عوارض انتقال خون – 14

 

درباره اهدای خون بیشتر بدانیم (قسمت سی و هفتم)

عوارض انتقال خون – 14

عفونت‌های باکتریایی منتقله از راه تزریق خون (ادامه)

علی‌اصغر صفری فرد

كارشناس ارشد خون‌شناسی و بانك خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

safarifardas@ gmail.com

www.shokofanews.blogsky.com

 

             

عفونت باکتریایی ناشی از تزریق گلبول قرمز

توجه خاصی به سمیت ناشی از گلبول قرمز مبذول شده که علت آن وجود ارگانیسم‌های غیرمعمول و میزان مرگ‌ومیر بالایی است که در مراحل مختلف سمیت ناشی از این ارگانیسم‌ها رخ می‌دهد.

شایع‌ترین ارگانیسم دخیل در آلودگی‌های گلبول قرمز یرسینیا آنتروکولیتیکا و نوعاً سروتایپ  O:3 آن می‌باشد. یرسینیا به‌راحتی در حضور دکستروز و آهن در 4 درجه سانتیگراد (درجه حرارت نگهداری گلبول قرمز) رشد می‌نماید. آلودگی حاصله به وجود باکتری‌های موقت و زودگذر در اهداکنندگان آلوده بدون آثار و علائم ظاهری نسبت داده می‌شود. در تجزیه و تحلیل گذشته‌نگر به عمل آمده مشخص گردید که تا 50 درصد اهداکنندگان دخیل در آلودگی محصولات به بروز آثار و علائم روده‌ای معده‌ای در هفته‌های قبل از اهدا و در حول و حوش آن خبر می‌دادند. گلبول‌های سفید افراد آلوده حاوی ارگانیسم‌های زنده‌ای است که طی دوره ذخیره‌سازی تکثیر می‌یابد. این سلول‌ها یکپارچگی غشای خود را از دست داده و از هم باز می‌شوند و بدین ترتیب باعث انتشار باکتری در واحدهای ذخیره‌شده می‌گردند. در نتیجه آلودگی حاصله مستقیماً با مدت زمان ذخیره‌سازی مرتبط شده و در مورد واحدهای با مدت ذخیره‌سازی بیش از 25 روز این میزان آلودگی بطور چشم‌گیری افزایش می‌یابد. در حقیقت تمام هفت مورد آلودگی ناشی از یرسینیای گزارش شده به مرکز کنترل بیماری‌های ایالات متحده در سال‌های 1986 تا 1991 مربوط به واحدهایی با مدت ذخیره‌سازی بیش از 25 روز بود، گرچه موارد سمیت گلبول‌های قرمز به دنبال وجود یرسینیا متعاقب ذخیره‌سازی 7 تا 14 روز هم گزارش گردیده است. تعیین میزان بروز عفونت‌های غیرمرگ‌بار مشکل‌تر از نوع مرگ‌بار است، زیرا علائم و نشانه‌های ملایم‌تر ممکن است از دید مخفی بمانند. در بین سال‌های 1991 تا 1996 ده مورد سپسیس ناشی از یرسینیا بر اثر تجویز خون آلوده گزارش شده است که نیمی از آن منجر به مرگ شد و نکته قابل‌توجه اینکه دو مورد آن در اثر انتقال خون اتولوگ بوده است.

شایع‌ترین ارگانیسم‌هایی که منجر به سپسیس ناشی از انتقال گلبول قرمز می‌شوند عبارتند از: یرسینیا آنتروکولیتیکا و سودومونا فلورسنس و ارگانیسم‌هایی که شیوع کمتری دارند عبارت از سودومونا پوتیدا و ترپونماپالیدوم هستند. گرچه خون اتولوگ بطور کلی به‌عنوان محصول خونی سالم‌تر مطرح است، اما تاکنون حداقل 5 مورد آلودگی باکتریایی ناشی از تزریق واحدهای گلبول قرمز اتولوگ گزارش شده که 4 مورد به تبع وجود یرسینیا آنتروکولیتیکا و یک مورد هم ناشی از وجود سراتیا لیکوفاسینس بوده است. در طرح پرسش‌های گذشته‌نگر از آنان، تمام بیماران آلوده به یرسینیا از عوارض روده‌ای معده‌ای خود در روزهای قبل از اهدا خبر دادند.

عوارض مرتبط با تزریق گلبول‌های قرمز آلوده در شروع شدیدتر و سریع‌تر از عوارض ناشی از تزریق پلاکت آلوده است. بیماران اغلب طی تزریق یا متعاقب آن دچار تب و لرز می‌شوند. از سال 1987 تا فوریه 1996 گزارش مربوط به 20 دریافت‌کننده گلبول‌های قرمز آلوده به یرسینیا در 14 ایالت آمریکا به مرکز کنترل بیماری آمریکا ارائه شده است. 12 نفر از میان این 20 نفر بیمار طی 37 روز بعد از اهدا یا حتی زودتر جان خود را از دست دادند. زمان متوسط مرگ 25 ساعت بود. از 7 نفری که دچار انعقاد منتشره داخل عروقی (DIC) شده بودند، 6 نفر جان خود را از دست دادند.

دریافت‌کنندگان متأثر شده ممکن است دچار حالت تهوع استفراغ و اسهال گردند. در موارد حاد انعقاد منتشره داخل عروقی (DIC)، کلاپس عروقی و مرگ به‌سرعت قابل حصول است. اگر به بروز واکنش سمی ناشی از تزریق مظنون بودیم، تزریق باید فوراً قطع شده و مجدداً از سر گرفته نشود.

اهداکننده‌ای که در زمان اهدای خون باکتریمی یرسینیایی در خونش وجود داشته باشد، ممکن است علائم ظاهری نداشته، باکتریمی توسط علائم بالینی قابل تشخیص نباشد و یا اینکه علائم جزئی مانند ناراحتی گوارش طی یک ماه قبل از اهدای خون داشته، با توجه به اینکه علائم در ظاهر چندان اهمیت ندارد که اهداکننده را از اهدای خون معاف کند. در زمان باکتریمی، آلودگی وارد کیسه خون شده و تکثیر یافته و تعداد آن به 10⁸ کلنی در هر میلی‌لیتر خون می‌رسد (CFU/ml). علائم ناشی از تزریق چنین خون آلوده‌ای به‌صورت علائم مرگبار سپسیس ناشی از باکتری‌های گرم منفی بروز می‌نماید.

 

آلودگی باکتریایی پلاسما و کرایو منتقله از راه تزریق

محصولات عاری از سلول مانند پلاسما و کرایو در وضعیت انجماد ذخیره می‌شود و بنابراین به‌ندرت با بروز آلودگی ارتباط دارند. گرچه در برخی موارد سودومونا آئروژینوزا و سودومونا سپاسیا در کرایوی پلاسمای ذوب‌شده در حوضچه آب گرم آلوده رشد کرده است، به عبارت دیگر پلاسما در حالت فریزشده نگه‌داری می‌شود و پس از ذوب شدن تنها در یخچال به مدت 24 ساعت قابل نگهداری است، در نتیجه سپسیس باکتریایی ناشی از تزریق پلاسما خیلی نادر است و مواردی هم که گزارش شده ناشی از آلودگی آب بن‌ماری بوده، اغلب عامل آن نیز عفونت توسط سودوموناها می‌باشد.

 

آلودگی باکتریایی کنسانتره‌های پروتئین پلاسما منتقله از راه تزریق

آلبومین سرم انسانی، محیط کشت مناسبی بوده که ماندگاری خود را هم حفظ می‌کند. مرحله حرارت‌دهی (60 درجه سانتیگراد برای مدت ده ساعت) در روند تولید آلبومین جهت غیرفعال‌سازی ویروس‌های معینی صورت گرفته و حصول اطمینان از عاری بودن باکتریایی آن در نظر نمی‌باشد (پاستوریزاسیون در حمام آب). نیل به استریل بودن باکتریایی نیازمند اتوکلاو شدن است زیرا آلبومین در درجه حرارت فوق‌العاده بالا ماهیت پروتئینی خود را از دست می‌دهد. گاهی برخی از سری‌های تولید (LOT) محصولات آلبومین‌دار به باکتری به‌خصوص انواع سودوموناها آلوده بوده‌اند. این سری‌های تولید باعث ایجاد باکتریمی‌های موقت و زودگذر، افت فشار خون و واکنش‌های تب‌زا در دریافت‌کنندگان شده است. در دو بیمارستان مختلف، دو بیمار بعد از دریافت آلبومین دچار سپتیس آنتروباکتر کلوآنس شدند. این موضوع باعث جمع‌آوری آلبومین‌های 5، 20 و 25 درصد و بخش پروتئین پلاسما گردید.

 

آلودگی باکتریایی سلول‌های بنیادی خون‌ساز (HSC_S) Hematopoietic stem cell

به علت تعداد زیاد پیوندهای سلول‌های بنیادی خون‌ساز، عفونت‌های باکتریال هم در مراحل تهیه سلول‌های بنیادی از خون محیطی و هم در هنگام پیوند مغز استخوان شایع می‌باشد. میزان آلودگی باکتریال در موارد پیوند مغز استخوان بین 1 تا 7% و در موارد تهیه سلول‌های بنیادی از خون محیطی (P B S C)، صفر تا 2% می‌باشد. بیشتر از 50% موارد آلودگی گزارش‌شده، ناشی از استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس بوده است و به میزان خیلی کمتر، حدود 5% عامل آلودگی سودومونا بوده است. باکتری استافیلوکوکوس می‌تواند از محل فلبوتومی و یا در مراحل تهیه سلول‌های بنیادی وارد فرآورده شود، در صورتی که در مورد سودومونا، آلودگی ناشی از تانک نیتروژن مایع و یا آلودگی حمام آبی است که جهت ذوب فرآورده از آن استفاده می‌گردد. با توجه به اینکه فرآورده به‌صورت منجمد نگهداری شده و پس از ذوب شدن به‌سرعت تزریق می‌شود، زمانی برای رشد و تکثیر باقی نمانده و تعداد کمی از بیمارانی که فرآورده آلوده به آن‌ها تزریق شده واکنش‌های عفونی نشان داده‌اند. تاکنون موردی از مرگ ناشی از سپسیس پس از تزریق سلول‌های بنیادی گزارش نشده است.

 

تظاهرات بالینی

علائم سپتیک ناشی از تزریق خون شامل تب و لرز، کاهش فشار خون، سرگیجه، تهوع و استفراغ است. علائمی که کمتر شایع است شامل سردرد، تنگی نفس در ناحیه تزریق و درد قفسه سینه است. افزایش حرارت بدن اغلب بیش از 2 درجه سانتیگراد می‌باشد، اما گاهی نیز ممکن است در افرادی که قبل از تزریق خون استامینوفن و یا داروی مشابه استفاده کرده‌اند، افزایش درجه حرارت بدن مشخص نباشد.

تظاهرات بالینی تزریق خون آلوده بستگی به چند عامل دارد؛ از قبیل وضعیت سیستم ایمنی میزبان، داروهایی که قبل از تزریق خون مصرف کرده مانند آنتی‌بیوتیک‌ها و تب‌برها، شدت آلودگی باکتریایی فرآورده و میزان آندوتوکسین موجود در فرآورده خونی.

اگر تب ظاهر شود معمولاً خیلی سریع در حین تزریق یا بعد از تزریق ظاهر می‌شود. در صورتی که افت فشار خون ممکن است یک ساعت و یا بیشتر بعد از شروع تزریق بروز کند. با توجه به این‌که در مراحل اولیه، علائم بالینی عوارض انتقال خون مانند واکنش سپتیک، واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک تزریق خون (FNHTR)، واکنش همولیتیک حاد ناشی از انتقال خون (AHTR) و آسیب حاد ریه به دلیل واکنش انتقال خون (TRALI) مشابه می‌باشد، در نتیجه خیلی از موارد واکنش‌های سپتیک انتقال خون تشخیص داده نمی‌شود و به علت تشخیص اشتباه و درمان نامناسب، بیمار دچار وخامت بیشتری می‌گردد، بنابراین در کلیه مراحل تزریق باید مراحل واکنش ناشی از آلودگی باکتریایی را در بیمارانی که علائم فوق را نشان داده‌اند، در نظر داشت

 

ارزیابی بالینی

در صورت شک به واکنش انتقال خون، تزریق خون باید متوقف و بیمار بررسی گردد. در صورت امکان قبل از شروع آنتی‌بیوتیک، کشت خون تهیه شود. اگر قبل از تهیه کشت خون، بیمار آنتی‌بیوتیک دریافت کرده است، باز هم کشت خون در صورتی که مثبت شود، ارزشمند خواهد بود و باید تهیه شود. بیماران مشکوک به واکنش سپتیک انتقال خون، باید از نظر بروز شوک، دیسترس تنفس و انعقاد منتشره داخل عروقی (DIC) تحت مراقبت باشند و در صورت نیاز درمان‌های کمکی دریافت کنند.

به‌طورکلی علائم و نشانه‌های سپسیس باکتریایی ناشی از انتقال خون عبارت است از: تب، لرز، هیپوتانسیون، تهوع و استفراغ، کرامپ شکمی و دیس‌پنه.

 

بررسی آزمایشگاهی

پس از بروز علائم سپتیک برای تشخیص افتراقی از واکنش حاد ناشی از انتقال خون (AHTR) می‌بایست پس از قطع تزریق خون، کیسه خونی سریعاً به آزمایشگاه ارسال شود تا آزمایشگاه از نظر وضعیت ظاهری آن را مورد بررسی قرار داده و از باقی‌مانده‌ی داخل کیسه کشت میکروبی تهیه شود. باید مراقب بود کیسه خون تا رسیدن به آزمایشگاه آلوده نشود.

در آزمایشگاه هم باید کیسه از نظر وجود لخته‌های قابل‌رؤیت و تغییر رنگ بررسی شده و رنگ‌آمیزی گرم و کشت میکروبی در شرایط هوازی و بی‌هوازی انجام شود. تعیین منشأ آلودگی کیسه، به‌ویژه اگر عامل آن استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس باشد، مشکل است.

اگر فرآورده تزریق‌شده مجموعه‌ای از چند واحد خونی باشد، تمام این فرآورده‌ها باید مورد کشت میکروبی قرار گیرد.

 

سیر بالینی و عوارض

علائم و نشانه‌های واکنش سپتیک معمولاً در حین یا بلافاصله پس از تزریق بروز می‌نماید، اگرچه دیده ‌شده است گاهی علائم تا دو هفته بعد از تزریق نیز بروز کرده است. واکنش‌های شدید معمولاً به‌صورت شوک سپتیک تظاهر می‌نمایند. حتی با پیگیری و درمان به‌موقع، واکنش سپتیک میزان مرگ‌ومیر بالایی دارد.

سیر بالینی بیماری ممکن است از یک واکنش تب‌زای محدود در فردی که باکتری به‌سرعت از خون وی پاک می‌شود تا سپسیس شدید با عوارض دیسترس تنفس و انعقاد منتشره داخل عروقی و در نهایت مرگ متفاوت باشد.

 

پیشگیری و مقابله با بیماری

درمان عوارض شوک سپتیک، تجویز سریع آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف پس از انجام کشت خون جهت تعیین نوع باکتری و یافتن آنتی‌بیوتیک‌هایی که باکتری به آنها حساس است، می‌باشد و درمان عوارض کاهش فشار خون، نارسایی کلیه، دیسترس تنفسی و انعقاد منتشره داخل عروقی نیز در صورت نیاز باید انجام شود.

می‌توان روش‌هایی جهت غیرفعال کردن یا ضدعفونی کردن باکتری در فرآورده‌های خون، حین جمع‌آوری خون و یا در مدت ذخیره و نگهداری آن به کار برد. نمونه‌هایی از این روش‌ها که در دست تحقیق و بررسی هستند عبارتند از:

• جمع‌آوری اولین قسمت خون اهداکننده در یک لوله جداگانه در هنگام خون‌گیری
• کاهش لکوسیت‌ها قبل از ذخیره‌سازی فرآورده
• استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در کیسه‌های ذخیره‌شده
• روش‌های فتوشیمی برای استریل کردن واحدهای جمع‌آوری‌شده 

 

عوارض عفونی انتقال خون

عفونت همواره به‌عنوان یک عارضه نامطلوب ناشی از تزریق خون بوده است. کوشش‌های بسیاری در جهت کاهش خطر ناشی از این موضوع معطوف گردیده است و نتایج آن به طرز شگفت‌آوری موفقیت‌آمیز بوده‌اند و اکنون یک واقعیت این است که منابع خون امروزه از هر زمان سالم‌تر شده است.

سهولت دسترسی به اطلاعات معتبر و صحیح درباره خطرات، هم برای کسانیکه که خون و فرآورده‌های خون را تجویز می‌کنند و همچنین کسانی که اینها را دریافت می‌کنند، حائز اهمیت است.

انتقال بیماری قابل سرایت از راه تزریق خون به دلیل کامل نبودن احتیاطات لازم جهت اطمینان از سلامت خون می‌باشد. در مصاحبه، اهداکنندگان ممکن است از خطر آلوده بودن خونشان ناآگاه بوده یا آن را انکار کنند. خطاهای آزمایشگاهی ممکن است اتفاق بیفتد و در صورت عدم وجود هردوی این موارد، آزمایش‌های سرولوژیکی رایج نمی‌توانند کلیه افراد آلوده را تشخیص دهند، چون ویروس ممکن است قبل از افزایش مقادیر قابل تشخیص آنتی‌بادی‌ها یا آنتی‌ژن‌های ویروسی در خون وجود داشته باشد.

در ادامه مواردی که می‌تواند جهت تخمین خطر عفونت باقیمانده (residual risk of infection) عفونت‌ها در خون و فرآورده‌های خون مورد استفاده قرار گیرد، عنوان می‌شود. همچنین برخی از اقداماتی که انتظار می‌رود به‌منظور کاهش بیشتر در میزان خطر مورد استفاده واقع شود، معرفی می‌گردد.

 

روش‌های ارزیابی خطر عفونت

جهت اندازه‌گیری یا برآورد خطر باقیمانده عفونت یا بیماری قابل‌انتقال از راه تزریق خون، تعدادی روش‌های متفاوت مورد استفاده قرار گرفته‌اند. هر یک از این روش‌ها فواید و مضراتی داشته و دربرگیرنده منشأ خطا نیز هست. در نتیجه ارزیابی خطر تزریق خون یک فرآیند دقیق نمی‌باشد. به‌طور ایده‌آل باید نتایج اقدامات گوناگون در نظر گرفته شود.

 

1) نظارت

نظارت یک روش سازمان‌یافته برای جمع‌آوری و مرور اطلاعات درباره بیماری یا عفونت بعد از تزریق خون بوده و یک ابزار مهم می‌باشد، ولی ممکن است لزوماً به‌طور سودمند برای تخمین خطر مورد استفاده واقع نشود. دو جنبه از نظارت قابل اجراست؛ در جنبه اول تهیه‌کننده خون از طریق مراکزی که خون و فرآورده‌های خون را مصرف کرده‌اند، فعالانه گزارش‌های مرتبط با بیماری‌ها بعد از تزریق خون و فرآورده‌های خون را درخواست می‌نمایند. لازمه این روش میزان بالای توجه از سوی کمیته پزشکی و بایگانی اطلاعات در مراکز مصرف‌کننده خون و فرآورده‌های خون است، بنابراین حتی وقتی‌که در تشخیص بیماری موفق شویم، گزارش‌دهی یک مقیاس غیرحساس از فراوانی عفونت بعد از تزریق خون می‌باشد. همچنین با این مانع روبرو است که لزوماً یک ارتباط علتی بین تزریق خون و بیماری وجود ندارد. این مسئله بخصوص وقتی واقعیت می‌یابد که مانند موارد بسیاری از عفونت‌ها، میزان بروز در جامعه افزون بر میزان  آن در بین گیرندگان خون می‌باشد.

در کشورهای فرانسه و انگلستان برنامه‌های رسمی نظارت بر بیماری پس از تزریق خون در سطح ملی به تصویب رسیده است. در سیستم مراقبت از خون (هموویژیلانس Hemovigilance) در فرانسه یک دستگاه رسمی از گزارش‌دهی و ارزیابی نتایج نامطلوب بکار گرفته می‌شود، همان کاری که برنامه SHOT (عوارض جدی ناشی از تزریق خون) در انگلستان انجام می‌دهد. این برنامه‌ها ثمربخش بوده ولی متضمن این واقعیت می‌باشد که در حقیقت هیچ کنترلی روی تشخیص اولیه و گزارش بیماری پس از تزریق خون و فرآورده‌های خون وجود ندارد. در ایالات متحده، عوارض نامطلوب ناشی از تزریق خون و فرآورده‌های خونی (با توجه به موارد منجر به مرگ) باید به سازمان غذا و دارو (FDA) گزارش شوند.

جنبه دوم مراقبت به پیگیری بررسی محلی یا ملی بیماری قابل گزارش ارتباط دارد، برای مثال در ایالات متحده هپاتیت ویروسی و سندرم نقص ایمنی اکتسابی (AIDS) قابل گزارش هستند. در برخی از ایالات، عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) نیز قابل گزارش می‌باشد. مکانیزم‌های مراقبت تنها بیماری را مشخص خواهد کرد و حتی در مورد HIV که هر عفونت احتمالاً منتج به بیماری خواهد شد، طول مدت دوره کمون مانع از تخمین همزمان میزان عفونت می‌شود. مطالعات نشان داده است که تا دسامبر 1998 میلادی، فقط 39 مورد از تعداد کل 8760 مورد ایدز وابسته به تزریق خون در ایالات متحده می‌تواند به تزریق خون وابسته باشد که بعد از انجام آزمایش anti-HIV به بیمار تزریق شده است.

باید توجه داشت که در نسبت دادن عفونت به تزریق خون مراقبت بسیاری لازم است و در بسیاری موارد آشکار، ایدز ناشی از تزریق خون بر پایه پیگیری دقیق مورد تأئید قرار نگرفته است. در برخی موارد مانند مورد مالاریای وابسته به تزریق خون در ایالات متحده، اطلاعات مراقبتی ممکن است تنها راه در دسترس جهت تخمین خطر باشد.

 

2) مطالعات آینده‌نگر

به‌طور فرضی، رضایت‌بخش‌ترین راه جهت تعیین خطر عفونت ناشی از انتقال خون، انجام یک مطالعه آینده‌نگر بر روی جمعیت گیرندگان خون است؛ بدین ترتیب که یک مقیاس مستقیم از فراوانی عفونت فراهم آمده باشد. لازمه این موضوع شناسایی جمعیت مناسب گیرنده خون، نمونه‌گیری قبل از تزریق خون و پیگیری پس از تزریق خون از طریق نمونه‌گیری پس از طی یک مدت‌زمان کافی به‌منظور ظهور شاخص‌های عفونت می‌باشد. جهت اجتناب از فاکتورهای مغشوش‌کننده و یا انتظار اینکه گیرندگان تا یک مدت‌زمان منطقی پس از تزریق خون زندگی خواهند کرد، جمعیت تحت مطالعه باید انتخاب شوند. با نگهداری نمونه‌های تمام اهداکنندگان به همراه اطلاعات کافی جهت دسترسی دوباره به اهداکنندگان در آینده، مطالعات ارزشمندی انجام شده است.

مهم‌ترین فایده مطالعه آینده‌نگری که به‌درستی هدایت شده آن است که هر عفونتی که بعد از تزریق خون اتفاق می‌افتد ممکن است به‌وضوح مشخص شده باشد و اینکه توجه کامل به آزمایش‌های پیگیری اهداکنندگان می‌تواند به‌روشنی مشخص نماید که عفونت درواقع در اثر دریافت خون از یک اهداکننده ایجاد شده است. به‌طور مطلوب چنین تحقیقاتی باید شامل توصیفات سرولوژیک یا ژنومیک خصوصیت ویژه‌ای از isolates از اهداکننده و دریافت‌کننده باشد. تعداد جمعیت دریافت‌کننده به همراه تعداد فرآورده‌های تزریق‌شده شناخته شده است، بنابراین میزان عفونت می‌تواند در کنار فاصله اطمینان تعیین گردد. البته باید توجه داشت که از مضرات عمده مطالعات آینده‌نگر پیچیدگی و هزینه‌های آن می‌باشد؛ به‌عبارت‌دیگر مقرون به‌صرفه بودن هزینه‌ها مورد بحث است.

مشکل دیگر آن است که یک مطالعه تا چه حد می‌تواند نمایانگر وضعیت باشد، مثلاً مطالعات دهه 1970 میلادی بر روی هپاتیت بعد از تزریق خون اگرچه هنوز به‌طور گسترده‌ای قابل ذکر است ولی نمی‌تواند به‌عنوان شاخص و نمایانگر وضعیت امروز در نظر گرفته شود. چون آنها جمعیت‌های بسیار متفاوت از اهداکنندگان (بعضی از آنها در قبال دریافت پول، خون اهدا کرده‌اند) و روش‌های ناقص‌تری برای غربالگری و اخذ تاریخچه پزشک از اهداکنندگان را بکار برده‌اند. یا در مطالعه “نلسون ” در دو منطقه شهری انجام شد که نمی‌توانستند به‌عنوان نمونه‌ای از کل کشور حساب شوند. در نهایت آزمایش‌های انجام‌شده ممکن است جهت تأمین بهترین مقیاس کافی نباشند. آزمایش‌های ALT استفاده‌شده در مطالعات ابتدایی بر روی هپاتیت بعد از تزریق خون نه اختصاصی و نه حساس بوده و ارزیابی مجدد مطالعه نلسون در مورد ظهور آنتی‌بادی HCV (HCV seroconversion) با استفاده از یک روش آزمایش جدیدتر، تخمین بروز را به ازاء هر واحد به‌طور واقعی دو برابر می‌کند.

 

3) سایر مفاهیم تخمین خطر

به‌منظور تخمین خطر باقیمانده روش‌های گوناگون ممکن است مورد استفاده قرار گیرد که همه آنها به پیش‌فرض‌هایی احتیاج دارند که می‌تواند یک خطا باشد. ساده‌ترین روش شاید اندازه‌گیری یا برآورد حساسیت واقعی آزمایش‌های غربالگری سرولوژی مورد استفاده و ضرب کردن آن در شیوع مارکر جهت اهداکننده باشد. در صورت لزوم به‌منظور انعکاس عفونت‌زایی پیش‌بینی‌شده نمونه‌های منفی کاذب، خطر می‌تواند تعدیل شود. به این ترتیب Alter اخیراً برآورد نموده است که خطر باقیمانده عفونت HBV در ایالات متحده در حدود یک در 250 هزار می‌باشد.

او این محاسبه را براساس میزان شیوع  HB_S Ag و anti-HB_C به مقادیر به ترتیب 0/03 و یک درصد به همراه حساسیت 99/9 و 99 درصد برای دو آزمایش در نظر گرفته است. او فرض می‌کند که تمام موارد منفی کاذب HB_S Ag می‌تواند آلوده‌کننده باشد ولی برآورد می‌کند که تنها 4 درصد از موارد منفی کاذب anti-HBC می‌تواند آلوده‌کننده باشد.

انتقاد وارد بر این برآورد میزان حساسیت آزمایش می‌باشد که خود ممکن است بازتابی از چند عامل باشد، بخصوص اینکه اگر اهدای خوبی در فاز پنجره صورت گرفته است یک منبع عمده عفونت بعد از تزریق خون باشد.

در مورد عفونت HIV بعد از تزریق خون، عموماً پذیرفته شده است که آزمایش‌ها به حد بالایی حساس بوده و خطاهای آزمایشگاهی نادر هستند. متعاقباً گرفتن خون در طی فاز پنجره احتمالاً مهم‌ترین منبع چنین عفونت‌زایی اهداکننده بوده، به‌احتمال گرفتن خون از اهداکننده در طی فاز پنجره منجر می‌شود. با فرض اینکه بین عفونت به HIV و تمایل به اهدای خون ارتباطی وجود ندارد، بنابراین خطر به‌سادگی به‌صورت زیر بیان می‌شود:

بروز عفونت × احتمال در فاز پنجره بودن

احتمال در فاز پنجره بودن برابر است با مدت زمان فاز پنجره تقسیم بر زمان بین دو اهدای خون. امکان دارد که فاز پنجره را با دقت معقولی برآورد نماییم. ولی سایر فرضیات قدری احتیاط لازم دارند. مشخص شده است که بعضی از اهداکنندگان HIV مثبت، اعتراف می‌کنند که به‌منظور گرفتن پاسخ آزمایش، خون اهدا کرده‌اند و به فاصله کوتاهی بعد از رفتار مخاطره‌آمیز آزمایش انجام داده‌اند.

 

4) عفونت و بیماری

در مورد بسیاری از عوامل، عفونت الزاماً منجر به بیماری نمی‌شود، در نتیجه برآورد خطر عفونت ممکن است اطلاعات مفیدی را درباره نتایج طولانی‌مدت عفونت پس از تزریق خون یا استفاده احتمالی از منابع فراهم ننماید، بنابراین حائز اهمیت است که تاریخچه طبیعی بیماری پس از تزریق خون را به‌منظور انجام یک ارزیابی کامل از خطر درک نماییم. به‌طور کلی این مسئله ساده‌ای نیست، به‌طوری که برخی برآوردهای آینده‌نگر توسط یافته‌های بعدی اثبات نشده‌اند. اگرچه واضح است که اساساً کلیه افرادی که آلوده به HIV هستند به‌سوی ایدز پیش خواهند رفت ولی نتایج عفونت با HTLV ویروس‌های هپاتیت C و هپاتیتB  کمتر آشکار شده است.

 

ویروس‌های عامل هپاتیت و انتقال خون

کبد بزرگ‌ترین اندام داخلي بدن بوده و از طرفي ديگر، پیچیده‌ترین آن‌ها نيز است. كبد نقش مهمي در تنظيم پديده‌هاي حياتي بر عهده دارد. اين اندام، کارخانه شيميايي بدن است و نقش آن در حذف مواد و سموم اضافي حاصل از سوخت‌وساز مواد غذايي بسيار حياتي می‌باشد. وظیفه اوليه كبد، تصفيه هر چيزي است كه شما مي‏خوريد. كبد در مراقبت از بدن در مقابل بیماری‌های عفوني یاری‌رسان بوده و میکروب‌ها و ساير مواد سمي را از خون شما خارج كرده و به حفظ سلامت شما كمك مي‏كند. همچنين كبد مسئوليت ذخيره انرژي براي به حركت درآوردن عضلات و كنترل قند خون و تنظيم كلسترول و نيز مسئول كنترل چندين هورمون و آنزيم ديگر و توليد عوامل انعقادي خون است. به‌طور ساده می‌توان گفت كه بدون كبد نمی‌توان زندگي كرد.

هپاتيت يعني التهاب كبد و در ميان مردم به يرقان و زردي مشهور است. مهم‌ترین عوامل ایجادکننده هپاتيت، ویروس‌ها می‌باشند. ویروس‌ها موجودات بسيار ريزي هستند كه براي رشد و تكثير خود به يك موجود زنده، مانند انسان نياز دارند. به‌غیراز ویروس‌ها، عوامل ديگري مانند داروها، بیماری‌های ارثي، بیماری‌های خود ايمني، سموم، ضربه مکانیکی و مصرف مشروبات الكلي نيز می‌توانند سبب هپاتيت شوند.

اما از اين ميان، هپاتيت ويروسي از همه شايع‌تر و خطرناك‌تر است. ورود عوامل بيگانه مختلف از جمله ویروس‌ها می‌تواند موجب التهاب كبد شود. ازآنجایی‌که سيستم دفاعى بدن در مقابل التهاب در هر قسمت از بدن با بسيج گلبول‌های سفيد و ديگر عوامل ايمنى عکس‌العمل نشان می‌دهند و اين عکس‌العمل دفاعى در كبد كه به‌منظور حفظ كبد در مقابل عوامل بيگانه صورت می‌گیرد، در بعضى موارد موجب تخريب نسج كبد و نهايتاً نارسايي كبد می‌شود.

هپاتيت ناشي از علل ويروسی، از عوامل مهم مرگ زودرس انسان است. بر اساس تخمين سازمان جهاني سلامت، هپاتيت بعد از بیماری‌های سل و مالاريا شایع‌ترین بيماري مسري عفوني است و سالانه بيش از يک ميليون مورد مرگ در اثر اين بيماري اتفاق می‌افتد.

مناطق جغرافيايي دنيا از نظر درصد انسان‌هاي آلوده به هپاتيت به سه دسته تقسيم مي‌شود:‌ منطقه اول قاره‌های آمريكا و اروپا است كه مناطقي با آلودگي كم محسوب مي‌شوند و در اين مناطق ميزان ناقلان هپاتيت كمتر از 2 درصد است. دومين گروه، مناطق با آلودگي متوسط است كه آلودگي بين 2 تا 7 درصد است و سومين گروه مناطقي با آلودگي بالا همچون چين و تايوان است كه ميزان ناقلان بيش از 7 درصد است. بايد توجه داشت كه شيوع اين بيماري در برخي نواحي قاره‌های آسيا و آفريقا بسيار بالا است و حتي به 20 درصد نيز مي‌رسد.

هپاتیت اپیدمیک که ظاهراً علت آن عفونت هپاتیت A ویروسی (HAV) و شاید هم هپاتیت B ویروسی (HBV) شناخته شده است، به زمان‌های بسیار قدیم برمی‌گردد. در نقطه مقابل، هپاتیت منتقله از طریق پوست تا زمان‌های معاصر قابل‌تشخیص نبوده و اولین شیوع آن در سال 1885 گزارش شده است. در آن سال یرقان در 15 درصد کارکنان کشتی‌سازی در برمن آلمان اتفاق افتاد، این افراد قبل از آن با استفاده از محصول لنف گلیسرینه شده از افرادی که دوره‌ی نقاهت بیماری آبله گاوی را می‌گذراندند واکسینه شده بودند. اگرچه در نگاهی به عقب و بازنگری گذشته مشاهده می‌شود که هرچند نمی‌توان ویروس هپاتیت C را نادیده گرفت ولی به‌احتمال زیاد عامل دخیل ویروسی هپاتیت B بوده است. البته عفونت با هپاتیت B ویروسی از زمان‌های قدیم بر انسان‌ها اثرگذار بوده و این امر از شیوع فوق‌العاده ویروسی در کشورهای آسیایی و آفریقایی جایی که این ویروس از طریق پوست و مادر به نوزاد منتقل می‌شود به اثبات رسیده است.

انتشار پوستی هپاتیت ویروسی یک بار دیگر در اوایل قرن بیستم بر سر زبان‌ها افتاد، زمانی که کلینیک‌های پزشکی شروع به نمونه‌گیری خون و تزریق دارو کردند. در گزارش‌های متعاقب آن به یرقان به‌عنوان عامل تأثیرگذار بر افراد مراجعه‌کننده به کلینیک‌های دیابت، بیماری آمیزشی و آرتریت اشاره شده است. ازآنجایی‌که این بیماری به نظر با استفاده مشترک از سوزن‌های غیر استریل ارتباط داشت، واژه‌ی یرقان بعد از تزریق به وجود آمد. اگرچه نقطه نظر اول این بود که یرقان بازتاب واکنش‌های سمی نسبت به داروهایی مانند آرسنیک، بیسموت و طلا است، تلاش بیشتر جهت ایجاد ارتباط میان تماس با سوزن و عفونت ویروسی، ناشی از گزارش‌های بروز هپاتیت شدید در میان کودکان و نظامیان انگلستان بود که به‌طور پیشگیرانه و پروفیلاکتیک با سرمهای اوریون و سرخک حاصل از دوره‌ی نقاهت واکسینه شده بودند. موارد شیوع مشابهی هم در میان دریافت‌کنندگان واکسن تب زرد مشاهده شده بود. البته، ویروس مخصوص دخیل در این موارد از یرقان نه در قدیم و نه در آن موقع قابل تمیز نبوده است.

طی جنگ جهانی دوم تحقیقات در زمینه هپاتیت ویروسی به‌طور چشم‌گیری افزایش یافت. نه تنها هپاتیت اپیدمیک یک بار دیگر بیماری شایع جنگ شد و بر نظامیان و مردم عادی هر دو تأثیر گذاشت، بلکه افزایش تزریق خون به‌عنوان بخش حیاتی مراقبت‌های پزشکی در جنگ باعث ایجاد عارضه جدی هپاتیت منتقله از راه تزریق گردید. اولین گزارش‌های مربوط به هپاتیت منتقله از طریق تزریق خون در سال 1943 باعث ایجاد مطالعات فشرده‌ای از جمله مطالعات آزمایشگاهی انتقال ویروس در انسان گردید. این مطالعات تماماً به وجود صرفاً دو نوع ویروس مجزا اشاره داشت که به لحاظ تفاوت در نحوه انتقال، دوره انکوباسیون، شدت و عواقب با یکدیگر متفاوت بودند. ویروس هپاتیت B مسئول تمام موارد هپاتیت در پی تزریق شناخته شد و واژه‌های “هپاتیت سرم” و “یرقان سرم هومولوگ” هر دو به جای هپاتیت متعاقب تزریق به کار می‌رفتند. واژه فعلی یعنی هپاتیت B در اواخر دهه 1940 میلادی پیشنهاد گردید و سازمان‌های جهانی بهداشت (WHO) در اواسط دهه 1970 آن را پذیرفت.

ادله‌ی مبنی بر اینکه HBsAg (که در آن زمان به آنتی‌ژن استرالیایی معروف بود) با عامل عفونی منتقله ارتباط دارد برآمده از مطالعات آغازین بود، اگرچه آزمایش تشخیص به کار گرفته‌شده یک تست ایمونودیفوزیون غیر حساس بود. حدود 75 درصد، دریافت‌کنندگان خون اهداکنندگان HBsAg مثبت یا مبتلا به هپاتیت بوده و یا دارای شاخص‌های سرولوژیک عفونت HBV بودند. اگرچه هپاتیت در دریافت‌کنندگان خون اهداکنندگان HBsAg منفی هم مشاهده شد.

محققان نتیجه گرفتند که کمتر از 25 درصد از موارد هپاتیت منتقله از راه تزریق خون می‌تواند ناشی از HBV باشد که دلالت بر این امر دارد که یا آزمایش مزبور از حساسیت لازم برخوردار نبوده و یا این‌که موارد منفی HBsAg به‌واسطه ویروس هپاتیت دیگری ایجاد شده است. هر یک از این گمان‌ها درست از آب درآمد. در پی آغاز استفاده از آزمایش‌های حساس‌تر HBsAg و تشخیص این امر که اکثر موارد بروز هپاتیت منتقله از راه تزریق خون به‌واسطه HBV حادث نشده، فرض اولیه این بود که این موارد باید به‌واسطه HAV رخ داده باشد. ابتدا این دیدگاه به علت مشاهدات به‌عمل‌آمده مبنی بر این‌که هپاتیت منتقله از طریق تزریق خون بعد از دوره‌های انکوباسیون صورت پذیرفته که برای HAV به‌طور غیرمعمول بسیار طولانی بوده به چالش کشیده شد. تولید آزمایش اختصاصی هپاتیت A ویروسی (HAV) متعاقب شناسایی این ویروس در سال 1973، شرایط لازم را برای حذف کامل HAV به‌عنوان عامل ایجادکننده هپاتیت منتقله از راه خون فراهم آورد. بررسی سرم های ذخیره‌شده از مطالعات آینده‌نگر غربالگری قبلی هیچ اثری از وجود HAV در این موارد نداشت؛ بنابراین موارد شناسایی‌شده قابل انتساب به HBV یا HAV نبوده و بدین تربیت بود که مفهوم NANB (Non A Non B)  به وجود آمد.

سالیان بعد نه تنها به مشاهدات اولیه توجه شد، بلکه نسبت به تهیه تست‌های ساده‌تر و حساس‌تر HBsAg هم اقدام گردید. آزمایش‌هایی که قادر بود غربالگری عمده واحد خون‌های اهدایی را تسهیل کنند. تهیه این تست در ابتدا به‌صورت دلخواه انجام می‌گرفت، سپس در سال 1972، به‌تبع مقررات فدرال ایالات‌متحده الزامی شد. بعد از سال 1975 نیز بر اساس مقررات فدرال ایالات‌متحده، تمام اهداکنندگان خون باید از نظر HBsAg به کمک تست‌های نسل سوم مورد آزمایش قرار می‌گرفتند.

همان‌طور که ذکر شد پتانسیل انتقال هپاتیت از طریق خون و فرآورده‌های خون قبل از دهه 1950 میلادی تشخیص داده شد. بیشتر مکانیسم‌های اساسی که امروزه خطر انتقال بیماری‌های عفونی را در فرآورده‌های خونی کاهش داده بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک هپاتیت‌های پس از انتقال خون پدید آمده است. بر این اساس در دهه 1960 حدود 1 تا 3 درصد بیماران دریافت‌کننده خون دچار هپاتیت‌های پس از تزریق خون می‌شدند. انجام اقداماتی از قبیل استفاده از اهداکنندهای داوطلب خون و آزمایش جهت بیماری‌های قابل‌انتقال در افراد اهداکننده باعث کاهش خطر هپاتیت‌های پس از انتقال خون شد. این اقدامات گسترش یافت و تصحیح گردید. هم چنان‌که در فهم عوامل عفونت‌زایی که سبب هپاتیت‌های پس از انتقال خون می‌گردید، پیشرفت حاصل شد و بیماری‌های عفونت‌زای قابل‌انتقال دیگر شناسایی شدند، سلامت فرآورده‌های خون به‌صورت مشخص بهبود یافت و خطر سرایت پس از تزریق خون بیش از دو برابر کاهش یافت.

چندین عامل شناخته‌شده‌ی ویروسی در هپاتیت‌های منتقله از راه انتقال خون نقش دارند. این عوامل از طریق انتقال خون منتقل‌شده و باعث بیماری کبدی مزمن و یا حاد می‌شوند. ویروس‌های هپاتیت A،B ،C ،D  (به ترتیب HDV، HCV، HBV HAV)، اپشتین بار ویروس (EBV) و سیتومگالو ویروس (CMV) هستند. ویروس‌های دیگری که اخیراً توصیف شده‌اند شامل موارد بالا نمی‌شوند. انتقال ویروس هپاتیت E (HEV) از راه خون ثابت شده است و در موارد هپاتیت G نیز نقش آن در بیماری ثابت شده است. طی بیست سال گذشته کاهش غیرمعمول در هپاتیت‌های پس از انتقال خون وجود داشته است. این به خاطر انتخاب بهینه اهداکنندگان که شامل اجتناب از پذیرش اهداکنندگان مزدبگیر، اجتناب از پذیرش اهداکنندگان پرخطر که ضمن پرسش‌های کامل و سیاست‌های خود محدودی حذف می‌شوند، کاهش بیشتر مدیون تست‌های اختصاصی از نظر HCV و پیشرفت تست‌های مربوط به HBsAg، همچنین ارائه تست‌های ژنتیکی همانند PCR (polymerase chain reaction) می‌باشد.

تا چه حد تست‌های گوناگون آزمایشگاهی و انجام راهبردهای انتخاب درست اهداکنندگان سالم خون از همه هپاتیت‌های متعاقب انتقال خون و فرآورده‌های خون پیشگیری می‌کند؟ این پرسش مهم بدون شک در سال‌های آینده روشن خواهد شد. غیرمحتمل نیست که هپاتیت پس از انتقال خون و فرآورده‌های خون به‌زودی حذف شود و مطالعات انجام‌شده در این زمینه، فقط جنبه‌ی تاریخچه‌ای داشته باشند.

در ادامه‌ی سری مقالات عوارض انتقال خون، ویروس‌های هپاتیت به‌طور اختصاصی مرور می‌شوند. این ویروس‌ها به‌صورت ویژه سلول‌های کبدی را آلوده می‌کنند و اثر مهمی در ایجاد بیماری در دریافت‌کنندگان خون و نیز ذخایر خون دارند.

اصول بهینه تولید ویژه مراکز انتقال خون (6)

 آلودگی باکتریال فرآورده‌های خون (13)

بررسی واکنش‌های ناشی از انتقال خون (11)

برای دانلود فایل pdf  بر روی لینک زیر کلیک کنید