روش‌های آزمایشگاهی و استانداردهای بین‌المللی در تشخیص اختلالات انعقادی
(بخش ششم)
کمبود فاکتور ده انعقادی،
اساس ملکولی، علائم بالینی و تشخیص آزمایشگاهی (بخش دوم)
اکبر درگلاله1، طیبه سهرابی2
1دانشجوی دکترای تخصصی هماتولوژی و بانک خون، گروه هماتولوژی و بانک خون دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، ایران
2دانشجوی کارشناسی ارشد هماتولوژی و بانک خون، گروه هماتولوژی و بانک خون دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
اساس مولکولی فاکتور X
پلی‌مورفیسم
آلل T در پلی‌مورفیسم 40C/T- ناحیه پروموتر ژن فاکتور X با افزایش خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر در ارتباط است. برخی از پلی‌مورفیسم‌های فاکتور X در جدول نشان داده شده است. هیچ ارتباطی بین پلی‌مورفیسم‌های من‌جمله الحاق TTGTGA بین موقعیت 343A- و 342G-، پلی‌مورفیسم C/T در موقعیت 222- و پلی‌مورفیسم C/A در موقعیت 220- و پلی‌مورفیسم C/T در جایگاه 40- با سطح فاکتور X گزارش نشده بود.
جدول 1. پلی‌مورفیسم‌های موجود در ژن فاکتور 10 انعقادی
| جایگاه | پلی‌مورفیسم | |
| جهش‌های هموزیگوت Gly380Arg و Tyr163delAT ژن فاکتور X با خونریزی داخل جمجمه‌ای پری‌ناتال مرتبط هستند | 342- تا 343- | TTGTGA deletion |
| – | ناحیه پروموتر | -222C>T |
| – | ناحیه پروموتر | -220C>A |
| – | نواحی مداخله | IVS1-55ins16bp |
| – | نواحی مداخله | IVS3198A>C |
| – | نواحی مداخله | IVS2-16C>T |
| – | اگزون 7 | Thr224Thr (817T>C) |
جهش
اولین ناهنجاری مولکولی تأثیرگذار بر ژن فاکتور X توسط Scamber و Williamson در یک زن با مونوزومی 34q13 گزارش شده بود. بررسی‌های بیشتر DNA نشان داد یک کپی از ژن فاکتور X وجود ندارد. بیش از 110 جهش مسئول کمبود فاکتور X گزارش شده است که بسیاری از آن‌ها در دومین‌های گاماکربوکسی‌گلوتامیک و کاتالیتیک واقع شده‌اند. رابطه بین نوع جهش‌ها و تظاهرات بالینی شرح داده شده است. در چندین جهش هموزیگوت از قبیل Leu(-32)Pro، Glu102Lys و Gly114Arg، سطح پلاسمایی فاکتور X بالاتر است و این افراد مبتلا خونریزی ندارند یا تنها علائم خفیف خونریزی دارند. جهش Glu102Lys در دومین EGF2 قرار دارد و افراد مبتلا PT و PTT نرمال دارند. جهش‌های Gly380Arg و Tyr163delAT در ارتباط با خونریزی داخل جمجمه پری‌ناتال گزارش شده‌اند.
جهش Gly204Arg منجر به سنتز پروتئین غیرقابل ترشح می‌شود، لذا در پلاسما آنتی‌ژن فاکتور X یافت نمی‌شود و موجب بروز فرم شدید کمبود فاکتور X می‌شود. جایگزینی اسیدهای آمینه منجر به بی‌ثباتی باند دی‌سولفید و کاهش تعامل بین ناحیه لوپ سیستئین 201- سیستئین 206 و ناحیه اتصال EGF2 و سرین‌پروتئاز می‌شود. جایگزینی آرژنین بجای گلایسین در موقعیت 3- از جایگاه شکست سیگنال پپتیداز در ارتباط با تمایل به خونریزی شدید با فعالیت آنزیمی فاکتور X کمتر از 1 درصد و پروتئین فاکتور X در گردش کمتر از 5 درصد می‌باشد.
جدول 2 . برخی از جهش های عامل کمبود فاکتور 10 و محل اثر موتاسیون بر روی پروتئین فاکتور 10
|
مرجع |
مکان روی پروتئین | اختصار |
نوع جهش |
|
جهش فراوان Ser334Pro در دومین کاتالیتیک و جایگزینی Glu102Lys در دومین EGF2 G. MARCHE |
EGF-2 دومین |
Glu102Lys |
Missense |
|
6 جهش جدید missense مسئول کمبود فاکتور X و کاربرد تست تشکیل ترومبین Qian Liang |
در تعامل بین فاکتور Xa و پروترومبین در کمپلکس پروترومبیناز مورد بحث است. |
Ser425Pro |
Missense |
|
“ |
ناحیه پپتید سیگنال | Ala-29Pro |
Missense |
|
“ |
بین ساختمان دو صفحه β | Phe324Leu |
Missense |
|
“ |
_ | Ala235Thr |
Missense |
|
“ |
EGF-2 دومین |
Cys111Arg |
Missense |
|
6 جهش جدید missense مسئول کمبود فاکتور X و کاربرد تست تشکیل ترومبین Qian Liang |
– |
Met362Thr |
Missense |
|
– |
– | Leu(-32)Pro |
Missense |
|
– |
– | Gly114Arg |
Missense |
|
– |
– | Gly(-20)Arg |
Missense |
|
– |
– | Glu7Lys |
Missense |
|
– |
– | Glu14Gly |
Missense |
|
– |
– | Gly94Arg |
Missense |
جدول 3. موتاسیون‌های عامل کمبود فاکتور 10 انعقادی
|
اختصار |
نوع جهش | اختصار |
نوع جهش |
| Gly380Arg | Missense | Gly152Arg | Missense |
| IVS7-1G>A | Missense | Tyr163delAT | Missense |
| 61G>A (Gly21Arg) | Missense | Gly204Arg | Missense |
| 205G>A (Glu69Lys) | Missense | Gly222Asp | Missense |
| 307G>C (Asp103His) | Missense | Ala234Ser | Missense |
| 400G>A (Gly134Arg) | Missense | Ile269delTCA | Missense |
| 730G>A (Gly244Arg) | Missense | Phe281Leu | Missense |
| c1262G>A (Gly421Asp) | Missense | Glu14Lys | Missense |
| Gla14Lys | Missense | Asp282Asn | Missense |
| Ser334 Pro | Missense | Val298Met | Missense |
| Thr-2Met | Missense | Gly323Ser | Missense |
| Cys111Tyr | Missense | Gly325Arg | Missense |
| ser379lys | Missense | Glu329Gly | Missense |
| His383Gln | Missense | Tyr344Cys | Missense |
| Trp421Arg | Missense | Arg347Cys | Missense |
| Gly102Lys | Missense | Cys350Phe | Missense |
| Arg326Lys | Missense | Ser353Tyr | Missense |
| Gla14Lys | Missense | Ser379Asn | Missense |
جدول 4. ارتباط برخی از جهش‌های ژن فاکتور 10 با شدت خونریزی در بیماران مبتلا به کمبود فاکتور 10 انعقادی
|
مرجع |
شدت خونریزی |
جهش |
|
6 جهش جدید missense مسئول کمبود فاکتور X و کاربرد تست تشکیل ترومبین Qian Liang |
خونریزی خفیف |
Ala(-29)Pro Phe324Leu |
|
“ |
خونریزی خفیف |
Arg347Cys Ala235Thr |
|
“ |
خونریزی خفیف |
Cys111Arg Met362Thr |
|
نقص جدید فاکتور X (فاکتور X پادوا 3)، ترکیب هتروزیگوت بین کمبود واقعی (Gly380Arg) و غیرطبیعی (Ser334Pro) Fabrizio Vianello |
بدون خونریزی |
Gly380Arg Ser334 Pro |
تشخیص
تشخیص کمبود فاکتور X با استفاده از سنجش عملکردی، ایمونولوژیکی و رنگ‌زایی شناسایی می‌شود.
سنجش عملکردی
در آزمایشگاه‌های انعقادی اولین تست‌های انعقادی که برای شناسایی فعالیت فاکتور X انجام می‌شود، زمان پروترومبین (PT) و زمان پارشیال ترومبوپلاستین (PTT) است. این آزمایشات گسترده‌ترین استفاده را دارند و هر دو آن‌ها در کمبود فاکتور X طولانی می‌شوند و زمانی که پلاسمای فاقد فاکتور با پلاسمای نرمال مخلوط می‌گردد (1:1) هر دو تست تصحیح می‌شود.
زمان سم مار افعی راسل (RVVT) هم یک سنجش عملکردی اضافی برای تشخیص کمبود فاکتور X است اگر پلاسمای فاقد فاکتور X به‌عنوان سوبسترا استفاده شود. سم مار افعی راسل نوعی متالوپروتئاز است که می‌تواند فاکتور X، فاکتور V، پروترومبین و همچنین فیبرینوژن را فعال کند و می‌تواند کمبود همه این فاکتورها را شناسایی کند. در بیماران مبتلای دارای مهارکننده علیه فاکتور X، تست‌های PT وPTT هنگامی که پلاسمای آن‌ها با پلاسما نرمال (50:50) مخلوط می‌شود، تصحیح نمی‌شوند.
سنجش ایمونولوژیکی
سنجش‌های ایمونولوژیکی مختلفی برای تشخیص کمبود فاکتور X معرفی شده است. رادیوایمونواسی روش علمی‌تر برای اندازه‌گیری سطوح بسیار کم آنتی‌ژن فاکتور X در پلاسمای کمبود فاکتور X ارثی است و واکنش متقاطع با پروتئین‌های دیگر پلاسما ندارد.
نفلومتری لیزر روشی سریع در مقایسه با سایر سنجش‌های ایمونولوژیک مانند الایزا و الکتروایمونواسی است و ممکن است برای ارزیابی سریع آنتی‌ژن فاکتور X در هر زمان که نیاز باشد استفاده شود. از دیگر مزایای این روش امکان آزمایش چندین پلاسما در یک دسته می‌باشد، اما این روش نیاز به مقدار نسبتاً زیادی آنتی‌سرم دارد.
تکنیک‌های مختلفی از قبیل الکتروایمونواسی، نوترالیزاسیون آنتی‌بادی، ایمونودیفیوژن و الایزا برای تشخیص کمبود فاکتور X در حال استفاده است.
سنجش‌های رنگ‌زایی
سنجش رنگ‌زایی فاکتور X، جایگزینی دقیق برای روش لخته شدن است، درحالی‌که در تایپ II واریانت (فاکتور X ناکارآمد) کمبود فاکتور X، سطح آنتی‌ژنی نرمال است اما سطح عملکردی کاهش می‌یابد، در نتیجه سنجش رنگ‌زایی می‌تواند طبیعی شود، بنابراین این روش نباید به‌عنوان یک تست غربالگری استفاده شود.
درمان
نیمه‌عمر بیولوژیکی فاکتور X، 40-20 ساعت است، بنابراین می‌توان با تزریق‌های مکرر سطح کافی از فاکتور را به دست آورد و درمان روزانه معمولاً موردنیاز نیست. با توجه به‌شدت حادثه خونریزی‌دهنده، جایگزینی برای درمان بیماران مبتلا هدایت می‌شود. به‌طورکلی حداقل 40-10 درصد از محدوده نرمال فاکتور X برای هموستاز کافی است. گزینه‌های درمانی فعلی برای مدیریت بیماران مبتلا به کمبود فاکتور X عوامل فیبرینولیتیک مانند ترانکسامیک اسید و فرآورده‌های خونی مثل پلاسمای تازه منجمد (FFP) و کنسانتره کمپلکس پروترومبین (PCCs) هستند.
ترانکسامیک اسید
ترانکسامیک اسید برای خونریزی مخاطی سودمند است و 10 میلی‌لیتر از محلول 5 درصد از آن به‌عنوان دهان‌شویه برای خونریزی دهان هر 8 ساعت استفاده می‌شود.
چسب فیبرین
ممکن است برای تقویت هموستاز موضعی مؤثر باشد.
پلاسمای تازه منجمد
مدیریت بیماران مبتلا به کمبود فاکتور X هنگامی که کنسانتره ناخالص فاکتور X به‌طور تجاری در دسترس باشد، توسط یک دوز 20 میلی‌لیتر بر کیلوگرم به دنبال 6-3 میلی‌لیتر بر کیلوگرم روزانه دوبار، با هدف حفظ سطح فعالیت فاکتور X بالای 20-10 واحد بر دسی‌لیتر انجام می‌شود. اگر کنسانتره کمپلکس پروترومبین در دسترس نباشد، از 25-15 دوز پلاسمای تازه منجمد تک‌دهنده استفاده می‌شود. تزریق پلاسمای تازه منجمد ممکن است با واکنش‌های آلرژیک و آسیب ریه مرتبط با انتقال خون همراه باشد.
کنسانتره کمپلکس پروترومبین
برای تزریق روزانه 30-20 واحد بر کیلوگرم کنسانتره کمپلکس پروترومبین به مدت طولانی توصیه شده است، در طول درمان سطوح فاکتور II، فاکتور VII و فاکتور IX برای جلوگیری از افزایش این سطوح به بالای 150 درصد باید پیگیری شود. برای درمان همارتروز و خونریزی جزئی در کمبود فاکتور X، تزریق پلاسمای تازه منجمد توصیه شده است، درحالی‌که کنسانتره کمپلکس پروترومبین برای آماده‌سازی عمل جراحی و خونریزی وسیع توصیه می‌شود.
ترومبوز ممکن است در طول استفاده از کنسانتره کمپلکس پروترومبین رخ دهد، بنابراین ممکن است اشتیاق پرستاران هموفیلی برای استفاده از کنسانتره کمپلکس پروترومبین برای پروفیلاکسی کاهش یابد. از کنسانتره کمپلکس پروترومبین در بیماران همراه با بیماری‌های کبدی، هماتوم‌های بزرگ، ترومای وسیع، نوزادان و کمبود آنتی‌ترومبین، به دلیل خطر ترومبوز باید بادقت استفاده شود. همچنین زمانی که کنسانتره کمپلکس پروترومبین به همراه درمان آنتی‌فیبرینولیتیک استفاده می‌شود خطر ترومبوز افزایش می‌یابد و باید اجتناب شود.
فاکتور VIIa نوترکیب
از فاکتور VIIa نوترکیب در کمبود فاکتور X مرتبط با آمیلوئید در بیماران مبتلا به کمبود فاکتور X اکتسابی استفاده شده است.
مدیریت خونریزی شدید یا جراحی وسیع در کمبود فاکتور X
برای مدیریت خونریزی حاد، اگر هدف حفظ سطح فعالیت فاکتور X بیشتر از 0/2 ایزو واحد بر میلی‌لیتر باشد از 30-20 ایزو واحد بر کیلوگرم کنسانتره کمپلکس پروترومبین بعلاوه 20-10 ایزو واحد بر کیلوگرم بیشتر در فواصل 24 ساعت استفاده می‌شود.
بسته به‌شدت خونریزی مدیریت روزانه ممکن است موردنیاز باشد. اگر کنسانتره کمپلکس پروترومبین در دسترس نباشد می‌توان از 25-15 میلی‌لیتر بر کیلوگرم پلاسمای تازه منجمد تک‌دهنده استفاده کرد.
مدیریت خونریزی خفیف یا عمل جراحی جزئی
از 20-15 میلی‌گرم بر کیلوگرم ترانکسامیک اسید یا 1 گرم چهار بار در روز به‌تنهایی برای خونریزی خفیف یا عمل جراحی جزئی استفاده می‌شود.
پروفیلاکسی فاکتور X
پروفیلاکسی طولانی مدت برای فردی با سطح فعالیت فاکتور X کمتر از 02/0 ایزو واحد بر میلی‌لیتر یا مواردی با سابقه شخصی یا خانوادگی خونریزی شدید، 30-20 ایزو واحد بر میلی‌لیتر کنسانتره کمپلکس پروترومبین دو یا سه بار در هفته برای حفظ سطح فعالیت فاکتور X حدود 0/01 و 0/02 ایزو واحد بر میلی‌لیتر به ترتیب در کودکان و بزرگسالان می‌باشد.
مدیریت کمبود فاکتور X در دوران بارداری
اگرچه در دوران بارداری سطح فاکتور X افزایش می‌یابد، اما در زنان با کمبود شدید فاکتور X و سابقه عارضه ناسازگار در دوران بارداری، ممکن است درمان شدید جایگزین توصیه گردد و باید در طول درمان جایگزین امکان بروز ترومبوز به‌دقت ارزیابی شود. در زنان هتروزیگوت که ممکن است در معرض خطر خونریزی بیش از حد باشند، سنجش فاکتور X باید قبل از زایمان انجام شود.
مدیریت کمبود فاکتور X در نوزادان
اگرچه تشخیص کمبود فاکتور X به دلیل سطوح پایین فاکتور X در دوره نوزادی ممکن است مشکل باشد اما سنجش فاکتور X در هنگام تولد باید با استفاده از نمونه خون بندناف انجام شود.
در خانواده‌هایی که پدر و مادر هر دو دارای کمبود فاکتور X هستند، خطر بالقوه خونریزی در مادر و نوزاد باید در دوران بارداری و زایمان مدیریت گردد. برای این منظور باید ارتباط نزدیک با واحد زنان و زایمان از جمله متخصص بیهوشی زنان و برنامه مدیریت برای زایمان و بررسی نوزادان وجود داشته باشد. پروفیلاکسی در دوران نوزادی ممکن است در نوزادان با کمبود شدید فاکتور X امری ضروری باشد و در طول این مدت به دلیل افزایش خطر خونریزی داخل جمجمه باید سونوگرافی جمجمه در این بیماران انجام شود.
پیوند کبد در کمبود فاکتور X
پیوند کبد در کودکی با حوادث خونریزی‌دهنده مکرر و تهدیدکننده زندگی گزارش شده است و همراه نرمال شدن سطح فاکتور X و عدم خونریزی بوده است. در این مورد سطح فاکتور X به‌تدریج تا 47 روز پس از پیوند کبد نرمال شده است.
مدیریت کمبود فاکتور X اکتسابی
درمان‌های گوناگونی در بیماران مبتلا به کمبود اکتسابی فاکتور X استفاده شده است که بسیاری از آن‌ها با موفقیت کمی همراه بوده‌اند. این درمان‌ها شامل استفاده هم‌زمان از دوزهای متعدد ویتامین K و پلاسمای تازه منجمد، فاکتور VIIa نوترکیب همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌باشد. هدف قرار دادن درمان بیماری اولیه در برخی از فرم‌های کمبود فاکتور X اکتسابی ممکن است سطح فاکتور X را اصلاح و اختلال انعقادی را در چند هفته بهبود ببخشد، از جمله بیماری التهابی روده و بدخیمی که به ترتیب با پردنیزولون و شیمی‌درمانی درمان می‌شوند؛ اما درمان عفونت می‌تواند منجر به بهبود بالینی، نرمال شدن تست‌های انعقادی و تصحیح سطوح فاکتور X شود. شایع‌ترین درمان جایگزین در کمبود فاکتور X مرتبط با آمیلوئیدوز شامل کنسانتره کمپلکس پروترومبین و پلاسمای تازه منجمد است و به‌ندرت خونریزی بالینی و سطوح فاکتور X را بهبود می‌بخشند. درحالی‌که شیمی‌درمانی و پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ به‌عنوان درمان قطعی، امیدواری به زندگی را بالا می‌برند. فاکتور VIIa نوترکیب هم می‌تواند برای این بیماران مفید باشد.
مدیریت بیماران دارای مهارکننده
در بیماران دارای مهارکننده فاکتور X، درمان‌هایی از قبیل تعویض پلاسما با پلاسمای تازه منجمد، تزریق IVIG و گلوکوکورتیکوئید برای سرکوب پاسخ‌های ایمنی و درنتیجه حذف مهارکننده استفاده می‌شود. این درمان‌ها قادر به افزایش سطح فاکتور X و بهبود بالینی و نرمال شدن تست‌های انعقادی در عرض 24 ساعت از شروع درمان هستند.
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام