میکوزهای پوستی

بخش دوم

دکتر محمد قهری، دكتراي علوم آزمايشگاهي، PhD قارچ شناسي پزشکی، آزمایشگاه تشخیص طبی رسالت

www.ghahri.ir

عفونت‌های ناشی از سیتالیدیوم . Scytalidium sp

دو قارچ کپکی غیردرماتوفیتی عفونت‌هایی را ایجاد می‌کنند که کاملاً شبیه عفونت‌های خشک ناشی از تریکوفیتون روبروم است. اکثر این قبیل عفونت‌ها در مهاجرینی دیده شده است که از مناطق گرمسیر آمده‌اند، همچنین در غرب آفریقا و تایلند نیز دیده می‌شوند، هرچند که مناطق جغرافیایی که در آن‌ها عفونت‌های ناشی از این قارچ‌ها دیده می‌شود، وسیع است و شامل منطقه‌ی کارائیب، برخی کشورهای آمریکای جنوبی، آفریقا، هند و پاکستان، آسیای جنوب شرقی و کشورهای حوزه‌ی اقیانوس آرام (کانادا، استرالیا، چین، کامبوج، برمه، ژاپن، جزایر مارشــال، مولداوی، میکـــرونزیا، مغولستان، روسیه، ساموآ، سنگاپور و جزایر سلیمان) است. دو قارچ کپکی که مسئول اینــــگونه از عفونــــــت‌ها هستنـــــد عبارتنـــــــــــد از Scytalidiumdimidiatum (Hendersonulatoruloidea) که یک پاتوژن گیاهی است و در مناطق زیادی از نواحی گرمسیری یافت می‌شود و Scytalidiumhyalinum که در محیط طبیعت یافت نمی‌شود. اولی یک کپک سیاه است که ساختمان کنیدی‌زایی آشکاری ندارد و دومی یک کپک سفید رنگ است. رشد هر دوی این قارچ‌ها به‌وسیله‌ی سیکلوهگزامید مهار می‌شود و بنابراین برای جداسازی آنها، از محیط کشت فاقد این ماده باید استفاده کرد. همانطور که ذکر شد این دو قارچ عفونت‌های شبیه به عفونت‌های ناشی از تریکوفیتون روبروم ایجاد می‌کنند. ابتلای ناخن انگشتان دست ممکن است اونیکولیز بدون هایپرکراتوز قابل توجه نشان دهد. درمان عفونت‌های حاصله بسیار مشکل است زیرا ارگانیسم‌ها به هیچیک از داروهای ضدقارچ موجود حساس نیستند، برخی از آزول‌ها، تربینافین موضعی و پماد وایتفیلد ممکن است برای عفونت‌های پلانتار (کف دست) مفید باشند هرچند که درمان مؤثری قابل پیش‌بینی نیست.

منظره کلنی و ریزبینی سیتالیدیوم دیمیدیاتوم

منظره ریزبینی سیتالیدیوم دیمیدیاتوم

درماتوفیت‌ها و درماتوفیتوزیس

درماتوفیت‌ها یک گروه از قارچ‌های کراتینوفیلیک هستند و خویشاوندی نزدیکی با یکدیگر دارند و موجب عفونت‌های پوست، مو و ناخن‌ها می‌شوند و عفونت‌های حاصله به درماتوفیتوزیس موسومند. اصطلاحاتی مانند tinea ,ringworm ,trichophytia و athlete’s foot را نیز گاهی اوقات برای این قبیل عفونت‌ها بکار می‌برند. درماتوفیت‌ها شامل حدود 40 گونه‌ی شناخته‌شده هستند که به سه جنس تریکوفیتون، میکروسپوروم و اپیدرموفیتون طبقه‌بندی می‌شوند (جدول 1). از بین درماتوفیت‌هایی که موجب درماتوفیتوزیس می‌شوند تقریباً 10 گونه از آن‌ها پاتوژن‌های شایع در انسان هستند (جدول 1 و 2). قابل توجه است که عوامل اتیولوژیک نه‌تنها برحسب محل عفونت دارای تنوع هستند، بلکه تا حدودی نیز بر طبق کشور و منطقه‌ی جغرافیائی متفاوت می‌باشند، هرچند در یک مقیاس جهانی دو گونه از شایع‌ترین درماتوفیت‌هایی که در موارد درماتوفیتوزیس جدا می‌شوند تریکوفیتون روبروم و تریکوفیتون منتاگروفیتس هستند که روی هم حدود 80 تا 90 درصد موارد کلی را دربر می‌گیرند، بعلاوه اپیدرموفیتون فلوکوزوم هم در بسیاری از کشورهای جهان دیده می‌شود و حدود 5% درماتوفیت‌های ایزوله شده را به خود اختصاص می‌دهد.

جدول 1: طبقه‌بندی و اکولوژی درماتوفیت‌ها

شیوع	انتشار جغرافیائی	منشأ	گونه‌ها
			*Trichophyton*
شایع	سراسر جهان	A	*T. rubrum*
			*T. mentagrophytes*
شایع	سراسر جهان	Z (جوندگان)	Var.mentagrophytes
شایع	سراسر جهان	A	Var. interdigitale
گاهگاهی	اروپا، نیوزیلند، آمریکا	Z (خارپشت)	Var. erinacei
نادر	سراسر جهان	Z (موش)	Var. quinckeanum
شایع	سراسر جهان	Z (گاو)	*T. verrucosum*
شایع	اروپا، آفریقا، آسیا	A	*T. violaceum*
شایع	سراسر جهان	A	*T. tonsurans*
اندمیک	جزایر اقیانوس آرام، آسیا	A	T. concentricum
اندمیک	اروپا، آفریقا	A	T. schoenleinii
نادر	سراسر جهان	Z (اسب)	T. equinum
اندمیک	آفریقا	A	T. gourvilii
اندمیک	اروپا، آفریقا	A	T. megninii
گاهگاهی	هند	Z (میمون)	T. simii
اندمیک	آفریقا	A	T. soudanense
اندمیک	آفریقا	A	T. yaoundei
			*Microsporum*
شایع	سراسر جهان	Z (گربه)	*M. canis*
نادر	نیوزیلند، آمریکا	Z (گربه)	Var. distortum
نادر	سراسر جهان	Z (اسب)	Var. equinum
گاهگاهی	سراسر جهان	G	*M. gypseum*
شایع	سراسر جهان	A	*M. audouinii*
اندمیک	آفریقا، آسیا	A	M. ferruginum
گاهگاهی	سراسر جهان	G	M. fulvum
نادر	سراسر جهان	Z (جوجه)	M. gallinae
نادر	سراسر جهان	Z (خوک)	M. nanum
نادر	اروپا، آمریکا	Z (نوعی موش از جنس میکروتوس)	M. persicolor
			*Epidermophyton*
شایع	سراسر جهان	A	*E. floccosum*

گونه‌هایی که با حروف پررنگ (BOLD) نوشته شده‌اند، گونه‌های مهم پاتوژن در انسان هستند.

A: anthropophilic، Z: zoophilic، G: geophilic

جدول 2: درماتوفیتوزها: انواع کلینیکی و اتیولوژی‌های شایع

عفونت‌های طبقه‌ی شاخی	Tinea corporis: *T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis, M. gypseum, T. verrucosum, E. floccosum, T. violaceum, M. audouinii, T. tonsurans* Tinea cruris: *T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum* Tinea pedis and Tinea manuum: *T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum* Tinea imbricate: *T. concentricum*
عفونت‌های مو	Tinea capitis: M. canis, T. tonsurans,M. audouinii, M. gypseum, T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum, M. ferrugineum Tinea barbae: T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum Tinea favosa: T. schoenleinii
عفونت‌های ناخن	Tinea unguium: T. rubrum, T. mentagrophytes
عفونت‌های پوست (درم)	Majocchi’s granuloma: T. rubrum

جدول 2 نشان می‌دهد که تنها 2 یا 3 پاتوژن مسئــــول tinea pedis، tinea manuum، tinea cruris و tinea unguium هستند درحالی‌که tinea capitis و tinea corporis به‌وسیله‌ی تعداد بیشتری از گونه‌ها ایجاد می‌شود. همچنین در موارد درماتوفیتوزیس در بیمارانی که به نقص ایمنی دچار شده‌اند (در نتیجه‌ی عفونت HIV) یا بعلت استفاده از داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی، گونه‌های درگیرکننده شروع به افزایش کرده‌اند. بسیاری از درماتوفیت‌ها در حالت آنامورف (غیرجنسی یا ناقص) جدا شده‌اند. 23 گونه (شامل 11 گونه تریکوفیتون و 12 گونه میکروسپوروم) وجود دارند که در آن‌ها مرحله‌ی تلئومورف (جنسی یا کامل) تشکیل می‌شود و کلیستوتشیا ایجاد می‌کنند.

ساختمان‌های جنسی که در مرحله‌ی تلئومورف دیده می‌شوند آسک‌ها هستند که شامل آسکوسپورها می‌باشند. مرحله‌ی تلئومورف درماتوفیت‌ها یک گروه بی‌نهایت هموژن را تشکیل می‌دهند که متعلق به جنس آرترودرما (نانیزیا) فامیل Arthrodermataceae، راسته‌ی onygenales از آسکومیست‌های پلکتومیستی (plectomycetous ascomycetes) هستند.

اکولوژی درماتوفیت‌ها

درماتوفیت‌ها را می‌توان بر طبق عادات زیستی طبیعی آن‌ها به 3 گروه بنام‌های ژئوفیلیک، زوفیلیک و آنتروپوفیلیک طبقه‌بندی کرد. درماتوفیت‌های ژئوفیلیک که به‌طور معمول در خاک زندگی می‌کنند در تجزیه‌ی مواد کراتینی از قبیل شاخ، پر و کرک و پوست حیوانات سهیم هستند و بسیاری از آن‌ها پاتوژن نیستند، اما بعضی از آن‌ها قادر هستند در حیوانات و انسان عفونت ایجاد نمایند. این درماتوفیت‌ها را می‌توان با استفاده از تکنیک به دام انداختن (hair-baiting technique) از خاک جدا کرد. درماتوفیت‌های زوفیلیک بدواً سطوح بدن حیوانات را آلوده می‌کنند اما قابلیت انتقال به انسان را هم دارند. درماتوفیت‌های آنتروپوفیلیک عموماً انسان‌ها را عفونی می‌کنند و بین افراد انتقال می‌یابند. هرچقدراین گونه‌ها بیشتر آنتروپوفیلیک می‌شوند تعداد گونه‌های هتروتالیک بیشتر می‌شود. در چنین گونه‌هایی تشکیل مرحله‌ی ‌تلئومورف کم می‌شود و تمام چرخه‌ی زیستی به فرم هایفی استریل می‌گذرد. درماتوفیت‌ها در محیط زندگی انسان حضور دارند و بنابراین همه‌ی افراد در تمام زمان‌ها در معرض برخورد و مواجهه با آن‌ها و در نتیجه امکان اکتساب عفونت توسط آنها هستند.

پاتوژنز درماتوفیت‌ها

درماتوفیت‌ها لایه‌های کراتینیزه شده‌ی قسمت خارجی‌تر پوست و ضمائم آن را مورد تهاجم پارازیتی خود قرار می‌دهند، این لایه‌ها به لایه‌ی غیرزنده موسوم هستند و شامل سلول‌های طبقه‌ی شاخی اپیدرم، مو و ناخن‌ها هستند. تهاجم و اشغال درماتوفیت‌ها در بافت‌های کراتین‌دار ناشی از اثر آنزیم‌های کراتیناز کراتینولیتیک است که یک نوع آنزیم پروتئیناز است. این آنزیم مشابه کیموتریپسین در PH اسیدی بسیار فعال است. درماتوفیت‌ها معمولاً به قسمت‌های عمقی‌تر پوست نفوذ نمی‌کنند، اما ممکن است فولیکول‌های مو را مورد تهاجم قرار دهند و فولیکولیت و آبسه‌های پری‌فولیکولار (کریون) ایجاد کنند. علاوه بر این در موارد نادر، هنگامیکه میزبان دارای اختلال ایمنی است قارچ ممکن است لایه‌های عمیق‌تر را مورد حمله قرار داده و تکثیر شود و گرانولومای التهابی ایجاد نماید و نوعی از درماتوفیتوزیس را موجب شود که تحت عنوان tinea profunda شناخته شده است. درماتیت تحریکی مربوط به تحریک توسط آنتی‌ژن‌های درماتوفیتی کراتینوسیت‌ها و ازدیاد حساسیت پوستی نوع تأخیری به این آنتی‌ژن‌ها نقش مهمی در برخی از تظاهرات پوستی درماتوفیتوزیس سطحی بازی می‌کند.

Tinea BarbaeProfunda

Tinea CapitisProfunda

ارتباط میزبان– انگل در درماتوفیتوزها

در درماتوفیتوزها اختصاصیت میزبان و اختصاصیت ارگان، هر دو را می‌توان مشاهده کرد و درماتوفیت‌ها را با درجات متنوعی از عفونت‌زایی بسته به گونه‌های موجود میزبان می‌توان مورد توجه قرار داد. اپیدرموفیتون فلوکوزوم درماتوفیت منحصربه‌فردی است که به مو حمله نمی‌کند. به‌طور کلی در ایجاد عفونت‌ها به‌وسیله‌ی درماتوفیت‌ها که عفونی‌زایی ضعیفی دارند، اهمیت بیشتر مربوط به فاکتورهای میزبان است. زمینه‌هایی که می‌توانند آغازگر عفونت‌ها باشند شامل وضعیت‌های لوکال مثل تعریق زیاد، آلودگی، صدمه به اپیدرم، اینترتریگو و کاربرد موضعی استروئیدها است، درحالی‌که فاکتورهای سیستمیک نیز ممکن است مورد اشاره قرار گیرند: بیماری مزمن ضعیف‌کننده، اختلال اندوکرین یا متابولیک، وضعیت ضعف و نقص ایمنی مثل عفونت HIV و استفاده از داروها و مواد سرکوبگر سیستم ایمنی.

استفاده آزادانه از فرآورده‌های هورمونی کورتیکوستروئیدی و سرکوبگرهای سیستم ایمنی یکی از علل ایجاد steroid-modified tinea است که علائم تیپیک تینه‌آ را نشان نمی‌دهد و درگیری گسترده از خصوصیات آن است که به tinea universalis نیز موسوم می‌باشد؛ بنابراین هنگامیکه به چنین مواردی برخورد می‌شود ضرورت دارد که حضور اختلال سیستمیک احتمالی یا عوارض آن مورد توجه قرار گیرد.