عفونت ادراری کمپلیکه و نقش آزمایشگاه

عفونت ادراری کمپلیکه و نقش آزمایشگاه

دکتر حمیدرضا هجرانی

دکترای علوم آزمایشگاهی

دستورالعمل تشخیصی عفونت‌های ادراری اولین بار در دهه 1950 توسط Kass (1) ارائه گردید. ادرار طبیعی استریل می‌باشد و در عفونت ادراری تعداد باکتری‌های ادرار از CFU/ml 10⁵ فراتر می‌رود. گرچه هنوز هم برمبنای معیار فوق عمل می‌شود، اما در سال 1982، Stamm و همکارانش عفونت ادراری در زنان را با تعداد 10² تا 10⁵ کلنی در میلی‌لیتر گزارش نمودند (2). با گزارش‌های اخیر مبنی بر اینکه ادرار لزوماً نباید استریل باشد (4و3) تفسیر نتایج آزمایش ادرار پیچیده‌تر شده است. با توجه به آلوده شدن نمونه ادرار در اغلب موارد با فلور طبیعی بدن بازهم بر پیچیدگی تفسیر نتایج کشت ادرار افزوده می‌گردد. در نهایت باید گفت که آزمایشگاه‌های میکروب‌شناسی معمولاً بر روی نمونه‌های کمتر از 10⁴ باکتری کار تشخیصی انجام نمی‌دهند. بیشتر آزمایشگاه‌ها در مواردی که شمارش کلنی بین 10⁴ تا 10⁵ می‌باشد، پروتکل‌های پیچیده‌ای دارند که بر اساس آن تصمیم می‌گیرند و با توجه به نوع و تنوع ارگانیسم نسبت به کارهای تکمیلی اقدام می‌نمایند.

همانطور که قبلاً اشاره شد برخی از پاتوژن‌های ادراری حتی با غلظت 10² کلنی می‌توانند ایجاد عفونت ادراری نمایند، درحالی‌که باکتری‌های آلوده‌کننده با تعداد 10³ تا 10⁵ می‌توانند بدون ایجاد عفونت حضور داشته باشند. آزمایشگاه در این موقعیت چه کاری باید انجام دهد؟

انجمن میکروب‌شناسی آمریکا دو پروتکل مختلف برای کشت ادرار توصیه می‌کند (5)؛ برای نمونه‌هایی که بطور غیرتهاجمی تهیه می‌شوند، ml0/001 از ادرار میانی کشت داده شود و درصورتی‌که تهیه نمونه از طریق تهاجمی با کاتتر یا سیستوسکوپی باشد حجم موردنیاز برای کشت ml 0/01 می‌باشد. برای این نمونه‌ها تعیین هویت و آنتی‌بیوگرام تا دو نوع باکتری و کلنی‌کانت بیشتر از 10³ توصیه می‌گردد.

Price و همکارانش (6) تجربه خاصی را در زمینه عفونت ادراری انجام دادند؛ در یک درمانگاه مخصوص بیماری‌های لگن و تناسلی از زنان مراجعه‌کننده سؤال شد که آیا به نظر خودشان عفونت ادراری دارند یا خیر؟ آنهایی را که پاسخ مثبت داده بودند در یک گروه و کسانی را که پاسخ منفی داده بودند در گروه دیگر جای دادند.

پیش‌فرض این مطالعه این بود که حتی تعداد اندک باکتری در مثانه این بیماران منتخب می‌تواند پاتوژن باشد. برای آزمایش این پیش‌فرض به‌طور مستقیم با کاتتریزاسیون از مثانه این افراد نمونه‌گیری به عمل آمد و با حجم 0/1، 0/01 و 0/001 میلی‌لیتر در پلیت‌های مختلف و تحت شرایط انکوباسیون مختلف (هوای محیط، CO₂، بی‌هوازی) کشت بعمل آمد. نتایج این کشت‌ها با نتایج کشت استاندارد ادرار مقایسه شد. در کشت استاندارد همیشه از مقدار ml 0/001 نمونه بر روی پلیت آگار خوندار و مکانکی استفاده می‌شد. نمونه‌های اولیه به مدت 24 ساعت در شرایط بدون CO₂ و نمونه‌های بعدی در مجاورت 5% CO₂ به مدت 24 ساعت (محیط مکانکی) یا 48 ساعت (محیط آگار خوندار) کشت شدند. نمونه‌های گرفته‌شده با کاتتر در زنانی که فکر می‌کردند عفونت ادراری دارند با تعداد 10² کلنی هم حکایت از عفونت ادراری داشت که به آنتی‌بیوتیک پاسخ می‌داد. بسیاری از این عفونت‌ها در صورتی ‌که حجم نمونه کمتر از  ml0/1 بود، منفی تلقی می‌شد. با استفاده از حجم  ml0/1 برخی از زنان در گروه کنترل شمارش کلنی بالاتر از 10² از باکتری‌های بالقوه پاتوژن داشتند؛ به‌عنوان مثال یکی از خانم‌ها دارای حدود CFU/ml 10⁵ باکتری E.coli، دیگری بیش از 10³ کلنی از انتروباکتر اروژنز و سومی بیش از 10³ باکتری Acinobacterium  Schaalii  بودند. آیا این موارد را باید عفونت واقعی فرض کرد یا اینکه کولونیزاسیون بدون علامت هستند؟ از آن‌سو چهار زن که خود را مبتلا به عفونت ادراری می‌دانستند دارای 10¹ تا 10² کلنی از

Serratia marcescens, Morganella morganii, Aerococcus sanguinicola,   Oligella urethralis.

بودند.

انتروکوکوس فکالیس که یک پاتوژن ادراری مهم است در تعداد 10² کلنی موجب بروزعلائم عفونت  نشده بود اما در تعداد 10⁴ علائم بروز می‌کرد. یافته مشابهی نیز از مردان مسن با عفونت ادراری کمپلیکه گزارش شده است (7). با در دست داشتن این داده‌ها دو سؤال مهم درخصوص عفونت ادراری کمپلیکه زنان نیازمند پاسخ می‌باشد؛ نخست اینکه چه مقدار باکتری در یک میلی‌لیتر ادرار به‌عنوان کات‌آف وجود عفونت ادراری که باید درمان شوند، تلقی می‌گردد؟ و سؤال دوم اینکه آیا این کات‌آف برای باکتری‌های مختلف پاتوژن ادراری فرق می‌کند؟ بدیهی است جهت اطمینان از درمان مناسب در عفونت واقعی و عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک در جایی که عفونت وجود ندارد، مطالعات بیشتری لازم است.

این مطالعه سؤال مهمی را مطرح می‌کند؛ آیا باید پروتکل کشت روتین ادرار را تغییر دهیم؟ بدیهی است ادراری که توسط کاتتر تهیه می‌شود باید با پروتکل حساس‌تری آزمایش شود. پس از مقایسه روش‌های مختلف و به‌منظور رعایت سادگی و سهولت پیشنهاد می‌شود که ml 0/1 از نمونه به‌دست‌آمده از کاتتر بر روی محیط آگار خوندار گوسفندی، مکانکی و کولسیتین– نالدیکسیک اسید (CNA) کشت شده و همگی در اتمسفر CO₂ پنج درصد و در دمای 35 درجه سانتیگراد انکوبه شوند. این روش تمامی عفونت‌های مهم را (در گروه زنانی که خود فکر می‌کردند عفونت دارند) شناسایی نمود. وجه منفی این روش آن است که باکتریوری‌های بدون علامت را هم در گروه کنترل شناسایی کرد که این امر موجب درمان آنتی‌بیوتیکی غیرضروری می‌شود.

کاری که در این مقاله عرضه شد محدودیت‌هایی دارد؛ استناد به  نظر خود فرد در خصوص داشتن عفونت ادراری به‌واسطه تصورات ذهنی فرد در معرض سوگیری می‌باشد. مواردی که از گروه کنترل جدا شد تحت درمان قرار نگرفتند، درصورتی‌که اگر همان موارد از گروه اول جدا می‌شد می‌بایست درمان شوند. نکته مهم این است که نمونه‌هایی که  با کاتتر تهیه شد  احتمال آلودگی آن در مقایسه با نمونه ادرار میانی بسیار کمتر است، اما برخی از همین نمونه‌ها نیز با فلور واژن آلوده بودند که نشان می‌دهد علیرغم دقت فراون در نمونه‌گیری با کاتتر، احتمال آلودگی بازهم وجود دارد. در این مقاله همه ارگانیسم‌ها تحت عنوان یوروپاتوژن نام‌گذاری شده‌اند، درصورتی‌که برخی باکتری‌های ادراری ایجاد عفونت نمی‌کنند. لذا به واژه دیگری که به ارگانیسم‌های urobiome اشاره می‌کنند نیازمندیم (یوروبیوم  جدیداً برای اشاره به باکتری‌ها و سایر ارگانیسم‌هایی که در ادرار وجود دارند وضع شده است). همچنین باید اذعان داشت که این مطالعه تنها در یک مرکز انجام شده و لذا فاقد تنوع لازم در نوع بیماران می‌باشد (8).

این نتایج حکایت از آن دارند که باید در رویکرد خود نسبت به کشت ادرار تجدیدنظر نماییم. لازم نیست همه نمونه‌های ادرار با روشی که شرح داده شد کشت شوند، اما کشت نمونه‌هایی که توسط کاتتر جمع‌آوری می‌شوند از نمونه‌های ادرار میانی متفاوت خواهد بود. مهم‌ترین تفاوت، استفاده از حجم 0/1 بجای 0/01 میلی‌لیتر و انکوباسیون در محیط CO2 می‌باشد، اما مسئله اصلی این است که با نتایج حاصل از کشت چه باید کرد. در این مطالعه مشخص شد تعدادی از زنان که در گروه کنترل بودند دارای تعداد قابل‌توجهی از پاتوژن‌های ادراری در نمونه ادرار بودند (6). گرچه تفسیر نتایج نهایتاً به عهده پزشک معالج است، اما آزمایشگاه باید دستورالعمل‌هایی برای ادامه عملیات داشته باشد. میکروب‌شناس‌های بالینی مایل نیستند که عفونت ادراری بااهمیتی را از دست بدهند اما از طرف دیگر هم نمی‌خواهند که مسئول درمان‌های غیرضروری باشند، لذا ضروری است که میکروب‌شناس‌ها، متخصصین عفونی، اورولوژیست‌ها، متخصصین زنان و سایر متخصصین و داروسازها به کمک هم دستورالعمل‌هایی برای گزارش و درمان عفونت‌های ادراری تدوین نمایند. این مقاله گام اول در این مسیر می‌باشد.

برگردان با اندکی اضافات  از:

Complicated Urinary Tract Infections: What’s a Lab To Do?

Stephen M. Brechera,b

Department of Pathology and Laboratory Medicine, VA Boston HealthCare System, West Roxbury, Massachusetts, USAa; Department of Pathology and Laboratory

Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts, USAb

Journal of Clinical Microbiology

May 2016 Volume 54 Number 5

ماخذ:

1. Kass EH. 1957. Bacteruria and the diagnosis of infections of the urinary

tract. Arch Intern Med 100:709–714. http://dx.doi.org/10.1001/archinte

.1957.00260110025004.

2. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK.
3. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J

Med 307:463–468. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198208193070802.

3. Wolfe AJ, Toh E, Shibata N, Rong R, Kenton K, FitzGerald M, Mueller

ER, Schreckenberger P, Dong Q, Nelson DE, Brubaker L. 2012. Evidence

of uncultivated bacteria in the adult female bladder. J Clin Microbiol 50:

1376–1383. http://dx.doi.org/10.1128/JCM.05852-11.

4. Hilt EA, McKinley K, Pearce MM, Rosenfeld AB, Zilliox MJ, Mueller ER,

Brubaker L, Gai X, Wolfe AJ, Schreckenberger PC. 2014. Urine is not

sterile: use of enhanced urine culture techniques to detect resident bacterial

flora in the adult female bladder. J Clin Microbiol 52:871–876. http://dx

.doi.org/10.1128/JCM.02876-13.

5. McCarter YS, Burd EM, Hall GS, Zervos M. 2009. Cumitech 2C, Laboratory

diagnosis of urinary tract infections. Coordinating ed, Sharp SE.

ASM Press, Washington, DC.

6. Price TK, Dune T, Hilt EE, Thomas-White KJ, Kliethermes S, Brincat C,

Brubaker L, Wolfe AJ, Mueller ER, Schreckenberger P. 2016. The clinical

urine culture: enhanced techniques improve detection of clinically relevant

microorganisms. J Clin Microbiol 54:1216–1222. http://dx.doi.org/10

.1128/JCM.00044-16.

7. Schaeffer AJ, Nicole LE. 2016. Urinary tract infections in older men. N

Engl J Med 374:562–571. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp1503950.

8. Doern G. 2014. The value of outcomes data in the practice of clinical

microbiology. J Clin Microbiol 52:1314–1316. http://dx.doi.org/10.1128

/JCM.00712-14.

Commentary

1190

­­­­کنترل کیفی در آزمایشگاه تجزیه ادرار

یک مورد مثبت کاذب در تست بارداری ادراری و تشخیص با تأخیر پیلونفریت انسدادی

عفونت‌های قارچی مجاری ادراری

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید