تازه‌هایی از فرانسيسلا و پاستورلا
دكتر رضا ميرنژاد (استاد تمام دانشگاه)
در مقالات گذشته به شرح کامل باکتری‌هایی مانند مایکوباکتریوم، یرسینیا و سالمونلا اشاره شد که به‌نوعی باکتری درونسلولی هستند. در این بخش قبل از اینکه به دو جنس دیگر از باکتری‌های درونسلولی فرانسیسلا و پاستورلاها اشاره شود، مروری کوتاه به‌خصوصیات، طبقه‌بندی و سایر ویژگی‌های این باکتری‌ها خواهیم داشت.
مروري بر باکتری‌های داخل سلولي
طبقه‌بندي باکتری‌های داخل سلولي
باکتری‌های داخل سلولي را می‌توان به دو دسته عمده تقسيم كرد:
- دسته اول باکتری‌های داخل سلولي اختياري كه فقط قسمتي از زندگي خود را درون سلول مي‌گذرانند و در محيط كشت‌های فاقد سلول نيز قابل‌کشت هستند.
- دسته دوم باکتری‌های داخل سلولي اجباري هستند كه فقط زماني كه درون سلول ميزبان باشند تكثير مي‌يابند و چون در محيط‌هاي مصنوعي قابل کشت نيستند، فقط در حيوانات، تخم‌مرغ يا كشت سلولي قابل کشت هستند.
در جدول 1 اطلاعاتي درباره‌ی باکتری‌های اين دو گروه و بیماری‌های مرتبط با آنها ارائه شده است.
به باکتری‌های داخل سلولي اجباري گاهي باکتری‌های شبه‌ویروس مي‌گويند زيرا مثل آنها كوچكند، درون سلول تكثير مي‌كنند و بر روی آگار نمي‌توانند رشد كنند. البته باکتری‌های داخل سلولي اجباري باکتری‌های حقيقي‌اند و داراي DNA و RNA و مسيرهاي بيوشيميايي كسب انرژي، مسيرهاي بيوسنتز، سنتز پروتئين، ديوارة سلولي، غشاء سلولي مشخص، سيستم انتقال الكترون، ليپو پلي‌ساكاريد يا ليپوتيكوئيك اسيد و مكانيسم انتقال فعال هستند. برخلاف ویروس‌ها، بدون پوشش[1] نیستند و براي تكثير به مكانيسم تكثير سلول ميزبان يا نوكليئك اسيد آنها نياز ندارند و به بيشتر آنتی‌بیوتیک‌ها حساسند. به دلیل تمام اين شواهد، بهتر است كه اين باکتری‌ها را بجاي اینکه شبه‌ویروس بناميم، به‌عنوان باکتری‌هایی در نظر بگيريم كه مکان‌های نامتعارفي را (درون سلول ميزبان را) اشغال نموده‌اند.
احتياجات باکتری‌های داخل سلولي
باکتری‌های داخل سلولي دو دسته احتياجات عمده دارند:
- اول، فضاي داخل سلول ميزبان، محیط غني از مواد مغذي را فراهم مي‌كند كه در خارج سلول قابل دسترس نيست. به‌عنوان مثال ريكتزيا و كلاميديا انگل‌هاي داخل سلولي اجباري هستند كه ATP ميزبان را مصرف مي‌كنند و ريكتزيا فرم احيا NAD يعني NADH و قندهاي دي‌فسفات نوكلئوزيد ميزبان را نيز مصرف مي‌كنند. بسياري از محققين معتقدند كه باکتری‌های داخل سلولي اجباري به اين دليل نمي‌توانند خارج از بدن ميزبان زندگي كنند كه به محصولات انرژي يا پيش‌سازهاي بيوسنتز كه فقط درون سلول موجود است، نياز دارند. برعكس باکتری‌های داخل سلولي اختياري مستقل‌ترند و مي‌توانند خارج از سلول و در جايي كه اين مواد موجود نيستند نيز زندگي كنند.
- دوم، باكتري در داخل سلول از سيستم ايمني ميزبان در امان مي‌ماند. در خارج از سلول، آنتی‌بادی، پلي‌مورفونوكلئرها، كمپلمان، ماكروفاژها، سلول‌های كشنده طبيعي[2] و بسياري از فاكتورهاي ميزبان وجود دارند كه براي باكتري ايجاد خطر مي‌كنند و باكتري در داخل سلول از اين موارد ايمن است. برخلاف ویروس‌ها، باکتری‌های داخل سلولي، پروتئين‌هايشان را در غشاء سلول ميزبان قرار نمی‌دهند، بنابراين براي سيستم ايمني مشكل است كه يك سلول آلوده را از سلول غيرآلوده تشخيص دهد. بسياري از باکتری‌های درونسلولی، انگل ماكروفاژ هستند و مي‌توانند درون ماكروفاژهايي تكثير يابند كه فعال نشده‌اند. باکتری‌های داخل سلولي معمولاً توسط مايعات بدن به سلول جديد مي‌روند و اين حركت، آنها را در برابر آنتی‌بادی‌ها، اپسونيزاسیون و ليز به واسطة كمپلمان آسيب‌پذير مي‌سازد.
ايمني و عفونت‌های داخل سلولي
عموماً ايمني مؤثر در برابر باکتری‌های درونسلولی به‌واسطة پاسخ ايمني سلولي[3] است و باکتری‌ها وقتي توسط ماكروفاژهاي فعال بلعيده شوند، مي‌ميرند. گاهي اوقات ايمني توسط آنتی‌بادی تقويت مي‌شود.
اگر پاسخ ايمني سلولي به اندازة كافي قوي باشد، سريعاً ارگانيسم را به واسطة تخريب سلول آلوده از بين مي‌برد و گاهي نيز به واسطة ايجاد نكروز كازئينه اين كار را مي‌كند. اگر پاسخ ايمني سلولي عفونت را سريع حذف نكند، يك گرانولوما تشكيل مي‌گردد كه شامل تجمعي از ماكروفاژ و ساير سلول‌های ايمني است كه دسته‌اي از سلول‌های آلوده را احاطه كرده‌اند. تخريب بافت همراه با ايجاد گرانولوماست و گرانولوما به‌عنوان يك ضایع فراگير عمل مي‌كند كه ممكن است فعاليت بافت يا ارگان درگير را مختل نماید. وقتي باکتری‌های درونسلولی، سلولي را كه واسطه‌هاي شيميايي توليد مي‌كند، آلوده كنند، عفونت ممكن است شديداً توازن سيتوكين‌ها، منوكين‌ها و آتاكوئيدها و ساير محصولات سلولي را مختل كند. نتيجه اين مي‌شود كه پيامبرهاي شيميايي نامتعادل شديداً به هموستاز بدن لطمه وارد می‌کنند.
روش‌های معمول در درمان عفونت‌های داخل سلولي
آنتی‌بیوتیک‌هاي مصرفي براي درمان عفونت‌های داخل سلولي مشكلاتي ايجاد مي‌كنند. اگر عفونت مزمن باشد، آنتی‌بیوتیک مصرفي بايد بر ضد باکتری‌های كند رشد مؤثر باشد و بتواند تحمل شود (و مؤثر باشد)، زيرا براي چند ماه تجويز مي‌شود. آنتی‌بیوتیک‌هاي بتالاكتام را نمي‌توان استفاده كرد، زيرا فقط بر ضد سريع‌الرشدها مؤثرند. گاهي استفاده تركيبي از آنتی‌بیوتیک‌ها براي مقابله با سويه‌هاي مقاوم در طولانی‌مدت مؤثر است.
بيشتر آنتی‌بیوتیک‌ها به سلول ميزبان نفوذ مي‌كنند، اما خیلی‌ها نمي‌توانند به غلظت مؤثر درماني درون سلول برسند. بدلیل اینکه تتراسايكلين‌ها و كلرامفنيكل مي‌توانند به غلظت مناسب درونسلولی برسند، پس اين دو آنتی‌بیوتیک در بيشتر عفونت‌های داخل سلولي باكتريايي استفاده مي‌شوند. بعضي از باکتری‌های داخل سلولي اختياري كه قسمتي از چرخة رشد خود را خارج از سلول مي‌گذرانند با تعداد بيشتري از آنتی‌بیوتیک‌ها قابل درمان هستند.
جدول 1: باکتری‌های مهم داخل سلولي و بیماری‌های مرتبط با آنها
| محل عفونت | پاتوژن | نوع ارگانیسم درونسلولی | بيماري |
| اندوتليال | بارتونلا هنسله | اختياري | آنژيوماتوزيس باسيلي و هپاتيت Peliosis |
| بارتونلا كوئين تانا | اختياري | تب خندق | |
| ريكتزيا پرووازكي | اجباري | تيفوس | |
| ريكتزيا ريكتزيه | اجباري | تب دانه‌دار كوه‌هاي راكي | |
| ريكتزيا تسوسوگاموشي | اجباري | تيفوس اسكرابی | |
| اريتروسيت | بارتونلا باسيلي فرميس | اختياري | بيماري كاريون |
| چشم | كلاميديا تراكوماتيس | اجباري | كراتوكونژتكتيويت و تراخم |
| فرانسيسلا تولارنسيس | اختياري | تولارمي اوكولوگلاندر | |
| مجاري گوارشي | گونه‌هاي بروسلا | اختياري | كوله‌سيستيت (التهاب كيسه صفرا) |
| فرانسيسلا تولارنسيس | اختياري | تولارمي تيفوئيدال | |
| ليستريا منوسیتوژنز | اختياري | گاستروانتريت | |
| سالمونلا تیفی | اختياري | تب تيفوئيد | |
| ادراري – تناسلي | كاليماتوباكتريوم گرانولوماتيس | اختياري | گرانولوما اينگواينال |
| كلاميديا تراكوماتيس | اجباري | لنفوگرانولوما ونروم و اورتريت غيرگنوككي | |
| ليستريا منوسیتوژنز | اختياري | عفونت ادراري و لگن | |
| ريه | كلاميديا پنومونیه | اجباري | پنوموني آتیپيك |
| كلاميديا سي‌تا‌سي | اجباري | پپسیتاکوزیس | |
| كوكسيلا بورنتي | اجباري | پنوموني | |
| مايكوباكتريوم توبركلوزيس | اجباري | سل ريوي | |
| يرسيناپستيس | اختياري | طاعون ريوي (پنوموني خوني) | |
| مننژ | گونه‌هاي بروسلا | اختياري | مننژيت |
| ليستريا منوسیتوژنز | اختياري | مننژيت در نوزادان و بيماران نقص ايمني | |
| اعصاب | مايكوباكتريوم لپره | اختياري | جذام |
| سيستم رتيكولواندوتليال | يرسيناپستيس | اختياري | طاعون |
| گونه‌هاي بروسلا | اختياري | بروسلوزيس با گرانولوما و آبسه در بافت‌هاي لنفاوي و مختلف | |
| فرانسيسلا تولارنسيس | اختياري | تولارمي | |
| مايكوباكتريوم لپره | اختياري | جذام | |
| مايكوباكتريوم توبركلوزيس | اختياري | سل | |
| سالمونلا تیفی | اختياري | تيفوئيد |
فرانسيسلا
به افتخار برنده جايزه نوبل، ادوارد فرانسیس، جنس فرانسيسلا نامگذاري شد. این فرد نشان داد كه باكتري عامل بيماري شبه طاعون در جوندگان همان عامل تب مگس گوزن است. چون اولين موارد عفونت انساني با اين باكتري در محله تولار كاليفرنيا ديده شد، بيماري را تولارمي[4] و باكتري مولد آن را فرانسيسلا تولارنسيس[5] ناميدند. اين گونه، تنها گونه‌ي فرانسيسلا است كه براي انسان بیماری‌زا است.
فرانسيسلا تولارنسيس و تولارمي
فرانسيسلا تولارنسيس به‌طور گسترده‌اي در حیوانات وحشی و اهلی، پرندگان، بندپایان، آب، خاک و مدفوع حیوانات یافت می‌گردد. مخزن اولیه برای این ارگانیسم خرگوش دم‌پنبه‌ای[6] است. از طريق گزش بندپايان مانند کنه یا مگس گوزن[7]، تماس مستقيم با بافت‌هاي حيوانات آلوده، تلقیح چشمی، استنشاق آئروسل‌ها يا مصرف آب يا گوشت نيم‌پز حيوان آلوده قابل انتقال به انسان است. چون افراد معمولاً با پوست كندن خرگوش آلوده، مبتلا مي‌شوند، تولارمي را تب خرگوشي نيز مي‌نامند. از آنجايي كه فرانسيسلا تولارنسيس از صدها گونه حيواني جدا شده، بنابراين، پوست كندن، حمل‌ونقل و خوردن هر حيوان كوچك وحشي خطرناك است و آلودگي حتي با تماس بسيار جزئي با كمي ماده آلوده نيز قابل انتقال است. حتي يك قطره خون حيوان آلوده در تماس با ملتحمه، مخاط دهان يا زخم و جراحت قادر به ايجاد بيماري است.
مورفولوژي و مشخصات
فرانسيسلا تولارنسيس، کوکوباسيل میله‌ای كوچك پلي‌مورف و گرم منفي است كه 0/2 ميكرومتر عرض و 0/2 تا 0/7 ميكرومتر طول دارد و به‌ندرت در گستره‌هاي بافتي ديده مي‌شود. این باکتری برای رشد به سستین یا سستئین نیاز دارد. رنگ‌آمیزی دوقطبی با استفاده از رنگ‌های آنیلنی قابل انجام است. گونه‌هاي فرانسيسلا به3 بيوگروه تقسيم شده‌اند: تولارنسيس، پالاركتيكا و نوويسيدا.
اين ارگانيسم روي محيط‌هاي معمول باكتري‌شناسي رشد نمي‌كند، ولي در محيط بلاد آگارحاوي سيستئين و گلوكز يا بلاد آگار حاوي گلوكز كه تحت شرايط هوازي به مدت يک تا سه روز در دماي 37 درجه سلسیوس انکوبه شده رشد و تشكيل كلني مي‌دهد. همانند بروسلاها اين باكتري بر روي سيستئين بلادآگار (با 5 درصد خون دفیبرینه خرگوش) يا عصاره مخمر- چارگول آگار {Charcoal-yeast Extract (CYE)}، كه براي لژيونلا نيز استفاده مي‌شود، قابل‌کشت است. بعضي گونه‌هاي فرانسيسلا، گليسرول و همة گونه‌ها گلوكز را تخمير مي‌كنند. اين ارگانيسم بي‌حركت، ضعیف کاتالاز مثبت، اكسيداز منفي، اوره‌آز منفي، بر روي محيط TSI بدون H2S و نيترات منفي است (جدول 2).
مكانيسم بیماری‌زایی:
اطلاعات اندكي در مورد توانايي بیماری‌زایی در فرانسيسلا تولارنسيس وجود دارد. فرانسيسلا تولارنسيس داراي ليپو پلي‌ساكاريد است، اما تست ليمولوس ليزات[8] نشان می‌دهد كه فعاليت اندوتوكسيك كمي دارد. فرانسيسلا تولارنسيس داراي كپسول است، اما به‌نظر نمی‌رسد مقاومت در برابر فاگوسيتوز نقش مهمي در ايجاد تولارمي داشته باشد. البته بيشتر بیماری‌زایی فرانسيسلا به دليل توانايي بقا در ماكروفاژهاي فعال‌نشده است و ارگانيسم فاگوسيته‌شده توسط ماكروفاژ به كشته شدن توسط راديكال‌هاي آزاد اكسيژن مقاوم است كه اين مقاومت مي‌تواند به‌علت فعال شدن يك سوپراكسيد ديسموتاز خارجی باشد. با فعال شدن ماكروفاژ، ارگانيسم توسط نيتريك اكسايد داخل لكوسيتي كشته مي‌شود.
ابتدا علیه عفونت‌های فرانسيسلا تولارنسيس پاسخ موضعي نوتروفيلي ايجاد مي‌شود، ولي نمي‌تواند با عفونت مقابله كند و سبب ايجاد ضایعه مخاطي مي‌كند كه بعدها وقتي ماكروفاژها با نوتروفيل جايگزين شدند، ايجاد گرانولوما مي‌كند. ارگانيسم تمايل دارد در بافت لنفاوي تجمع يابد و بيمار ممكن است دچار اسپلنومگالي و تورم غدد خياركي[9] شود كه در اين حالت تولارمي با طاعون اشتباه مي‌شود.
بیماری‌های حاصل از فرانسيسلا تولارنسيس
اپيدميولوژي:
بيشترين عامل تولارمي در ایالات متحده آمريكا، فرانسيسلا تولارنسيس بيوگروپ تولارنسيس است. عفونت حاصل از اين بيوگروپ از چهار طريق ايجاد مي‌گردد:
پوست كندن حيوان آلوده؛ گزش پشه، مگس گوزن و كنه آلوده؛ خوردن گوشت نيم‌پز حيوان آلوده و تماس با ذرات آلوده.
چون افراد معمولاً با پوست كندن خرگوش آلوده، مبتلا مي‌شوند، تولارمي را تب خرگوشي نيز مي‌نامند. از آنجايي كه فرانسيسلا تولارنسيس از صدها گونه حيواني جدا شده، بنابراين پوست كندن، حمل‌ونقل و خوردن هر حيوان كوچك وحشي خطرناك است و آلودگي حتي با تماس بسيار جزئي با كمي ماده آلوده نيز قابل انتقال است. حتي يك قطره خون حيوان آلوده در تماس با ملتحمه مخاط دهان يا زخم و جراحت قادر به ايجاد بيماري است. فرانسيسلا تولارنسيس از طريق تخم از كنه مادر به نسل بعد منتقل مي‌شود، اما انتقال در پشه و مگس گوزن مكانيكي است كه در اثر نيش زدن حيوان آلوده و بعد بلافاصله نيش زدن انسان منتقل مي‌گردد. از كنه‌هاي متعددي منجمله Amblyomma، Dermacentor و Ixodes، فرانسيسلا تولارنسيس را جدا كرده‌اند.
فرانسيسلا تولارنسيس بيوگروپ پالاراكتيكا اصلي‌ترين عامل تولارمي در اروپا و گاهي عامل تولارمي در ایالات متحده آمريكاست. اين بيوگروپ كه عامل فرم خفيف تولارمي است توسط پستانداران دريايي مثل سمور و موش آبي ترشح مي‌گردد و انسان عموماً با خوردن آب آلوده به مدفوع حيوان آلوده مبتلا مي‌گردد.
حدوداً سالانه 300 مورد ابتلا به تولارمي در ایالات متحده آمريكا مشاهده می‌شود و بيماري عمدتاً در آركانزاس، ميسوري، مونتانا، اكلاهما، تنسي، تگزاس، يوتا و وايومينگ ديده می‌شود. بیماری از همه ایالات به‌جز هاوایی گزارش گردیده است. مردان بيشتر از زنان مبتلا مي‌شوند چون بيماري با حمل و خوردن حيوانات وحشي مرتبط است.
فرم‌های باليني:
تولارمي به پنج صورت ديده مي‌شود: اولسروگلاندولار، تيفوئيدی، اوكولوگلاندولار، اوروفارينژیال و تولارمي ريوي.
شكل بيماري به نحوة آلودگي بيمار بستگي دارد، البته تولارمي ريوي در اثر پيشرفت هر كدام از چهار فرم ديگر نيز امكان‌پذير است. این فرم‌ها اغلب پس از یک دوره انکوباسیون طولانی 1 تا 10 روزه رخ می‌دهد. سردرد، تب، لرز، استفراغ و درد عضلانی از علائمی هستند که در ابتدای بیماری تظاهر می‌یابند.
الف) تولارمي اولسروگلاندولار:
شايع‌ترين فرم در آمريكا، شكل اولسروگلاندولار[10] بیماری است، كه در 70 تا80 درصد موارد ابتلا به تولارمي رخ می‌دهد. حدود 48 ساعت بعد از مواجهه، بيمار در ناحية ورود باكتري به بدن (قبلاً ناحيه زخم، جراحت يا محل نيش حشره) دچار پاپول مي‌شود كه كم‌كم خارش، تورم و ضایعی با محدودة نامشخص بعد از 2 روز حاصل مي‌شود. در اين هنگام بيماري علائمي نظير تب، سردرد، درد عضلاني و اسپلنومگالي نشان می‌دهد. همچنین در فرد بیمار راش ديده شده و غدد لنفاوي ناحية متورم و خيارك ايجاد مي‌گردد. در صورت عدم درمان، موارد غيركشنده 3 تا 6 ماه طول كشيده و مي‌تواند تا سال‌ها عود كند.
ب) تولارمي تيفوئيدی:
فرم تيفوئيدی تولارمي[11]؛ دومين فرم شايع در ایالات متحده آمريكا در 7 تا14 درصد موارد تولارمي ديده می‌شود. اين بيماران بعد از خوردن گوشت نيم‌پز آلوده، علائمي شبيه تيفوئيد نشان می‌دهند. بيماري با درد پشت، تب، بي‌اشتهايي و لرز آغاز مي‌گردد. سرفه‌هاي خشك و راش ماكولاپاپولار، تهوع، استفراغ و شكم‌درد نيز حاصل مي‌شود. گاهي بيمار دچار سپتي‌سمي مي‌گردد كه سريعاً مي‌تواند منجر به فرم كشنده پنوموني يا مننژيت شود.
ج) اوكولوگلاندولار، اوروفارينژیال يا تولارمي ريوي[12]:
با تلقيح قطرات آلوده به چشم، بيماري با التهاب ملتحمه و معمولاً یک پاپول در پلک پائین که در نهایت به گرانولوما تبدیل می‌شود، همراه با لنفادنیت گوش، بناگوش، سینوس‌های تحت ماگزیلاری و غدد قدامی گردن ظاهر می‌گردد. بيماراني كه با قطرات آلوده ترشح حيوانات آلوده يا تنفس آئروسل‌ها آلوده به فرانسيسلا تولارنسيس عفوني مي‌شوند، ايجاد فرم اوروفارينژیال يا ريوي تولارمي را مي‌كنند. انواع فرم ريوي شديداً بدخيم و كشنده است.
تشخيص آزمايشگاهي
نكته مهم:
1- براي جلوگيري از ايجاد آلودگي نبايد فرانسيسلا را در آزمايشگاه‌هاي باليني معمول كشت داد، بلکه بايد كشت آنها فقط تحت شرايط ايزولاسيون مناسب انجام گردد و جداسازی و شناسایی آن باید در آزمایشگاه‌های مرجع صورت گیرد.
2- تولارمی به علت تظاهرات بالینی متغیر به‌راحتی با سایر بیماری‌ها مانند تب مالت، سیاه‌زخم، اسپورتریکوزیس، تب تیفوئید، هیستوپلاسموزیس و سفلیس ممکن است اشتباه گرفته شود.
فرانسيسلا تولارنسيس را مي‌توان از زخم‌های اوليه، آسپيره غدد لنفاوي، خلط، شستشوی فارنژیال، آسپیره معده و بيوپسي طحال و مغز استخوان و ساير بافت‌هاي آلوده كشت داد. نمونه‌ها را می‌توان با استفاده از محیط‌های آمیز حاوی چارگول و استوارت به آزمایشگاه انتقال داد يا به مدت 4 ساعت نگهداري كرد. كشت خون هميشه موفق نيست، اما بايد صورت بگیرد. كشت بر روي شكلات آگار با ایزو ویتال X و تایرمارتین اصلاح‌شده در دمای 35 درجه سلسیوس در حضور یا بدون CO2 در 2 تا 4 روز كلني آبی خاکستری تا سفید، گرد، صاف و نسبتاً موکوئیدی با قطری حدود 2 میلی‌متر می‌دهد. هاله کوچک آلفا همولیز روی بلاد آگار ممکن است مشاهده گردد. برخی از ایزوله‌ها ممکن است حتی روی بلاد آگار و یا تریپتکازسوی آگار نیز رشد کنند. چنانچه نمونه‌های بالینی با سایر ارگانیسم‌ها آلوده باشند می‌توان با افزودن پنی‌سیلین، پلی‌میکسین B و سیکلوهگزایمید به محیط کشت، از رشد آنها جلوگیری کرد. به‌طور كلي گستره‌ها و كشت‌ها در تشخيص كمك‌كننده نيستند و تشخيص بر پايه نتايج مطالعات سرولوژيك صورت مي‌گيرد. روش سرولوژي كه براي تشخيص استفاده مي‌شود تست آگلوتيناسيون لوله‌اي يا ميكروآگلوتيناسيون با نمونه‌هاي سرمي فاز حاد و نقاهت است. در ایالات متحده آمریکا یک تیتر آگلوتيناسيون لوله‌اي 1:160 یا بالاتر به‌تنهایی و یک تیتر ميكروآگلوتيناسيون 1:128 یا بالاتر به‌تنهایی به‌عنوان نتیجه مثبت در نظر گرفته می‌شود. بايد توجه داشت كه امروزه از تکنیک‌های مولکولی PCR، MALDI-TOF و تکنیک‌های ایمنواسی آنزیم (EIA) جهت تشخیص تولارمی استفاده می‌شود.
جدول 2: واکنش‌های بیوشیمیایی جهت شناسایی زیرگونه‌های مختلف جنس فرانسیسلا تولارنسیس
درمان و پيش‌آگهي:
تمامی ایزوله‌های تولارمی بتالاکتاماز مثبت هستند، لذا پنی‌سیلین‌ها و سفالوسپورین‌ها بر روی این باکتری مؤثر نیستند. تولارمي به‌خوبی به درمان با آنتی‌بیوتیک‌هاي آمينوگليكوزيد جواب می‌دهد. استرپتومايسين داروي انتخابي و جنتامايسين جايگزين آن است. در درمان تولارمي نبايد از كلرامفنيكل و تتراسايكلين استفاده كرد زيرا سبب عود مي‌گردد. مقاومت به این عوامل تاکنون گزارش نشده است. ميزان مرگ‌ومیر در موارد درمان‌نشده تولارمي اولسروگلاندولار و تولارمي ريوي به ترتيب حدود 5 درصد و 30 درصد است.
CLSI معیارهای تفسیری و یک روش میکرودایلوشن با استفاده از محیط مولرهینتون غنی‌شده با 2 درصد ایزویتال X را منتشر کرده است، با این حال اکثر آزمایشگاه‌های بالینی نباید تست‌های تعیین حساسیت را انجام دهند، چرا که تمامی ایزوله‌های مشکوک باید به آزمایشگاه‌های مرجع فرستاده شوند.
پيشگيري:
شكارچيان، دامپزشكان و طبيعي‌دانان كه با حيوان‌هاي كوچك سروكار دارند بايد از تماس خون اين حيوانات با زخم و جراحت و مخاط جلوگيري كنند، در جنگل از حشره‌كش داراي پرمترين[13] استفاده كنند، شلوار بلند و چكمه بپوشند، كنه‌ها را از خود دور كنند و از نوشيدن آب جاري و چشمه در نواحي آندميك تولارمي خودداري كنند.
واكسني بر ضد فرانسيسلا تولارنسيس وجود دارد كه از طريق چند سوراخ در پوست[14] تزریق می‌شود. واكسن ضد فرانسيسلا تولارنسيس، واكسن خوراكي سالمونلا و واكسن BCG تنها واكسن‌هاي زندة ضعيف‌شده باکتریایی هستند که در ایالات متحده آمريكا یافت می‌شوند. لازم به ذکر است که واکسن ضد تولارمی واکسن ایمن و مؤثری نیست.
پاستورلا
گونه‌هاي پاستورلا عمدتاً در حيوانات بیماری‌زا هستند، اما مي‌توانند طيفي از بیماری‌های انساني را ايجاد كنند. پاستورلاها كوكوباسيل‌های گرم منفي و غيرمتحركي هستند كه در گستره‌هاي رنگ‌آميزي‌شده داراي ظاهر دوقطبي هستند. آنها باکتری‌های هوازي يا بي‌هوازي اختياري هستند كه در محيط‌هاي معمولي باكتري‌شناسي در دماي 37 درجه سلسیوس به‌راحتی رشد مي‌كنند. اين باکتري اكسيداز، كاتالاز و اندول مثبت است. آنها همچنین نیترات و آلکالین فسفاتاز مثبت هستند. گونه‌های پاستورلا از گلوکز، فروکتوز، مانوز و سوکروز اسید تولید می‌نمايند. پاستورلاها روی محیط EMB آگار و مکانکی رشد نمی‌کنند و روی محیط بلاد آگار فاقد همولیز هستند (شکل 1). تنوع در بين واكنش‌هاي بيوشيميايي گونه‌هاي مختلف اين باکتري ديده مي‌شود (جدول 3). لازم به یادآوری است که همه پاستورلاها به پنی‌سیلین، سفالوسپورین‌ها و تتراسایکلین‌ها حساس می‌باشند.
از میان 8 گونه شناسایی‌شده که انسان را آلوده می‌کنند (Pasteurella multocida, Pasteurella bettyae, Pasteurella canis, Pasteurella dagmatis, Pasteurella stomatis, Pasteurella pneumotropica, Pasteurella haemolytica, Pasteurella aerogenes) پاستورلا مالتوسيدا[15] مهم‌ترین پاتوژن انسانی است. گونه‌های پاستورلا از نظر فنوتیپی شبیه به گونه‌های اکتینوباسیلوس هستند و هیبریداسیون DNA-DNA و مطالعات مقایسه‌ای 16S rRNA نشان داده‌اند که پاستورلا پنوموتروپیکا، پاستورلا همولیتیکا و پاستورلا ائروژنز بیشتر به جنس اکتینوباسیلوس نزدیک‌تر ه تا جنس پاستورلا.
گونه‌های پاستورلا به‌خصوص پاستورلا مالتوسیدا در مجاری تنفسي و گوارشي بسياري از حيوانات اهلي و وحشي (ماکیان و پستانداران) در سراسر جهان وجود دارد. اين باكتري احتمالاً شايع‌ترين ارگانيسم موجود در زخم‌های حاصل از گازگرفتگی توسط سگ و گربه در انسان‌ها است. احتمالاً گازگرفتگی توسط گربه عفونت‌زایی بیشتری نسبت به گازگرفتگی توسط سگ دارد. پاستورلا مالتوسيدا از علل شايع سپتي‌سمي خونريزي‌دهنده در حيوانات مختلف از جمله خرگوش‌ها، اسب‌ها، موش‌هاي صحرايي، گوسفندها، ماكيان، گربه‌ها و خوك‌ها است كه مي‌تواند در بسياري از اعضاي انسان ايجاد عفونت كرده و در همان حال جزء فلور طبيعي بدن انسان نيز باشد. در خصوص فاکتورهای بیماری‌زایی این باکتری‌ها اطلاعات اندکی وجود دارد، اما درمونکروتیک توکسین که اخیراً در پاستورلا مالتوسیدا یافت شده، پروتئین‌های G را هدف قرار می‌دهد و شبیه توکسین مترشحه از گونه‌های بوردتلا، اشریشیا کلی و یرسینیا است. مطالعات بیشتر ممکن است چگونگی نقش این توکسین را در بیماری‌زایی گونه‌های پاستورلا مشخص کند.
علائم بيماري طي چند ساعت بعد از گازگرفتگي توسط حيوانات، با شروع حاد قرمزي، تورم و درد همراه است. بزرگي گره‌هاي لنفاوي ناحيه‌اي به‌صورت متغير ديده مي‌شود و تب خفيف غالباً وجود دارد. عفونت‌های پاستورلايي گاهي اوقات به‌صورت باكتريمي يا يك عفونت تنفسي مزمن بدون شواهد با حيوانات تظاهر مي‌يابند. شايع‌ترين تظاهر يك شرح‌حال حاكي از گازگرفتگي توسط حيوانات است. تعدادی گزارش از سپتی‌سمی، استئومیلیت و مننژیت نیز وجود دارد. پاستورلاها با عفونت مجاری تنفسی شامل سینوزیت، آبسه‌های اطراف لوزه، ماستوئیدیت، آبسه‌های ریوی، پنومونی،empyema ، برونشیت و برونشکتازی که معمولاً در بیماران دارای بیماری‌های ریوی مزمن دیده می‌شوند، مرتبط هستند.
تشخيص با يافتن ارگانيسم در كشت نمونه حاصل از موضع زخم صورت مي‌گيرد. پاستورلاها به‌خوبی روی بلاد آگار رشد می‌کنند و تنها به‌ندرت روی محیط‌های افتراقی گرم منفی‌ها نظیر EMB یا مکانگی آگار رشد می‌کنند و واکنش‌های اکسیداز، اندول و اورتونیتروفنیل– بتا- گالاکتوزید (ONPG) آنها منفی است که نشان‌دهنده احتمال قوی در جداسازی پاستورلا مالتوسیدا است. علاوه بر این، حساسیت به پنی‌سیلین که توسط هاله بزرگ عدم رشد در اطراف دیسک پنی‌سیلین ظاهر می‌شود نشانگر جداسازی پاستورلا مالتوسیدا است.
پاستورلا معمولاً به پنی‌سیلین، سفالوسپورین‌های وسیع‌الطیف، تتراسایکلین و کینولون‌ها حساس هستند، اما به ماکرولیدها، آمیکاسین و سفالوسپورین‌های محدودالطیف مقاومند. پني‌سيلين G درمان انتخابي است و به‌منظور پيشگيري از عفونت پاستورلا مالتوسيدا در افرادي كه توسط گربه گاز گرفته شده‌اند، آمپي‌سيلين تجويز مي‌گردد. سویه‌های نادری از پاستورلا مالتوسیدا، بتالاکتاماز تولید می‌کنند، اما ترکیب یک بتالاکتام با یک داروی مهارکننده بتالاکتاماز مؤثر است، با این حال معمولاً تست‌های تعیین حساسیت نیاز نیست، اما یک روش برای آن در CLSI موجود است. لازم به ذکر است زخم ناشي از گازگرفتگي‌هاي حيواني (به‌خصوص گربه) نبايد بخيه زده شوند.
شکل 4: کلنی‌های پاستـــورلا مالتوسیدا روی بلاد آگار بعد از 48 ساعت انکوباسیون
در حضور 7-5% Co2
جدول 3: واکنش‌های بیوشیمیایی زیرگونه‌های مختلف پاستورلا
[1]– Uncoat
[2]– Natural killer cells
[3] -Cell mediate immune response
[4]– Tularemia
[5] -Francisella Tularensis
[6] – Cottontail rabbit
[7] – Deerfly
[8] – Lymulus lysate
[9] – Buboes
[10] -Ulceroglandular Tularemia
[11]-Typoidal Tularemia
[12] -Oculoglandular , Oropharyngeal , or Pulmonic Tularemia
[13]– Permethrin
[14] – Scarification
[15] – P. multocida
تازه‌هایی از ريكتزيا و كوكسيلاها (1)
مکانیسم‌های مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی (2)
نکات مهم کاربردی در میکروب‌شناسی بالینی (1)
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/francisella
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام