دیابت حاملگی

بدان زبان که تو دانی (قسمت 2)

دیابت حاملگی (GDM)

مراد رستمي: کارشناس ارشد بیوشیمی بالینی، دانشگاه علوم پزشكي جندی‌شاپور اهواز

معصومه جرفی: کارشناس ارشد میکروب‌شناسی، دانشگاه علوم پزشكي جندی‌شاپور اهواز

با سلام

با توجه به سابقه تدریس چندساله ما به دانشجویان گروه‌های مختلف پزشکی، پیراپزشکی، پرستاری، مامایی و … در دانشگاه‌ها و یا در هنگام کارآموزی و کارورزی در بیمارستان‌ها، دانشجویان بیشتر ازنظر تئوری، مطالب را آموخته و در هنگام مواجهه با کار عملی و بالینی و یا تفسیر اولیه و ساده نتایج آزمایش‌های مختلف، با سردرگمی و مشکل مواجهه می‌شوند.

ارائه مطالب عملی و بالینی به زبانی ساده و در لابلای مطالب عینی که ما از آن به “بدان زبان که تو دانی” یاد می‌کنیم، می‌تواند تا حدود زیادی راهگشا باشد. امیدواریم که بتوانیم این سلسله مطالب را به‌تدریج در اختیار شما قرار دهیم.

لطفاً نظرات و پیشنهادات و انتقادات خود را از طریق رایانامه morad_r56@yahoo.com در اختیار ما قرار دهید.

با تشکر، مراد رستمی – معصومه جرفی

دیابت حاملگی (Gestaional diabetes mellitus; GDM)

تغييرات هورمون‌ها در طي حاملگي، متابوليسم كربوهيدرات‌ها را تحت‌تأثير قرار مي‌دهند. سطوح استروژن، پروژسترون، لاكتوژن جفتي انسان، پرولاكتين و كورتيزول آزاد در طي حاملگي به‌طور پيوسته افزايش یافته كه از اين ميان، به‌ویژه كورتيزول و لاكتوژن جفتي انسان، آنتاگونيست‌هاي انسولين به شمار مي‌روند، بنابراين خانم‌ها در طي حاملگي، يك مقاومت نسبي نسبت به انسولين پيدا مي‌كنند. در خانم‌هاي طبيعي، به‌منظور غلبه بر اين تغيير، با افزايش توليد انسولين، سعي در جبران مقاومت نسبي به انسولين رخ مي‌دهد. به‌طور طبيعي، در نيمه دوم حاملگي و به‌ویژه در سه‌ماهه سوم حاملگی، مقاومت به انسولين، افزايش بیشتری يافته و موجب اختلال مختصري در تحمل گلوكز مي‌شود. خانم‌هایی كه دچار ديابت حاملگي مي‌شوند، قادر به جبران انسولين (افزايش توليد انسولين) نبوده و در اين زمان شناسايي مي‌گردند.

شدت‌هاي مختلفي از عدم‌تحمل به كربوهيدرات كه براي اولين بار طي دوران بارداري شناخته و يا ايجاد شود، ديابت حاملگی ناميده مي‌شود. اين تعريف بدون توجه به استفاده يا عدم استفاده از انسولين براي درمان به كار مي‌رود. بدون ترديد بعضي از زنان مبتلا به ديابت بارداري از قبل دچار ديابت آشكار هستند كه تا پيش از بارداري تشخيص داده نشده است. ديابت بارداري، شایع‌ترین اختلال متابوليك در دوران بارداري با شيوع حدود 5 درصد مي‌باشد. با توجه به بررسي‌هاي انجام‌شده به نظر مي‌رسد كه شيوع ديابت بارداري در ايران از 1/3% تا 8/9% متغير باشد.

 کلینیک مراقبت‌های پیش از تولد:

جان براون (Jan Brown) یک خانم 32 ساله بومی آمریکا است که به‌تازگی حامله شده است. در طی اولین ویزیت مراقبت‌های پیش از تولد، برای وی آزمایش قند خون ناشتا و آزمایش ادرار ازنظر وجود قند و پروتئین درخواست شد که نتایج آن به‌صورت زیر گزارش شد:

با توجه به نتایج طبیعی آزمایش‌های خانم براون، از وی خواسته شد که در طی هفته‌های 28- 24 حاملگی، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) 2 ساعته را با مصرف 75 گرم گلوکز انجام دهد.

دستورالعمل غربالگری و تشخیص دیابت بارداری:

سازمان جهانی بهداشت و کارگروه مطالعات بارداری انجمن بین‌المللی دیابت (IADPSG)، آزمایش یک‌مرحله‌ای تست تحمل گلوکز (GTT) با مصرف 75 گرم گلوکز را رسماً برای غربالگری و تشخیص دیابت بارداری توصیه نمود.

هر خانم باردار به‌منظور غربالگری ازنظر دیابت بارداری باید مراحل زیر را طی نماید:

1- برای تمام خانم‌های باردار در اولین ویزیت بارداری، باید آزمایش قند خون ناشتا درخواست گردد. تفسیر قند خون ناشتا در خانم‌های باردار به‌صورت زیر می‌باشد:

قند خون ناشتا (mg/dl)	92 ≥	طبیعی		باید در هفته 28- 24 بارداری، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) 2ساعته با مصرف 75 گرم گلوکز انجام دهد.
	125- 93	پره‌دیابتیک	رژیم غذایی مناسب و ورزش توصیه می‌شود	باید در هفته 28- 24 بارداری، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) 2ساعته با مصرف 75 گرم گلوکز انجام دهد.
	126 ≤	غیرطبیعی	آزمایش باید تکرار شود. درصورتی‌که نتیجه تکرار آزمایش نیز مساوی و یا بیشتر از 126 میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد، فرد دیابتیک محسوب شده و باید درمان شود

2- برای تمام خانم‌های بارداری که نتیجه آزمایش قند خون ناشتای آن‌ها در اولین ویزیت بارداری، 125 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و یا کمتر (طبیعی و پره‌دیابتیک) گزارش شده است، باید در طی هفته‌های 28-24 بارداری، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) 2 ساعته با مصرف 75 گرم گلوکز انجام شود.

 کلینیک مراقبت‌های پیش از تولد:

خانم براون در هفته 26 حاملگی مجدداً به کلینیک مراقبت‌های پیش از تولد مراجعه کرد که برای وی، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) 2 ساعته با مصرف 75 گرم گلوکز و آزمایش ادرار ازنظر وجود قند و پروتئین درخواست شد. آزمایشگاه برای خانم براون توضیح داد که این مقدار پودر از گلوکز را باید در 300-250 میلی‌لیتر آب حل کرده و حداکثر در طی 5 دقیقه بنوشد. آزمایشگاه از خانم براون خواست که در طی انجام آزمایش چیزی نخورد و تأکید گردید که از مصرف قهوه و چای و کشیدن سیگار خودداری کند، چون این‌ها محرک‌های فیزیولوژیک بوده و ممکن است موجب افزایش سطح قند خون گردند. نتایج آن را در زیر مشاهده می‌کنید:

با توجه به نتایج قندهای ساعت اول و دوم آزمایش GTT خانم براون که بالاتر از حد طبیعی بودند، پزشک برای ایشان تشخیص دیابت حاملگی را مطرح نمودند.

برای تمام خانم‌های بارداری که نتیجه آزمایش قند خون ناشتای آن‌ها در اولین ویزیت بارداری، 125 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و یا کمتر (طبیعی و پره‌دیابتیک) گزارش شده است، باید در طی هفته‌های 28-24 بارداری، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) 2ساعته با مصرف 75 گرم گلوکز انجام دهند. تفسیر آزمایش‌ها در این مرحله، به‌صورت زیر می‌باشد:

قند خون ناشتا (mg/dl)	92 >	درصورتی‌که حداقل یکی از نتایج آزمایش قند خون در این مرحله، غیرطبیعی باشد، فرد دیابتیک بوده و باید اقدامات درمانی لازم، صورت بگیرد
قند خون 1 ساعت پس از مصرف گلوکز (mg/dl)	180 >
قند خون 2 ساعت پس از مصرف گلوکز (mg/dl)	153 >

نتیجه بررسی آزمایش ادرار خانم براون ازنظر وجود قند که 1+ گزارش شده بود، تأییدی بر بالا بودن قند خون وی و سرریز شدن آن به داخل ادرار داشت.

به حضور هر نوع قند در ادرار، گليكوزوري و به حضور قند گلوكز در ادرار، گلوكوزوري گفته مي‌شود. گلوكز به دليل كوچكي اندازه آن به سهولت از گلومرول‌ها فيلتره شده و به‌طور كامل در توبول‌هاي پروگزيمال، بازجذب مي‌شود. آستانه بازجذب گلوكز براي كليه‌ها در حدود mg/dl180-200 مي‌باشد.

افزايش قند در ادرار مي‌تواند ناشي از افزايش قند پلاسما (بيش از ظرفيت باز جذب توبول‌ها) (ديابت مليتوس، …) و يا نقص در سلول‌هاي توبول‌هاي پروگزيمال باشد (سندروم فانكوني، آسیب توبول‌ها، …) كه در مورد اخير به گليكوزوري كليوي موسوم می‌باشد. براي هر شخصي كه گليكوزوري داشته باشد و قند سرم او طبيعي باشد، بايد احتمال وجود سندروم فانكوني را مدنظر داشت. به‌طورکلی، افزايش قند ادرار در ديابت مليتوس، ديابت حاملگي، سندروم فانكوني، آستانه پايين كليه براي بازجذب گلوكز، فئوكروموسيتوما، آكرومگالي، سندروم كوشينگ، استرس و … مشاهده مي‌شود.

خانم براون چاق بود و سابقه وجود دیابت در بین برخی از اعضای خانواده خود داشت. سن، نژاد، سابقه خانوادگی و وزن بالای خانم براون، وی را در معرض خطر دیابت حاملگی قرار داده بود.

ازآنجایی‌که دیابت حاملگی می‌تواند موجب آسیب به مادر و جنین شود، پزشک کلینیک، خانم براون را پس از تشخیص دیابت حاملگی، بلافاصله به واحد آموزش دیابت ارجاع داد.

ازجمله عوارض جنيني ديابت بارداري به ماكروزومي جنين، هيپوگليسمي (كم بودن قند خون)، هيپوكلسيمي (كم بودن كلسيم خون) و هيپربيليروبينمي (افزايش بيليروبين خون) جنین مي‌توان اشاره نمود.

شيوع عمده ناهنجاري‌هاي مادرزادي در نوزادان مادران ديابتي، 2 تا 3 برابر بيشتر است. اين ناهنجاری‌ها اغلب دستگاه‌های عصبي مركزي، قلبي- عروقي، گوارشي، ادراري- تناسلي و اسكلتي را درگير مي‌نمايد. نقايص حاصله غالباً طي دوره ارگانوژنز روي مي‌دهند؛ به همين دليل در مادران ديابتي لازم است سطح گلوكز خون پيش از لقاح و در سرتاسر دروان بارداري، نزديك به مقادير طبيعي حفظ شود.

ازجمله عوارض مادري دیابت حاملگی به افزايش خطر پره‌اكلامپسي، صدمات زايماني ناشي از ماكروزمي جنين، پلي‌هيدروآمنيوس (افزایش حجم مایع آمنیوتیک) و شيوع عفونت‌هاي باكتريايي مي‌توان اشاره نمود.

برای خانم براون مشاوره تغذیه انجام شد و از ایشان خواسته شد که رژیم غذایی خود را تغییر داده و میزان کالری دریافتی خود را کاهش دهد. انجام برخی فعالیت‌های فیزیکی نیز برای ایشان پیشنهاد گردید. در واحد آموزش دیابت از خانم براون خواسته شد که سطح گلوکز خون مویرگی خود را در خانه بررسی و یادداشت کند. در درمان دیابت حاملگی، همانند سایر انواع دیابت، هدف اصلی، کنترل میزان قند خون است. به خانم براون یادآوری گردید که اگر نتواند از این طریق، قند خون خود را کنترل کند، جهت آموزش نحوه تزریق انسولین و تعیین دوز آن، باید در بیمارستان بستری گردد.

خانم براون در معرض خطر افزایش فشارخون و پره‌اکلامپسی و نیاز احتمالی به تولد پیش از موعد جنین از راه سزارین بود. وقوع دیابت حاملگی، وی را در معرض خطر ابتلا به سایر انواع دیابت، به‌ویژه دیابت نوع 2 در آینده قرار خواهد داد.

خانم براون، یک نوزاد سالم و با وزن طبیعی بدنیا آورد. به خانم براون، در مورد پیگیری برنامه محدود کردن میزان کالری دریافتی روزانه و انجام فعالیت‌های ورزشی خود به‌منظور کاهش وزن، در دوره پس از زایمان یادآوری گردید.

در زنان بارداري كه عدم تحمل به گلوكز دارند، در صورت عدم کنترل سطح قند خون، گلوكز بيشتري به جنين مي‌رسد و هايپرانسولينمي در جنين ايجاد مي‌شود. ازآنجایی‌که انسولين و فاكتورهاي شبه‌انسولين (I و II) در تنظيم رشد جنين نقش دارند، هيپرانسولينمي منجر به رشد بیش‌ازحد جنين (ماکروزومی) مي‌گردد.

پزشک از خانم براون خواست که به‌منظور کشف دیابت پایدار، 12-6 هفته پس از بارداری، مجدداً آزمایش GTT با مصرف 75 گرم گلوکز انجام دهد. از خانم براون ابتدا در وضعیت ناشتا و سپس، 2 ساعت پس از مصرف 75 گرم پودر گلوکز (در 300 میلی‌لیتر آب که در کمتر از 5 دقیقه نوشیده شد) نمونه‌گیری انجام شد. نتایج آزمایش‌های وی به‌صورت زیر شد:

با توجه به طبیعی شدن نتایج آزمایش‌های خانم براون، پزشک به وی توصیه کرد که با توجه به افزایش ریسک بالای وی (به دلیل ابتلای قبلی وی به دیابت حاملگی) برای ابتلا به سایر انواع دیابت‌ها، به‌منظور غربالگری دیابت، همین آزمایش‌ها را هر 3 سال یک‌بار، انجام دهد.

همچنین پزشک به خانم براون یادآوری کردند که تغییر سبک زندگی وی می‌تواند به کاهش احتمال ابتلای وی به دیابت حاملگی در بارداری بعدی و ابتلا به سایر انواع دیابت پس از بارداری و در آینده، کمک کند.

توصیه‌های پس از بارداری:

لازم است برای همه خانم‌های مبتلا به دیابت بارداری، به‌منظور کشف دیابت پایدار، در هفته‌های 12-6 پس از بارداری، آزمایش تحمل گلوکز (GTT) با مصرف 75 گرم گلوکز انجام شود. برای این کار باید ابتدا از بیمار، در وضعیت ناشتا نمونه‌گیری شده و سپس، 2 ساعت پس از مصرف گلوکز نیز نمونه‌گیری انجام شود. در این حالت، تفسیر آزمایش به‌صورت زیر خواهد بود:

قند خون ناشتا (mg/dl)	99 ≥	طبیعی
	125- 100	پره‌دیابتیک
	126 ≤	دیابتیک
قند خون 2 ساعت پس از مصرف گلوکز (mg/dl)	140 >	طبیعی
	199- 140	پره‌دیابتیک
	200 ≤	دیابتیک

• برای خانم‌های دیابتیک، درمان دیابت لازم است.
• برای خانم‌های پره‌دیابتیک، اصلاح سبک زندگی (ورزش و رژیم غذایی مناسب) و یا استفاده از متفورمین توصیه می‌شود.
• برای خانم‌هایی که نتیجه آزمایش آن‌ها طبیعی است، غربالگری دیابت هر 3 سال توصیه می‌شود.

Refrences:

1- Arneson W, Brickell J. Clinical chemistry; a laboratory perspective. 2007.

2- Pagana KD and Pagana TJ. Diagnostic and laboratory test refrence. 2015; 12th Edition.

3- Fauci, Anthony S., et al. Harrison’s principles of internal medicine. 2008; 17th Edition.

4- Crook MA. Clinical biochemistry and metabolic medicine. 2012; 8th Edition.

5- Khoshnniat Nikoo M., Abbaszadeh Ahranjani S. and Larijani B. A review on the prevalence of gestaional diabetes mellitus in different regions of Iran. Iranian Journal of Diabetes and Metabolic Disorders. 2009; 8: 47-56.

6- International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3): 676–682.

7- World Health Organization (WHO). Diagnostic criteria and classification of hyperglycemia first detected in pregnancy. WHO; 2013

دیابت نوع 1 و 2

اثر حاملگی و هورمون‌های جنسی بر نتایج برخی از تست‌های آزمایشگاهی

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gestational-diabetes/symptoms-causes/syc-20355339

برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید