مروری بر توصیه‌های اخیر کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH) در مورد نحوه گزارش مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز

(بخش دوم)

اکبر درگلاله¹، حسن مروتی²

1) گروه هماتولوژی و طب انتقال خون، دانشگاه علوم پزشکی ایران

2) عضو هیئت علمی مرکز تحقیقات واکسن و سرم‌سازی رازی

نحوه گزارش مقادیر بحرانی برای تست‌های هموستاز

تمامی تست‌های انعقادی با مقادیر بحرانی یا Critical values که توسط کمیته بین‌المللی استانداردسازی در هماتولوژی (ICSH) انتخاب شده و برای آنها آستانه مقدار بحرانی تعریف شد، بر این اساس انتخاب گردیدند که افزایش یا کاهش آنها می‌تواند عواقب مرگباری برای بیمار به همراه داشته باشد. علاوه بر انتخاب تست‌های هموستاز واجد مقادیر بحرانی، نحوه گزارش مقادیر بحرانی و نیز نحوه مستند کردن مدارک گزارش مقادیر بحرانی نیز از اهمیت بالایی برخوردار است. گزارش درست و به‌موقع مقادیر بحرانی نقش بسیار مهمی در کنترل وضعیت بیمار و انجام مداخلات لازم دارد، به همین دلیل هر آزمایشگاه باید دستورالعمل ثابتی برای نحوه گزارش مقادیر بحرانی داشته باشد. باید آزمایشگاه مشخص کند که چه کسی مسئول گزارش مقادیر بحرانی است، علاوه بر این آزمایشگاه باید همراه با بخش دریافت‌کننده مقادیر بحرانی در مورد اینکه چه فردی دریافت‌کننده گزارش مقادیر بحرانی در بستر بیمار یا بخش است نیز به توافق برسند. در کنار این مسائل، باید در مورد گزارش مقادیر بحرانی در صورتی که فردی که مسئول دریافت گزارش مقادیر بحرانی است، حضور نداشته باشد، نیز باید استراتژی مدونی وجود داشته باشد. می‌توان گفت تعیین تست هموستازی که مقادیر بحرانی دارند و مشخص ساختن آستانه مقادیر بحرانی این تست‌ها، گام نخست در فرآیند پیچیده مقادیر بحرانی است که با مشاهده مقادیر بحرانی شروع شده و با اقدام پزشک یا درمانگر برای رفع حالت بحرانی و ثبت آن توسط پرستار یا پزشک به پایان می‌رسد.

علاوه بر این در خود آزمایشگاه نیز باید استراتژی مدون و مشخصی مبنی بر نحوه برخورد با مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز وجود داشته باشد و برای بسیاری از سؤالات رایج در این حوزه پاسخ‌هایی واضح و مدون وجود داشته باشد:

آیا با مشاهده مقادیر بحرانی بلافاصله باید این نتایج را گزارش کرد؟
آیا نیاز به تکرار تست پیش از گزارش مقادیر بحرانی وجود دارد؟
آیا باید تست بر روی همان نمونه تکرار شود یا نمونه‌گیری مجدد صورت گیرد؟
چه کسی مسئول گزارش مقادیر بحرانی است؟
آیا می‌توان مقادیر بحرانی را به خود بیمار گزارش کرد؟
به چه فردی باید مقادیر بحرانی را گزارش کرد؟
در صورت عدم پاسخ‌دهی فرد مسئول دریافت مقادیر بحرانی چه اقدامی باید انجام شود؟
آیا نحوه گزارش مقادیر بحرانی در بیماران بستری و سرپایی یکسان است؟
آیا باید مقادیر بحرانی به‌صورت تلفنی گزارش شود یا به جواب آزمایش بیمار ضمیمه شود؟
آیا پیش از گزارش مقادیر بحرانی باید با سوپروایزر یا مسئول فنی آزمایشگاه هماهنگی لازم صورت گیرد؟
در صورت عدم پاسخ‌گویی پزشک یا پرستار چند بار باید تماس را تکرار کرد؟
در صورت عدم پاسخ‌گویی پرستار یا پزشک، مسئولیت عدم گزارش به‌موقع مقادیر بحرانی با چه کسی است؟
آیا نیاز به ثبت زمان گزارش مقادیر بحرانی است؟
در صورت عدم موفقیت در برقراری ارتباط با فرد مسئول دریافت مقادیر بحرانی، این موضوع باید ثبت شود یا صرفاً به اطلاع سوپروایزر یا مسئول فنی قرار گیرد؟

علاوه بر سؤالات مطرح‌شده، ده‌ها سؤال دیگر نیز در ذهن ایجاد می‌شود که باید به آنها پاسخ مناسبی داده شده و مسیر گزارش مقادیر بحرانی برای کارکنان آزمایشگاه کاملاً مشخص و مدون باشد. در این مطلب سعی می‌کنیم بر اساس توصیه‌های اخیر کمیته بین‌المللی استانداردسازی هماتولوژی (ICSH) به بسیاری از این سؤالات پاسخ بدهیم. البته در بسیاری از موارد، این کمیته و کمیته‌های علمی مشابه تصمیم را بر اساس شرایط آزمایشگاه به عهده مسئول فنی آزمایشگاه گذاشته‌اند (جدول 1).

جدول 1: نحوه گزارش مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز
عمل	توصیه ICSH
بازه زمانی موردقبول برای گزارش مقادیر بحرانی	طی یک ساعت و پس از تأیید نتایج
چه کسی می‌تواند مقادیر بحرانی را گزارش دهد؟	فردی که توسط مدیر آزمایشگاه مشخص می‌شود.
چه کسی می‌تواند نتایج مقادیر بحرانی بیمار را دریافت کند؟	افرادی که توسط نهادهای نظارتی یا بیمارستانی مشخص می‌شوند. افراد درگیر در فرآیند درمان بیمار و نیز به‌طور بالقوه و در شرایط خاص، خود بیمار می‌تواند دریافت‌کننده مقادیر بحرانی باشد.
حداقل اطلاعات موردنیاز برای گزارش شفاهی	نام و عنوان کامل فرد گزارش‌دهنده مقادیر بحرانی، نام کامل بیمار و شماره پرونده پزشکی (یا شناسه ثانویه معادل آن)، تاریخ و زمان جمع‌آوری نمونه خون، نام آزمایش و نتیجه آزمایش
حداقل اطلاعات موردنیاز برای اطمینان از صحت گزارش مقادیر بحرانی	اطلاعات موردنیاز از دریافت‌کننده گزارش مقادیر بحرانی باید شامل نام و عنوان کامل گیرنده، نام کامل بیمار و شناسه ثانویه و نتیجه آزمایش باشد

نحوه برخورد با مقادیر تست‌های هموستاز در آزمایشگاه

مهم‌ترین نکته در مورد مقادیر بحرانی همان‌طور که در جدول شماره 1 نیز ذکر شده است، این موضع است که بلافاصله نباید پس از مشاهده مقادیر بحرانی مبادرت به گزارش مقادیر بحرانی کرد. البته این موضوع بدین مفهوم نیست که گزارش مقادیر بحرانی باید با تأخیر صورت گیرد؛ خیر در اولین فرصت و پس از حصول اطمینان از نتیجه تست، باید مبادرت به گزارش مقادیر بحرانی بر اساس سیاست مدون آزمایشگاه کرد. توصیه کمیته این است که طی یک ساعت پس از تأیید نتیجه تست، باید مبادرت به گزارش مقادیر بحرانی کرد. گزارش فوری نتایج مشاهده‌شده بدون تأیید نتایج بر اساس سیاست مدون آزمایشگاه باعث خواهد شد که در بسیاری موارد بیمار تحت درمان نامناسب قرار گرفته و برای وی مشکل ایجاد گردد؛ اما این موضوع نباید باعث کوتاهی در گزارش به‌موقع مقادیر بحرانی گردد و آزمایشگاه باید پروتکل مدونی در این راستا تدوین کرده و دارای استراتژی مشخص و علمی باشد. افراد مسئول گزارش مقادیر بحرانی معمولاً در آزمایشگاه متفاوت هستند، زیرا بر اساس شرایط آزمایشگاه و وضعیت پرسنل ممکن است با سپردن این کار به فردی که داری لود کاری بالایی است، باعث شویم کار به درستی انجام نشده و جان بیمار به خطر افتد. آزمایشگاه‌های پیشرفته و بزرگ معمولاً یک فرد را صرفاً برای گزارش مقادیر بحرانی و دادن مشورت لازم به پزشک/ پرستار بیمار گمارده و با استاندارد لازم این فرآیند را انجام می‌دهند. گماردن یک فرد متخصص برای این کار اغلب برای آزمایشگاه‌های کوچک و متوسط دشوار و غیرممکن است و معمولاً این کار به سوپروایزر یا مسئول فنی آزمایشگاه سپرده می‌شود. در هر صورت باید بر اساس شرایط آزمایشگاه، مدیر آزمایشگاه پروتکلی مدون برای این مسئله داشته باشد و فرد مسئول گزارش مقادیر بحرانی باید مشخص باشد. در هر صورت باید هر آزمایشگاهی برای گزارش صحیح مقادیر بحرانی موارد زیر را در نظر بگیرد:

داشتن دستورالعمل مدون برای نحوه گزارش مقادیر بحرانی و نتایج بحرانی تست‌ها
تمام مقادیر بحرانی باید به اطلاع پزشک درخواست‌کننده آزمایش و یا مراقب سلامت تعیین شده بیمار برسد.
کمیته بین‌المللی استانداردسازی هماتولوژی (ICSH) توصیه می‌کند که مقادیر بحرانی باید به اطلاع مراقب سلامت بیمار رسانده شود؛ اما در صورت فقدان پزشک/ پرستار بیمار، برای بیماران سرپایی باید نتیجه به اطلاع خود بیمار برسد.
نتیجه مقادیر بحرانی باید طی کمتر از یک ساعت پس از تأیید نتیجه تست گزارش شود.
مدیر آزمایشگاه باید مشخص کند که چه کسی باید مقادیر بحرانی را گزارش کند.
مسئول ارشد نهاد نظارتی به کمک مراقبین بهداشت باید مشخص کند که چه کسی می‌تواند دریافت‌کننده مقادیر بحرانی باشد.
در گزارش مقادیر بحرانی حداقل باید موارد زیر مشخص شوند:

الف. نام و عنوان فردی که مقادیر بحرانی را گزارش می‌کند (نام و نام خانوادگی و شماره شناسایی)

ب. عنوان و جایگاه سازمانی فرد

ج. اسم بیمار (نام و نام خانوادگی)

د. شماره پرونده پزشکی و یا معادل آن

و. تاریخ و زمان نمونه‌گیری

ه. نام تست (نام کامل و اختصاری تست)

ی. نتیجه تست

نکته: فردی که مقادیر بحرانی را گزارش می‌کند باید آمادگی لازم جهت گزارش واحد تست موردنظر و دامنه نرمال تست را داشته باشد تا در صورت درخواست این موارد را نیز ارائه دهد.

جدول 2: حداقل موارد موردنیاز برای مستندسازی گزارش مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز
عمل	توصیه ICSH
چه کسی می‌تواند نتیجه گزارش مقادیر بحرانی را ثبت کند؟	فردی که توسط مدیر آزمایشگاه مشخص می‌شود.
حداقل اطلاعات موردنیاز برای ثبت دریافت گزارش مقادیر بحرانی پس از گزارش شفاهی یا الکترونیک	نام کامل و عنوان (یا نقش سازمانی) شخص دریافت‌کننده گزارش مقادیر بحرانی، نام کامل بیمار و شماره پرونده پزشکی (یا شناسه ثانویه معادل آن)، آزمایش و نتیجه آزمایش و تأیید دریافت آن
حداقل اطلاعات موردنیاز برای ثبت ارتباط شفاهی یا الکترونیک گزارش مقادیر بحرانی	نام و عنوان فردی که برای گزارش نتایج مقادیر بحرانی تماس برقرار می‌کند (نام و نام خانوادگی یا شناسه)، نام و عنوان شخصی که نتیجه را دریافت می‌کند (نام و نام خانوادگی یا شناسه و عنوان یا جایگاه سازمانی، تاریخ و زمان ارتباط، تأیید نتیجه و تأیید دریافت نتیجه

در صورت گزارش مقادیر بحرانی باید حداقل موارد زیر از فرد دریافت‌کننده مقادیر بحرانی دریافت و ثبت شود:

الف. نام کامل شخصی (نام و نام خانوادگی) یا شناسه فرد دریافت‌کننده مقادیر بحرانی

ب. عنوان و جایگاه سازمانی فرد

ج. اسم بیمار (نام و نام خانوادگی)

د. شماره پرونده پزشکی و یا معادل آن

ی. تأیید دریافت نتیجه تست

در هنگام گزارش نتایج مقادیر بحرانی باید حداقل این موارد پس از پایان گزارش مقادیر بحرانی ثبت شوند:

الف. نام و عنوان شخصی که نتیجه را اعلام می‌کند (نام و نام خانوادگی یا شناسه فرد)

ب. نام و عنوان شخصی که نتیجه را دریافت می‌کند (نام و نام خانوادگی یا شناسه فرد و عنوان یا جایگاه سازمانی فرد، همان‌طور که پیش از این نیز ذکر شد)

ج. تاریخ و ساعت برقرار ارتباط

د. تأیید نتیجه و تأیید دریافت نتیجه

راهنمای تدوین دستورالعمل گزارش مقادیر بحرانی

همان‌طور که پیش از این نیز گفته شد باید یک دستورالعمل مستند برای پرسنل آزمایشگاه و مراقبین سلامت بیمار برای نحوه گزارش و دریافت مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز تدوین، نگهداری و به روز شود. این افراد باید بتوانند از این دستورالعمل به‌راحتی استفاده کرده و مطمئن باشند که دستورالعمل تدوین‌شده مبنای علمی دارد و ضامن حداکثر تلاش در راستای حفظ سلامت بیمار است. مدیر یا مسئول فنی آزمایشگاه مسئول تدوین دستورالعمل مقادیر بحرانی تست‌های انعقادی است. باید برای پرسنل مشخص و تبیین شود که دستورالعمل مربوط به مقادیر بحرانی، یک دستورالعمل لازم‌الاجرا بوده و مسئله‌ای حیاتی برای بیمار است و ممکن است هرگونه تخطی از این دستورالعمل عواقب مرگباری برای بیمار به همراه داشته باشد. این دستورالعمل باید دربرگیرنده موارد زیر باشد:

باید تعریف درستی از مواردی از قبیل “مقادیر بحرانی” و “نتایج بحرانی تست” و “TAT” داشته باشد.
برای تست‌های بحرانی، باید جدولی تدوین شود تا مشخص کند چه تست‌هایی در آزمایشگاه انجام می‌شوند و نتایج کدام‌یک از این تست‌های ممکن است بحرانی در نظر گرفته شوند. این تست‌ها بر اساس وضعیت بیمار (بیمار دچار خونریزی، تروما و …) و یا بر اساس بخش بیمار (بخش اورژانس یا اتاق عمل) قابل پیش‌بینی هستند.
دستورالعمل باید دربرگیرنده مقادیر تست‌هایی که وابسته به سن و وضعیت بیماری فرد (هموفیلی، بدخیمی و …) هستند، نیز باشد. علاوه بر این دستورالعمل باید تست‌هایی را که وابسته به شرایط بیمار (از قبیل حاملگی) و یا وضعیت درمانی بیمار مانند دریافت ضد انعقاد است نیز مشخص کند. مشخص کردن این موارد باعث می‌شود تا رفتار در خور وضعیت بیمار در زمان مشاهده مقادیر بحرانی، انجام شود.
برای تعیین مقادیر بحرانی، با در نظر گرفتن شرایط بالینی و همچنین آستانه‌های مربوط به سن، جدولی ایجاد کنید که لیست آزمایش‌های هموستاز و آستانه مقادیر بحرانی را نشان دهد. همچنین مشخص کنید که آیا تست‌هایی که خارج از آزمایشگاه انجام می‌شوند و اصطلاحاً ارسالی هستند باید در این لیست قرار گیرند یا خیر.
عناصر کلیدی مربوط به گزارش مقادیر بحرانی باید در این دستورالعمل مشخص شوند. پیش از گزارش مقادیر بحرانی، آزمایشگاه در دستورالعمل تدوین‌شده، عوامل پیش از آنالیز و مربوط به آنالیز را که پیش از گزارش مقادیر بحرانی باید بررسی شوند را مشخص کند تا از گزارش نادرست مقادیر بحرانی اجتناب شود.

علاوه بر این، دستورالعمل باید مشخص کند که گزارش مقادیر بحرانی باید دربرگیرنده موارد زیر نیز باشد:

دستورالعمل باید مشخص کند که مقادیر بحرانی باید طی یک ساعت پس از تأیید نتایج، بدون در نظر گرفتن روش مورد استفاده برای انجام تست و وضعیت بیمار (بیمار بستری یا سرپایی) گزارش شوند؛ بنابراین هیچ‌گونه تعللی در گزارش به‌موقع مقادیر بحرانی پذیرفتنی نیست؛ زیرا این فاصله زمانی با در نظر گرفتن همه موارد و پس از تأیید نتیجه آزمایش در نظر گرفته شده است.
باید مشخص شود چه کسی مسئول گزارش مقادیر بحرانی در آزمایشگاه است.
باید مشخص شود چه فردی دریافت‌کننده گزارش مقادیر بحرانی است.
دستورالعمل باید مشخص کند که حداقل اطلاعات موردنیاز برای فرد گزارش‌دهنده مقادیر بحرانی و دریافت‌کننده مقادیر بحرانی چه میزان بوده و شامل چه مواردی است.

جدول 3: بخش‌های اصلی دستورالعمل آزمایشگاه در گزارش مقادیر بحرانی
عمل	توصیه ICSH
تعاریف	تعاریف مربوط به “مقادیر بحرانی”، “تست‌های بحرانی” و “معیارهای چرخه کاری” باید آورده شوند.
تست‌های بحرانی مشخص شده و در دستورالعمل آورده شوند.	تست‌های داخلی یا ارسالی که باید بحرانی در نظر گرفته شوند مشخص گردند.
آستانه بحرانی تعریف و آستانه‌های مقادیر بحرانی در دستورالعمل آورده شوند.	شرایط و سن بیمار که ممکن است مقادیر بحرانی را تحت تأثیر قرار دهند موردتوجه قرار گیرند.
الگوریتم آزمایشگاه برای تأیید نتایج بحرانی پیش از گزارش آن‌ها ترسیم شود.	توسط نهادهای نظارتی و/ یا مدیر آزمایشگاه تعیین می‌شود. آزمایشگاه باید مکانیزمی برای حذف منابع خطا قبل از گزارش نتیجه داشته باشد.
مکانیسم و معیارهای گزارش مقادیر بحرانی را مشخص کرده و لیست کنید.	به جدول شماره 1 بخش نخست مقاله مراجعه شود.
مکانیسم و معیارهای مستند کردن گزارش مقادیر بحرانی را مشخص کرده و لیست کنید.	به جدول شماره 1 مقاله فعلی مراجعه شود.
شاخص‌های کیفیت فرآیند اطلاع‌رسانی را تعریف و تعیین کنید.	مکانیسمی برای بررسی خطای گزارش مقادیر بحرانی و بررسی زمان چرخه کاری تعیین شود.
فرآیندهای جانبی اطلاع‌رسانی را تعریف و جزئیات آن را مشخص کنید.	مثال: (1) اگر مکانیسم اعلام الکترونیکی مقادیر بحرانی اجرا شود، در صورت عدم دسترسی به این سیستم، یک برنامه احتمالی برای جایگزینی آن مشخص شود. (2) سیاستی مشخص برای دریافت یا گزارش مقادیر بحرانی از آزمایشگاه
تعریف سیاستی کلی برای مرور دستورالعمل مقادیر بحرانی	(1) خط مشی کلی مربوط به مقادیر بحرانی حداقل سالانه توسط مدیر آزمایشگاه مورد بررسی و یا طبق نیاز سازمان‌های نظارتی منطقه‌ای بررسی و تأیید شود. (2) مرور سالانه دستورالعمل (یا در صورت تغییر سیاست) با ثبت این موارد و اطلاع‌رسانی برای همه پرسنل آزمایشگاهی که با فرآیند گزارش مقادیر بحرانی درگیر هستند.
سایر ملاحظات سیاست‌گذاری مربوط به مقادیر بحرانی	آزمایش را قبل از اعتبارسنجی/ تأیید نتیجه تکرار کنید، داشتن رویکردهای مناسب برای بیماران با مقادیر بحرانی شناخته‌شده یا مکرر، مستندات تصمیم بالینی پس از دریافت گزارش مقادیر بحرانی، مدت نگهداری اسناد

منبع:

Gosselin RC, Adcock D, Dorgalaleh A, et al. International Council for Standardization in Haematology recommendations for hemostasis critical values, tests, and reporting. Semin Thromb Hemost. 2019;46(04):398-409.

نحوه گزارش مقادیر بحرانی تست‌های هموستاز (1)

عوامل مداخله‌گر، تداخلات دارویی و مقادير بحراني در تست‌هاي بیوشيمي (3)

راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی فصل اول: کلیات

فن‌آوری هزاره جدید برای مراقبتهای بحرانی