درماتوفیتوزیس
راضیه یعقوبی – کارشناس آزمایشگاه بدر- شبکه بهداشت و درمان شهرری
درماتوفیتوزیس به معنی درگیری پوست، مو و ناخن توسط گروهی از قارچ‌های کراتین دوست به نام درماتوفیت‌ها می‌باشد. این قارچ‌ها به خاطر داشتن آنزیم کراتیناز، از کراتین به عنوان منبع نیتروژن تغذیه و با تهاجم به لایه شاخی پوست در این محل کلنیزه می‌گردند. بیماری در کودکان 3 تا7 ساله شايع بوده و در پسران بیشتر از دختران گزارش شده است. حضور قارچ و تولید متابولیت اغلب باعث پاسخ‌های آلرژیک و التهاب در میزبان می‌گردد که میزان آن رابطه مستقیمی با گونه و جنس درماتوفیت دارد.
درماتوفیت‌ها بر اساس میزبان به سه دسته تقسیم می‌شوند و بیش از چهل گونه از آنها تاکنون شناخته شده است که 6 تا 8 نوع آنها بیماریزا هستند.
1- قارچ‌های انسان دوست: در مردان نسبت به زنان شیوع بیشتری دارد. قادر به ایجاد بیماری در حیوان نبوده و به جز انسان مخزن دیگری در طبیعت ندارند.
2- قارچ‌های خاک دوست: این قارچ‌ها در خاکی که بتوانند مواد موجود در آن را تجزیه کنند زندگی کرده و با تماس مستقیم انسان با خاک منتقل می‌شوند.
3- قارچ‌های حیوان دوست: این قارچ‌ها قادر به ایجاد بیماری در حیوان بوده در اثر تماس انسان با حیوان آلوده منتقل می‌شوند. پاسخ‌های آلرژیک میزبان در این دسته از بیماران نسبت به دو گونه قبل شدیدتر بوده و اغلب ضایعات در بازو، پاها، بدن و صورت ایجاد می‌شود.
| Species | Natural habitat | Incidence |
| Epidermophyton floccosum | Humans | Common |
| Trichophyton rubrum | Humans | Very Common |
| Trichophyton interdigitale | Humans | Very Common |
| Trichophyton tonsurans | Humans | Common |
| Trichophyton violaceum | Humans | Less Common |
| Trichophyton concentricum | Humans | Rare* |
| Trichophyton schoenleinii | Humans | Rare* |
| Trichophyton soudanense | Humans | Rare* |
| Microsporum audouinii | Humans | Less Common* |
| Microsporum ferrugineum | Humans | Less Common* |
| Trichophyton mentagrophytes | Mice, rodents | Common |
| Trichophyton equinum | Horses | Rare |
| Trichophyton erinacei | Hedgehogs | Rare* |
| Trichophyton verrucosum | Cattle | Rare |
| Microsporum canis | Cats | Common |
| Microsporum gypseum | Soil | Common |
| Microsporum nanum | Soil/Pigs | Rare |
| Microsporum cookei | Soil | Rare |
* Geographically restricted
کچلی پا:
در این نوع کچلی اغلب قارچ‌های انسان دوست از قبیل ترایکوفایتون روبروم، ترایکوفایتون اینتردیجیتال و اپیدرموفایتون فلوکوزوم نقش دارند که با پوسته پوسته شدن و ایجاد شوره همراه است. ریختن این پوسته‌ها بخصوص از شست پا در محیط باعث انتشار قارچ و آلودگی افراد جدید و حتی ایجاد خطر برای سلامت عمومی مي‌گردد. فرش‌ها و موکت‌ها منبع بسیار مهم آلودگی هستند. یک عفونت فرصت طلب محسوب شده و ممکن است سال‌ها پس از ابتلای فرد علامت خاصی نداشته باشد و با درگیری کشاله ران و پوست ظاهر شود. از آن جا که شست پا مهم‌ترین قسمت درگیر و منبع اصلی عفونت می‌باشد باید درمان از این قسمت آغاز شود چرا که روند درمان بدون درمان این منطقه مؤثر نخواهد بود
.
Tinea pedis caused by T. rubrum. Sub-clinical infection (left) showing mild maceration under the little toe and more severe infection showing extensive maceration of all toe web spaces
“Moccasin-type” tinea pedis caused by E. floccosum (left) and vesicular type tinea pedis caused by T. interdigitale (right)
“Tinea incognito” or steroid modified tinea pedis caused by T. rubrum
کچلی کشاله ران
بین ران‌ها و باسن محل اصلی درگیری بوده و در مردان شایع‌تر است. معمولاً در اثر انتشار کچلی پا ظاهر شده و مهم‌ترین عوامل دخیل در این نوع کچلی ترایکوفایتون روبروم، ترایکوفایتون اینتردیجیتال و اپیدرموفایتون فلوکوزوم هستند.
کچلی ناخن
شایع‌ترین قارچ‌ها دراین کچلی ترایکوفایتون روبروم و ترایکوفایتون اینتردیجیتال هستند. در کشورهایی مثل استرالیا و انگلستان و آمریکا میزان شیوع 3% است که در بین افراد مسن به 5% هم می‌رسد. در معدنچیان، نظامیان و ورزشکاران حتی تا 20% هم رسیده است. این مسئله حائز اهمیت است که بدانیم عامل 50% تغییر شکل‌های ناخن قارچی نیست، بنابراین نباید تا تشخیص دقیق میکروسکوپی و کشت، درمان ضد قارچ را شروع کنیم.
انیکومایکوز درماتوفیتی به دو دسته تقسیم می‌شوند:
- سفید سطحی: که حمله ارگانیسم به قسمتی از ناخن محدود می‌شود.
- حاشیه‌ای: به صورت درگیری لبه‌های کناری، ابتدایی یا انتهایی بوده و به دنبال آن درگیری زیر صفحه ناخن دیده می‌شود. شایع‌ترین فرم به صورت کچلی لبه‌های انتهایی است که قارچ به بستر ناخن حمله کرده و در نهایت منجر به انیکولیز و ضخیم شدن صفحه ناخن می‌گردد. در عفونت لبه‌های ابتدایی ناخن قارچ به کوتیکول حمله کرده و باعث ایجاد لکه‌های سفید تا زرد می‌گردد.
Tinea of the nails caused by rubrum
کچلی بدن
توسط گونه‌های انسان دوست در پوست‌های بدون مو و معمولاً در اثر انتشار عفونت از سایر نقاط بدن ایجاد می‌شود. در این نوع کچلی گونه‌های حیوان دوست مثل میکروسپورم کنیس و خاک دوست مثل میکروسپورم جیپسئوم نیز دیده شده است.
Tinea of the beard “Tinea barbae” caused by T. rubrum
Tinea corporis caused by M. canis following contact with infectious kittens .
کچلی سر
غدد لنفی پشت گردن متورم شده و پس از شروع درمان با واکنش اید همراه است. اسپور از شخصی به شخص دیگر مثلاً بین اعضای خانواده يا همکلاسی‌ها منتقل می‌شود. یکی از دلایل شیوع کچلی پیش از بلوغ، بالا بودن میزان چربی پوست و مو در این دوران می‌باشد.
- اکتوتریکس: مشخصه اصلی آن دیدن آرتروکونیدی قارچی در خارج از ساقه مو است. کوتیکول مو از بین رفته و موی آلوده زیر چراغ وود دارای فلورسنت زرد- سبز روشن است، نتیجه مثبت دلیل درماتوفیتوزیس ولی نتیجه منفی مبتنی بر رد آن نمی‌باشد، لذا این روش حساسیت کمی دارد. توسط میکروسپورم کنیس و میکروسپوروم جیپسئوم و ترایکوفایتون وروکوزم ایجاد و با ضایعاتی به نام کریون در سر باعث ریزش دائمی مو می‌شود.
- اندوتریکس: مشخصه اصلی آن دیدن آرتروکویندی درون ساقه مو است. کوتیکول مو آسیب نمی‌بیند و منظره‌ای شبیه کیسه‌های تیله ایجاد می‌کند. فاقد فلورسنت زیر چراغ وود است و توسط گونه‌های انسان دوست مثل ترایکوفایتون سوداننسیس و ترایکوفایتون ویولاسئوم ایجاد می‌شود.
- Endothrix tinea capitis (left) caused by tonsurans and “black dot” tinea capitis (right) caused by T. violaceum
- فاووس: عمدتاً توسط ترایکوفایتون شوئن‌لاینی ایجاد شده و ضایعاتی به نام اسکوچولا ایجاد می‌کند که در نهایت می‌تواند منجر به ریزش موها گردد. به این کچلی Honey Comb نیز گفته می‌شود. هایف‌های موازی در ساقه مو به همراه حباب‌های هوا زیر میکروسکوپ دیده می‌شود و زیر چراغ وود فلورسنت خاکستری سبز دارد.
تشخیص
تهیه مقدار کافی از پوسته‌ها، شوره‌ها و موی آلوده كه با اسکالپل کند و قیچی انجام مي‌شود. نمونه‌گیری از حاشیه زخم‌ها بسیار مهم است. در مورد فرم وزیکولار کچلی پا سطح روی وزیکول معمولاً مملو از قارچ می‌باشد. در بسیاری موارد به علت عدم دقت در نمونه‌گیری روند تشخیص با اشکال روبرو خواهد شد. برای بررسی لام تهیه شده، کمتر از 24 ساعت و برای رشد در محیط کشت حداقل چند هفته زمان لازم است. در موارد کچلی ناخن با اسکالپل کند پوسته‌ها و ناخن را تراش داده تا به قسمت‌های اصلی آلوده شده با ترشحات پنیرکی برسیم. هر قسمت از این ترشحات می‌تواند در تشخیص با ارزش باشد. در یک نمونه ما به دنبال دیدن آرتروکونیدی هستیم، اما بیش از 3% نمونه‌هایی که به کچلی ناخن مشکوکند، منفی خواهد شد و باید در پیگیری‌های بعدی با توجه به علائم تکرار شوند.
.
KOH mount of infected skin scales (left) and nail material (right) showing typical dermatophyte hyphae breaking up into arthroconidia.
KOH mount of infected hairs showing “small spored” ectothrix invasion by M. canis and “large spored” ectothrix invasion by M. gypseum.
KOH mount of an infected hair showing an endothrix invasion caused by T. tonsurans.
لام مستقیم: نمونه‌ها با KOH، 10% و کالکوفلوروایت یا جوهر Parker یا DMSO بررسی می‌شوند.
کشت: نمونه در محیط مناسب مثل سابورودکستروز آگار حاوی سیکلوهگزامید و کلرامفنیکل در دمای 28-26 برای یک ماه انکوبه می‌شود. کشت روش قابل اعتمادتری جهت تشخیص گونه بیماریزا خواهد بود. قبل از تهیه نمونه محل را باید با اتانول جهت جلوگیری از رشد آلوده کننده‌ها استریل کرد. محیط DTM در تشخیص افتراقی گونه‌های درماتوفیتی مفید است.
Mixed culture of T. violaceum and T. tonsurans from a case of endothrix Tinea capitis in an Australian Aborigine
سرولوژی: در تشخیص درماتوفیت‌ها کاربرد زیادی ندارد.
درمان
درمان در عفونت‌های سطحی پوست با یک داروی ضد قارچ شروع می‌شود و تا بهبود کامل ادامه دارد، اما در کچلی ناخن، عفونت مزمن یا گسترده درماتوفیتی، التهابات حاد و موکازین فوت با عامل روبروم، درمان سیستمیک باید انجام شود. اگر فردی به قارچ‌های انسان دوست مبتلا شد باید همه اعضای خانواده از نظر کچلی بررسی شوند و بهتر است درمان به صورت دسته جمعی صورت گیرد. ناقلین علامتی ندارند و درمان آنها جهت جلوگیری از انتشار قارچ بسیار مهم است. مصرف شامپوی ضد قارچ دو بار در هفته برای يك ماه کفایت می‌کند اما اگر نتیجه کشت مثبت بود باید با تجویز داروی خوراکی ادامه یابد. شامپوهای 5/2% سلنیوم سولفاید، پری‌تیون روی 1تا2% و کتوکونازول 2% مناسب هستند.
Table 2. Oral treatment options for cutaneous fungal infections
| Infection | Recommended | Alternative |
| Tinea unguium [Onychomycosis] |
Terbinafine 250 mg/day 6 weeks for finger nails, 12 weeks for toe nails. |
Itraconazole 200 mg/day/3-5 months or 400 mg/day for one week per month for 3-4 consecutive months. Fluconazole 150-300 mg/ wk until cure [6-12 months]. Griseofulvin 500-1000 mg/day until cure [12-18 months]. |
| Tinea capitis | Griseofulvin 500mg/day [not less than 10 mg/kg/day] until cure [6-8 weeks]. |
Terbinafine 250 mg/day/4 wks. Itraconazole 100 mg/day/4wks. Fluconazole 100 mg/day/4 wks |
| Tinea corporis | Griseofulvin 500 mg/day until cure [4-6 weeks], often combined with a topical imidazole agent. |
Terbinafine 250 mg/day for 2-4 weeks. Itraconazole 100 mg/day for 15 days or 200 mg/day for 1week. Fluconazole 150-300 mg/week for 4 weeks. |
| Tinea cruris | Griseofulvin 500 mg/day until cure [4-6 weeks]. |
Terbinafine 250 mg/day for 2-4 weeks. Itraconazole 100 mg/day for 15 days or 200 mg/day for 1week. Fluconazole 150-300 mg/week for 4 weeks. |
| Tinea pedis | Griseofulvin 500mg/day until cure [4-6 weeks]. |
Terbinafine 250 mg/day for 2-4 weeks. Itraconazole 100 mg/day for 15 days or 200 mg/day for 1week. Fluconazole 150-300 mg/week for 4 weeks. |
| Chronic and/or widespread non-responsive tinea. |
Terbinafine 250 mg/day for 4-6 weeks. |
Itraconazole 200 mg/day for 4-6 weeks. Griseofulvin 500-1000 mg/day until cure [3-6 months]. |
:References
1. Ele wski, B.E. 2010. Cutaneous fungal infections. Topics in dermatology. Igaku-Shoin, New York and Tokyo
- Richardson, M.D. and D.W. Warnock. 2012. Fungal Infection: Diagnosis and Management. Blackwell Scientific Publications, London
- Rippon, J.W. 2011. Medical Mycology. 3rd Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, US
- Ginter-Hanselmayer G, Seebacher C. Treatment of tinea capitis—a critical appraisal. J DtschDermatolGes.2011;9:109–114.
5. Lorch Dauk KC, Comrov E, Blumer JL, et al. Tinea capitis: predictive value of symptoms and time to cure with griseofulvin treatment. Clin Pediatr. 2011;49(3):280–286 - Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the management of tinea capitis in children. Pediatr Dermatol. 2010;27(3):226–228.
- Lamisil Oral Granules. Physicians Desk Reference. 2012:2264–2265.
- Sporanox (Itraconazole Capsules) Drug Information User Reviews. [6/29/2011].
برای دانلود پی دی اف بر روی لینک زیر کلیک کنید
ورود / ثبت نام