لیپوماهای اندام فوقانی

لیپوماهای متعدد اندام فوقانی: گزارش مورد

دکتر طاهره اسلام منش

استادیار پاتولوژی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

چکیده

در حالی که لیپوما یکی از شایعترین تومورهای خوش‌خیم بافت نرم است، لیپوماتوز متعدد فامیلیال بسیار نادر می‌باشد. در این مقاله یک مورد لیپوماتوز متعدد فامیلیال گزارش می‌شود. بیمار معرفی شده جوان 25 ساله‌ای است که به علت ندول‌ها و توده‌های متعدد بازو و ساعد چپ از چندین سال قبل مراجعه کرده است. پدر وی نیز ضایعات مشابه ولی با شدت کمتر داشته است. تحت بیهوشی عمومی و با جراحی 24 عدد توده لبولار زرد رنگ با حدود بسیار مشخص خارج گردید. نمای ظاهری و هیستوپاتولوژیک ضایعات منطبق با لیپوما بود.

 کلمات کلیدی: تومور بافت نرم، لیپوما، لیپوماتوز متعدد فامیلیال

مقدمه

لیپوماها تومورهای خوش‌خیم بافت نرم هستند که از بافت چربی بالغ تشکیل شده‌اند. لیپوما شایعترین تومور مزانشیمی بافت نرم است. در هر سنی دیده می‌شود ولی در افراد میانسال شایعتر است. ندرتا در بچه‌ها دیده میشود(1،2). در هرجایی از بدن که تجمع سلولهای چربی وجود داشته باشد لیپوما نیز دیده میشود. به همین دلیل تومور universal  یا ubiquitous هم نامیده میشود(1). لیپوما در یک درصد جمعیت دیده می‌شود(3). فقط 7 درصد بیماران مبتلا به لیپوم ضایعات متعدد دارند که تنها درصد اندکی از اینها لیپوماتوز متعدد فامیلیال دارند(4). لیپوماتوز متعدد فامیلیال (FML) بی‌نهایت نادر است(5،6). بیماری معمولا زندگی روزانه فرد را مختل نمی‌کند ولی زمانی که لیپوماها بزرگ و متعدد باشند در انجام کارهای روزانه تداخل ایجاد می‌کنند. بیماری اکثرا در جنس مذکر رخ میدهد. طریقه توارث عمدتا اتوزوم غالب است گرچه مواردی با توارث اتوزوم مغلوب هم گزارش شده است(6).

گزارش مورد

بیمار معرفی شده آقای 25 ساله‌ای است که به علت ندول‌ها و توده‌های متعدد بازو و ساعد چپ از چندین سال قبل مراجعه کرده است. پدر وی ضایعات مشابه ولی با شدت کمتر داشته است. در معاینه کلینیکی اندام فوقانی چپ وی توده‌های زیرجلدی متعدد با سطح صاف در بازو و ساعد وجود داشت ولی در دست چپ ضایعه‌ای نداشت. توده‌ها به پوست پوشاننده خود اتصال نداشتند. در پوست پوشاننده ضایعات علائم التهاب وجود نداشت. توده‌ها متحرک با قوام نرم و غیرحساس بودند. محدوده حرکتی مفاصل طبیعی بود. علائم نوروپاتی فشاری نداشت. در سایر معاینات بیمار نیز نکته خاصی دیده نشد. تحت بیهوشی عمومی 24 عدد توده با جراحی خارج شد.

در نمای ظاهری توده‌ها حدود بسیار مشخصی داشتند و اندازه آنها بین 1/5 تا 6 سانتیمتر متغیر بود. کپسول ظریفی این توده‌های لوبولار به رنگ زرد تا نارنجی با قوام نرم را احاطه کرده بود. بررسی هیستوپاتولوژیک نمونه‌ها، لبولهایی از سلولهای چربی بالغ را نشان داد که این لبولها توسط کپسول فیبروزی ظریفی احاطه شده بود. سلولهای چربی با یک هسته کناری و سیتوپلاسم خالی دیده می‌شود. لبولها توسط بافت همبند و باندهای کلاژن از هم جدا می‌شوند. در بعضی نواحی عروق خونی متسع و محتقن دیده می‌شوند (شکل 1). تشخیص هیستوپاتولوژیک ضایعات لیپوما بود.

شکل 1:سلولهای چربی بالغ با هسته کناری و سیتوپلاسم خالی و تعداد محدودی عروق خونی کوچک مشاهده می‌شود

بحث

لیپوما شایعترین تومور مزانشیمی خوش‌خیم بالغین است. لیپوما کمتر از 10 درصد ضایعات بافت نرم را در 2 دهه اول زندگی تشکیل می‌دهد(4). اکثر لیپوماها در بیماران 40 تا 60 ساله یا  در دهه پنجم تا هفتم زندگی دیده می‌شوند(2،4). آمارها درباره بروز جنسی بیماری متفاوت است. در بررسیBrasfield and DasGupta   تقریبا 90 درصد بیماران مبتلا به لیپوما مونث بودند(7). در عوض لیپوم‌های متعدد در جنس مذکر بیشتر دیده می‌شود(با نسبت 3 به 1). علاوه بر آن، 5 تا 7 درصد بیماران مبتلا به لیپوم ضایعات متعدد دارند(2،4).

لیپوم‌های منفرد در خانمها شایعتر است و تومورهای متعدد که لیپوماتوزیس نامیده می‌شود در آقایان شایعتر است(1،8). گرچه Howard & Helwing شیوع بالاتر لیپوم‌های متعدد را در جنس مونث نسبت به مذکر گزارش کردند(9). لیپوما تکثیر هامارتوماتوز سلولهای چربی بالغ است. تقریبا 25 درصد لیپوماها و واریانت‌هایش در ناحیه سر و گردن دیده می‌شود و اکثر اینها نیز به صورت توده‌های زیرجلدی در ناحیه خلفی گردن است. گاهی لیپوماها همراه با سندرم‌هایی شبیه لیپوماتوزیس متعدد (لیپوماهای اندام‌ها و تنه)، سندرم گاردنر(پولیپوز روده‌ای،کیست‌ها، استئوماها)، بیماری Dercum (لیپوماهای زیرجلدی دردناک متعدد)، بیماری Madelung (لیپوماتوز گردن، سر،شانه‌ها و قسمت پروگزیمال اندامها ) دیده می‌شود(1).

اتیولوژی دقیق لیپوما ناشناخته است. بعضی افراد با افزایش وزن مبتلا به لیپوما می‌شوند و اندازه توده بعد از یک دوره رشد اولیه ثابت می‌شود(10). فاکتورهای متعدد ژنتیکی، تروما و متابولیک مورد ظن هستند. در تئوری ژنتیک تشکیل لیپوما آنومالی‌های کاریوتایپی خودبخودی منجر به ایجاد محصولات فیوژن کروموزومی می‌شود که این محصولات تکثیر ادیپوسیت‌ها را تحریک می‌کند. لیپوما بیشتر با ترانسلوکاسیون و بازآرایی
12q13-q15,6p13q9 است(1،2). همراهی بعضی از لیپوماها با موتاسیون ژن رتینوبلاستوما دیده شده است(2).  تقریبا 7-5 درصد بیمارانی که لیپوما دارند ضایعات چندکانونی متعدد دارند و بسیاری از این افراد تاریخچه فامیلی مثبت دارند(2،4). بعضی از خانواده‌ها لیپوماتوز متعدد فامیلیال با توارث اتوزوم غالب دارند. شیوه توارث اتوزوم غالب در بیماری Dercum (adiposis dolorosa) دیده می‌شود. بیماری Dercum عمدتا در زنان چاق و بعد از منوپوز دیده می‌شود.

در این افراد لیپوم‌های متعدد دردناک در لگن و ران دیده می‌شود. علاوه بر این ضایعات لیپوماتوز متعدد جزئی از چند سندرم مادرزادی نادر مثل Cowden,Bannayan-Zonann,Proteus می‌باشد(2).

ایجاد لیپوما بعد از تروما در چند تحقیق گزارش شده است. احتمالا نکروز چربی و خروج خون از عروق که ثانویه به تروما رخ می‌دهد، تمایز ادیپوسیتی را تحریک می‌کند. افزایش PTT (زمان ترومبوپلاستین نسبی) در 7 بیمار از 19 بیماری که لیپومای بعد از تروما داشته‌اند گزارش شده است. تئوری دیگر این است که خونریزی ناشی از تروما و آزادشدن کانونی سایتوکاینها ثانویه به خونریزی رشد لیپوماتوز را تحریک می‌کند(11).

همراهی لیپوما با اختلالات متابولیکی مثل دیابت، هایپرلیپیدمی، اختلال عملکرد میتوکندریایی و اندوکرینوپاتیهایی مثل گوآتر ندولار، نئوپلازی اندوکرین متعدد تایپ I و سندرم کوشینگ گزارش شده است. یک مورد لیپوما در یک فرد دیابتی تحت درمان با کلرپروپامید گزارش شده است. این یافته‌ها نقش اختلال متابولیکی در تشکیل نئوپلاسمهای لیپوماتوز را پیشنهاد می‌کند(2).

شرح حال و معاینه فیزیکی برای تشخیص ضروری است. لیپوماها به صورت توده غیرحساس متحرک، نرم و با رشد آهسته دیده می‌شوند. زمانی که تشخیص تومور زیرجلدی به عنوان لیپوما با معاینه فیزیکی و لمس توده مقدور نباشد یا ضایعه عمقی باشد و معاینه فیزیکی مقدور نباشد تصویربرداری جهت تشخیص ضروری است(2). از نظر کلینیکی، لیپوماهای سطحی ندولار و لبوله هستند و قوام لاستیکی دارند. به پوست متصل نیستند. 80 درصد لیپوماها کمتر از 5 سانتیمتر هستند(10). نماهای کلینیکی بسته به اندازه و محل ضایعه و سرعت رشد متفاوت است. اکثر ضایعات به صورت توده‌های متحرک بدون درد است که بیماران متوجه آن نمی‌شوند تا زمانی که اندازه قابل توجهی پیدا کند(1).

در نمای هیستوپاتولوژی لیپوماها از سلولهای چربی بالغ تشکیل شده‌اند(1،10). البته از نظر بیوشیمیایی به علت وجود تعداد زیادی سلولهای پیشساز و سطوح بالای آنزیم لیپوپروتئین لیپاز از بافت چربی بالغ متفاوت هستند(10).

مهمترین تشخیص افتراقی هیستوپاتولوژیک لیپوما، لیپوسارکوم است. لیپوسارکوم شایعترین سارکوم بافت نرم در بالغین است. البته در بچه‌ها و جوانان هم دیده می‌شود. لیپوسارکوم معمولا به صورت یک توده بزرگ است و اغلب در اندامهای تحتانی، خلف صفاق، اطراف کلیه، مزانتر و شانه دیده می‌شود. در نمای ظاهری حدود مشخص دارد ولی فاقد کپسول است. ندرتا به صورت توده‌های چندکانونی دیده می‌شود. در بررسی هیستوپاتولوژیک لیپوسارکوم، لیپوبلاست دیده می‌شود. لیپوبلاست یک سلول تک هسته یا چند هسته‌ای است که یک یا بیشتر واکوئل سیتوپلاسمی محتوی چربی دارد. هسته می‌تواند به وسیله یک واکوئل بزرگ منفرد به کناری رانده شده و نمای حلقه انگشتری بدهد یا اینکه هسته سلول در مرکز واقع شود و دندانه‌های کوچک به علت واکوئلهای کوچک متعدد پیدا کند(12).

ضایعات بدون علامت کوچک که با شرح حال و معاینه فیزیکی تشخیص داده می‌شوند تنها تحت نظر گرفته می‌شوند. در صورت وجود درد، تداخل با عملکرد عضو، نوروپاتی فشاری، فشار به ارگانهای حیاتی اطراف خود به علت اندازه بزرگ ضایعه یا مسائل زیبایی و یا زمانی که علیرغم استفاده از تصویربرداری تشخیص مورد شک است، جراحی اندیکاسیون دارد(2،10).

عوارض جراحی شامل تشکیل هماتوم، عفونت، سلولیت، فاشئیت، اکیموز و آسیب به اعصاب مجاور با پارستزی و آنستزی دائمی، آسیب عروقی، خونریزی، سروما، آمبولی چربی و آسیب عضلانی است. البته عوارض جراحی نادر است(1،2).

لیپوماها اگر به طور کامل برداشته نشوند توانایی عود دارند. همچنین شانس بسیار بسیار اندکی برای تغییر بدخیمی دارند(2،13).

لیپوماها اغلب ضایعات منفردی هستند که یک کپسول فیبرو ضایعه را احاطه می‌کند. تعداد کمی از بیماران لیپوماهای متعدد دارند. تعداد لیپوما در این افراد از چند عدد تا صدها عدد متفاوت است. لیپوماهای متعدد به صورت ایزوله یا فامیلیال دیده می‌شود.گاهی لیپوماهای متعدد در زمینه فامیلی رخ میدهد و لیپوماتوز متعدد فامیلی نامیده می‌شود. لیپوماتوز متعدد فامیلی در حین بلوغ یا اندکی بعد از بلوغ دیده می‌شود.FML  بسیار نادر است، وضعیت ارثی خوش‌خیم دارد و چندین لیپومای زیرجلدی در تنه و اندامها دیده می‌شود(5،6). تاریخچه خانوادگی لیپومهای متعدد مثبت است(10). معمولا طریقه توارثش اتوزوم غالب است گرچه مواردی با اتوزوم مغلوب نیز گزارش شده است(6).

با این حال روش توارث دقیق این اختلال ناشناخته است. بیماری بیشتر در جنس مذکر دیده میشود. اتیولوژی FML هنوز ناشناخته است. ندرتا وجود همزمان FML با هایپرلیپیدمی گزارش شده است و بعضی نویسندگان ارتباط بین FML و هایپرلیپیدمی را پیشنهاد داده اند(15،14) ولی در بقیه موارد سطوح لیپیدی در محدوده طبیعی بود(6). تا به امروز گزارشی از ارتباط FML با بیماریهای خودایمنی گزارش نشده است(5). بعضی نویسندگان ادعا می کنند که FML در جنس مذکر شایعتر است ولی نسبت مونث به مذکر بسیار نزدیک است(6). لیپوماهای FML معمولا در دهه سوم زندگی ظاهر میشوند. لیپوماهای FML در گردن، تنه، بازو و ران دیده می‌شوند(6).

Keskin یک آقای 39 ساله با لیپوماهای متعدد هر دو اندام فوقانی و تحتانی و تنه‌ معرفی می‌کند. بیمار مذکور همچون بیمار معرفی شده در این مقاله نوروپاتی نداشت (6).

Krilis M یک مرد 43 ساله با FML را معرفی می‌کند که به طور همزمان به پانیکولیت هیستیوسیتی سایتوفاژیک همراه با هموفاگوسیتوز مبتلا بود. بیمار مذکور لیپوماهای بدون علامت متعدد در اندامها و تنه داشت (5).

Kanter WR et al  آقای 32 ساله‌ای با ندولهای متعدد غیرحساس در هر دو اندام فوقانی و تحتانی معرفی می‌کند. ضایعات بیمار در هیستوپاتولوژی آنژیولیپوم بود(16). آنژیولیپوم زیرگروهی از لیپوما با تکثیر مویرگها می‌باشد(17) ولی نمونه‌های بیمار ما در بررسی هیستوپاتولوژیک لیپوم معمولی بود.

نتیجه‌گیری

لیپوماتوز متعدد فامیلیال یک اختلال عمدتا اتوزوم غالب است. در این بیماری لیپوماها در سن پایین‌تری دیده می‌شوند و گاهی اوقات به علت متعدد، بزرگ و منتشر بودن ضایعات نیاز به جراحی دارند. همچنین باید اینگونه بیماران را از نظر وجود علائم همراه جهت رد سندرمهای ژنتیکی خاص بررسی نمود.

:References

1. Kalia V, Kaushal N, Pahwa D. Giant Subcutaneous Solitary Lipoma Arising in the Neck – Case Report and Review of Literature. WebmedCentral MAXILLOFACIAL SURGERY 2011;2(4):WMC001838
2. Nadar MM, Bartoli CR, Kasdan ML. Lipomas of the Hand: A Review and 13 Patient Case Series.e Plasty 2010 October;10:549-559. Available from:URL:www.eplasty.com
3. Tungenwar PN,Bakhshi GD, Suryawanshi MM,Shah KV. Vulvar Lipoma – A Rare Case Report. Bombay Hospital Journal,2010; 52(1):105-107.
4. Agarwal S , Monsaert RP. Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 and Lipomas. Hospital Physician 2002 May;51-54.Available from :www.turner-white.com.
5. Krilis M, Miyakis S. Cytophagic histiocytic panniculitis with haemophagocytosis in a patient with familial multiple lipomatosis and review of the literature. Mod Rheumatol ,2011 July. DOI 10.1007/s10165-011-0487-7.
6. Keskin D, Ezirmik N, CË elik H. Familial Multiple Lipomatosis. IMAJ 2002;4:1121-1123.
7. Brasfield RD, Das Gupta TK. Soft tissue tumors: benign tumors of adipose tissue. CA Cancer J Clin 1969;19:3–7.
8. Enzi G. Multiple symmetric lipomatosis: an updated clinical report. Medicine 1984; 63:56-64.
9. Howard W R. & Helwing E B. Angiolipoma. Arch. Dermatol.1960; 82: 924-931.
10. Liu E T H, Teo H E L, Peh W C G. Clinics in Diagnostic Imaging (87). Singapore Med J ,2003 ; 44(7) : 375-379.
11. Aust MC, Spies M, Kall S, Jokuszies A, Gohritz A,            Vogt P. Posttraumatic lipoma: fact or fiction?

2007;6(6):266-70.

12. Juan R. Rosai and Ackerman’s surgical pathology.9^thMosby;2004:2279-2280.
13. Al-basti HA,El-Khatib HA.The Use of Suction-Assisted Surgical Extraction of Moderate and Large Lipomas: Long-Term Follow-Up. Aesth. Plast. Surg, 2002; 26:114–117.
14. Rubinstein A, Goor Y, Gazit E, Cabili S. Non-symmetric subcutaneous lipomatosis associated with familial combined hyperlipidaemia. Br J Dermatol 1989;120:689-94.
15. Wilson D, Boland J. Sporadic multiple lipomatosis: a case report and review of literature. W V Med J 1994;90:145-6.
16. Kanter WR,Wolfort FG.Multiple Familial Angiolipomatosis:Treatment of Liposuction.Annals of Plastic Surgery March 1988;20(3):277-279.
17. Rydholm A, Berg N:Site, size and clinical incidence of lipoma. Acta Orthop Scand 1980; 54:929.

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15008-lipomas

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید