گام به گام در تشخیص آزمایشگاهی کم‌خونی‌ها (2)

بخش دوم- کلیات

دکتر حبیب اله گل‌افشان

محمد اسماعیل خدمتی

دانشگاه علوم پزشکی شیراز

 

 طبقه‌بندی کم‌خونی‌ها

 تاریخچه و معاینات فیزیکی: زمان شروع کم‌خونی و علائم‌دار شدن آن و نیز شدت کم‌خونی و فهمیدن زمانی که بیمار آزمایش طبیعی خون داشته اهمیت دارد. تاریخچه فامیلی از قبیل ژاندیس، خونریزی سنگ کیسه صفرا، جراحی طحال از نکات کلیدی برای شناخت کم‌خونی‌های ارثی است.

شغل بیمار و موادی که با آن سر و کار دارد از قبیل داروها، حلال‌ها و مواد شیمیایی و الکل ممکن است پیشنهاددهنده کم‌خونی همولیتیک یا کم‌خونی آپلاستیک باشد. کودکی که غذای اصلی او از شیر گاو باشد مستعد کم‌خونی فقر آهن به علت سطح پایین آهن در شیر گاو است.

 جراحی معده در افراد چاق به منظور کاهش وزن ممکن است با کمبود آهن و مس و کمبود ویتامین B12 و ریزمغذی‌های دیگر موجب کم‌خونی گردد.

 پرسش از حجم خونریزی ماهیانه دارای اهمیت است. متوسط یک خونریزی ماهیانه ۳۵ تا ۵۰ سی‌سی خون است که معادل 25-20 میلی‌گرم آهن است؛ استفاده بیشتر از 12 پد (Pad) در هر دوره یا خارج شدن لخته‌های خون بعد از روز اول و دوره بیشتر از ۷ روز بیانگر خونریزی بیشتر از حد نرمال است.

کم‌خونی در همراهی با تب ممکن است بیانگر عفونت، لنفوم و نئوپلاسم یا بیماری‌های کلاژن واسکولار باشد. پرسش از رنگ ادرار گاهی در تشخیص کم‌خونی اهمیت دارد. هموگلوبین اوری در کم‌خونی‌های همولیتیک، هموگلوبین اوری حمله‌ای سرمایی و شبانه ممکن است مشاهده شود. در کم‌خونی همولیتیک بیلی‌روبین غیرمستقیم در خون افزایش دارد ولی اغلب بیشتر از ۵ نمی‌شود مگر اینکه با مشکل کبدی همراه باشد. در کم‌خونی همولیتیک آزمایش بیلی‌روبین ادرار منفی است ولی یوروبیلینوژن ادرار افزایش دارد. تبدیل یوروبیلینوژن به یوروبیلین ممکن است رنگ زرد تیره به ادرار دهد. ادرار زرد قهوه‌ای رنگ که با قسمت‌های یوروبیلینوژن و بیلی‌روبین ادرار واکنش ندهد ممکن است گویای هموگلوبین‌های ناپایدار و دفع مشتقات دای پیرول در ادرار باشد.

 بیماری‌های مزمن کلیوی ، کبدی، عفونت‌های مزمن یا اختلالات اندوکرین در اتیولوژی کم‌خونی بسیار مهم هستند. در این موارد گرچه مورفولوژی خاص کم‌خونی مشاهده نمی‌شود و گلبول‌ها نرموسیت و نرموکروم است ولی انجام تست‌های کلیوی و کبد و غدد ارزشمند است.

 هماچوری میکروسکوپی و شب‌ادراری در کم‌خونی داسی شکل ناشی از عدم توانایی کلیه در غلیظ‌سازی ادرار است.

پرسش‌های مفید در کم‌خونی‌ها

آیا کم‌خونی در همراهی با سایر اختلالات هماتولوژیک است؟

 چنانچه پاسخ به این سؤال مثبت باشد و ترومبوسیتوپنی یا سلول‌های غیرطبیعی گلبول سفید در خون محیطی مشاهده شود امکان کم‌خونی آپلاستیک یا لوسمی مطرح می‌گردد.

 آیا پاسخ شمارش رتیکولوسیت در رابطه با میزان کم‌خونی مناسب است؟

 محاسبه اندکس تولید روزانه رتیکولوسیت یا RPI در هر بیمار کم‌خون حائز اهمیت است. در بیمار کم‌خون با RPI کمتر از ۲ بیانگر پاسخ نامناسب مغز استخوان به کم‌خونی است و کم‌خونی‌هایی مانند فقر آهن و مگالوبلاستیک و آپلاستیک و اندوکرینوپاتی به ویژه نارسایی کلیه را مطرح می‌سازد. درحالی‌که RPI بیشتر از ۲ برای مثال 4 یا 5، بیانگر کم‌خونی همولیتیک و جبران کافی مغز استخوان در پاسخ به کم‌خونی است. گفتنی است که در شرایط ایده‌آل مغز استخوان می‌تواند ۶ تا ۸ برابر نرمال تولید گلبول قرمز خود را افزایش دهد. شمارش رتیکولوسیت در فرد نرمال بین 1/5-0/5 درصد است.

شمارش رتیکولوسیت با آنالیزورها می‌تواند پارامترهای رتیکولوسیتی از قبیل Reticulocyte hemoglobin content (CHr) و درصد رتیکولوسیت‌های بسیار نارس  (IRF) را گزارش کنند. کاهشIRF  یک علامت اولیه عدم کفایت مغز استخوان و افزایش آن یک نشانه اولیه در پیوند موفقیت‌آمیز مغز استخوان و یا پاسخ کم‌خونی به درمان آهن و ویتامین B₁₂ و یا اریتروپویتین است.

 کاهش CHr (کمتر از 28 پیکوگرم) در آنمی فقر آهن مشاهده می‌گردد و افزایش آن بیانگر پاسخ مناسب کم‌خونی به درمان آهن است.

شمارش رتیکولوسیت، تصحیح رتیکولوسیت و محاسبه‌ی اندکس RPI

آیا کم‌خونی با افزایش بیلی‌روبین یا افزایش LDH همراه است؟

 همراه بودن کم‌خونی با افزایش بیلی‌روبین غیرمستقیم و افزایش LDH بیانگر کم‌خونی‌های همولیتیک است. افزایش چشمگیر LDH نیز در کم‌خونی مگالوبلاستیک مشاهده می‌شود. چنانچه کم‌خونی با کاهش شمارش رتیکولوسیت همراه باشد می‌توان با توجه به MCV و MCH کم‌خونی را به سه دسته ماکروسیتیک، میکروسیتیک و نرموسیتیک طبقه‌بندی کرد. اگرMCV بیشتر از ۱۰۰ فمتولیتر باشد به عنوان ماکروسیت تلقی می‌گردد. در کم‌خونی مگالوبلاستیک افزایش همزمان MCV و MCH مشاهده گردیده که منجر به نرمال شدن پارامتر MCHC می‌گردد. میزان MCV کمتر از ۸۰ به عنوان میکروسیت و بین ۸۰ تا ۱۰۰ به عنوان نرموسیت تلقی می‌گردد.

 در کودکان میزان MCV تابع سن است و برخی میزان age + 70 را حداقل نرمال تا ۱۰ الی ۱۵ سالگی در محدوده نرمال قلمداد می‌کنند. توجه داشته باشید که آنالیزورهای خون‌شناسی مقادیر نرمال اندکس‌های خون را برای بزرگسالان گزارش می‌کند و از این رو اندکس نرمال کودکان را با علامت L یا Low گزارش می‌کند.

 کاهش پارامتر MCHC در کم‌خونی‌های شدید هایپوکرومیک و در استوماتوسیتوز مشاهده می‌گردد. پارامتر MCHC در واقع آخرین پارامتری است که در آنمی فقر آهن شدید کاهش می‌یابد.

 آیا کم‌خونی با کاهش شمارش رتیکولوسیت در همراهی با مرفولوژی نرمال گلبول‌های قرمز است؟

 این نمای خون با مقدار نرمال بیلی‌روبین از ویژگی‌های آنمی بیماری‌های مزمن التهابی، نارسایی کلیه با کاهش ترشح اریتروپویتین و آپلازی خالص گلبول‌های قرمز (PRCA) است. البته یادآوری می‌شود که چنانچه کم‌خونی با التهابات مزمن و طولانی مدت همراه باشد ممکن است کم‌خونی میکروسیت مشاهده گردد.

 آیا کم‌خونی در همراهی با جمعیت‌های مختلف گلبول قرمز از نظر اندازه و رنگ است؟

 پارامتر MCV در واقع حجم نماینده گلبول‌های قرمز را بیان می‌کند و قادر به شناسایی جمعیت‌های دوگانه گلبول قرمز نیست. برای مثال چنانچه آنمی فقر آهن با کم‌خونی مگالوبلاستیک همراه گردد میزان MCV نرمال می‌شود در حالی که در گستره‌ی محیطی می‌توان هنوز نوتروفیل‌های هایپرسگمانته و باند ژیانت را مشاهده کرد. مشاهده هیستوگرام حجم برای مشخص کردن جمعیت‌های مختلف گلبول قرمز بسیار ارزشمند است زیرا دارای موج می‌گردد. گفتنی است که نوع جمعیت‌های مختلف بایستی گزارش گردد؛ برای مثال دایمورف میکرو و نرمو یا دایمورف نرموسیت و ماکروسیت هرکدام ممکن است در شرایط بالینی مختلف مشاهده شوند. پارامتر RDW بیانگر تغییرات اندازه  (Anisocytosis)‌است و حتی گفته می‌شود که افزایش‌ RDW حتی قبل از کاهش MCV در آنمی فقر آهن رخ می‌دهد.

هیستوگرام گلبول‌های قرمز در مرفولوژی‌های میکروسیتیک و دایمورفیسم

 

آیا کم‌خونی با مرفولوژی غیرطبیعی گلبول قرمز در گستره محیطی همراهی دارد؟

 گرچه پیشرفت تکنولوژی در آنالیزورهای خون‌شناسی شگفت‌انگیز است ولی مشاهده گستره محیطی با چشم نه تنها پارامترهای آنالیز را تأیید می‌کند بلکه با توجه به مرفولوژی، دریچه‌های تشخیصی را باز می‌گذارد. هسته‌ی لنفوسیت کوچک راهنمای سایز طبیعی گلبول قرمز و قطر هاله مرکزی راهنمای میزان هموگلوبین گلبول است که در حالت طبیعی حدود یک سوم قطر گلبول است.

گستره محیطی گاهی شامل یک جمعیت کوچک غیرطبیعی از گلبول قرمز است که تأثیری روی اندکس‌ها ندارد. برای مثال در فقر آهن قبل از اینکه اندکس‌ها غیرطبیعی شوند تعداد میکروسیت وارد گردش خون شده‌اند و یا در کم‌خونی مگالوبلاستیک قبل از افزایش MCV تعدادی ماکرواوالوسیت و نوتروفیل هایپرسگمانته در خون محیطی مشاهده می‌شوند و یا برای مثال با اندکس‌های خون نمی‌توان مورفولوژی دو جمعیتی (دای مورفیسم) را شناسایی کرد. مرفولوژی دای‌مورف در آنمی فقر آهن با پاسخ مؤثر آهن درمانی و در کم‌خونی سیدروبلاستیک مشاهده می‌گردد. با ورود گلبول‌های قرمز نرموکروم متعاقب آهن درمانی جمعیت دوگانه میکروسیت هایپوکروم و نرموسیت مشاهده می‌گردد.

 مشاهده واکنش لکواریتروبلاستیک (گلبول‌های قرمز قطره اشکی همراه با گلبول‌های قرمز هسته‌دار و نارس نوتروفیل) گویای تهاجم سلول‌های بدخیم یا گرانولوما و یا رسوب سلول‌های چربی در مغز استخوان است. سنتز غیرطبیعی پروتئین‌های غیرطبیعی نمای رولکس به گلبول‌های قرمز می‌دهد که در بیماری‌های التهابی و مالتیپل میلوما مشاهده می‌گردند.

كرایو‌گلوبولین‌ها در سرما یا حرارت اتاق رسوب می‌کند و ممكن است به‌صورت ساختارهای كریستالی،‌ ژله‌ای،‌ آمورف، ذرات کروی آزاد و فاگوسیت‌شده در گستره‌ی محیطی مشاهده شود. این پروتئین‌ها در بیماری‌های خودایمنی و اختلالات لنفوپرولیفراتیو و بیماری‌های ویروسی، به‌ویژه هپاتیت C مشاهده می‌گردند

 آگلوتیناسیون سرد موجب به هم چسبیدن نامنظم گلبول‌های قرمز می‌گردد که در مواردی از قبیل لنفوم، مونونوکلئوز عفونی و بیماری‌های کلاژن واسکولار ممکن است مشاهده شود. رسوب کرایو گلوبولین در گستره‌ی محیطی به صورت توده‌های کروی آبی شکل یا منتشره در گستره محیطی بیانگر اختلالات پلاسماسل، بیماری‌های اتوایمیون و یا هپاتیت به ویژه نوع C است.

گستره محیطی ممکن است مرفولوژی خاص در رابطه با نوع کم‌خونی از قبیل گلبول‌های شکسته، گلبول‌های داسی شکل، اسفروسیت، الیپتوسیت‌های شکسته شده و بسیاری دیگر را نشان دهد.

 آیا آزمایش مغز استخوان برای تشخیص نوع کم‌خونی ضروری است؟

 آزمایش مغز استخوان در کم‌خونی‌هایی که مرفولوژی خاصی ندارد و با کاهش شمارش رتیکولوسیت همراه است و یا اینکه بیش از یک رده سلولی دچار کاهش است بسیار اهمیت دارد. در نمونه مغز استخوان می‌توان به سرعت سلول‌های مهاجم (کم‌خونی مایلوفتیزیک)‌، لوسمی‌ها و هایپوپلازی در کم‌خونی آپلاستیک را تشخیص داد. چنانچه مغز استخوان با وجود کم‌خونی و کاهش رده اریتروییدی دارای سلولاریتی نرمال باشد بایستی بیماری‌های زمینه‌ای مانند آپلازی گلبول‌های قرمز، نارسایی کلیوی و اختلالات غدد اندوکرین را در نظر گرفت.

افزایش فضاهای چرب در مغز استخوان و کاهش شدید سلولاریته از ویژگی کم‌خونی آپلاستیک است. در شکل فوق نمای مغز استخوان طبیعی در شخص بالغ نیز مشاهده می‌شود

ارزیابی مغزاستخوان از نظر آهن ذخیره‌ای (Iron storage) و حضور گرانول‌های آهن در گلبول‌های قرمز هسته‌دار (Sideroblast) دارای ارزش است؛ برای مثال کاهش ذخایر آهن همراه با کاهش سیدروبلاست بیانگر آنمی فقر آهن است یا برای مثال افزایش ذخایر آهن در ماکروفاژ ها همراه با کاهش تعداد سیدروبلاست‌ها بیانگر آنمی بیماری‌های مزمن و خارج نشدن آهن از ماکروفاژ ها به علت تخریب کانال‌های فروپورتین توسط هپسیدین در بیماری التهابی مزمن است. افزایش ذخایر آهن در ماکروفاژ‌ها در همراهی با مشاهده سیدروبلاست حلقوی گویای کم‌خونی سیدروبلاستیک یا کم‌خونی رفراکتوری با سیدروبلاست حلقوی است.

در برخی از کم‌خونی‌ها با وجود کاهش شمارش رتیکولوسیت (کاهش RPI) اریتروپوئز بسیار فعال است و مغز استخوان هایپرپلازی اریتروییدی را نشان می‌دهد. این تصویــر از ویژگی خونسازی غیر مؤثر است (Ineffective erythropoiesis)؛ بدین مفهوم که پیش‌سازهای گلبول قرمز قبل از اینکه به رتیکولوسیت تبدیل شوند در مغز استخوان نابود می‌گردند. برای مثال در تالاسمی ماژور بتا می‌توان رسوبات اضافی زنجیره آلفا (اجسام فسوس) را به صورت نامنظم در گوشه‌ای از گلبول قرمز هسته‌دار مشاهده کرد که منجر به همولیز زودرس آنها می‌گردد و یا در کم‌خونی مگالوبلاستیک، اختلال در سنتز DNA موجب شکسته شدن هسته و نابودی گلبول‌های قرمز می‌گردد. خونسازی غیر مؤثر در کم‌خونی سیدروبلاستیک و آنمی دیس اریتروپوئتیک ارثی نیز به وضوح مشاهده می‌شود. افزایش چشمگیر LDH و افزایش بیلی‌روبین از نتایج خونسازی بیهوده است.

توجه به مرفولوژی گلبول‌های قرمز هسته‌دار در خون محیطی و یا مغز استخوان در تشخیص نوع کم‌خونی بسیار ارزشمند است؛ برای مثال مشاهده بلوغ ناهماهنگ هسته و سیتوپلاسم (Asynchronism) از ویژگی کم‌خونی مگالوبلاستیک است که به وضوح در مرحله‌ی ارتوکروم مشاهده می‌شود. در این حالت گلبول‌های قرمز هسته‌دار با وجود سنتز کافی هموگلوبین در سیتوپلاسم هنوز دارای هسته با کروماتین باز می‌باشند، در حالیکه هسته در سیر بلوغ طبیعی به موازات سنتز هموگلوبین فشرده می‌شود. در تالاسمی‌های ماژور رسوب زنجیره‌های هموگلوبین در گوشه‌ای از نرموبلاست ها مشاهده می‌شود. نرموبلاست‌های چند هسته‌ای و یا با هسته شکسته و یا لوبوله شده بیانگر سنتز غیرطبیعی یا دیس اریتروپوئز است. حضور پیش‌سازهای اولیه گلبول قرمز مانند پرونرموبلاست یا بازوفیلیک نرموبلاست در خون محیطی بسیار جدی بوده و امکان اریترولوسمی یا سندروم‌های مایلو دیس پلاستیک را مطرح می‌سازد.

 علت‌یابی کم‌خونی‌های ماکروسیتیک

 در میان مراجعه‌کنندگان به بخش‌های بالینی حدود 1/7 تا 3/6 درصد دارای افزایش MCV هستند. ماکروسیتوز خفیف بین ۱۰۰ تا ۱۱۰ شایع است و گاهی علتی برای آن نمی‌توان یافت. به هر حال افزایش MCV ممکن است نشانه مهمی از یک بیماری قابل برگشت‌پذیر باشد. در بیماران مبتلا به کم‌خونی پرنیشیوس (Pernicious) گاهی افزایش MCV و یا علائم نوروسایکولوژی قبل از کم‌خون شدن رخ می‌دهد.

 کم‌خونی ماکروسیتیک را می‌توان به دو دسته مگالوبلاستیک و غیر مگالوبلاستیک تقسیم‌بندی کرد. در جوامعی که الکلیسم رواج دارد مصرف الکل شایع‌ترین علت ماکروسیتوز است. در بیماران مبتلا به سرطان علت مهم ماکروسیتوز شیمی درمانی است. در بیماران بستری بدحال تغذیه نامناسب شاید علت ماکروسیتوز باشد.

خون‌سازی مگالوبلاستیک

 ویتامین B₁₂ و اسید فولیک در یک چرخه تنگاتنگ در سنتز DNA نقش دارند و کمبود این دو ویتامین با تأخیر در سنتز DNA  و میتوزهای طولانی پیش سازهای گلبول قرمز همراه است. بسیاری از گلبول‌های قرمز هسته‌دار در مغز استخوان در میتوز متوقف شده‌اند یا دچار شکستگی هسته گردیده‌اند که منجر به خون‌سازی بیهوده می‌گردد.

با توجه به اینکه سنتز RNA دچار اختلال نیست بلوغ سیتوپلاسم بر هسته پیشی گرفته و با وجود ظاهر شدن هموگلوبین در سیتوپلاسم به ویژه در مرحله ارتوکروم هسته هنوز دارای کروماتین باز شبیه دانه‌های ساییده شده است که این منجر به بزرگ شدن پیش‌‌‌‌سازهای گلبول قرمز گردیده که به آن بلوغ مگالوبلاستیک گفته می‌شود. ناهماهنگی بین میزان هموگلوبین در سیتوپلاسم و باز بودن کروماتین هسته را به اصطلاح ناهماهنگی سیر بلوغ (Asynchronism) می‌گویند. یافتن گلبول‌های قرمز ماکرواوالوسیت یا گلبول‌های تخم‌مرغی با MCV و MCH بالا ولی مقدار نرمال MCHC و نوتروفیل‌های هایپرسگمانته از ویژگی‌های کم‌خونی مگالوبلاستیک است.

مسیر جذب ویتامین B12

 نوتروفیل‌های هایپرسگمانته (حتی یک عدد مساوی شش لوب یا بیشتر یا بیش از ۵ درصد پنج لوبه) اولین علامت هماتولوژیک کم‌خونی مگالوبلاستیک است که حتی تا ۱۴ روز پس از شروع درمان در خون مشاهده می‌شود.

 توجه داشته باشید که سایز نوتروفیل‌های هایپرسگمانته بزرگ‌تر از نوتروفیل طبیعی بوده و کروماتین لوب‌ها باز هستند. میزان پراکندگی حجم گلبول‌ها نسبت به میانگین (RDW-CV) افزایش داشته و نمای گستره‌ی محیطی، ماکرواوالوسیت غیر یک دست را نشان می‌دهد. بنا بر استانداردهای  ICSHمشاهده بیش از ۵ درصد از گلبول‌های ماکرواوالوسیت با درجه Many گزارش می‌گردد. با نرمال بودن MCHC در کم‌خونی مگالوبلاستیک می‌توان کم‌خونی را از آگلوتیناسیون سرد که در آن هر سه پارامتر MCV‌، MCH ‌و MCHC افزایش دارد جدا کرد.

 در آگلوتیناسیون سرد عبور همزمان توده‌های به هم چسبیده گلبول‌های قرمز موجب افزایش MCV می‌گردد. گلبول‌های ماکرو اوالوسیت پر از هموگلوبین بوده و ممکن است فاقد هاله‌ی مرکزی باشند. گاهی ممکن است در خون محیطی گلبول قرمزی یافت که حاوی چند عدد اجسام هاول ژولی باشد که بازتابی از شکسته شدن هسته نرموبلاست‌ها در مغز استخوان به علت سنتز نشدن DNA است. گاهی در نمای کم‌خونی مگالوبلاستیک ممکن است گلبول شکسته و کاهش پلاکت هم مشاهده شود که ممکن است با کم‌خونی‌های میکروآنژیوپاتیک اشتباه شود. افزایش چشمگیر LDH در کم‌خونی مگالوبلاستیک مشاهده می‌گردد. در کم‌خونی مگالوبلاستیک مرفولوژی ماکروسیتوز گاهی تا مدت طولانی پیش از ظاهر شدن کم‌خونی نمایان می‌شود و میزان MCV ممکن است از ۱۱۰ تا ۱۳۰ فمتولیتر متغیر باشد.

مرفولوژی غیرطبیعی گلبول‌های سفید در نوتروفیل و باند و متا‌مایلوسیت به صورت واضح مشاهده می‌شود. باندها و متامایلوسیت‌ها با هسته ژیانت از ویژگی کم‌خونی مگالوبلاستیک است. با اندازه‌گیری سطح فولات و ویتامین‌ B₁₂ و نیز اندازه‌گیری سطح سرمی متیل مالونیک اسید و هموسیستین می‌توان کم‌خونی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود اسید فولیک را از ویتامین‌B₁₂  که هر دو مرفولوژی یکسان می‌دهند جدا کرد. در کمبود ویتامین B₁₂  افزایش سطح متیل مالونیل و هموسیستین دیده می‌شود در حالی که در کمبود فولات تنها سطح هموسیستین بالا می‌رود.

نقش ویتامین B12 و اسید فولیک در خونسازی

گام به گام در تشخیص آزمایشگاهی کم خونی ها (1)