راهکارهای کاهش ابتلا به عفونت‌های ناشی از قارچ آسپرژیلوس
اعظم نادمي (دانشجوی کارشناسی ارشد قارچ شناسی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران)
صادق خداویسی (دانشجوی دکتری تخصصی قارچ شناسی پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران)
دکتر سهیلا محمودپور (مسئول فنی آزمایشگاه پاستور سنندج)
مقدمه:
آسپرژیلوس ارگانیسم قارچی با انتشار وسیع در طبیعت است که مکرراً در گرد و خاک، مواد در حال فساد گیاهان، مواد ساختمانی، گرد و خاک معلق در هوا (خانه، مکان‌های در حال ساخت یا مکان‌های در حال بازسازی) و دریچه‌های گرمایشی یافت می‌شود. گزارش‌های متعدد بطور واضح بر این حقیقت دلالت دارند که محیط بیمارستان به اسپورهای آسپرژیلوس آلوده میباشد و به فراوانی این قارچ از مخازن هوای تصفیه نشده، سیستم‌های تهویه هوا، گرد و خاک ناشی از ساختمان سازی و تعمیرات و گیاهان تزیینی جدا شده است. بیماری آسپرژیلوزیس با فعالیت‌های ساختمان سازی یا تعمیراتی در مکان های مجاور با محل نگهداری بیماران پرمخاطره ارتباط دارد. در دهه‌هاي اخير با افزایش جمعیت در معرض ابتلا به بیماری، شیوع آسپرژیلوزیس مهاجم بسیار چشمگیر بوده و این عفونت بعنوان یکی از علل کشندگی و مرگ و میر در میان گیرندگان پیوند میباشد و 50-20 درصد عفونت‌های قارچی بعد از پیوند را شامل می‌شود. جداسازی قارچ آسپرژیلوس از دستگاه تنفسی و کلونیزاسیون بدنبال پیوند حدود 85-22% میباشد که این مقدار بستگی به نوع و مرحله پیوند دارد. مطالعات، افزایش قابل توجه در بروز عفونت در بیماران مبتلا به سیتیک فیبروزیس ناشی از کلونیزاسیون آسپرژیلوس در ریه را نشان داده است. از آنجا که بیماری علیرغم پیشرفت‌های حاصله در روش‌های تشخیصی و درمانی دارای پروگنوز ضعیفی میباشد و تشخیص دشوار است، در نتیجه به اقدامات مناسبی جهت پیشگیری از این بیماری در بیماران با فاکتورهای مستعد کننده و حساس نیاز است. این مقاله بعضی از اطلاعات مفید در مورد عفونت‌های جدی ناشی از قارچ آسپرژیلوس و فرایندهای پیشگیری از آن را ارائه خواهد داد.
راه‌های انتقال و جمعیت‌های مستعد:
انتقال از طریق هوا شایع‌ترین راه است. قارچ آ سپرژیلوس میلیون‌ها ذره کوچک کونیدی تولید می‌کند و مقدار کافی از اسپورهای کوچک غیر قابل مشاهده در هنگام تنفس شروع به کلونیزاسیون و رشد در درون فضاهای هوایی شش‌ها می‌کنند. برخی افراد با زخم‌ها یا سوختگی‌های وسیعی روی پوست نیز ممکن است این عفونت را بوسیله آلودگی‌های هوایی کسب کنند. اگرچه اسپور همیشه در هوای اطراف ما وجود دارد، اما اکثریت افراد به این بیماری مبتلا نمی‌شوند، زیرا وقتی قارچ‌ها وارد بدن می‌شوند سیستم ایمنی توانایی بالایی برای حفاظت در برابر این عوامل عفونی را دارد. در شش‌ها سیستم دفاع ایمنی ویژه‌ای وجود دارد که با عفونت‌های تنفسی مبارزه می‌کند، بنابراین افراد با سیستم ایمنی ضعیف شده یا بیماری‌های طولانی ریه مستعدترین افراد به کسب عفونت‌های آسپرژیلوس بخصوص نوع مهاجم آن هستند. در زیر به جمعیت‌های مستعد به ابتلا که خطر عفونت آسپرژیلوس در آنها بالا میباشد اشاره شده است:
- بیماران با سیستم ایمنی ضعیف شده
- بیماری‌های سرکوب کننده ایمنی: گرانولوسایتوپنی، لوکمی، لنفوما، میلوما
- بیماران سرطانی تحت شیمی‌درمانی
- استفاده کنندگان از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی با دوره‌های طولانی از جمله کورتیکواستروئیدها و سیکلوسپورین در گیرندگان پیوند عضو (بویژه قلب و ریه)، گیرندگان مغز استخوان
- عفونت HIV کنترل نشده
- دیابت کنترل نشده
- آسم، سل، سارکوئیدوزیس و سیستیک فیبروزیس
تظاهرات بالینی آسپرژیلوزیس
بیماریی که بوسیله گونه‌های آسپرژیلوس ایجاد می‌شود را آسپرژیلوزیس می‌نامند که متنوع بوده و در زیر بطور خلاصه به تعدادی از تظاهرات بالینی این بیماری اشاره خواهد شد:
- آسپرژیلوزیس مهاجم:
عفونتی جدی و بالقوه است و بعنوان تهدید کننده زندگی شناخته شده است. معمولاً به ریه (80%) یا سینوس‌ها (10%-5%) محدود می‌شوند و قارچ ممکن است به جریان گردش خون وارد شده و در همه قسمت‌های بدن پخش شود و به ارگان‌های کلیدی بویژه کلیه‌ها، قلب، مغز و پوست صدمه بزند. آسپرژیلوزیس مهاجم بطور طبیعی در افراد سالم بسیار نادر است، اما بطور جدی تهدیدی برای زندگی افراد با سیستم ایمنی ضعیف شده میباشد. علائم این بیماری بیشتر شامل سرفه، تب، خستگی و درد قفسه سینه میباشد.
- آسپرژیلوزیس ریوی مزمن:
آسپرژیلوزیس ریوی مزمن اصطلاحی برای اشکال مختلفی از آسپرژیلوزیس ریوی شامل CCPA (آسپرژیلوزیس ریوی حفره‌ای مزمن)، CNPA (آسپرژیلوزیس ریوی نکروزی مزمن)، CFPA (آسپرژیلوزیس ریوی فیبروزی مزمن) است. همچنین دیگر تظاهرات تحت آسپرژیلوزیس ریوی مزمن شامل آسپرژیلوزیس نیمه مهاجم، آسپرژیلوزیس ریوی مهاجم تحت حاد، آسپرژیلوزیس ریوی مهاجم مزمن و آسپرژیلوزیس سودوتوبرکلوزیس میباشد. ویژگی‌های یکسان که در آسپرژیلوزیس ریوی مزمن دیده می‌شود شامل تهاجم محدود شده، ردیابی ضعیف بوسیله تشخیص ایمنی پایه و تشکیل hole (حفره) در شش‌ها که حاوی قارچ است و بیشتر در بیمارانی که معمولاً سیستم ایمنی ضعیف ندارند مشاهده می‌شود.
- آسپرژیلوما:
در این شکل از بیماری آسپرژیلوس درون یک توپ قارچی در حفره‌های ریه ناشی از بیماری‌های مانند سل و برونشتاکتازی ایجاد شده است. علائم شامل سرفه، تنفس‌های کوتاه، درد قفسه سینه و خلط خونی است. همانند آسپرژیلوزیس ریوی مهاجم تهدید کننده زندگی نیست، اما در بعضی ممکن است منجر به آسیب ریه و خونریزی ریه شود که نیازمند درمان سریع است، همچنین مشخص شده که آسپرژیلوس ممکن است سبب ایجاد حفره‌هایی در ریه شود؛ بویژه در بیمارانی که سل داشتند و این حفره‌ها گاهی اوقات ممکن است توپ قارچی در خودشان داشته باشند.
- آسپرژیلوزیس ریوی- برونشی آلرژیک (ABPA):
این شکل از بیماری یک عفونت در نظر گرفته نمی‌شود بلکه یک واکنش آلرژیک به اسپورهای گونه‌های آسپرژیلوس وارد شده به فضای هوایی ریه میباشد. این بیماری تهدید کننده زندگی نیست و مبتلایان عطسه و سرفه را تجربه خواهند کرد. در بعضی افراد کنترل آسم سخت می‌شود و ممکن است علائم تب، خستگی و سرفه‌های با خلط به رنگ قهوه‌ای داشته باشند.
راهکارهای پیشگیری از عفونت آسپرژیلوس:
جهت پیشگیری و کنترل بیماری در محیط‌های بیمارستانی نیاز به انجام اقدامات مناسبی میباشد که بتوان از طریق راه‌های مختلفی مثل تقسیم وظایف و مسئوليت‌های مرتبط با کنترل عفونت، دسته بندی و شناسایی بیماران در معرض خطر ابتلا به IA، اقدامات پیشگیری و محافظتی جهت کنترل IA با استفاده از فعالیت‌ها و استراتژی‌های تشخیصی، کموپروفیلاکسی و تشخیصی مناسب بیماری را کنترل کرد.
عفونت‌های ناشی از آسپرژیلوس با انجام عملیات ساختمانی بسیار مرتبط میباشد، لذا در طول اقدامات تعمیری و ساخت و ساز در محیط بیمارستانی به اقدامات مناسبی جهت پاکسازی و از بین بردن منابع آلودگی جهت کنترل عفونت نیاز میباشد. از مهم‌ترین این فعالیت‌ها، کاهش مقدار گرد و غبار انتشار یافته از نواحی در حال تعمیر و بازسازی در فضای بیمارستانی، بستن کامل درب‌ها، پنجره‌ها، هواکش‌ها و تمامی مسیرهای احتمالی ورود هوای آلوده به فضای نگهداری بیماران، توجه به تمیزی وسایل مصرفی و سیستم آب و همچنین عدم استفاده از گلدان‌ها و بوته‌های گل غیر استریل در مجاورت بیماران، ایجاد جریان هوای منفی در ناحیه عفونت و در حال بازسازی با استفاده از فن‌های قوی جهت خروج مستقیم هوای آلوده به خارج از بیمارستان و به بکارگیری فیلترهای با قدرت ذره‌ای بسیار بالا[1](HEPA) در ناحیه ورودی و قسمت‌های مختلف نگهداری بیماران جهت تصفیه هوا میباشد. بیماران با خطر بیشتر ابتلا به IA باید در اتاق‌های [2]LAF که کاملاً هوای ورودی آن به وسیله فیلترهای HEPA تصفیه می‌شود، بستری شوند، هرچند خیلی از این افراد در محیط بیرون بیمارستان و در شرایط زندگی عادی می‌باشند و دسترسی به فیلترهای هوا ممکن نیست. از مواجهه با اسپورهای آسپرژیلوس در محیط بطور کامل نمی‌توان اجتناب کرد، اما با رعایت نکاتی خطر عفونت را می‌توان کاهش داد:
- اجتناب از مکان‌های حاوی اسپورهای فراوان از جمله باغ‌ها و اجتناب از فعالیت‌های با خطر بالای مواجهه با آسپرژیلوس همانند تماس با کودها، پوست نمناک درخت یا تکه‌های چوب، انبارهای دانه، گیاهان پوسیده، برگ‌های خشک شده و ساختمان‌های در حال ساخت یا مناطق در حال بازسازی و تمیز کردن خانه.
- حذف کردن گلدان و گیاهان تزیینی از خانه و تمیز کردن سطح مبلمان.
- عدم مصرف مواد غذایی خاص، همانند ادویه و گیاهان علفی، که معمولاً اسپور آسپرژیلوس در آنها یافت می‌شود.
- استفاده از ماسک در یک محیط با خطر بالا.
- تمیز کردن صدمات پوستی و هر زخمی با آب و صابون و استفاده از پانسمان تمیز.
- حفظ عادت شستن دست‌ها با صابون، بویژه بعد از تماس با هر چیزی که احتمال می‌رود حاوی اسپورهای آسپرژیلوس است.
- تعویض بالش بطور مرتب (هر سه ماه و بعد از ترخیص از بیمارستان بعد از شیمی‌درمانی یا پیوند)، چرا که تحقیقات نشان داده‌اند بالش‌ها محل تجمع اسپورهای آسپرژیلوس‌ها هستند.
- مراجعه سریع به پزشک در صورت احساس وجود علائم بیماری.
- در صورت مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی باید به طور مرتب آزمایش خون انجام شود، چرا که بعد از پیوند، هر تغییری در توانایی سیستم ایمنی برای مبارزه با عوامل عفونی می‌تواند با آزمایش خون نمایان شود (همانند تغییرات سطح و عملکرد نوتروفیل‌ها).
- نکشیدن سیگار، زیرا دفاع سیستم ایمنی در ریه را بیشتر ضعیف می‌کند و خطر عفونت را افزایش می‌دهد.
- داشتن رژیم غذایی متعادل و سعی به خوردن غذاهای تازه و حداقل پنج وعده میوه و سبزیجات در روز، چرا که بدن و سیستم ایمنی به غذای مناسب به منظور عملکرد خوب نیاز دارند.
- ورزش منظم و داشتن استراحت و خواب کافی در هر روز.
- نداشتن استرس زیرا می‌تواند عملکرد خوب ایمنی بدن را کاهش دهد
از آنجا که تشخیص و درمان بیماری IA بسیار دشوار میباشد و پراکندگی وسیع کونیدی‌های آسپرژیلوس در محیط، عدم تماس با این ارگانیسم‌ها را تقریباً غیرممکن می‌سازد، اقدامات و فعالیت‌های خاص مورد نیاز میباشد تا از مواجهه بیماران در معرض ابتلا به IA با منابع آلودگی و اسپورهای آسپرژیلوس جلوگیری و پیشگیری شود و پیشگیری و کنترل بیماری در محیط‌های بیمارستانی نیاز به انجام اقداماتی با تقسیم وظایف و مسئوليت‌های مرتبط با کنترل عفونت، دسته بندی و شناسایی بیماران مستعد ابتلا، استفاده از فعالیت‌ها و استراتژی‌های تشخیصی سریع و دقیق، و کموپروفیلاکسی دارد.
[1]Highefficiency particulate air filters
[2]Laminar air flow
پیشرفت‌های جدید در درک مکانیسم‌های بیماری‌زایی قارچ‌های فرصت طلب (2)
برای دانلود فایل pdf بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام