ویژگی‌های مربوط به جنس مالاسزیا
بخش دوم
دکتر محمد قهری
کلنی‌های مالاسزیا رستریکتا
منظره میکروسکپی از کشت مالاسزیا رستریکتا
نیازهای تغذیه‌ای برای رشد
به استثنای مالاسزیا پکی‌درماتیس، سایر گونه‌های مالاسزیا نیاز مطلق به لیپیدها دارند و بنابراین در محیط کشت آن‌ها باید از اسیدهای چرب با زنجیره بلند استفاده شود. محصولات طبیعی به‌عنوان مکمل‌های غذائی در ترکیب محیط کشت آن‌ها استفاده شده است و در اغلب موارد از روغن زیتون و یا جزء اصلی آن یعنی اسید اولئیک استفاده شده است و معمولاً این روغن در سطح محیط کشت قرار می‌گیرد. محیط کشت بهتر و مناسب‌تر برای شناسایی و شمارش کلنی این قارچ محیط کشتی است که در آن لیپید به‌صورت امولسیون در ترکیب محیط کشت بکار رفته مانند محیط اصلاح شده‌ی دیکسون آگار که توسط Leeming و Notman در سال 1987 شرح داده شده است. لیپیدی که در ترکیب این محیط کشت بکار می‌رود شامل اسید اولئیک، روغن زیتون، گلیسرول منواستئارات، تووین‌ها و لیپیدهائی است که در نمک‌های صفراوی و شیر گاو وجود دارند.
هرچند که رشد ایزوله‌های مالاسزیا در حضور گلوکز و آسپاراژین بخوبی تحریک می‌شود اما این ترکیبات جزء ضروری و اساسی برای جداسازی این مخمرها نیستند. رشد مالاسزیا پکی‌درماتیس به‌وسیله حضور لیپیدها در محیط کشت تحریک می‌شود اما این‌گونه برای رشد نیاز مطلق به لیپید ندارد و بنابراین برای جداسازی این‌گونه می‌توان از محیط‌های کشت معمولی آزمایشگاهی استفاده نمود. با این حال هنگام انتقال (پاساژ) این‌گونه از کشت اولیه بر روی محیط‌های کشت بعدی (که فاقد لیپید است) ممکن است دیگر رشدی صورت نگیرد و یا کلنی‌های کوچک و ضعیفی نمایان شوند.
اغلب گونه‌های مالاسزیا قادر به رشد در دمای 37 درجه سانتی‌گراد هستند اما برای کشت و نگاهداری آن‌ها این دما توصیه نمی‌شود زیرا در این شرایط رشد برخی از گونه‌ها مهار می‌شوند. دمای مطلوب برای رشد تمامی گونه‌ها دمای 32 الی 35 درجه سانتی‌گراد است. تمامی گونه‌هایی که در بالا ذکر شده‌اند در دمای 32 درجه سانتی‌گراد رشد می‌کنند. برای به دست آوردن یک کشت مثبت مناسب (رشد خوب) ضرورت دارد که از محیط‌های کشت تازه و نیز از یک اتمسفر مرطوب استفاده شود. اگر از پتری‌دیش استفاده می‌شود با توجه به شرایط انکوباتور ممکن است نیاز باشد که پتری‌دیش‌ها در ظروف و یا کیسه‌های مناسبی قرار گیرند که رطوبت کافی و مناسبی را حفظ نمایند. رشد تحت شرایط میکروآئروفیلیک نیز اتفاق می‌افتد.
اکولوژی گونه‌های مالاسزیا
گونه‌های مالاسزیا ساکنین طبیعی پوست پستانداران خونگرم هستند. اکثر مطالعات انجام گرفته بر روی این میکروارگانیسم‌ها بر روی فلور مخمری پوست انسان صورت گرفته است. در انسان نحوه‌ی توزیع این مخمرهای چربی‌دوست منعکس‌کننده‌ی دانسیته‌ی غدد سباسه است و بنابراین بیشترین تعداد مخمرها بر روی پوست سر، صورت و نواحی مرکزی سینه و پشت یافت می‌شوند. در نمونه‌های تهیه شده از پوست به تعداد زیاد دیده می‌شوند و به‌ویژه فولیکول‌های مو را کلونیزه می‌کنند، اما همچنین در بین سلول‌های شاخی پوست پراکنده هستند و یا به‌صورت گروه‌هایی در قطرات لیپیدی در تراشه‌های پوست وجود دارند. گوش نیز حامل تعداد قابل‌توجهی از گونه‌های مالاسزیا می‌باشد.
تعداد ارگانیسم‌ها را می‌توان از راه‌هایی مانند آزمایش میکروسکپی با کمک چسب اسکاچ از روی پوست و کشت از رقت‌های سریال از تراشه‌های پوستی شسته شده تخمین زد، همچنین از روی تعداد کلنی‌های رشد کرده درنتیجه‌ی تماس مستقیم سطح محیط کشت با بخش معینی از پوست می‌توان دانسیته‌ی مخمری پوست را تخمین زد. ارتباط بین شیوع مالاسزیا و سن بدین‌صورت است که در اطفال شیوع آن نادر و در سن بلوغ یعنی از 12 تا 15 سالگی که بر فعالیت غدد سباسه هم افزوده می‌شود رو به افزایش می‌رود.
Faergemann و Fredriksson در یک بررسی از بچه‌های سالم کوچک‌تر از یک سال هیچ مخمری را نتوانستند جدا نمایند اما در مطالعات اخیر نشان داده شده است که برحسب موقعیت جغرافیائی و شرایط غیرنرمال مثل نارس بودن نوزاد، بستری بودن در بیمارستان، یا استفاده از البسه‌ی تنگ و چسبان، فاکتورهائی هستند که بر روی کلونیزه شدن مخمر بر روی پوست نوزادان می‌توانند مؤثر باشند.
بررسی‌ها بر روی حضور این مخمرها در پوست اطفال در شرایط محیط بیمارستانی افزایش شیوع مالاسزیا فورفور را تا حدود 84% در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان نشان داده است (Aschner et al. 1987, Powell et al. 1987, Bell et al. 1988) در گزارشی مربوط به تایلند جداسازی مالاسزیا فورفور را در اطفال به میزان 47% نشان می‌دهد حتی در یک گروه از نوزادان سالم نشان داده است که اثرات مربوط به منطقه‌ی آب و هوائی یا ژنتیکی ممکن است منجر به کلونیزه شدن بر روی پوست نوزادان شود.
حضور مخمرهای مالاسزیا بر روی پوست در چنین حالاتی منبع بالقوه‌ی عفونت برای عفونت‌های سیستمیک مرتبط با کاتترهای عروقی در واحدهای نوزادان محسوب می‌شوند. در حال حاضر با کمک تکنیک‌های بیولوژی مولکولی که برای تشخیص استرین‌های مختلف میسر شده است امکان انجام مطالعات اپیدمیولوژیکال برای نشان دادن انتقال ارگانیسم‌ها در طغیان‌های بیمارستانی عفونت‌های سیستم گردش خون فراهم شده است. هنگامی که عامل مسبب مالاسزیا پاکی‌درماتیس باشد یک منبع خارجی عفونت باید در نظر گرفته شود، زیرا این گونه عضو نرمال پوست انسان نیست.
اگرچه گزارش‌هایی وجود دارد که این‌گونه را از پوست انسان بازیابی کرده است اما نادر بودن این مخمر در بین کشت‌های روتین قارچی از پوست انسان حضور آن را به‌عنوان یک عضو گذرای (ترانزینت) میکروبیوتای سطحی پوست انسان باید در نظر گرفت. از طرف دیگر هم مالاسزیاهای چربی‌دوست و هم مالاسزیا پاکی‌درماتیس را می‌توان از پوست حیوانات جدا کرد. عمده‌ی مطالعات دامپزشکی بر روی این جنس بر روی ارتباط مالاسزیا پاکی‌درماتیس و سگ‌ها متمرکز است و ارتباط این‌گونه با اوتیت گوش خارجی (otitis externa) تحقیق شده است.
ثابت شده که مخمرهای جنس مالاسزیا در پوست حیواناتی نظیر خرس، میمون، خوک، فیل، کرگدن و پرندگان کلونیزه می‌شوند.
پاتوژنیسیته‌ی عفونت‌های مربوط به مالاسزیا
عفونت‌های پوست
پیتریازیس ورسیکالر
این عفونت قارچی سطحی دارای انتشار جهانی است. شکل معمول کلینیکی آن به‌صورت حضور راش‌های ماکولار در قسمت فوقانی تنه و شانه‌ها همراه با پوسته‌ریزی ظریف است که معمولاً در آزمایش با چراغ وود فلورسانس طلائی رنگ نشان می‌دهد (نور ماوراء بنفش با طول‌موج 365 نانومتر). یک وضعیت مزمن وجود دارد که عموماً بدون علامت است، اگرچه در برخی گزارش‌ها تغییرات ایمینولوژیکال و هیستولوژیک در میزبان مشاهده می‌شود. لزیون‌ها ممکن است نسبت به پوست اطراف خود تیره‌تر باشند و یا ممکن است به‌صورت لکه‌های قرمز رنگ دیده شوند اما اغلب و به‌ویژه در بیمارانی که در معرض نور خورشید قرار گرفته‌اند نواحی دپیگمانته دیده می‌شوند.
بیماری در اثر تهاجم لایه‌های خارجی‌تر طبقه شاخی به‌وسیله‌ی مالاسزیا فورفور بعد از اینکه قارچ از حالت کومنسال به فرم رشته‌ای پارازیتیک درمی‌آید، ایجاد می‌گردد. تشخیص آزمایشگاهی توسط مشاهده‌ی میکروسکپی نمونه‌های پوست که در آن عناصر مخمری و رشته‌ای دیده می‌شوند مسجل می‌گردد و معمولاً عناصر قارچی در پوسته و شوره‌ها به تعداد زیاد دیده می‌شوند. پیتریازیس ورسیکالر عموماً از سنین بلوغ به بعد دیده می‌شود و حداکثر سن شیوع آن در حوالی 20 سالگی است و در سنین بالاتر مجدداً از شیوع آن کاسته می‌شود.
لزیون‌های دپیگمانته در پشت گردن
لزیون‌های مالاسزیا در صورت
عناصر فیلامنتی و مخمری (به‌صورت خوشه) در لام تهیه شده با پتاس 10 درصد
عناصر فیلامنتی و مخمری در لام تهیه شده با پتاس 10 درصد
یک تنوع در نحوه‌ی توزیع لزیون‌ها برحسب سن و موقعیت جغرافیائی وجود دارد؛ این وضعیت در اطفال ناشایع است اما در صورت وقوع در این سنین معمولاً صورت درگیر عفونت می‌شود، اگرچه این محل در بیماران بالغ مخصوصاً در نواحی معتدله می‌تواند در اثر گسترش عفونت درگیر شود. لزیون‌ها در محل صورت در ممالک نواحی گرمسیر گزارش می‌شود و همچنین گرفتاری قسمت‌های تحتانی شکم و اندام‌ها دیده می‌شود.
فرم‌های مخمری بیضی شکل مرتبط با عناصر رشته‌ای به‌صورت بسیار غالب‌تر در مناطق گرمسیر دیده می‌شود. این اشکال در نواحیی از بدن مثل اندام‌ها، شکم و صورت دیده می‌شوند. در مقابل بیماران ساکن مناطق معتدله عموماً فرم کلاسیک پاتوژن یعنی مخمرهای کروی شکل را با توزیع لزیون‌ها در قسمت‌های فوقانی تنه نشان می‌دهند.
شرایطی که روی تغییر از حالت کومنسال به فرم پاتوژن مؤثرند بطور کامل معلوم نیست اما بیماری مطمئناً در نواحی گرمسیری بسیار شایع‌تر است و فاکتورهای مستعدکننده‌ی میزبان شامل افزایش حرارت و رطوبت است. افراد دریافت‌کننده‌ی عضو پیوندی، استعمال کورتیکوستروئیدهای سیستمیک، سوءتغذیه و احتمالاً حاملگی و مصرف داروهای خوراکی پیشگیری از بارداری همگی از عوامل مستعدکننده و مرتبط شناخته شده‌اند. به نظر نمی‌رسد که این عفونت در بیماران HIV مثبت از شیوع و بروز بیشتری برخوردار باشد. هرچند که پاسخ‌های ایمنی هومورال نسبت به مالاسزیا مشاهده شده اما واکنش‌های آشکاری در بین بیماران مبتلا دیده نمی‌شود.
تولید azelaic acid (متابولیتی که می‌تواند روی تشکیل پیگمان در پوست اثر داشته باشد) که در نمونه‌های کشت مالاسزیا فورفور نشان داده شده است ممکن است یک مکانیزم احتمالی برای وضعیت دپیگمانتاسیون در برخی بیماران را توضیح دهد. این وضعیت می‌تواند برای هفته‌ها و یا حتی ماه‌ها بعد از ریشه‌کنی مخمر وجود داشته باشد. مواد ضدقارچی موضعی عموماً برای پاک کردن پوست از عفونت کافی هستند اما این بیماری غالباً عودکننده است.
سایر بیماری‌های سطحی
گونه‌های مالاسزیا در سایر بیماری‌های پوست نظیر درماتیت سبوروئیک (یک وضعیت التهابی مربوط به نواحی غنی از غدد سباسه)، فولیکولیت، دندروف، درماتیت آتوپیکِ نواحی سر و گردن و بلفاریت سبوروئیک دخالت دارند. نه تعداد مخمرها و نه شکل مرفولوژیک آن‌ها در پوست به بود یا نبود لزیون‌ها و حتی با شدت و حدت ضایعات مربوط نمی‌باشند اما تخریب مخمرها درنتیجه‌ی استعمال داروهای ضدقارچی در بسیاری از موارد موجب بهبودی و یا معالجه‌ی بیماری می‌گردد.
در این موارد باید در کنار ارتباط این مخمرها مکانیسم‌های دیگر مسبب بیماری بررسی شود و تنها به‌صورت یک عفونت ساده به آن توجه نگردد. در این دسته از بیماری‌ها پاسخ‌های ایمیونولوژیکی متنوعی بررسی شده است و نتایج گمراه‌کننده بوده‌اند و ارتباط این مخمرها گاهی به‌صورت اثبات نشده باقی مانده است؛ بنابراین نقش آزمایشگاه در تشخیص حالاتِ فوق محدود است و به‌عوض اینکه معیارهای مرفولوژیکال در نظر گرفته شوند تشخیص آن‌ها بیشتر کلینیکال است.
عفونت‌های سیستمیک
در سالیان اخیر گونه‌های مالاسزیا به‌عنوان عوامل عفونت‌های سیستمیک فرصت‌طلب موردتوجه و شناسایی قرار گرفته‌اند. جزئیات مربوط به اشکال کلینیکی، مدیریت درمان بیماری و پیامدهای مربوطه در یک مطالعه مروری گسترده که توسط Marcon and Powell در سال 1992 انجام شده در دسترس می‌باشد. جداسازی موفقیت‌آمیز مالاسزیا فورفور از عفونت‌های عمقی بدن با استفاده از محیط‌های کشت محتوی لیپید و شناسایی (توجه) ویژگی‌های مرفولوژیک مخمرهای موجود در بافت و در رسوبات مایعات بدن میسر است.
هنگامی‌که پاساژ کلنی‌های مخمری از نمونه‌های کشت خون بر روی محیط هائی مانند گلوکوز پپتون آگار منجر به رشد و ظهور کلنی نمی‌شود می‌توان به گونه‌های مالاسزیا مشکوک شد. اضافه کردن یک لیپید مثل روغن زیتون استریل به محیط کشت در کشت‌های پاساژ ممکن است به رشد و جداسازی مالاسزیا کمک نماید.
اکثر عفونت‌های سیستمیک مالاسزیائی در نوزادان اتفاق افتاده است و معمولاً با استعمال امولسیون‌های لیپیدی از طریق کاتترهای ورید مرکزی ارتباط داشته‌اند. کلونیزاسیون کاتتر نیز احتمالاً توسط تکثیر و رشد مخمرهایی که از پوست بیمار آمده‌اند صورت گرفته است و انتشار عفونت متعاقب این مسئله بستگی به وضعیت مکانیزم‌های دفاعی و ایمنی میزبان دارد.
طیف وسیعی در شدت علائم بالینی در این موارد وجود دارد و نقش مالاسزیا را نمی‌توان به‌راحتی مورد ارزیابی قرار داد، زیرا اغلب این بیماران خود دارای عوارض جدی مربوط به نارس بودن و یا بیماری‌های زمینه‌ای دیگری هستند. عفونت‌های سیستم گردش خون به‌صورت گروهی در واحدهای مراقبت ویژه‌ی نوزادان گزارش می‌شود که در آن‌ها هم مالاسزیا فور فور و هم مالاسزیا پاکی‌درماتیس نقش دارند.
شناسایی ایزوله‌های مالاسزیا
کشت گونه‌های مالاسزیا با استفاده از یک محیط کشت مناسب عمل مشکلی نیست، با این حال کشت مثبت از نمونه‌های به دست آمده از ضایعات پوستی به تنهائی فاقد ارزش است زیرا همان‌طور که می‌دانیم این قارچ‌ها جزء فلور نرمال پوست می‌باشند. البته برای مطالعات مربوط به تعیین حساسیت مخمرها نسبت به داروهای ضدقارچی، کشت و جداسازی آن‌ها ضرورت پیدا می‌کند. در عفونت‌های سیستمیک شناسایی و جداسازی مخمرها مسئله‌ای مهم برای رسیدن به یک تشخیص صحیح است. حضور این مخمرها به‌ویژه در مواقعی که بیماران از طریق کاتتر ورید مرکزی مواد لیپیدی دریافت می‌کنند باید مدنظر قرار گیرد. در اینجا به همراه محیط‌هائی که برای کشت خون بکار می‌روند باید از محیط‌های کشت محتوی لیپید نیز استفاده کرد.
شناسایی اولیه و مقدماتی ایزوله‌های مالاسزیا عمدتاً به کمک مرفولوژی خاص آن‌ها که معرف این جنس هستند صورت می‌گیرد. با توجه به نیاز تغذیه‌ای خاص آن‌ها (مواد لیپیدی) تنها هنگامی‌که در محیط‌های کشت لیپید وجود داشته باشد می‌توان آن‌ها را بازیافت. برای شناسایی انواع گونه‌ها به شناخت ویژگی‌های اختصاصی آن‌ها نیازمندیم که در این نوشتار به خصوصیات مرفولوژیک اختصاصی ماکروسکپی و میکروسکپی تا حدودی اشاره گردید. در اینجا وابستگی جنس مالاسزیا به لیپیدها مانع از انجام تست جذب مواد کربنی برای شناسایی می‌شود درصورتی‌که این تست‌ها برای شناسایی جنس‌های کاندیدا و کریپتوکوکوس کاربرد دارند.
کلنی‌های مالاسزیا پاکی درماتیس بر روی محیط‌های کشت آزمایشگاهی به‌وسیله حالت یا قوام آن که ترد و شکننده و خشک است مشخص می‌شود. از طرف دیگر رشد آن نسبت به کاندیداها آهسته‌تر است و بنابراین با توجه به‌سرعت آهسته‌ی رشد می‌توان به حضور آن‌ها مشکوک گردید. تســـــــــــت‌های استانداردی مانند 20C Auxanogram که برای تشخیص کاندیدا و کریپتوکوکوس بکار می‌روند در اینجا چندان ارزشی ندارند زیرا تنها واکنش‌های کمی را نشان خواهند داد. واکنش‌های مثبت ممکن است فقط با گلوکز، گلیسرول و سوربیتول دیده شود؛ اما به‌هرحال این مرفولوژی مخمر است که به‌عنوان یک فاکتور مؤثر در شناسایی به ما کمک می‌کند. فقدان عناصر فیلامنتی و حالت جوانه زدن یک قطبی کمک می‌کند تا بتوانیم مالاسزیا پاکی‌درماتیس را از برخی از گونه‌های کاندیدا (که در آن‌ها نیز واکنش‌های کمی دیده می‌شود) تشخیص دهیم.
تست اوره‌آز مثبت و رنگ‌پذیری فوری با Parker Quink از جمله خواص دیگری هستند که شناخت این ارگانیسم را تائید می‌کنند. باید همچنین توجه داشت که در جداسازی اولیه تمیز دادن بین مالاسزیا پاکی‌درماتیس و مالاسزیا فورفور چندان هم ساده نیست. ممکن است مقادیر کافی لیپید حتی در حد اثر و نشانه در نمونه‌ی ماده‌ی پاتولوژیکی (inoculum) وجود داشته باشد که همین مقدارِ اندک به رشد مالاسزیا فورفور در محیط کشت فاقد لیپید کمک نماید، هرچند که در پاساژهای بعدی تحت شرایط یکسان (در محیط‌های کشت فاقد لیپید) این مخمر رشد نکند.
همچنین ایزوله‌های مالاسزیا پاکی‌درماتیس ممکن است در ابتدا تا حدودی وابستگی به لیپید نشان داده و در محیط‌های کشت محتوی لیپید رشد کنند. تائید نهائی گونه‌ها به‌وسیله کاهش لیپید در کشت‌های بعدی مشخص خواهد شد و درنهایت این گونه بر روی محیط کشت فاقد لیپید رشد خواهد کرد. نوعی محیط کشت وجود دارد که رشد گونه‌های وابسته به لیپید را تحریک کرده ولی از رشد مالاسزیا پاکی‌درماتیس جلوگیری می‌کند (Ushijima, Takahashi, and Ozaki 1981) در این محیط کشت sodium laurate در غلظت 0/075 درصد اثر مهاری بر روی مالاسزیا پاکی درماتیس دارد.
مطالعات ملکولی
روش‌های ملکولی متعددی برای جنس مالاسزیا در نــظر گرفــته شــده است. در سال 1990 به‌وسیله Simmons and Gueho با تخمین درصد گوانین سیتوزین موجود در اسیدهای نوکلئیک این مخمرها آن‌ها را در حد گونه شناسایی کردند. روش‌های دیگری مانند کاریوتایپینگ، Pulse field electrophosis و تعیین توالی زیرواحد بزرگ rRNA موجب شد تا اطلاعات بیشتر و کامل‌تری را در مورد تاکسونومی این جنس به دست آوریم. در حال حاضر با استفاده از روش PCR-RFLP می‌توان گونه‌ها را از یکدیگر بازشناخت.
منبع مورد استفاده:
Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial infections. Vol 4 (Medical Mycology).
https://dermnetnz.org/topics/malassezia-infections
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام