مفاهیم عمومی و مسائل اداری آزمایشگاه
(قسمت دوم)
دکتر شیوا میرکلانتری (استادیار دانشگاه)
دکتر اعظم فتاحی (استادیار دانشگاه)
دکتر رضا میرنژاد (دانشیار دانشگاه)
شش سیگما و لین، دو ابزار مهمی می‌باشند که جهت بهبود کیفیت، اغلب در سراسر صنعت مراقبت‌های بهداشتی استفاده می‌شوند. درحالی‌که این فرآیندها به‌طور مستقل توسعه یافته‌اند، ولی ایده‌ها و تکنیک‌های کلیدی اغلب در تکنیکی به نام شش سیگما/ لین ارائه می‌گردند. شش سیگما یک برنامه بهبود عملکرد، بهبود کیفیت، بهبود خط پایان، بهبود رضایت مشتری و بهبود رضایت کارکنان با حذف تغییرات در فرآیند می‌باشد. این ابزار یک فرآیند ساختاریافته بر اساس آمار و اندازه‌گیری‌های کمی است که از طریق آن نقص‌ها یا خطاهای فرآیند، تجزیه و تحلیل شده، علل بالقوه شناسایی شده و پیشرفت‌ها مشخص می‌گردند. نقص شامل هر چیزی که نیازهای مشتری را برآورده نمی‌کند، می‌تواند باشد؛ مثلاً می‌توان به خطا در نتیجه آزمایش، تأخیر در گزارش‌دهی یا مشکل کنترل کیفیت اشاره کرد. سیگما (σ)، یا انحراف استاندارد، نشان می‌دهد که چه میزان تغییرات در محصولات یا خدمات وجود دارد. با کاهش تغییرات در فرآیندها و در نتیجه کاهش انحراف استاندارد یا سیگما، می‌توان تعداد سیگما را بین میانگین و یک حد از عملکرد مشخص یا بین محدودیت اجرایی بالا و پایین یک فرآیند افزایش داد، بنابراین یک فرآیند شش سیگما تغییرات کمتری را نسبت به چهار سیگما یا یک سیگما نشان داده و به دلیل اینکه این فرآیند به‌شدت کنترل می‌شود به‌احتمال قوی نتایج رضایت‌بخش‌تری می‌دهد و باعث می‌گردد که عملکرد فرآیند از حد مجاز پائین‌تر نیاید.
در فرایند شش سیگما، به طور معمول هر یک از نواقص به صورت هر میلیون خدمت (DPMO) بررسی می‌شود. اگر یک آزمایشگاه 1000 گزارش را ارسال کند و متوجه شود که 10 تا از آنها با تأخیر گزارش شده است، میزان نقص آن 1٪ است؛ این معادل DPMO 10000 است. هدف ابزار شش سیگما کاهش تعداد نقص‌ها تا نزدیک به صفر می‌باشد. بدین ترتیب یک سیگما بیانگر 691463 نقص در هر میلیون خدمت یا یک محصول (یعنی درصد محصولات بدون ضایعات) را تنها با 30/854٪ بیان می‌کند، در حالی که هدف شش سیگما، رسیدن به 3/4 نقص در هر میلیون خدمت (معادل 99/9997٪) می‌باشد. اکثر سازمان‌ها در 4 سیگما یا نزدیک آن (معادل 6210 نقص در هر میلیون خدمت) عمل می‌کنند. برای درک بهتر این موضوع طبق قانون بهبود شرایط آزمایشگاهی بالینی (CLIA)در دستورالعمل 1988، میزان صحت اکثر آزمون‌های مهارتی (PT) حداقل باید 80٪ باشد. این به معنی وجود 200000 نقص در هر یک میلیون خدمت یا 2/4 سیگما تعبیر می‌شود. تداوم تکنیک شش سیگما به‌عنوان ابزاری جهت تأمین نیازمندی‌های بهبود فرآیند، در جهت ایمنی و مراقبت از بیمار بسیار ضروری می‌باشد. با کاهش نقص‌ها، کیفیت مراقبت بهبود یافته و با حذف ضایعات (به‌عنوان مثال، منابع و مواد برای انجام دوباره تست)، مراحل غیرضروری یا زمان کارکنان، صرفه‌جویی در هزینه‌ها رخ می‌دهد. براساس برخی برآوردها، با تغییر اجرای 6 سیگما به 3 سیگما، هزینه انجام کار 25٪ تا 40٪ کاهش می‌یابد.
لین (Lean)، سیستمی جهت کاهش اتلاف “فعالیت‌های فاقد ارزش” در فرآیندهای تولید و یا ساخت می‌باشد. این سیستم‌ها که از اصول مورد استفاده در شرکت تویوتا جهت بهبود کیفیت و کارایی در تولید خودرو هستند در صنایع مختلف، از جمله آزمایشگاه بالینی، بکار گرفته شده است. لین برای کاهش هزینه‌ها از تکنیک‌های مختلف از جمله 5 اس (تنظیم، مرتب‌سازی، درخشش، استانداردسازی و پایداری) و PDCA (برنامه، انجام، کنترل و اقدام) استفاده می‌نماید و از طریق شناسایی فعالیت‌های کاری روزانه که به‌طور مستقیم به ارائه خدمات آزمایشگاهی به شیوه‌های کارآمد و ارزان‌تر منجر می‌گردد، عمل می‌نماید. در معیار لین آزمایشگاه، منابع کمتری مورد استفاده قرار گرفته، هزینه‌ها کاهش یافته، بهره‌وری و روحیه کارکنان افزایش و کیفیت مراقبت از بیمار بهبود یافته است. لین مستقیماً به مفهوم قدیمی “این همان شیوه‌ای است که ما همیشه آن را انجام می‌دهیم” اشاره می‌کند و به دنبال روش‌هایی برای بهبود روند است. مهارت‌های لین با تمرکز بر اقدامات جریان کاری در انجام وظایف خاص، رویه‌ها و یا فعالیت‌های دیگر انجام‌شده از طریق بررسی هر مرحله در فرآیند جهت حذف ناکارآمدی می‌تواند ماهیت بسیار گسترده‌ای داشته و یا منحصر به یک ناحیه کار آزمایشگاهی باشد. برخی از تغییرات نیاز به منابع کمتری دارند و می‌توانند نسبتاً سریع انجام شوند؛ به‌طور مثال انتقال تجهیزات آنالیزی به یک منطقه که نیاز به مراحل کمتری دارد، به‌منظور بهبود زمان چرخش، ترکیب منوهای تست به ابزارهای کمتر، از بین بردن هزینه نگهداری ابزار و لوازم مختلف، قرار دادن پپیت‌ها، پلیت کشت و غیره در دسترس و به‌کارگیری کارکنان در قسمت‌های مختلف جهت حداکثر بهره‌وری و کاهش اتلاف زمان.
درحالی‌که برخی از پروژه‌های لین و شش سیگما می‌توانند به‌سرعت عملکرد را بهبود ببخشند، دستاوردهای مداوم معمولاً نیاز به تغییر در فرهنگ سازمان‌ها، نظارت بر آینده و تلاش برای تقویت تغییرات سیستمیک دارد. بسیاری از آزمایشگاه‌ها روش‌های متمرکز و دقیق‌تری برای مدیریت کیفیت سیستم دارند. در یک تلاش مشترک، سازمان بین‌المللی استانداردسازی (ISO) دستورالعمل‌هایی را که بالاترین سطح کیفیت را نشان می‌دهد، تعیین می‌کند. استاندارد ISO 15189: 2007 با استفاده از CAP به‌منظور بهبود مراقبت از بیمار از طریق روش‌های آزمایشگاهی باکیفیت پذیرفته شده است. آزمایشگاهی که این رهنمودها را می‌پذیرد یا حتی بیش از آن را اجرا می‌کند، گواهی CAP می‌گیرد که نشان‌دهنده سطح بالایی از اعتماد به کیفیت خدمات ارائه‌شده توسط آن آزمایشگاه است. به همین ترتیب،CLSI براساس استانداردهای ISO، 12 مورد از ملزومات سیستم کیفیت را ایجاد کرده است. هر یک از این 12 حوزه به‌عنوان یک نقطه شروع در ایجاد یک سیستم کیفیت است که شامل عملیات پیش‌آزمون، آزمون و پس از آزمون می‌شود. درنهایت مدیریت کیفیت سیستم‌ها مفهوم “به‌اندازه کافی خوب” را از بین می‌برد و مفهوم “همیشه می‌تواند بهتر انجام شود” را ترویج می‌کند (جدول 1).
مدیریت منابع انسانی:
استخدام، به‌کارگیری نیرو، آموزش و حفظ پرسنل واجد شرایط، امروزه به یکی از بزرگ‌ترین چالش‌های مدیران امروز تبدیل شده‌اند. در طول 20 تا 30 سال گذشته، تقریباً 70 درصد از برنامه‌های مجاز فناوری پزشکی متوقف شده‌اند و در نتیجه تعداد دانشجویان فارغ‌التحصیل 22 درصد کاهش یافته است. در نظرسنجی‌های اخیر در ایالات متحده امریکا، میانگین میزان پست خالی برای تکنسین‌های پزشکی 4 تا 8 درصد بوده است و نرخ رشد اشتغال 22 درصد پیش‌بینی‌شده است. نیاز به رقابت با حرفه‌های دیگر موجب شده است که انگیزه‌های استخدامی دیگری مانند ارائه حقوق رقابتی و مزایای جامع و اطمینان از محیط کاری دوستانه برای متقاضیان به عرصه آزمایشگاه بکار گرفته شوند. بازار کار امروز، بی‌ثبات بوده و افراد از سراسر جهان جذب می‌شوند، بنابراین درک بیشتر از ویژگی‌های فرهنگی، قومی و جنسیتی جهت ارزیابی مناسب و جذب مجموعه‌ای از کارکنان مناسب که نیازهای آزمایشگاه را برآورده کرده و به اهداف پیش‌بینی‌شده کمک کنند، لازم می‌باشد. بطورکلی حقوق کارکنان، 50 تا 70 درصد هزینه‌های آزمایشگاهی می‌باشد، لذا ایجاد هر جایگاه جدید یا جایگزینی باید توجیه داشته باشد. بهتر است که سطح قدرت، تجربه و آموزش موردنیاز و مسئولیت‌های یک جایگاه را بررسی کرده و با تغییرات مربوط به تکنولوژی، مهارت‌های موردنیاز یا سایر عوامل مقایسه شود. برای اطمینان از اینکه جایگاه هنوز لازم است و مسؤولیت‌ها را در سطح مناسب پوشش می‌دهد، به این سؤال فکر شود اگر این جایگاه حذف گردد چه اتفاقی می‌افتد؟ برای مثال، آیا می‌توان یک جایگاه خاص را توسط یک تکنسین جدید یا یک کارمند آزمایشگاهی بدون بروز مشکل برای سایر کارکنان و نیاز به آموزش و مراقبت دوباره پر کرد؟
جدول 1: ملزومات سیستم کیفیت
| 1- سازمان
2- پرسنل 3- مدارک و اسناد 4- امکانات و ایمنی 5- تجهیزات 6- مدیریت خرید و موجودی 7- مدیریت اطلاعات 8- مدیریت وقوع 9- ارزیابی داخلی و خارجی 10- بهبود فرآیندها 11- خدمات مشتری 12- کنترل فرآیندها |
طراحی آزمایشگاه و مدل‌های ارائه خدمات
خدمات آزمایشگاهی به روش‌های مختلفی ارائه می‌شود که گاه جواب یک آزمایش ممکن است چند روز طول بکشد. امروزه سهولت دسترسی به اینترنت باعث شده که میزان شفافیت چگونگی ارائه خدمات بهداشتی به مردم، به‌ویژه از نظر ارائه درک بهتر از تست‌های آزمایشگاهی، بیشتر گردد. این سهولت دسترسی منجر به افزایش آگاهی از نظر تعداد و درک مفهوم آزمایش‌های در دسترس شده است. بدنبال آن سطح انتظار مردم، در مورد اینکه آزمایشگاه‌ها خدماتی باکیفیت و به‌موقع ارائه دهند، افزایش یافته است. برای پاسخگویی به این تقاضا آزمایشگاه‌ها برای بهره‌وری، دسترسی، ایمنی و قابلیت اطمینان بیشتر، مجدداً طراحی شده‌اند. آزمایشگاه‌ها طراحی داخلی خود را از یک محیط بسیار محصور، به یک محیط متمرکزتر تغییر داده‌اند که در آن بخش‌های سنتی آزمایشگاهی با یکدیگر تلفیق شده‌اند. هم‌چنین در صورت لزوم، آزمایشگاه‌های منطقه‌ای برای انجام آزمایش‌های تخصصی و پیچیده توسعه داده می‌شوند، بنابراین سرمایه‌گذاری در حوزه تخصص، تجهیزات و مواد در بسیاری از مؤسسات آزمایشگاهی از نقطه‌نظر بهداشتی (POCT) برای کوتاه کردن چرخه زمانی برای ارائه سریع‌تر نتایج و افزایش راحتی بیماران و مراقبین بایستی صورت بگیرد.
این تغییرات سازمانی داخلی و خارجی منجر به افزایش آگاهی نسبت به اهمیت خدمات آزمایشگاهی و نحوه همکاری آنها برای زنجیره‌ای از مراقبت‌ها می‌شود.
در سال‌های اخیر جهت کاهش هزینه‌ها و پاسخ سریع‌تر به نیازهای بالینی آزمایشگاه‌ها، امکانات متمرکز بسیار اتوماتیک در آزمایشگاه‌های اورژانس و/ یا در مراکز POCT به خدمت گرفته شده‌اند. براساس تکنولوژی کنونی، آزمایش‌هایی که قبلاً در بخش‌های آزمایشگاهی مجزا انجام می‌شدند اکنون در یک بخش واحد انجام می‌گیرند و کارهای سلولی در بخش جداگانه‌ای با استفاده از تعداد محدودی دستگاه قابل انجام می‌باشد. این روند برای افزایش کیفیت خدمات از پذیرش بیمار تا پاسخ به‌موقع به فرد (مانند ارائه نتایج آزمایش از طریق سیستم‌های شبکه کامپیوتری و فکس اتوماتیک) کمک شایانی می‌نماید.
در مدل “hub and spoke “یک آزمایشگاه مرکزی مجزا به‌عنوان hub حجم بالایی از آزمایش‌های روزانه را ارائه می‌دهد. یک یا چند آزمایشگاه دیگر بعنوان spoke عمل می‌کنند، بنابراین در این سیستم وظایف مشخصی را به یک آزمایشگاه بسیار تخصصی محول می‌کنند؛ به‌عنوان مثال یک آزمایشگاه تنها ممکن است فقط بر روی ارائه خدمات میکروبیولوژی، ویروس‌شناسی، انگل‌شناسی، قارچ‌شناسی یا خدمات مرتبط دیگر تمرکز کند. در ساخت چنین مرکزی فراوانی تدارکات تخصصی فنی، هودهای گران‌قیمت، اتاق‌های فشار منفی، تجهیزات تست بالینی و مولکولی و تجهیزات دیگر می‌تواند به حداقل برسد. فرصت‌های مشابه دیگر ممکن است برای بخش‌های آزمایشگاهی دیگر مانند سیتوژنیک، تشخیص مولکولی، سیتولوژی وجود داشته باشد.
طراحی و ایجاد تسهیلات، صرف‌نظر از نوع آزمایشگاه مهم است و ممکن است توسط ابزارهای شش سیگما/ لین برای اطمینان از بالاترین سطح بهره‌وری انجام شود. در این خصوص محل پردازش نمونه، ثبت‌نام بیمار و ورودی اطلاعات، گردش کار نمونه آزمایشی، ذخیره‌سازی کوتاه‌مدت و بلندمدت و تجهیزات ارتباطی سیستم اطلاعات آزمایشگاهی (LIS) باید موردتوجه قرار گیرد. الزامات از نظر فضا در ارتباط با سایر خدمات بیمارستانی (نزدیکی به اورژانس، واحد مراقبت‌های ویژه و مجموعه‌ی عملیات جراحی) به‌عنوان یک فرآیند چندرشته‌ای باید مدنظر قرار گیرند. رایانه‌ها و دستگاه‌های فکس ابزارهای جدیدی هستند که در آزمایشگاه‌های مدرن استفاده می‌شوند و باید در برنامه‌های طراحی موردتوجه قرار گیرند. منبع الکتریکی، کنترل رطوبت/ دما، دسترسی به آب (مقطر/ دیونیزه شده) منابع زهکشی و مسائل مربوط به تهویه هوا باید در دسترس بوده و به مقدار کافی در نظر گرفته شوند.
تنظیم قوانین مربوطه باید به‌دقت مورد بررسی قرار گرفته و به‌طور مناسب اجرا شوند تا اطمینان حاصل شود که نیازهای ایمنی، ارگونومیک و تسهیلاتی برآورده شده‌اند (کادر 1). نگرانی‌های اخیر درباره کاهش تأثیرات زیست‌محیطی دوباره به اجرا درخواهد آمد.
کادر 1: ملاحظات طراحی فیزیکی آزمایشگاه
| – در نظر گرفتن فضایی برای دفاتر، تسهیلات کارکنان، نگهداری مواد، محل کنفرانس/ کتابخانه و دانشجویان |
| – در طراحی تمامی طبقات آزمایشگاه، تسهیلات دسترسی معلولین مورد بررسی قرار بگیرد. |
| – توسعه و استفاده از برنامه‌ریزی پروژه برای اطمینان از پیشرفت به‌موقع |
| – هود بیولوژیکی باید دور از مناطق پر رفت‌وآمد قرار گیرد. تهویه راهروها مورد بررسی قرار گیرد. |
| – نیازمندی‌های HVAC برای اطمینان از دما (68 تا 76 درجه فارنهایت)، رطوبت (20 تا 60 درصد) و جریان هوای (12 مبدل هوا/ ساعت) مناسب در نظر گرفته شود. |
| – کابینت آزمایشگاهی نسبت به کابینت‌های معمولی 20 تا 30 درصد فضای بیشتری فراهم می‌کند. |
| – کنترل سروصدا در آزمایشگاه‌های باز با نصب یک drop ceiling امکان‌پذیر است. تأسیسات آب و برق در بالای یک drop ceiling به انعطاف‌پذیری آنها در محل خود می‌افزاید. |
| به‌طور کلی نیازهای فضایی 150 تا 200 فوت مربع (شامل راهروها، دیوارها و غیره) در هرFull-time equivalent (FTE) یا 27 تا 40 فوت در تخت بیمارستان می‌باشد. |
| اتاق‌های بزرگ‌تر از 100 فوت مربع باید دو خروجی داشته باشند؛ راهرو برای استفاده بیماران باید 8 فوت عرض و آن‌هایی که برای بیماران استفاده نمی‌شوند باید 3 فوت و 8 اینچ عرض داشته باشند. |
| محل شستن چشم باید 100 فوت از محیط‌های کاری فاصله داشته باشد؛ واحدهای Hand-free ترجیح داده می‌شوند. |
| ابعاد پیشنهادی در برنامه‌ریزی و طراحی یک آزمایشگاه: |
| – عرض میز آزمایشگاه: 2 فوت و 6 اینچ |
| – فضای باز میز آزمایشگاه تا دیوار: 4 فوت |
| – فضای میزها از هم: 7 فوت |
| – ارتفاع میز: 30 اینچ |
| – ارتفاع کشوی صفحه کلید: 25 تا 27 اینچ |
| – فضای ایستاده بدن انسان: 4 فوت مربع |
| – فضای نشسته بدن انسان: 6 فوت مربع |
پیش‌سنجش: سرچشمه‌ی بیشتر خطاهای آزمایشگاهی؟!
مفاهیم و روش‌های ارزیابی کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی
کنترل کیفی در آزمایشگاه‌های مولکولی و ژنتیک
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام