقه تا ۲ ساعت متفاوت است.

علائم اصلی سندرم آلرژیک دهانی، کولیک‌های نوزادی، رفلاکس، درد معده و مری در کودکان است.

سندرم آلرژیک دهانی با خارش دهان و گلو و تورم زبان، چند دقیقه پس از خوردن شروع می‌شود و پس از مدتی فروکش می‌کند. دردهای کولیکی نوزادان به‌طور ناگهانی و بدون دلیل شروع می‌شود و همراه با گریه‌های پایدار و جمع شدن پاها به طرف شکم و برآمدگی معده و افزایش دفع همراه است. گاهی خوردن غذاهای آلرژن علائم پوستی همانند کهیر، ادم‌های وازکولار و درماتیت اتوپیک در بیماران دارای سابقه دیده می‌شود.

در موارد کمتر آسم و رنیت آلرژیک دیده می‌شود.

• آلرژی‌های غیر وابسته به IgE

بیماری سلیاک، حساسیت به گلوتن است که با زمینه ژنتیکی همراه است و اسهال طولانی و کاهش وزن و کم‌خونی و استفراغ دیده می‌شود. سندم انتروکولیت همراه استفراغ و اسهال زیاد در نوزادان و کودکان ایجاد می‌شود. البته به دنبال مصرف شیر و یا سویا نیز ایجاد می‌گردد.

• آلرژی غذایی مخلوط وابسته و غیر وابسته به IgE

مشخصه این بیماری‌ها التهاب ائوزینوفیلیک دستگاه گوارش است. علائم شامل دیسفاژی، استفراغ، اسهال، انسداد روده و سوء جذب است.

تشخیص آلرژی‌های غذایی بر اساس شناسایی غذاهای محرک و حذف آن و بررسی بهبود علائم بالینی است که به آن چالش غذایی یا (OFC) نیز می‌گویند.

تست‌های پریک (SPT) و سنجش IgE اختصاصی علیه آلرژن‌های غذایی (sIgE) و اندازه‌گیری IgE4 اختصاصی علیه آلرژن‌های غذایی کمک‌کننده هستند.

آلرژی دارویی

Drug Allergy

آلرژی دارویی به واکنش سیستم ایمنی به داروها گفته می‌شود که از جمله عوارض جانبی داروها (ADRS) است.

4 واکنش ایمنی مختلف در برابر دارو ایجاد می‌شود.

نوع I وابسته به IgE است و نوع II  و III وابسته به واکنش‌های سیتوتوکسیک و ایجاد کمپلکس ایمنی با واسطه IgG و IgM هستند.

نوع چهارم واکنش تأخیری هستند.

تشخیص‌های آزمایشگاهی بیماری آلرژیک

1– اندازه‌گیری IgE

 I- میزان IgE تام

در بیماران آلرژیک معمولاً بالاست که با آزمایش IgE تام بررسی می‌شود.

II – تست اندازه‌گیری IgE اختصاصی  (RAST)

در هر واکنش آلرژیک یک ماده آلرژن خاص واسطه آلرژی است. تعیین IgE علیه ماده آلرژن به‌طور اختصاصی sIgE نامیده می‌شود RAST یک روش تجاری سنجش sIgE بود که در آن تکنیک رادیوایمنواسی بکار گرفته می‌شد و به‌طور مرسوم معادل sIgE بکار گرفته می‌شود.

امروزه از روش‌های ایمنواسی زیادی برای تعیین sIgE در آزمایشگاه استفاده می‌شود که سه روش تجاری مورد تأیید در شکل نشان داده شده است.

نتایج بین این سه روش به دلیل استفاده از آلرژن‌های متفاوت همیشه یکسان نیست. حساسیت این روش‌ها بین ۶۰ تا ۹۵ درصد و ویژگی آن‌ها بین ۳۰ تا ۹۵ درصد متفاوت است که در کل از تست‌های پوستی Prick بالاتر است.

مواد آلرژن در ماده غذایی به روش‌های ویژه استخراج می‌شوند و به روش‌های مختلف آزمایشگاهی IgE اختصاصی علیه آنتی‌ژن‌های استخراج شده شناسایی می‌گردد.

اگر تست مثبت باشد یعنی در بدن IgE اختصاصی علیه آنتی‌ژن‌های آلرژیک ماده غذایی وجود دارد. جدول روبرو مقدار sIgE و ارتباط آن با علائم بالینی را نشان می‌دهد. مقادیر کمتر از 5.5IU/ml معمولاً بدون علائم بالینی هستند. اگر علائم بالینی شدید بود اما میزان sIgE پایین بود از تست‌های دیگر مثل تست پوستی استفاده می‌شود.

آلرژن‌های مواد غذایی مختلف معمولاً به به‌صورت پانل‌های ۲۰ تا ۶۰ عددی بررسی می‌شوند.

شکل زیر نمونه یکی از پانل‌هایی است که ۵۴ آلرژن درماتیت اکتوپیک را شناسایی می‌کند.

در این بررسی‌ها به دلیل شباهت‌های ساختاری بین مواد غذایی، واکنش متقاطع زیادی دیده می‌شود. زمانی که پای یک آلرژن غذایی خیلی ضروری مثل تخم‌مرغ و شیر در نوزادان در میان باشد که در صورت مثبت بودن باید به‌طور کلی از رژیم غذایی حذف گردد، تفاوت نتایج بین آزمایشگاه‌ها دردسرساز است.

تعیین ارزش مرجع برای آلرژن‌ها نیز کمی پیچیده‌تر است. آلرژیست‌ها اغلب بر اساس وجود کیفی sIgE و علائم بالینی تصمیم‌گیری می‌کنند. در شکل تفاوت نتایج بین بیش از ۱۰ آزمایشگاه بر روی یک نمونه نشان داده شده است. در مورد بادام زمینی (Peanut) همبستگی جواب‌ها بیشتر ولی درباره آسپرژیلوس همبستگی کمتر است.

اگر علائم بالینی شدید بود اما میزان sIgE پایین بود از تست‌های دیگر مثل تست پوستی استفاده می‌شود.

III- تست CRD یا تشخیص تفکیکی اجزای آلرژ‌ن‌ها

Component-resolved diagnostics

در این روش بجای استخراج آلرژن‌های یک ماده غذایی، مولکولی‌هایی که خاصیت آلرژن دارند را جدا کرده و IgE اختصاصی علیه آنها را بررسی می‌کنند.

 CRD به تشخیص مولکولی آلرژن‌ها نیز شهرت دارد.

برتری این تست نسبت به RAST کاهش مواد کراس‌راکسیون و همچنین کاربرد بالینی آن است.

به عنوان مثال در شیر ۴ مولکول آلرژن وجود دارد که برخی مقاوم و برخی ناپایدار در برابر دما هستند. اگر فرد به آلرژن‌های ناپایدار به دما واکنش نشان دهد از شیر جوشیده که در آن آلرژن‌ها دناتوره و تخریب می‌شوند می‌تواند استفاده کند ولی اگر به نوع مقاوم به دما واکنش نشان دهد باید شیر را به‌طور کلی از رژیم غذایی حذف کند.

برتری دیگر این روش هماهنگی نتایج بین شرکت‌های تجاری است بنابراین نتایج بین آزمایشگاه‌های مختلف یکسان‌تر می‌شوند.

هر غذای آلرژی‌زایی مثل تخم‌مرغ چندین CDR دارد. مولکول‌های آنتی‌ژنیک در بادام زمینی عبارتند از:

• Ara-h1
• Ara-h2
• Ara-h3
• Ara-h6
• Ara-h9

مولکول‌های آنتی‌ژنیک در فندق عبارتند از:

• Cor-a9
• Cor-a11
• Cor-a14

مولکولی‌های CDR در گردو عبارتند از:

• Jog-r1
• Jog-r3

2- شمارش ائوزینوفیل در خون محیطی

در بیماران آلرژیک شمارش ائوزینوفیل‌های خون محیطی بالاست.

3- اندازه‌گیری ECP یا eosinophil cationic protein

ECP نشانگر فعال ائوزینوفیل هاست.

4- تست پوست پریک یا Prick test

تست پوستی پریک برای یافتن عامل آلرژیک محرک مفید است و در واقع یکی از روش‌های تعیین sIgE است.

ماده آلرژن روی پوست قرار داده می‌شود و یک خراش ساده در پوست ایجاد می‌شود. در صورت وجود IgE واکنش قرمزی پوست رخ می‌دهد.

5- تست فعال‌سازی بازوفیل  (BAT)

با تست BAT بازوفیل حساس شده به آلرژن را می‌توان تعیین کرد. اگر علیه ماده آلرژن مثل غذا یا به‌ویژه دارو در بدنIgE  تولید شده باشد،IgE های اختصاصی از قسمت ثابت به گیرنده‌های خودشان با میل ترکیبی بالا در سطح بازوفیل قرار می‌گیرند که به آن‌ها بازوفیل‌های حساس‌شده می‌گویند. هرگاه آلرژن اختصاصی وارد بدن شود به IgE چسبیده به سطح بازوفیل متصل می‌شوند و سبب آزادسازی مدیاتورهای آلرژی می‌شوند. از همین ویژگی در آزمایشگاه با استفاده از آلرژن‌های شناخته شده استفاده می‌شود که سبب فعال‌سازی نشانگرهایی مانند  CCR3و CD123, CD203 روی سطح بازوفیل فعال شده می‌شوند.

با اندازه‌گیری این نشانگرها با روش فلوسایتومتری و مقایسه آن با کنترل منفی می‌توان از میزان فعالیت بازوفیل‌ها در واکنش‌های آلرژیک آگاه شد.

برای سنجش حساسیت‌های دارویی پانل‌های گسترده‌ای از داروها در دسترس است که برای تشخیص حساسیت‌های دارویی قبل از مصرف دارو استفاده می‌شوند.

6- آزمایش ایجاد خلط یا  Induced Sputum test

آزمایشی بی‌خطر و غیرتهاجمی است که به‌خوبی از طرف بیمار پذیرفته می‌شود و برای تشخیص التهاب راه‌های هوایی در سرفه‌های پایدار کاربرد دارد. خلط بدست آمده، رنگ‌آمیزی و بررسی میکروسکوپی می‌شود.

وجود ائوزینوفیل در خلط نشان‌دهنده برونشیت ائوزینوفیلیک است. خلط بیماران آسمی نیز حاوی ائوزینوفیل است. بررسی سیتولوژی خلط تحریکی برای پیگیری بهبودی پس از درمان با کورتیکو استروئید در بیماران با سرفه‌های پایدار کاربرد دارد. پیشنهاد می‌گردد از سالین ۳ درصد با نبولایزر اولتراسونیک برای ایجاد خلط استفاده گردد و هر ۴۸ ساعت یک‌بار مجاز به انجام آن هستیم.

7- اندازه‌گیری اسید نیتریک بازدم

 (FeNO) Fraction exhausted Nitric oxide 

روش جدید غیرتهاجمی برای ارزیابی التهاب راه‌های هوایی است. سطح اکسید نیتریک یا NO را به ازای هر میلیارد ذره (PPB) در هوای بازدم اندازه‌گیری می‌کند.

اکسید نیتریک گازی است که توسط سلول‌های درگیر در التهاب به واسطه مدیاتورهای ائوزینوفیلی آزاد می‌شود. هرچه میزان التهاب بیشتر باشد، میزان NO نیز افزایش می‌یابد.

در آسم‌های بدون واسطه ائوزینوفیل میزان FeNO افزایش نشان نمی‌دهد، از این رو در تشخیص آسم‌های ائوزینوفیلیک از غیر ائوزینوفیلیک کاربرد دارد. با این حال تست از حساسیت کافی برخوردار نیست و حدود ۴۰ درصد از بیماران آسمی ائوزینوفیلیک، FeNO نرمال دارند.

8- اسکن کل ژنوم یا  whole Gene Scanning

ژن‌های درگیر در بیماری‌های آالرژی زیاد هستند. ژن‌های متعددی برای افزایش IgE شناخته شده‌اند. در AD جهش‌های ژنی پروتئین فیلاگرین (FLG) در ایجاد نقص سد پوستی و بروز AD نقش دارند. گونه‌های HLA-DR و HLA-DQ در بروز بیماری‌های آلرژیک به‌ویژه در آلرژن‌های غذایی، درمایتیت آتوپیک و  آلرژی دارویی دخالت دارند که لیست بلند بالایی در آن‌ها در کتاب‌های آلرژی آماده است. ژن FoxP3 سبب تحمل ایمنی نسبت به آلرژن‌ها می‌شود، بنابراین میتیلاسیون DNA FoxP3 سبب عملکرد نامناسب آن و عدم تحمل ایمنی و ایجاد واکنش‌های آلرژیک می‌شود. متیلاسیون HTR2A نیز سبب علائم گوارشی می‌شود. مطالعات زیادی ورینیت‌های مختلف ZPBP2 و GSDMB را در ایجاد آسم، مرتبط دانسته‌اند.

مطالعاتی نیز در پلی‌مورفیسم‌های سیتوکین‌ها و اینترلوکین‌ها در بیماری‌های ژنتیکی صورت گرفته است.