عاطفه یداللهی خالص،
زنده یاد دکتر محمدرضا عزیزی
آزمایشگاه اریترون
مقدمه
پشهها یکی از خطرناک‌ترین موجودات در جهان محسوب می‌شوند که می‌توانند تأثیرات مرگباری بر سلامت بدن داشته باشند. سالانه بیش از یک‌میلیون نفر در سراسر جهان براثر بیماری‌های منتقله از پشه جان خود را از دست می‌دهند.
آئدس نام پشه‌ای است که تحت عنوان ببر آسیایی نیز شناخته می‌شود و بیشتر در مناطق استوایی جهان به‌ویژه آسیای جنوب شرقی دیده شده است. کسی که مورد گزش این پشه قرار گیرد، پس از گذشت چند روز از علائم سطحی، احساس بهبود موقت می‌کند و سپس به‌صورت ناگهان دچار کما و حتی مرگ خواهد شد. آنها ناقل بیماری‌های متعدد ازجمله تب دنگی، چیکونگونیا، زیکا و تب زرد هستند. این چهار بیماری با تشخیص به‌موقع و افتراقی قابل‌درمان هستند.
آزمایش مولتی پلکس The Muta PLEX Tropica 1 Real time RT-PCR گام مؤثری برای تشخیص افتراقی و دقیق چهار بیماری تب دنگی، ویروس زیکا و چیکونگونیا و تب زرد برداشته است. این آزمایش با استفاده از نمونه خون افراد قابل انجام است و نتایج آن بعد از سه روز کاری آماده می‌شود. در این مقاله در ارتباط با این بیماری‌ها مطالبی ارائه می‌شود.
پشه آئدس چیست؟
پشه Aedes یک‌گونه از پشهها است که در سرتاسر جهان یافت می‌شود. پشه‌های آئدس از نظر ظاهری متمایز هستند زیرا علائم سیاه و سفید قابل‌توجهی روی بدن و پاهای خوددارند. برخلاف اکثر پشه‌های دیگر، آنها فعال هستند و فقط در طول روز نیش می‌زنند. این‌گونه پشهها به‌عنوان واسطه برخی از بیماری‌ها که از طریق گزش آنها منتقل می‌شوند، شناخته شده‌اند. یکی از مهم‌ترین گونه‌های این سرده Aedes aegypti نام دارد.
پشه‌های Aedes برخی از ویروس‌ها و پاتوژن‌های مختلف را به انسان منتقل می‌کنند. به عنوان مثــــال Aedes aegypti مسئول انتقال ویروس‌هایی نظیر ویروس دنگی و ویروس چیکونگونیا است. این بیماری‌ها در برخی مناطق جهان، به‌ویژه در نواحی گرمسیری مشکل‌ساز شده و تأثیر زیادی بر سلامت عمومی دارند.
برای کنترل و پیشگیری از انتقال بیماری‌ها توسط پشه‌های Aedes، اجرای برنامه‌های بهداشت عمومی مانند از بین بردن محیط‌های آبی که به‌عنوان محل زندگی و تخم‌گذاری این پشهها مورداستفاده قرار می‌گیرند، از اهمیت بسیاری برخوردار است.
1) ویروس زیکا
ویروس زیکا با نام علمی (Zika virus) نام یک ویروس از خانواده فلاوی‌ویریده (Flaviviridae) است و از پشه به انسان منتقل می‌شود. ابتلا به این ویروس بیشتر در نقاطی از آفریقا و آسیای جنوب شرقی دیده‌شده است.
این بیماری توسط پشه‌های آئدس (Aedes) فعال در روز، مانند A.Egypti و A. albopictus منتشر می‌شود. نام آن از جنگل زیکا از اوگاندا -جایی که ویروس برای اولین بار در سال ۱۹۴۷ جدا شد- آمده است.
ویروس زیکا برای اولین بار در سال ۱۹۴۷ در بدن یک میمون در حوالی جنگل زیکا (Zika) در نزدیکی دریاچه ویکتوریا در اوگاندا شناسایی شد.
علائم زیکا و رابطه آن با بیماری میکروسفالی
فقط ۲۰ درصد از افراد، علائم آلوده شدن به این ویروس را نشان می‌دهند. به همین دلیل، بسیاری از موارد ابتلا به این ویروس تشخیص داده نمی‌شوند و درنتیجه به سختی می‌توان ابعاد واقعی آلودگی به آن را مشخص کرد. بنا به گزارش مرکز کنترل و پیشگیری بیماری در آمریکا، رایج‌ترین علائم ابتلا به این ویروس تب، جوش‌های خارش‌دار، درد مفاصل و التهاب چشم‌ها است.
با شیوع این ویروس در سال ۲۰۱۵ در برزیل این احتمال مطرح شد که این ویروس اثراتی زیان‌بار بر زنان باردار داشته باشد. در این سال، هزاران نوزاد (۱۰ برابر میزان معمول سالانه) با میکروسفالی به دنیا آمدند. عارضه‌ای که در آن مغز به‌طور غیرطبیعی کوچک است. این نقصان هنگام تولد رخ داده بود که مادران در ابتدای بارداری، علائم شبیه ابتلا به ویروس زیکا را نشان داده بودند. به نظر می‌رسد رابطه‌ای میان ابتلای مادران در ابتدای دوره بارداری به ویروس زیکا و تولد نوزادانشان با میکروسفالی وجود داشته باشد.
روش‌های پیشگیری و عدم انتقال بیماری زیکا
ویروس زیکا توسط پشه‌ای موسوم به «آیدس آیگیپتی» (حشره مصری) منتقل می‌شود که ناقل بیماری‌های دیگری از جمله تب زرد و تب دنگی نیز هست؛ اما در موارد نادری انتقال آن از طریق رابطه جنسی هم گزارش شده است.
در حال حاضر هیچ واکسن یا درمانی برای ویروس زیکا در دست نیست. تنها روش برای پیشگیری از عفونت، پرهیز از گزیده شدن به‌وسیله پشهها است. پیشگیری عبارت است از کاهش پشه گزیدگی در نواحیی که این بیماری شایع است. این تلاش‌ها عبارت‌اند از استفاده از مواد دافع حشرات، پوشاندن بدن با لباس، پشه‌بند و از بین بردن آب‌های راکد زیرا این آب‌ها مکان تولیدمثل پشهها هستند. مقامات بهداشت برزیل در سال ۲۰۱۵ پیشنهاد کردند که زوجین بهتر است به دلیل شیوع بالای این بیماری، بارداری را به تعویق بیندازند و توصیه می‌شود زنان باردار به نواحیی که این بیماری شیوع دارد سفر نکنند. درحالی‌که هیچ درمان خاصی برای آن وجود ندارد، اما استامینوفن (پاراستامول) ممکن است به بهبود علائم کمک کند. بستری شدن در بیمارستان به‌ندرت نیاز است.
2) ویروس تب دنگی
تب دِنگی (Dengue fever) نام یک بیماری ویروسی است. به آن تب دنگ، تب دانگ و تب استخوان‌شکن هم گفته‌اند. تب دنگی عفونتی است که توسط ویروس دنگی ایجاد می‌شود. پشهها عوامل منتقل‌کننده (یا پخش‌کننده) این ویروس هستند. تب دنگی به‌عنوان «تب استخوان‌شکن» نیز شناخته می‌شود، چراکه به دلیل درد شدید حاصل از آن بیمار تصور می‌کند استخوان‌هایش در حال شکستن هستند.
علائم بیماری تب دنگی
نزدیک به ۸۰% از بیماران مبتلابه ویروس دنگی (۸ از ۱۰ نفر) هیچ‌گونه نشانه‌ای نداشته یا نشانه‌های بسیار خفیفی (مانند تب ملایم) دارند. فقط وضعیت ۵% از بیماران وخیم می‌شود. برای تعداد بسیار کمی از این افراد بیماری کشنده خواهد بود. نشانه‌ها ۳ تا ۱۴ روز بعد از ابتلا به ویروس دنگی نمایان می‌شوند. بیشتر مواقع نشانه‌ها بین ۴ تا ۷ روز آشکار می‌شوند.
معمولاً نشانه‌ها در کودکان مبتلابه ویروس دنگی، مشابه سرماخوردگی معمولی یا گاستروآنتریت (استفراغ و اسهال) است با این حال احتمال پدید آمدن مشکلات حاد برای کودکان بسیار بیشتر است. برخی نشانه‌های تب دنگی عبارت‌اند از تب، سردرد، حساسیت‌های پوستی مشابه سرخک و درد در ماهیچه‌ها و مفاصل.
ممکن است تب دنگی در تعداد کمی از بیماران به یکی از دو گونه خطرناک و کشنده تبدیل شود. گونه اول تب هموراژیک دنگی است که باعث خونریزی، ترشح مایعات به بیرون از عروق خونی (رگ‌های حامل خون) و کاهش پلاکت‌های خون (عامل لخته شدن خون) می‌شود. گونه دوم سندرم شوک دنگی است که باعث افت فشار شدید می‌شود. ویروس دنگی ۴ نوع متفاوت دارد. اگر فردی به یک نوع از ویروس‌ها مبتلا شود تا آخر عمر به آن نوع ویروس مصونیت دارد. اگرچه، در برابر سه گونه دیگر فقط تا مدت محدودی مصونیت دارد. اگر بعدها به یکی از سه نوع دیگر این ویروس مبتلا شود، ممکن است مشکلاتی جدی برای او ایجاد شود.
گاهی دنگی بر دیگر دستگاه‌های بدن هم تأثیر می‌گذارد. ممکن است شخص نشانه‌های جداگانه داشته یا آنها را همراه با نشانه‌های معمول دنگی داشته باشد. سطح پایین هوشیاری در ۵ الی ۶% بیماران حاد مشاهده می‌شود. این اتفاق هنگامی روی می‌دهد که ویروس دنگی در مغز عفونت ایجاد می‌کند. همچنین ممکن است به دلیل کارکرد ناقص اندام‌های حیاتی، مانند کبد این مشکل به وجود آید. اختلالات نورولوژیک (اختلالات مربوط به مغز و اعصاب) دیگری در افراد مبتلا به دنگی مشاهده شده است؛ برای مثال دنگی باعث وقوع بیماری‌هایی چون التهاب عرضی نخاع و گیلن باره می‌شود. در موارد بسیار نادر، تب دنگی منجر به عفونت قلب و نارسایی کبد می‌شود.
روش‌های پیشگیری و عدم انتقال بیماری تب دنگی
واکسنی برای جلوگیری از ابتلا به ویروس دنگی وجود ندارد. مردم باید در برابر پشهها از خود محافظت کرده و دفعات گزیدگی با نیش آنها را محدود کنند. اگر کسی دچار تب دنگی شد و درصورتی‌که بیماری خفیف باشد، برای بهبودی باید مقدار زیادی مایعات بنوشد. اگر کسی به گونه حادتری از بیماری مبتلا شد نیازمند مایعات وریدی (مایعاتی که از طریق سرنگ یا سرم به رگ‌ها تزریق می‌شوند) و انتقال خون (تزریق خون از فرد دیگری به بیمار) خواهد بود.
در بیشتر مواقع ویروس دنگی توسط پشه آئدس به‌خصوص گونه «آئدس اجیپتی» منتقل (و یا پخش) می‌شود. آنها معمولاً در روز نیش می‌زنند. یک گزش ساده می‌تواند انسان را مبتلا سازد. گاهی انسان‌ها بیماری دنگی را به پشهها منتقل می‌کنند. اگر پشه ماده، انسان مبتلا به دنگی را نیش بزند، ویروس دنگی به او نیز منتقل می‌شود. در ابتدا ویروس در سلول‌های تشکیل‌دهنده ناحیه شکم پشه زندگی می‌کنند. حدود ۸ تا ۱۰ روز بعد از آن، ویروس به غدد بزاقی پشه که تولید کنند بزاق هستند، سرایت می‌کند. به این ترتیب بزاق تولیدشده در بدن پشه، آلوده به ویروس دنگی است؛ بنابراین هنگامی‌که پشه انسان را نیش می‌زند، بزاق آلوده به بدن انسان منتقل می‌شود و او را نیز آلوده می‌کند.
به نظر می‌رسد این ویروس هیچ‌گونه آسیبی به پشه‌های آلوده که تا آخر عمر خود آلوده باقی می‌مانند، وارد نمی‌کند. احتمال پخش شدن ویروس دنگی توسط پشه آئدس اجیپتی از دیگر پشهها بیشتر است. چرا که این پشه نزدیک به انسان‌ها زندگی می‌کند و به‌جای حیوان‌ها از انسان‌ها تغذیه می‌کند. همچنین این پشه در منابع آب ساخته انسان تخم‌گذاری می‌کند. ویروس دنگی از طریق خون‌آلوده و اهدای عضو نیز منتقل می‌شود. اگر فرد مبتلا به دنگی عضو یا خون اهدا کند، ممکن است فردی که عضو یا خون را دریافت می‌کند به دنگی مبتلا شود. در برخی کشورها، مانند سنگاپور، این بیماری بسیار شایع است. در این کشورها بین 1/6 تا ۶ انتقال خون از هر ۱۰۰۰۰ انتقال مبتلا به دنگی هستند. همچنین ممکن است ویروس دنگی هنگام بارداری یا پس از زایمان از مادر به کودک منتقل شود. دنگی معمولاً از راه دیگری منتقل نمی‌شود.
3) تب زرد
تب زرد (Yellow fever) که در طول تاریخ با عنوان طاعون زرد (yellow plague) نیز شناخته می‌شده است، نوعی بیماریِ حادِ ویروسی است. عامل این بیماری ویروس تب زرد است که توسط نیش پشه ماده منتقل می‌شود. این بیماری تنها قابل انتقال به انسان، پستانداران نخستین‌پایه دیگر و چندین گونه از پشهها است. در شهرها، این بیماری عمدتاً از طریق پشه‌های متعلق به گونه آئدس ایجیپتی گسترش می‌یابد. این ویروس یک ویروس RNA از سرده «فلاوی ویروس» است.
تب زرد سالانه 200,000 نفر را مبتلا کرده و منجر به مرگ 30,000 نفر می‌گردد که حدوداً ۹۰٪ از این موارد در آفریقا رخ می‌دهد. حدوداً یک میلیارد انسان در مناطقی از زمین زندگی می‌کنند که این بیماری شایع است. این بیماری در مناطق گرمسیری آمریکای جنوبی و آفریقا شایع است اما در آسیا شایع نیست.
علائم بیماری تب زرد
در بیشتر موارد، نشانه‌های بیماری شامل تب، لرز، از دست دادن اشتها، تهوع، دردهای ماهیچه‌ای (به ویژه در پشت) و سردرد است. این مشکلات غالباً طی پنج روز بهبود می‌یابند. در برخی افراد، یک روز پس از بهبودی مجدداً تب بازمی‌گردد، دردهای شکمی رخ می‌دهد و آسیب کبدی باعث بروز زردی پوست می‌شود. در صورت بروز این مشکلات، خطر خونریزی و مشکلات کلیوی نیز افزایش می‌یابد.
روش‌های پیشگیری و عدم انتقال بیماری تب زرد
برای مقابله با تب زرد واکسنی مطمئن و مؤثر وجود دارد و در برخی از کشورها انجام این واکسیناسیون برای مسافران الزامی است. راه دیگر برای جلوگیری از ابتلا به این بیماری کاهش جمعیت پشه‌های ناقل است. در مناطقی که تب زرد شایع و واکسیناسیون غیرمعمول است، تشخیص زودهنگام بیماری و واکسیناسیون بخش عمده جمعیت برای جلوگیری از شیوع آن بسیار بااهمیت است. در صورت ابتلا به این بیماری، مدیریت شرایط برای مقابله با ویروس از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. شدت بالای بیماری و عدم درمان منجر به مرگ نیمی از افراد مبتلا به این بیماری می‌گردد.
واکسن تب زرد یک واکسن است که محافظت در برابر تب زرد را ایجاد می‌کند. تب زرد یک عفونت ویروسی است که در آفریقا و آمریکای جنوبی شایع است. حدود ۹۹ درصد از افراد در عرض یک ماه پس از واکسیناسیون ایمنی ایجاد می‌کنند و این ایمنی به نظر می‌رسد که مادام‌العمر باشد. این واکسن را می‌توان برای کنترل شیوع بیماری مورد استفاده قرار داد. راه‌های تجویز آن از طریق تزریق به عضله یا تزریق در زیر پوست است.
واکسیناسیون باید به طور معمول بین سنین نه و دوازده ماهگی انجام شود. کسانی که به مناطقی که این بیماری شایع است سفر می‌کنند نیز باید واکسینه شوند. معمولاً به دوز اضافی پس از اولین تزریق نیازی نیست.
واکسن تب زرد به طور کلی امن است. این ایمنی شامل کسانی که مبتلا به عفونت HIV بدون علائم هستند نیز می‌شود.
4) ویروس چیکونگونیا
چیکونگونیا یک بیماری ویروسی است که توسط پشه‌های آلوده به انسان منتقل می‌شود. نام «chikungunya» از كلمه‌ای در زبان ماکونده، زبان مردم تانزانیا، گرفته شده است كه به معنی خم شدن چیزی است و به ظاهر نامتعارف مبتلایان به درد مفاصل اشاره دارد. سال 1952 در هنگام شیوع بیماری در جنوب تانزانیا، این نام را برای آن انتخاب کردند. گرچه چیكونگونیا قبلاً در كشورهای آفریقایی، آسیایی، اروپایی و مناطق اقیانوس هند و اقیانوس آرام شناسایی شده بود، ولی انتقال محلی ویروس برای اولین بار در دریای كارائیب در سال 2013 شناسایی شد.
از آن زمان تاکنون، بیش از 1/7 میلیون مورد مشکوک به چیکونگونیا در جزایر کارائیب، کشورهای آمریکای لاتین و ایالات متحده گزارش شده است. کانادا و مکزیک نیز موارد آلودگی را گزارش کرده‌اند. با اینکه این بیماری در ایران خیلی شایع نیست، ولی باز هم باید مراقب پشه‌های آئدس باشید؛ زیرا این پشهها در بخش‌هایی از مرز شرق و جنوب ایران دیده شده‌اند؛ بنابراین با نیش زدن به فرد آلوده می‌توانند افراد سالم را هم بیمار کنند.
علائم بیماری چیکونگونیا
به طور معمول اولین علامت چیکونگونیا تب است که به دنبال آن بثورات پوستی هم پدید می‍‍‍آید. پس از گزش توسط پشه آلوده، معمولاً 4 تا 8 روز بعد بیماری آغاز می‌شود، اما دامنه آن می‌تواند 2 تا 12 روز باشد. این علائم شامل موارد زیر هستند:
- تب ناگهانی و شدید
- درد مفاصل
- سردرد
- میالژی یا درد عضلانی
- آرتروز
- ورم ملتحمه
- حالت تهوع
- استفراغ
- بثورات پوستی
تب معمولاً از چند روز تا یک هفته طول می‌کشد. همچنین این تب می‌تواند دو فازی باشد؛ به این معنی که در دو مرحله ظاهر شود. در حالی که اکثر افراد آلوده به ویروس برخی از این علائم را دارند، حدود 3 تا 28 درصد از افراد آلوده به چیکونگونیا بدون علامت باقی می‌مانند. طبق آزمایش‌ها هیچ نوزادی از طریق شیر مادر مبتلا، به این ویروس آلوده نشده است. ویروس چیکونگونیا اغلب توسط پشه‌های آئدس به افراد منتقل می‌شود. این‌ها همان پشه‌هایی هستند که ویروس دانگ را منتقل می‌کنند.
روش‌های پیشگیری و عدم انتقال بیماری چیکونگونیا
در حال حاضر هیچ‌گونه واکسن یا داروی پیشگیری کننده‌ای برای چیکونگونیا وجود ندارد، بنابراین بهترین راه برای جلوگیری از عفونت، جلوگیری از گزش پشه است. در نتیجه فعلاً افرادی که به مناطق پرخطر سفر می‌کنند، باید اقدامات احتیاطی را انجام دهند، از جمله:
- پوشیدن لباس آستین بلند، شلوار بلند و سایر لباس‌هایی که میزان تماس پشه با پوست را به حداقل می‌رساند.
- از مواد دافع حشرات بر روی پوست یا لباس استفاده کنید.
- اطمینان حاصل کنید که فضاهای داخلی دارای پرده و توری مناسب برای جلوگیری از ورود پشهها هستند.
- اگر در طول روز می‌خوابید، از پشه‌بند استفاده کنید و روی تخت هم حشره‌کش بزنید.
- اگر زمان زیادی را در فضای باز و در مناطق با پشه می‌‌گذرانید، علاوه بر استفاده از دستکش یا مواد دافع، از توری بر روی صورت و گردن خود استفاده کنید.
- از سفر به مناطقی که شیوع چیکونگونیا در آن بالا است، اجتناب کنید.
با توجه به نبود هیچ داروی خاصی، بهترین راه برای پیشگیری از چیکونگونیا این است که این محل‌ها را کم کنیم. کاهش تعداد مکان‌هایی که پشهها در اطراف خانه شما تولیدمثل می‌کنند، می‌تواند به طور قابل‌توجهی جمعیت آنها را کاهش دهد. برخی اقدامات ساده عبارتند از:
- تخلیه آب ظروف، مانند بشقاب زیر گلدان، سطل و ناودان باران
- مخازنی که آب خانگی را تأمین می‌کنند نیز معمولاً قابل تخلیه نیستند، باید مراقب باشید پشهها دور این مخازن جمع نشوند.
- لاستیک‌های قدیمی که در حیاط یا اطراف خانه هستند را از بین ببرید.
- زباله‌ها را در کیسه‌های پلاستیکی بسته و سایر ظروف بسته شده نگهداری کنید.
- اگر جواب آزمایش شما مثبت است، باید مراقب باشید که از گزش پشه در هفته اول بیماری خود، جلوگیری کنید؛ یعنی هنگامی که ویروس به یک پشه و سپس به شخص دیگری منتقل می‌شود.
آزمایش تشخیص افتراقی بیماری‌هایی که توسط پشه آئدس منتقل می‌شود
بیماری‌های منتقله از پشه آئدس، از جمله تب دنگی، chikungunya و تب زرد، می‌توانند علائم مشابهی داشته باشند که تشخیص آنها را دشوار می‌کند.
آزمایش تشخیص افتراقی برای تعیین دقیق نوع عفونت و تجویز درمان مناسب ضروری است. دلایل لزوم انجام آزمایش تشخیص افتراقی برای بیماری‌های منتقله از پشه آئدس عبارت است از:
- تشخیص دقیق: هر بیماری درمان خاص خود را دارد. تشخیص دقیق نوع عفونت به پزشکان کمک می‌کند تا درمان صحیح را تجویز کنند و از عوارض جدی جلوگیری کنند.
- جلوگیری از تجویز نامناسب آنتی‌بیوتیک: آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر عفونت‌های ویروسی که عامل بیماری‌های منتقله از پشه آئدس هستند، مؤثر نیستند. تجویز نامناسب آنتی‌بیوتیک می‌تواند منجر به مقاومت آنتی‌بیوتیکی شود.
- کنترل بیماری: ردیابی موارد بیماری‌های منتقله از پشه آئدس به مقامات بهداشت عمومی کمک می‌کند تا شیوع بیماری را کنترل کرده و اقدامات پیشگیرانه را انجام دهند.
آزمایش‌های مختلفی برای تشخیص بیماری‌های منتقله از پشه آئدس وجود دارد، از جمله:
- آزمایش خون: آزمایش خون می‌تواند آنتی‌بادی‌های ویروس را در خون شما یا وجود خود ویروس را نشان دهد.
- آزمایش مولکولی: این آزمایش از تکنیک‌های مولکولی برای شناسایی RNA یا DNA ویروس در خون یا سایر مایعات بدن شما استفاده می‌کند.
- آزمایش سرولوژی: این آزمایش آنتی‌بادی‌های موجود در خون شما را که در پاسخ به عفونت ایجاد شده‌اند، اندازه‌گیری می‌کند.
روشی نوین برای تشخیص افتراقی و دقیق چهار بیماری تب دنگی، ویروس زیکا و چیکونگونیا و تب زرد انجام آزمایش مولتی پلکس The Muta PLEX Tropica 1 Real time RT-PCR با فناوری Cobas 4800 است. این آزمایش با استفاده از نمونه خون افراد قابل انجام است و نتایج آن بعد از سه روز کاری آماده می‌شود.
نتیجه‌گیری
اگر علائمی مانند تب، سردرد، درد عضلانی، درد مفاصل، یا بثورات پوستی دارید، به‌خصوص اگر اخیراً به منطقه‌ای که بیماری‌های منتقله از پشه آئدس شایع است سفر کرده‌اید، باید به پزشک عفونی مراجعه کنید و آزمایش تشخیص افتراقی بیماری‌های منتقله از پشه را انجام دهید.