میکوزهای پوستی

بخش سوم

دکتر محمد قهری

www.ghahri.ir

اپیدمیولوژی درماتوفیتوزها

درماتوفیتوزها ازجمله‌ی بیماری‌های شایع قارچی هستند و در واقع گفته می‌شود که حداقل 10 درصد از جمعیت جهان مبتلا به عفونت‌های درماتوفیتی می‌باشند. روش معمولی ایجاد عفونت شامل تماس مستقیم با افراد یا حیوانات، یا خاک آلوده است، همچنین به‌وسیله‌ی گسترش غیرمستقیم توسط تشک‌های موجود در ورزشگاه‌ها، پوشش‌های کف اتاق، قفسه‌های کثیف لباس، حمام‌های عمومی و کفش‌ها و پوشش‌های تنگ پا که ممکن است مواد عفونی مثل پوسته‌ها یا موهای آلوده به درماتوفیت را با خود حمل کنند. قارچ می‌تواند بدون تماس با مواد زنده‌ی دیگر در یک محیط مناسب حداقل برای یکسال زنده بماند. بدلیل اینکه منشأ و منابع عفونت (اینوکولوم) همه جا حضور دارند، در کیس‌های درماتوفیتوزیس که توسط گونه‌های انسان‌دوست مثل تریکوفیتون روبروم و تریکوفیتون منتاگروفیتس ایجاد می‌شوند، شناسائی منبع اختصاصی و نیز نحوه‌ی ایجاد عفونت مشکل است. تنها در درماتوفیتوزیس اطفال کیس‌ها را می‌توان به عفونت یا انتقال در خانواده نسبت داد، از طرف دیگر، هنگامی که بیماری توسط درماتوفیت‌های حیوانی ایجاد می‌شود بکمک ویژگی گونه‌ای درماتوفیت ایزوله شده، به‌صورت نسبتاً مستقیم (مثل میکروسپوروم کنیس و تریکوفیتون وروکوزوم) و به‌آسانی منبع عفونت پیدا می‌شود.

کلنی میکروسپوروم جیپسئوم

ماکروکونیدی‌های میکروسپوروم جیپسئوم

اشکال کلینیکی درماتوفیتوزیس‌ها

درماتوفیتوزیس‌ها طیف وسیعی از تظاهرات کلینیکی را نشان می‌دهند که توسط فاکتورهایی مثل گونه‌ها، اندازه‌ی اینوکولوم، عامل مسبب، محل عفونت و وضعیت ایمنی میزبان تحت تأثیر قرار می‌گیرند. در حقیقت تظاهرات منفرد مربوط به بیماری از چندین گونه از ارگانیسم ناشی می‌شود. روش‌های متعددی برای طبقه‌بندی فرم‌های کلینیکال وجود دارد اما امروزه آنها را برحسب محل ضایعه طبقه‌بندی می‌کنند.

تشخیص درماتوفیتوزیس

تشخیص درماتوفیتوزیس ابتدا با آزمایش مستقیم میکروسکپی و سپس تأیید پاتوژن توسط کشت انجام می‌شود.

آزمایش مستقیم میکروسکپی (آماده‌سازی نمونه با پتاس)

در این روش یک نمونه از ماده‌ی مورد آزمایش بر روی یک اسلاید تمیز قرار می‌گیرد و سپس چند قطره پتاس 20 درصد به آن افزوده می‌شود. اسلاید توسط یک لامل پوشانده شده و به مدت چند دقیقه بر روی یک سطح داغ (hotplate) که دمای آن بین 60 تا 80 درجه ثابت است قرار می‌گیرد. هنگامی‌که نمونه حل شد، لامل توسط یک میله‌ی شیشه‌ای به‌آرامی فشار داده می‌شود و بدین‌وسیله گسترش نازکی از مواد مورد آزمایش برای مشاهده‌ی میکروسکپی فراهم می‌شود. هنگامی‌که نمونه‌ی مورد آزمایش “مو” است فشار اضافی بر روی نمونه می‌تواند موجب ازهم‌گسیختگی (disruption) وضعیت عفونت شود و بنابراین فشاری روی لامل وارد نشود. اگر محلول پتاس با دی‌متیل سولفوکساید 40 درصد رقیق شود، گرم کردن نمونه ضرورت نخواهد داشت و بررسی نمونه در زمان زودتری می‌تواند صورت بگیرد. هنگامی‌که جوهر پارکر آبی– سیاه به نسبت حجمی 20 درصد به محلول پتاس اضافه شود، درماتوفیت‌ها بعد از چند ساعت رنگ آبی را به خود می‌گیرند که این مسئله به مشخص‌تر شدن عناصر قارچی کمک می‌کند.

ماکروکونیدی میکروسپوروم کنیس

کلنی میکروسپوروم اودوئینی در محیط مایکوبیوتیک آگار

کلنی میکروسپوروم اودوئینی در محیط سابورودکستروز آگار بعد از 3 هفته

ماکروکونیدی و میکروکونیدی‌های میکروسپوروم اودوئینی

جمع‌آوری مواد و نمونه‌ها و یافته‌های کلینیکی

در درماتوفیتوزیس ضرورت دارد نمونه از محل‌های مناسبی جمع‌آوری شود و اشکال کلینیکی نیز با دقت مورد توجه قرار گیرد.

کلنی سیتالیدیوم هیالینوم

لزیون‌های پوستی

لزیون‌های مربوط به کچلی معمولاً یک طرح حلقوی را نشان می‌دهند. مقدار زیادی عناصر قارچی در حاشیه‌ی فعال ضایعه پخش شده است و تنها مقدار کمی از عناصر قارچی در نواحی مرکزی وجود دارد. متعاقباً برای آشکار کردن ارگانیسم، ابتدا با الکل 70 درجه لزیون را تمیز کرده و سپس پوسته‌های روی نواحی حاشیه‌ای، وزیکول‌ها، یا قسمت‌های کراتینه‌ی پاپول‌ها با استفاده از فورسپس یا قیچی‌های کوچک افتالمولوژی و یا یک اسکالپل که قبل از استفاده شعله داده شده باشد، تراشیده می‌شود و باید مراقبت زیادی انجام شود که موجب خونریزی از ضایعه نشود. قارچ‌های درماتوفیتی در پوسته‌ها و کف وزیکول‌ها ممکن است فرم فیلامنت‌های منشعب همراه تیغه‌های عرضی به قطر 3 تا 5 میکرون را به خود بگیرد و یا گاهی اوقات هایفای بالغ به سمت فراگمنته شدن به شکل آرتروکونیدی‌های کروی شده یا بشکه‌ای شکل درمی‌آیند.

مو

در وضعیت‌هایی مثل کچلی سر و کچلی ریش، تعدادی از موهای بیمار که به‌آسانی از لزیون کنده می‌شوند را بدست آورید. در کچلی نوع black-dot بدلیل اندوتریکس، موهای مبتلا شده در سطح پوست شکسته می‌شوند و جوش‌ها یا کورک‌های سرسیاه را تشکیل می‌دهند و به‌وسیله‌ی فشار دادن با فورسپس برداشته می‌شوند. مشاهده‌ی فرم‌های کاراکتریستیک قارچ‌های آلوده‌کننده‌ی مو این امکان را بوجود می‌آورد که تا حدودی گونه‌های قارچ پاتوژن را بتوان حدس زد.

ناخن‌ها

تکه‌های کوچکی از ناخن‌های آلوده که تغییر رنگ داده‌اند و ضخیم شده‌اند را می‌توان با کمک اسکالپل برای آزمایش میکروسکپی و کشت فراهم کرد. معمولاً پاتوژن‌ها در مقادیر زیاد در لایه‌ی زیر صفحه‌ی ناخن (subungual) و لایــه‌ی کراتینـــی زیــــر ناخـــــن وجـــــود دارنـــــد درحــــالی‌که در superficial white onychomycosis عوامل قارچی در قسمت تغییررنگ‌یافته‌ی سطح صفحه‌ی ناخن دیده می‌شوند. کچلی ناخن (tinea unguium) شبیه انیکومایکوز مربوط به گونه‌های آسپرجیلوس، اسکوپولاریوپسیس،فوزاریوم، سیتالیدیوم دیمیدیاتوم، یا سیتالیدیوم هیالینوم است و بنابراین تشخیص افتراقی آنها از یکدیگر به کمک میکروسکوپ اهمیت دارد. این نوع از اونیکومیکوزها که به‌وسیله‌ی کپک‌های غیردرماتوفیتی ایجاد می‌شوند برخلاف تینا اونگیوم هایفای حقیقی یا زنجیره‌ی آرتروکونیدی تشکیل نمی‌دهند و در بعضی موارد عناصر قارچی ضخیم هستند و اشکال عجیب و غریب و غیرعادی دارند و کنیدی‌های بزرگ و حاشیه‌های غیرواضح دارند. مواردی وجود دارند که به‌آسانی با عناصر قارچی اشتباه گرفته می‌شوند که شامل کریستال‌های سوزنی، فیبرها، فیبرهای الاستین پوست، آرتیفکت‌های موزائیک (احتمالاً به‌وسیله‌ی مواد لیپیدی بین سلول‌های کراتینیزه شده)، مواد لیپیدی و حباب‌های هوا و غیره می‌باشند.

کلنی فوزاریوم

ماکروکونیدی‌های هلالی شکل فوزاریوم کولموروم

میکروکونیدی و ماکروکونیدی‌های فوزاریوم اکسیسپوروم

کلنی اسکوپولاریوپسیس

دستگاه زایشی اسکوپولاریوپسیس

روش‌های کشت

نیمی از باقیمانده‌ی نمونه‌هایی که برای آزمایش میکروسکپی استفاده شده‌اند را در محیط کشت تلقیح می‌نمایند. این عمل در مورد نمونه‌هایی که مشکوک به حضور درماتوفیت هستند انجام می‌شود، حتی اگر نتیجه‌ی آزمایش میکروسکپی منفی باشد. البته کشت باید تحت شرایط استریل انجام شود اما در بین آن دسته از آلوده‌کننده‌هایی که به‌صورت ثانویه در نمونه وجود دارند، در طول زمان، کشت بعضی‌ها به‌عنوان پاتوژن‌های فرصت‌طلب عمل می‌کنند. در چنین مواردی برای تخمین اهمیت اتیولوژیک یک ارگانیسم که در کشت رشد کرده است ضرورت دارد که مقایسه‌ای بین خصوصیات مرفولوژیک ارگانیسمی که در آزمایش میکروسکپی مشاهده شده است، صورت گیرد. در عمل، نمونه‌های خردشده در 3 یا 4 ناحیه بر روی سطح آگار سابورو در لوله قرار گرفته و کشت‌ها در دمای 25 درجه سانتی‌گراد انکوبه می‌شوند. برای اینکه نتیجه‌ی کشت به‌طور قطعی از جهت پاتوژن منفی در نظر گرفته شود، لازم است که یک الی دو ماه کشت‌ها نگهداری و تحت مشاهده باشند. اگر آلوده‌کننده‌های باکتریال یا ساپروفیت‌ها در محل نمونه‌برداری حضور داشته باشند، یک محیط کشت که حاوی کلرامفنیکل و سیکلوهگزامید است برای کشت‌های اولیه از نمونه‌های کلینیکی مورد استفاده قرار می‌گیرد، هرچند که استفاده از چنین محیطی باید با احتیاط صورت گیرد زیرا این عوامل آلوده‌کننده خود ممکن است ایجادکننده‌ی اونیکومایکوز باشند. اگر کلنی‌ها در سطح آگار رشد کنند شکل ظاهری آنها از نزدیک مورد بررسی و آزمایش قرار می‌گیرد. با مقداری تمرین این امکان وجود دارد که با چشم غیرمسلح کلنی‌های تیپیکال تریکوفیتون روبروم را بتوان از تریکوفیتون منتاگروفیتس تشخیص و تمیز داد. به‌طورکلی و به‌هرحال برای افتراق این پاتوژن‌ها کشت در پلیت محتوی سابورودکستروز آگار ترجیح داده می‌شود و علاوه بر مشاهده توسط چشم، ارزیابی سرعت رشد کلنی‌ها، شکل ظاهری و رنگ سطح کلنی، رنگ پشت کلنی و سایر خصوصیات مورد توجه قرار می‌گیرد. آزمایش میکروسکپی برای بررسی مرفولوژی قارچ نیز ضرورت دارد. در ابتدا سطح محیط از ورای شیشه‌ی لوله یا پلیت مشاهده می‌شود و سپس برخی از کلنی‌ها با کمک سوزن تلقیح یا سوزن تشریح برداشته می‌شود و با لاکتوفنل کاتن‌بلو رنگ‌آمیزی گردیده و آزمایش می‌شود. سپس کشت از روی لام انجام می‌شود (slide culture) که در اینجا فرم‌های کنیدی‌ها با جزئیات بیشتر مورد مطالعه قرار می‌گیرند، همچنین آزمایش‌های فیزیولوژیک کروموژنیسیتی، ظرفیت تجزیه‌ی اوره (تست اوره‌آز)، تست نفوذ به ساقه‌ی مو در شرایط آزمایشگاهی و نیازمندی‌های تغذیه‌ای بنا بر ضرورت انجام می‌شوند.